introduccion a la entrevista clinica

7/23/2019 Introduccion a La Entrevista Clinica

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Se define como entrevista clnica todoacto teraputico que tiene lugar entre unpaciente y un profesional sanitario. Estoimplica que: a) cada uno de los actores tienedefinido su rol (una charla de caf entre unmdico y un amigo nunca ser una entre-vista clnica, porque los roles no son los ade-cuados); b) existe una mnima y concretademanda/peticin del paciente (aunque losroles estn definidos, si el paciente no quierenada del profesional no es una entrevista cl-nica, aunque puede serlo pericial si hay cues-tiones legales), y c) se realiza en un contextoadecuado, como suele ser una consulta, y dis-poniendo del historial clnico del enfermo(una charla en el pasillo de un hospital, aun-

que sea frecuente, no tiene la categora deentrevista).

La historia de la entrevista clnica en Occiden-te arranca con Hipcrates (Lan Entralgo, 2006)y con sus 3 preguntas clsicas que an ahorason vigentes: qu le ocurre?, desde cuando? ya qu lo atribuye?. Durante estos siglos, la entre-vista clnica se ha ido adaptando a los diferen-tes entornos clnicos. La especialidad de medi-cina de familia es la que ms ha desarrollado losaspectos comunicacionales de la profesin (Bo-rrell, 1989, 2004; Lipkin et al., 1995; Ruiz Moral,2004), mientras que la psiquiatra ha estudiadolos aspectos ms psicopatolgicos (Othmer yOthmer, 2004; Gradillas y Gradillas, 2006, Shea,2002, McKinnon et al., 2006).

7Introduccin a la entrevista clnica

introduccin a la comunicacin humana

Introduccina la entrevista clnica

Aquellos que nunca han estado enfermos son incapacesde mostrar simpata por las desgracias ajenas.

ANDRGIDE.Journals

Son mltiples los tipos de entrevistas clni-cas y existen varias clasificaciones. En las ta-blas 1 a 4 se resumen los principales criteriosque se emplean para su identificacin.

Toda entrevista es un proceso de comuni-cacin, por lo que, segn los axiomas de lacomunicacin humana, se puede afirmarque: a) en toda entrevista existen dos niveles

tipos de entrevista


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de comunicacin: la enfermedad o el proble-ma (que se vehiculiza mediante el lenguajeverbal) y la calidad de la relacin humana, esdecir, qu tal nos cae el paciente y nosotros al (y se transmite mediante el lenguaje noverbal), y b) la relacin es complementaria:en dependencia de en qu postura nos situe-

mos, as ser la que adopte el paciente, y vice-versa. Por ejemplo, si la postura es paternalis-ta, obligamos al paciente a ser dependiente oa romper la relacin. Por el contrario, si nues-tra postura est centrada en el paciente,defendiendo su autonoma, le obligamos a

que tome responsabilidades sobre su enfer-medad.

Operativa: los objetivos estn acordados previa-mente (p. ej., la administracin de un neurolpti-co depot)

Diagnstica o de escucha: la finalidad de la entre-vista no ha sido acordada con anticipacin

Tabla 1. Tipos de entrevistasegn su objetivo

Estructurada: las preguntas estn absolutamentedefinidas y el clnico no puede aadir, eliminar omodificar nada. Habitualmente, las respuestas tam-bin se encuentran estructuradas. No da opcin ala libre expresin del paciente. Se utiliza con fines deinvestigacin y busca maximizar la fiabilidad inter-examinadores. Algunas de las entrevistas estandari-zadas ms conocidas son la MINI, la EPEP o el SCAN

Semiestructurada: existen unas guas bsicas encuanto a los apartados y contenidos que debetener una entrevista tipo, pero existe una amplialibertad para que el clnico introduzca, modifiqueo elimine secciones o preguntas, en dependencia

del paciente concreto. As, se recomienda que laentrevista en cualquier especialidad tenga ciertaestructura para no olvidar preguntas o seccionesimportantes, pero que mantenga una gran flexibi-lidad para adaptarse a cada enfermo

