INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, la resonancia de mama se ha consolidado como una técnica fundamental en la caracterización de lesiones mamarias, estadificación local del cáncer de mama, valoración de respuesta a la quimioterapia y más recientemente también como técnica de referencia en el cribado poblacional en pacientes de alto riesgo.

A pesar del campo de visión (field of view: FOV) centrado en la mama y región axilar, los estudios de resonancia mamaria engloban estructuras en vecindad, a menudo parcialmente, como hueso (esternón, costillas, clavículas), hígado, pulmón, corazón, mediastino, tiroides...

Imágenes axiales de RM mamaria potenciadas en T2. 1) Los cortes inferiores incluye parcialmente el hígado y el corazón. Incidentalmente se identifica una hernia de hiato. 2) Imágenes craneales que incluyen esternón, grandes vasos (cayado aórtico), pulmones (identificando área hiperintensa subpleural en relación con neumonitis actínica)

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INTRODUCCIÓN

En el contexto de pacientes oncológicas/alto riesgo, es especialmente importante prestar atención a la presencia de hallazgos incidentales extramamarios. Un cambio en la actitud terapéutica podría derivarse de la detección de lesiones secundarias, tumor primario extramamario no conocido, o bien detección de una cardiopatía no documentada (especialmente relevante en pacientes potencialmente candidatas a quimioterapia adyuvante), entre otros.El objetivo de esta revisión es enfatizar sobre la importancia de adquirir un hábito de lectura sistemática de la RM mamaria para evitar pasar por alto hallazgos incidentales extramamarios.

Hemos querido aprovechar esta revisión pictórica para enfatizar sobre la importancia de adquirir un hábito de lectura sistemática de la RM mamaria para intentar evitar pasar por alto hallazgos incidentales extramamarios.

corazónestructuras óseas

pulmón

hígado

tiroides

MATERIAL y MÉTODOS

Se revisaron retrospectivamente las RM mamarias realizadas en nuestro centro en los últimos 6 meses (desde enero 2019 hasta junio 2019, ambos inclusive), lo que representó un total de 203 resonancias.Se excluyeron:

- biopsias mamarias: un total de 6 BAV asistidas por RM- duplicidad de estudios

- técnicamente subóptimos (artefacto/movimiento paciente): 5 estudios-valoración de respuesta a tratamiento neoadyuvante en pacientes con RM mamaria de

estadificación local al diagnóstico realizada en ese mismo periodo de tiempo (4 pacientes)

El número total de RM revisadas fue de 188 RM mamarias.

Las indicaciones de realización de RM mamaria fueron las siguientes:-estadificación local de ca.mama (43,6%)-sospecha rotura implante mamario (4,8%)-caracterización de hallazgos mamográficos/ecográficos (7,4%)-screening en pacientes de alto riesgo (5,9%)-seguimiento pacientes oncológicas de mama/lesiones BI-RADS 3 en RM (34,6%)-valoración respuesta a neoadyuvancia (3,7%)

Se recopilaron un total de 60 hallazgos incidentales extramamarios en 52 pacientes

RESULTADOS

La presencia de hallazgos extramamarios en estudios de RM mamaria es relativamente frecuente. Se identificaron 60 hallazgos extramamarios, lo que representa un 32% de los estudios revisados.En nuestra serie, la gran mayoría de los hallazgos fueron benignos y conocidos previamente, por lo que no tuvieron implicaciones en el manejo terapéutico. En 2 de nuestras pacientes sí supuso un cambio en el manejo/actitud terapéutica (1%).

Categorías:-HUESO-ABDOMEN

* hígado* vesícula biliar* riñones* bazo

-TÓRAX* pulmón* corazón* mediastino

-ganglios-grandes vasos-tiroides-hernia de hiato

-PARED TORÁCICA

RESULTADOS- Hueso

En nuestra serie, únicamente encontramos un caso de una geoda ósea en cabeza humeral izquierda, sin significación clínica.No obstante, nos parece importante recalcar la necesidad de valorar las estructuras óseas para descartar enfermedad a distancia, prestando especial atención a estructuras diana comprendidas en el FOV de la RM de mama:

-esternón-costillas-clavículas

RESULTADOS- Abdomen

La patología abdominal benigna suspuso el 80% de los hallazgos incidentales extramamarios registrados en nuestra serie.

