josé a. lópez garcía-asenjo servicio de anatomía patológica sección de inmunohistoquímica

José A. López García-AsenjoServicio de Anatomía PatológicaSección de inmunohistoquímica

Marcadores tumorales Marcadores tumorales en la neoplasia de en la neoplasia de

ovarioovario

Marcadores tumorales

• El cáncer constituye el resultado de la transformación geno y fenotípica de la célula normal. En los últimos años se han realizado esfuerzos para identificar marcadores tumor-específicos, así como epítopos igualmente específicos

• Cualquier molécula que pueda ser identificada con el proceso de transformación maligna, proliferación, desdiferenciación y metástasis de las células neoplásicas puede, en última instancia, considerarse un marcador tumoral

Características biológicas de las neoplasias

1. Autosuficiencia en cuanto a señales de

crecimiento.

2. Insensibilidad a las señales inhibidoras del

crecimiento

3. Escape de la apoptosis

4. Potencial de multiplicación ilimitado

5. Capacidad de producir angiogénesis

6. Capacidad invasiva y metastatizante

• El valor clínico de un marcador tumoral depende de su utilidad

clínica y de su sensibilidad y especificidad.

• En esta línea, el uso de marcadores tumorales no sólo en el

diagnóstico y monitarización de la enfermedad sino a nivel

de pronóstico o de riesgo constituye cada vez más un campo

de desarrollo.

• Sensibilidad: La capacidad de un test para detectar pacientes

que actualmente presentan la enfermedad.

• Especificidad: La capacidad de un test para distinguir aquellos

pacientes que no tienen cáncer de aquellos que lo tienen.


• El valor umbral, también llamado valor cut-off, para un marcador tumoral se obtiene del percentil 95 de los valores encontrados en la población bajo investigación que se conoce que no tienen cáncer.

• Valor predictivo positivo (VPP) se define como la probabilidad de que un paciente con un test positivo tenga cáncer.

• Valor predictivo negativo (VPN) se define como la probabilidad de que un paciente con un test negativo no tenga cáncer.


Diagnóstico

• La frecuencia de valores elevados de los marcadores tumorales

en enfermedades no neoplásicas y su solapamiento entre

concentraciones normales y aquellas observadas en pacientes

con cáncer, plantea un problema en su diagnóstico.

• Utilización de patrones de marcadores múltiples parecen

asociarse con el desarrollo específico de procesos neoplásicos.

• CEA, CA125, CA19.9 y CA15.3

• Lugar primario y/o el desarrolllo de metástasis.


Diagnóstico


Monitorización del tratamiento

• Los valores de los marcadores tumorales pueden informar

sobre el desarrollo de una remisión o de una recidiva y, por

tanto, aportar información sobre la eficiencia del tratamiento.

• Deben considerarse siempre las tendencias y/o pendientes de

los valores seriados del marcador.

• Existen situaciones donde la instauración de un tratamiento,

normalmente de radio y/o quimioterapia, puede mostrar

incrementos del marcador tumoral.


Detección de recurrencia

• La monitorización de un marcador tumoral para la detección de

recurrencia posterior a su resección quirúrgica constituye la segunda

utilidad más frecuente de estas moléculas.

• Marcadores tumorales altamente sensibles para detectar la recurrencia

de la forma más precoz posible.

• Intervalos de seis meses a un año son normalmente suficientes para

proceder al análisis seriado del marcador específico.

• En la monitorización de la recidiva, la pendiente de los niveles séricos

de marcadores tumorales es más importante que en la monitorización

del tratamiento debido a que en éste último puede haber influencia o

cambios subsidiarios al mismo proceso terapéutico


Pronóstico

• La predicción de la supervivencia tanto global como libre de

enfermedad constituye uno de los objetivos principales en el

manejo del paciente oncológico.


• Existen dos grandes grupos de marcadores tumorales: los

marcadores tumorales de secreción cuya principal aplicación

está en el seguimiento y, algunas veces, en el pronóstico; y

los marcadores tumorales tisulares, que permiten

caracterizar biológicamente los tumores.

Marcadores tumorales en la neoplasia de ovario

1 Tumores del epitelio de superficie

2 Tumores de los cordones sexuales y del estroma

3 Tumores de células germinales

Marcadores tumorales en la neoplasia epitelial superficial de ovario

Antígeno CA125

Descrito por Bast et al en 1983 como un antígeno que se

observaba elevado en el 80% de las mujeres con cáncer

epitelial de ovario. Es una glicoproteína que se expresa en

las células derivadas del epitelio celómico como en las

células mesoteliales de pleura, pericardio y peritoneo,

también en las trompas de Falopio, endometrio, endocérvix y

ovario.

Antígeno CA125

• La concentración sérica de CA125 está elevada en el 90% de

las mujeres con cáncer de ovario en estadios avanzados.