Libre: no existe ninguna estructura prefijada. Laspreguntas dependen del profesional y de lo quel considera que es til para el paciente en esemomento. En los casos ms extremos, el entrevis-tador podra quedarse callado toda la entrevista(y tambin el enfermo). Es el tpico tipo de entre-

vista que se usa en psicoanlisis, pero es excep-cional fuera de este mbito

Tabla 2. Tipos de entrevista clnica segn la estructura

Con un nico paciente: slo el paciente viene aconsulta; es ms habitual en adultos de edadesmedias y en mujeres

Con una pareja: el paciente acude con su pareja;es ms frecuente en varones, porque la mujertiende a actuar como el cuidador familiar

Con una familia: sobre todo cuando el pacientereconocido es un nio o un anciano

Con un paciente ausente: si el paciente no tiene

conciencia de enfermedad suelen ir los familiaresa preguntar cmo manejar la situacin

Tabla 4. Tipos de entrevista clnica segn los interlocutores

Presencial: profesional y paciente se encuentranfsicamente en el mismo entorno. Es la tradicio-nal, la ms frecuente y, en general, la ms satisfac-toria para ambos

Telefnica: si por la distancia al lugar de consultao por enfermedad el paciente no puede despla-

zarse al hospital o centro de salud, puede entre-vistarse telefnicamente con el profesional. Esmenos frecuente, la calidad de la entrevista suele

ser menor y se reserva, en general, para situacio-nes de urgencia

Va internet: en los ltimos aos se estn gene-rando consultas en las que, va internet, el pacienteescribe o habla con el profesional. Suele emplear-se en pases de gran extensin (Estados Unidos,

Australia) para resolver el problema de la distan-cia. En Espaa existen algunas experiencias enCanarias de entrevista psiquitrica por esta va

Tabla 3. Tipos de entrevista clnica segn el medio que se utiliza

De De Las Cuevas et al., 2003.


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A la hora de realizar cualquier entrevista, sedeben conocer una serie de condicionamien-

tos sociales previos. A mediados de la dcadade 1950, el socilogo de la salud Talcott Parsons(1951) defini el concepto de rol de enfermo.Aunque el concepto surge en un momento his-trico especfico, en la sociedad occidental dela posguerra algunos de sus presupuestospodran ser discutibles, mantiene gran vigen-cia en la actualidad. Parsons afirma que en lassociedades occidentales ser diagnosticado deenfermo por un mdico presenta una serie de

beneficios y obligaciones (tabla 5). Como sepuede comprobar, las ideas subyacentes al rol

de enfermos se encuentran instauradas en losprofesionales. As, nos caen mal los pacientesque consideramos que no tienen una enferme-dad (p. ej., somatizadores, hipocondracos) oque consideramos responsables de su patolo-ga (p. ej., toxicmanos, pacientes con SIDAcontagiado por va parenteral). Tambin pre-sentamos sentimientos negativos hacia lospacientes que hiperconsultan o que no siguenel tratamiento que se les recomienda.

sociologa de la salud

Existen varios aspectos sobre la psicologa

de la salud que tambin resultan muy valio-sos para la entrevista clnica. Los dos msimportantes son el concepto de enfermedad,que veremos en este captulo, y el proceso de

consulta al mdico, que se describir en el

prximo captulo.El concepto de enfermedad es la idea quetiene el paciente sobre lo que le ocurre. Amenudo, los profesionales pensamos que un

el concepto de enfermedad

Beneficios

Se le dispensa de cualquier obligacin: en las so-ciedades desarrolladas, ser considerado enfer-mo otorga el derecho de librarse de todas lasobligaciones que comporta la sociedad. La msimportante es el trabajo, y se puede conseguiruna dispensa temporal (baja laboral) o definitiva(invalidez). Tambin permite liberarse de cual-quier otra responsabilidad social: la enfermedadevita el servicio militar en los pases en los quees obligatorio, exime de participar en un juradopopular o de ser presidente en una comunidadde vecinos

Se le libera de culpa: la enfermedad permite quela sociedad no considere al individuo culpable oresponsable de cualquier situacin (p. ej., laenfermedad puede ser atenuante o, incluso, exi-mente ante la comisin de un delito por graveque sea). Adems, obliga a la sociedad a cuidarle

(un ejemplo reciente en Espaa es la Ley deDependencia)

Obligaciones

Tiene que consultar a un mdico: no basta conque el individuo diga que est enfermo, tiene quedemostrarlo. En los pases desarrollados, este rolo confirmacin lo otorga el mdico. El hecho de

ser reconocido (o no serlo) como enfermo cons-tituye hoy da una importante fuente de friccinprofesional-paciente

Tiene que seguir el tratamiento recomendado: nobasta con que un paciente sea diagnosticado porun mdico para que sea un enfermo reconocido yobtenga sus derechos. Debe seguir el tratamientorecomendado porque, de lo contrario, se le haceresponsable a l del pronstico negativo de laenfermedad. Por esta razn surge el concepto dealta voluntaria

Tabla 5. Beneficios y obligaciones asociados al rol de enfermo

De Parsons, 1951.