• También durante la menstruación, en el primer trimestre del

embarazo y en el postparto. En situaciones que provoquen

cambios mesoteliales y peritoneales: peritonitis, ascitis,

hemorragias intraabdominales y en enfermedades benignas

como la endometriosis y miomas uterinos.

Marcadores tumorales en la neoplasia de ovarioMarcadores tumorales en la neoplasia epitelial superficial de ovario

Antígeno CA125

• Diagnóstico: La conjunción de la determinación de CA125,

con otros medios diagnósticos, principalmente la ecografía,

mejora la sensibilidad; sin embargo no puede afirmarse que

aquel constituya, por el momento, un sistema eficaz de

diagnóstico precoz del cáncer de ovario

• El CA125 se halla elevado en el 90% de los carcinomas de

ovario en estadios avanzados y sólo en el 50% de los estadios

iniciales. Rustin GS et al. Ann. Oncol. 1999; 10 (suppl 1):21-27


Antígeno CA125

• Diagnóstico (Inmunohistoquímica):

Diagnóstico diferencial en metástasis de origen desconocido.

Valor limitado.

Expresión en adenocarcinomas de cérvix, endometrio, tiroides,

mama y gastrointestinales.


Antígeno CA125

• Seguimiento: Los niveles de CA125 no descienden hasta tres

semanas después de la cirugía debido al daño tisular ocasionado.

• Durante el seguimiento postquirúrgico se considera significativa una

elevación del 25% del valor anterior, con una confirmación posterior;

este criterio presenta una especificidad del 100% y una sensibilidad

del 40%.

• En el 70% de las pacientes una elevación del CA125 es la primera

manifestación de una recidiva en su enfermedad, 4 meses antes de

las manifestaciones clínicas. Según el grupo de van der Burg un

examen clínico y ginecológico aumenta la detección de recidivas a un

92%.


Antígeno CA125

• Monitorización del tratamiento: Rustin et al. (1996). Definieron una

respuesta del 50% cuando se observaba un descenso del 50% de los

niveles de dos muestras anteriormente elevadas, confirmándose esta

disminución con una cuarta muestra. Así mismo, definieron una

respuesta del 75% si existía un descenso del 75%. En cada caso, la

última determinación se debe de analizar al menos 28 días después

de la determinación precedente. La tasa de falsos positivos era

menor a un 3 %, sin embargo, la tasa de falsos negativos fue del

21%, lo cual supone un alto porcentaje de mujeres a las que se les

suspendería el tratamiento de acuerdo al valor de CA125. En estos

casos se debe evidenciar la respuesta con el seguimiento clínico y

radiológico.


Antígeno CA125

• Pronóstico: Nagele et al en un estudio con 201 mujeres en

estadio I mostraron que el CA125 presentaba valor pronóstico

independiente en un análisis multivariante, atribuyéndose un

riesgo relativo de fallecer 6.3 veces mayor en las mujeres con

valores de CA125 superiores a 65 U/ml.

• En 1999 The American Joint Committee on Cancer (AJCC)

consensuó que no existían suficientes estudios con el número

adecuado de pacientes para concluir que los niveles de CA125

preoperatorios presentasen valor pronóstico independiente en

las mujeres diagnosticadas de cáncer de ovario.


Otros marcadores tumoralesFactor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF) se ha detectado en el suero o en el líquido ascítico en el 70% de mujeres con carcinoma epitelial de ovario.

OVX-1. Complementario al CA125. Estudios preliminares han puesto de manifiesto la sensibilidad de la determinación de CA125, M-CSF y OVX-1 del 98% en la identificación del cáncer de ovario en estadios precoces sin embargo, la especificidad era baja y el 11% de las mujeres sanas y el 51% con enfermedades benignas presentaban valores aumentados.

Ácido lipofosfatídico (LPA). Sensibilidad en estadios avanzados cercana al 100% y en enfermedad limitada al ovario del 90% con especificidad del 90%.


InmunohistoquímicaCitoqueratinas CK 20 siempre negativa en Seroso

EMA y CEA Mayor expresión en neoplasias malignas no de tipo seroso.

Vimentina Variable

S-100 Borderline

WT-1 Positivo sólo en Seroso

N-Cadherina Positiva en Mucinoso

Amilasa Positiva en Seroso y Endometrioide

Laminina y C-IV Pérdida de expresión en invasión


Hum Pathol. 1998 Aug;29(8):840-5.