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paciente no posee ninguna idea especficasobre su enfermedad, pero esto no es verdad.La salud es un tema tan importante para el in-dividuo que es imposible que, en cuanto apa-rece un sntoma, no realice conjeturas sobre loque le ocurre. Segn sus rasgos de personali-dad, cultura general, conocimientos de medi-cina o entorno social y familiar, desarrollar

una idea de la enfermedad que incluye diver-sos aspectos, resumidos en la tabla 6.Es importante conocer el concepto de en-

fermedad de un paciente. Para ello, se reco-miendan preguntas similares a la terceracuestin de Hipcrates: Usted, a qu piensaque se debe la enfermedad, a qu la atribu-ye?. Muchos compaeros son renuentes arealizar esta pregunta, porque piensan que elpaciente perder su confianza en ellos y les

puede responder: No s, doctor, usted sabr,que para eso es el mdico. El paciente nopierde la confianza por ello, todo lo contra-rio, ya que se siente escuchado. Si algnenfermo nos hace esa pregunta podemosresponder sin problemas: No se preocupe,que yo le dir cmo veo la enfermedad. Perousted lleva ya varios meses con este tema y

seguro que se ha hecho sus ideas, y eso es loque me gustara que me contase. Conocer elconcepto de enfermedad del paciente esclave, porque si su idea es muy similar a lanuestra, no habr problemas de aceptacindel diagnstico o de adherencia al tratamien-to. Por el contrario, cuando es muy diferente,habr que realizar un gran esfuerzo de nego-ciacin porque si no, no aceptar el diagns-tico y difcilmente seguir la terapia.

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Sntomas principales: el paciente desarrolla laidea de cules son los sntomas ms importantesde su enfermedad y los que le servirn al mdicopara hacer el diagnstico (aunque, realmente, nosean los ms tiles para conocer la enfermedad).

Son los sntomas que el individuo le comenta almdico cuando ste hace la pregunta abierta deltipo qu le ocurre? o en qu puedo ayudarle?

Etiologa: dependiendo del nivel cultural y de losconocimientos de medicina de la persona, estetema lo desarrollar ms o menos. Como mnimo,

y por limitada que sea la formacin del sujeto, rea-liza un diagnstico etiolgico del rgano (p. ej.,esto es un problema de hgado, de estmago, etc.)

Pruebas complementarias: el paciente tiene susexpectativas y fantasas sobre la enfermedad ysobre qu pruebas son necesarias para confirmar

que no est enfermo. Muchas veces lo explicitadurante la entrevista, a menudo desde el princi-pio (p. ej., doctor, vengo a que me haga un esc-ner o unos anlisis porque)

Pronstico: el individuo posee una cierta idea dela enfermedad respecto al pronstico al menosen dos niveles: a) gravedad: tiene una proyeccinrespecto a si la enfermedad es grave o no, depen-diendo de su experiencia sobre el tema, y b) dura-cin: considera si el trastorno va a durar mucho opoco, en suma, si es agudo o crnico

Tratamiento: de nuevo, en dependencia con susconocimientos mdicos, la estructuracin sermayor o menor. Pero, como mnimo, el pacientetiene una idea general de cul es el tratamientoque va a recibir: farmacolgico, quirrgico, reha-bilitacin, psicoterapia, etc.

Tabla 6. Componentes del concepto de enfermedad

La experimentacin de sntomas somti-cos es un suceso muy habitual en el serhumano. De hecho, los estudios sobre eltema demuestran que el 75% de los adultos

sanos padecen algn tipo de dolor o males-tar fsico en el plazo de 1 semana (GarcaCampayo, 1999). Las causas que pueden pro-

ducir estos sntomas son tres (Garca Cam-payo, 1999): 1. Los procesos fisiolgicos dia-rios, como los de respiracin, digestin, cir-culacin y las modificaciones hormonales

del sistema endocrino. 2. Circunstancias queno son enfermedad: las principales sonmodificaciones en la dieta, exceso de fatiga

el proceso de bsqueda de ayuda mdica


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fsica o infecciones vricas subclnicas peroque producen mnimas molestias. 3. Elmedio ambiente: factores ambientales comocalor o fro extremo, exceso de luz, humedado ruido, contaminacin ambiental (humo detabaco, p. ej.), tormentas o cambios de clima,etc. Es decir, la condicin normal en el hom-

bre es experimentar sntomas somticos deforma frecuente y eso no constituye ningunaenfermedad psiquitrica.

Cuando una persona decide ir al mdico, deforma rpida y casi inconsciente, sigue unaserie de pasos (fig. 1) que se estructuran comovalidacin personal, del entorno y social.

Validacin personal

El proceso se inicia cuando el individuo ex-perimenta cualquier molestia o dolor (una per-cepcin). A partir de aqu, se comporta comocientfico aficionado e intenta conocer la causade ese sntoma. Por ejemplo, si se levanta por la

maana con dolor de cabeza, intenta explicar-se a s mismo si existe alguna causa razonableque pueda explicarlo. Si la noche anterior haestado de juerga con los amigos y ha bebidodemasiado, considera que existe una causa jus-tificada (atribucin normalizadora) y olvida elsntoma. Sin embargo, si no encuentra una

causa clara que justifique el proceso, consideraque debe estar causado por una enfermedad(atribucin patolgica) e, inmediatamente,busca una razn somtica (atribucin somti-ca) tipo cncer cerebral o una causa psicol-gica (atribucin psicolgica) como puede serel estrs. Lgicamente, los rasgos de persona-lidad del individuo, como la hipocondra o laexperiencia de enfermedad propia o en otrosfamiliares, modulan este proceso.

Validacin del entorno

Una vez que el individuo est convencidode que tiene una enfermedad, habitualmente


Figura 1. Proceso de atribucin causal

Sntomas

Se buscan las circunstancias desencadenantes(proceso de atribucin causal)

Se descarta la enfermedady se olvida el sntoma

(atribucin normalizadora)

S

Se confirma la enfermedad(atribucin patolgica)

No

Se busca la causa fsicao psicolgica

Psicolgica(atribucin psicolgica)

Se desarrolla el conceptode enfermedad

Fsica(atribucin somtica)


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no acude directamente al mdico, sino que locuenta al entorno. Esto explica que las perso-nas ancianas o que estn solas, y que dispo-nen de una limitada red social, acudan muchoms frecuentemente a la consulta. La conduc-ta es muy diferente en ambos gneros: loshombres, con mayores dificultades para

expresar el malestar, comentan slo a una per-sona (como media) su enfermedad, normal-mente, a alguien del mismo sexo, y la respues-ta del interlocutor suele ser de escaso apoyo.sta es una de las razones por las que los hom-bres consultan mucho menos que las mujeres.Las mujeres, por el contrario, cuentan suenfermedad a 4 personas (como media), tam-bin del mismo sexo. Las mujeres tienden aapoyarse ms y suelen acompaar al pacientea la visita. Esto contribuye a que las mujeres

consulten ms al mdico. La respuesta delentorno puede ser muy variable, desde nor-malizar el sntoma (no vale la pena que vayasal mdico, esto se te ir solo), pasando por laautomedicacin (tmate este medicamentoque a m me fue bien) o la recomendacin deusar medicinas alternativas. Por todo esto, se

calcula que slo el 25% de los individuos quepresentan sntomas consultan al mdico(Garca Campayo, 1999).

Validacion social

Como se ha comentado, en las sociedadesoccidentales el mdico es quien sanciona elestatus de enfermo. Algunos pacientes no vanal mdico para curarse, sino para que se reco-nozca su estatus de enfermo. Los casos msextremos seran la simulacin (en la que hayganancia secundaria tpicamente ocurre enindividuos carcelarios) o el sndrome deMunchausen (donde la ganancia es primaria,y necesita que se le reconozca como enfermoporque es su forma de vida). Sin llegar a este

nivel, cualquier persona puede quedar seduci-da por las ganancias secundarias de una enfer-medad. sta es una de las razones por las quese recomienda que las bajas laborales seanbreves, menos de 6 meses, por la tendencia delos pacientes a adaptarse a los aspectos positi-vos de este estatus.