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Marcadores en tumores de células germinales

• Alfa-feto proteína

• Gonadotropina Coriónica

• Fosfatasa Alcalina Placentaria

• Lactógeno Placentario

• CD 117

• Citoqueratinas

• PAGF

• Desmina

Célula normal Reparación del DNA

Fracaso en la reparación de DNAMutación

Activación de oncogenespromotores

Alteración de genesreguladores de apoptosis

Inactivación de genes supresores

Expansión clonal

Progresión y heterogeneidad

Neoplasia maligna

Lesión del DNA


• El cáncer constituye el resultado de la transformación geno y fenotípica de la célula normal. En los últimos años se han realizado esfuerzos para identificar marcadores tumor-específicos, así como epítopos igualmente específicos

• Cualquier molécula que pueda ser identificada con el proceso de transformación maligna, proliferación, desdiferenciación y metástasis de las células neoplásicas puede, en última instancia, considerarse un marcador tumoral

Dianas moleculares de la lesión genética

• Protooncogenes

• Genes supresores

• Genes reparadores

• Genes que regulan la apoptosis

Productos de los oncogenesFactores de crecimiento

PDGF sis sobreexpresión Astrocitoma, osteosarcoma

FGF hst-1 sobreexpresión Cáncer gástrico

int-2 Amplificación Cáncer de vejiga, mama,

melanoma

Receptores de factores de crecimientoEGF erbB1 Sobreexpresión Carcinoma epidermoide

erbB2 Amplificación Carcinoma de mamaerbB3 Sobreexpresión Carcinoma de mama

CSF fms Mutación puntual Leucemia

ret Mutación puntual MEN

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Medical University, Shenyang, Liaoning, PR China

Methods used to determine EGFR status in human tumors

EGFR target Assay

Protein Expression IHC, ELISA, FACS, Ligand-binding assay, Western Blot.

RNA Northern Blot, mRNA protection assay, RT-PCR, dot blot, mRNA in situ hybridization

Gene amplif/mutation Southern bloth, FISH, slot blot, PCR

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DETERMINACION DEL STATUS DE Her-2/ neu

•Amplificación génica:Southern BlotDot BlotPCRHibridación “in situ”

•Transcripción:Northern BlotSlot BlotHibridación “in situ”

•Sobreexpresión de proteínaWestern Blot InmunohistoquímicaInmunoensayo

Herceptest

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Productos de los oncogenesProteínas transductoras de señalUnión a GTP ras mutación puntual Ca de pulmón, pancreas....No R TK abl Traslocación LMC y LMA

Reguladores del ciclo celularCiclinas ciclina DTraslocación Linfoma del manto

Amplicación Carcinoma de mama, hígado, esófago

CDK CDK4 Amplificación o Glioblastoma, melanoma,Mutación puntual Sarcoma

Proteínas reguladoras nuclearesActivadoras de myc translocacion L. De Burkitttranscripción N-myc Amplificación Neuroblastoma,

Carcinoma de c. pequeñasL-myc Amplificación Carcinoma de c. pequeñas

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Genes “supresores” y sus productosGen Función Mutaciones Mutaciones

somáticas hereditariasRTGF <Crecimiento Ca de colon ?CadherinaE Adherencia Ca estómago, mama Ca gástrico familiarNF-1 <TransducciónSchwannomas NF 1 y SarcomasNF-2 ? Schwannomas NF 2,Meningiomas y

Neurinomas acústicoAPC < TransducciónCa estómago, colon Poliposis familar

páncreas, melanoma Cancer de colonRb Reg. Ciclo Retinoblastoma Retinoblastoma

osteosarcoma.... Osteosarcomap53 Reg. Ciclo... Casi todos Li-FraumeniWT-1 Transcripción T. Wilms T. Wilmsp16 Reg. Ciclo Ca páncreas, esófago MelanomaBRCA-1 Reparación Cáncer de mama y

ovarioBRCA-2 Reparación Cáncer de mama

femenina y masculina

Hall J, Paul J, Brown R.

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o

Expansión clonal

Célula normal

Lesión del DNA

Reparación del DNA






Neoplasia maligna

Valverde JJ, Martin M, Garcia-Asenjo JA, Casado A, Vidart JA, Diaz-Rubio E.

Prognostic value of DNA quantification in early epithelial ovarian

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Scott IS, Heath TM, Morris LS, Rushbrook SM, Bird K, Vowler SL,

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A novel immunohistochemical method for estimating

cell cycle phase distribution in ovarian serous

neoplasms: implications for the histopathological

assessment of paraffin-embedded specimens.

Br J Cancer. 2004 Apr 19;90(8):1583-90.

Célula normal

Lesión del DNA

Reparación del DNA






Neoplasia maligna

Expansión clonal

ANGIOGÉNESIS TUMORAL

• 1-2 mm sin vascularización

• Aporte de nutrientes

• Secreción de Factores de crecimento por

células endoteliales

• Metástasis

• VEGF; bFGF

josé a. lópez garcía-asenjo servicio de anatomía patológica sección de inmunohistoquímica

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