Durante los milenios de existencia de la rela-cin mdico-paciente, los modelos que se hanido estableciendo en dependencia de las po-cas y las culturas son diferentes. No debe per-derse de vista que la medicina no deja de ser unepifenmeno de la cultura, algo completamen-te modelado por ella. As, la medicina de lassociedades asiticas o indgenas americanas yel modelo mdico-paciente presente en ellasnada tienen que ver con la medicina occidentaly su modelo de relacin. Los principales mode-los de relacin mdico-paciente son: paternalis-ta, tcnico, de camaradera y centrado en elpaciente (Borrell, 1989).

Modelo paternalista

Histricamente, el mdico era un chaman, al-guien con poderes sobrenaturales, que poda cu-rar enfermedades que se consideraban castigo

divino. En este contexto, la relacin entre quienposea el conocimiento y quien era ignorante yfrecuentemente estigmatizado por la enferme-dad tena que ser de tipo directivo y paternalis-ta. El enfermo no slo no saba de la enferme-dad sino que ni siquiera saba lo que le conve-na, y era el mdico quien tena que decidir porl (y el paciente daba por hecho que tena queser as). ste es el modelo que, con escasasmodificaciones, ha funcionado hasta mediadosdel siglo XX. Su principal inconveniente es queinfantiliza al paciente y que el mdico presentael riesgo del furor teraputico (utilizar de formainnecesaria tratamientos, por no aceptar quealgunas enfermedades no se pueden curar).

Modelo tcnico

La progresiva tecnificacin de la medicina,acompaada del proceso de secularizacin

modelos de relacin mdico-paciente


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social, ha llevado al mdico a convertirse enun tcnico especialista en el cuerpo, y a que lasociedad desarrolle la idea, casi delirante, deque se podr conseguir cualquier avance m-dico: desde la prctica desaparicin de todaslas enfermedades (el xito con las enfermeda-des infecciosas ha llevado a esta idea), hasta el

alargamiento de la esperanza de vida hasta l-mites inimaginables. Este modelo, cuyo mxi-mo exponente es Estados Unidos, se basa enlas pruebas complementarias de alta tecnolo-ga y en un elevado gasto sanitario. Por desgra-cia, ha calado en muchos profesionales. Elprincipal inconveniente es que la relacin quese establece es fra y distante, y los pacientesson tratados como objetos.

Modelo de camaraderaEn el contexto de una sociedad cambiante,

donde los derechos individuales son salvaje-mente exigidos, con escasa preocupacinpor el inters social, y donde los valores tra-dicionales han sucumbido, los roles persona-les y profesionales son confusos. En este con-

texto, los mdicos, inseguros ante la amenazade la judicializacin de la profesin, insatisfe-chos por su situacin laboral, y conscientesde que el modelo paternalista no se puedemantener, adoptan este modelo. Aunque larelacin profesional-paciente aparenta serbuena, el mayor problema es que la utilidad

teraputica es escasa, ya que el paciente esquien decide el tratamiento.

Modelo centradoen el paciente

Es el que se recomienda desde la perspecti-va de la comunicacin. No considera que loms importante es el mdico (como el mode-

lo paternalista), ni la enfermedad (como elmodelo tcnico), ni la relacin (como el mode-lo de camaradera), sino el paciente. Esto impli-ca que no se considera la enfermedad comoun ente abstracto, sino que se contextualiza enel paciente especfico, y que se da importanciaa la relacin, suficientemente asertiva, paraque el paciente no salga perjudicado.


En este captulo se han revisado los con-ceptos bsicos de lo que es la entrevista clni-ca y de sus diferentes tipos. Tambin se hancontemplado las bases sociolgicas del pro-ceso de enfermar, as como los procesos psi-

colgicos que se ponen en marcha cuandoun individuo experimenta un sntoma. Porltimo, se han descrito los principales mode-los de enfermedad, enfatizando sus caracte-rsticas e inconvenientes.

conclusiones

introduccion a la entrevista clinica

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