-Las lesiones focales hepáticas fueron el hallazgo más frecuente, con un total de 22 quistes hepáticos (42%) y un hemangioma (1,6%)-1 paciente con poliquistosis hepatorrenal (1.6%)-5 pacientes presentaron colelitiasis (8,3%)-1 paciente con poliquistosis renal (1.6%)-1 paciente con angiomiolipoma renal (1.6%)-1 quiste esplénico (1.6%)

A continuación se muestran algunos de los ejemplos más representativos.

RESULTADOS- Abdomen

Quistes hepáticos

Imagen axial de RM mamaria potenciada en T2 y estudio dinámico con supresión grasa en paciente con diagnóstico de CDI grado II en MI (flecha amarilla). Pequeño quiste simple en lóbulo hepático derecho, hiperintenso en T2, sin realce tras administración de contraste iv (punta de flecha).

RESULTADOS- Abdomen

Quistes hepáticos

Imágenes de RM axial potenciadas en T2 de paciente con diagnóstico de CDI grado III en prolongación axilar izquierda (flecha amarilla) con adenopatía axilar ipsilateral positiva (punta de flecha). Lesiones hiperintensas en T2 en relación con quistes simples hepáticos (se incluye correlacion con TC). En pacientes con confirmación histológica de afectación ganglionar es especialmente importante caracterizar las lesiones focales hepáticas y descartar que se trate de M1.

RESULTADOS- Abdomen

Quistes hepáticos

Imágenes axiales potenciadas en T2 de 3 pacientes diferentes mostrando formas de presentación de quistes hepáticos: único (1), múltiples con algún septo fino (2), de gran tamaño (3a), este último también con estudio dinámico, que confirma la ausencia de realce (3b)

1

2

3a

3b

RESULTADOS- Abdomen

Antecedente de CDI de MI Her2 + tratada en 2013. Asimetría de densidad en mamografía que plantea dudas entre cicatriz y recidiva local (en RM sin realces anómalos).Secuencias de RM de difusión y axial T2 identificando múltiples imágenes hiperintensas en parénquima hepático en relación con poliquistosis.

El estudio de TC muestra múltiples quistes hepáticos y renales bilaterales, ya conocidos.

Poliquistosis hepatorrenal

RESULTADOS- Abdomen

Paciente con diagnóstico reciente de CDI grado I en MD(nódulo espiculado en CSE de MD).En los últimos cortes del abdomen se identifica lesión hiperintensa en T2 de bordes bien definidos (asterisco), que en el estudio dinámico presenta realce nodular de predominio periférico (puntas de flecha) en relación con hemangioma.

Hemangioma hepático

*

RESULTADOS- Abdomen

(1) Imagen axial con supresión grasa y contraste iv donde se identifica nódulo espiculado en LIE de MD (CDI grado I). (2) En secuencia axial potenciada en T2, en los últimos cortes del abdomen, se identifican múltiples quistes renales izquierdos en relación con poliquistosis renal ya conocida.

Poliquistosis renal

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RESULTADOS- Abdomen

Colelitiasis

Colelitiasis única (punta de flecha) en paciente intervenida de CDI de mama izquierda. Actualmente realce no masa lineal en CSI de MD (flecha amarilla), resultado BAV por RM de CDIS.

Colelitiasis múltiple (puntas de flecha) en paciente intervenida de CDIS de MD hace 1 año, en seguimiento por focos BI-RADS 3 bilaterales.

RESULTADOS- Tórax

Imágenes axiales potenciadas en T2 identificando áreas hiperintensas en CSE de MI correspondientes a neumonitis actínica en paciente intervenida de CDIS de MI y tratada con RT. Las áreas de neumonitis presentan una característica distribución subpleural y no estaban presentes en RM al diagnóstico.

Cambios post-RT

RESULTADOS- Tórax

Misma paciente de la poliquistosis hepatorrenal previa. Imágenes axiales de estudio dinámico de RM mamaria con supresión grasa, donde se identifican dos nódulos pulmonares en LSD, espiculados, sospechosos de malignidad (puntas de flecha), con restricción de la difusión, NO documentados previamente. Correlación con imágenes de TC donde se confirma la morfología espiculada de los nódulos, con cola pleural. La cirugía confirmó que se trataba de primarios pulmonares.

Nódulos pulmonares

RESULTADOS- Tórax

Misma paciente. RM control tras cirugía torácica de resección de nódulos pulmonares derechos. Derrame pleural derecho en pequeña cuantía en localización anterior (flechas amarillas) con pequeña eventración de pared torácica anterior (puntas de flecha) por debilidad post-quirúrgica.

Derrame pleural

RESULTADOS- Tórax

Estudio dinámico con supresión grasa en paciente con diagnóstico de CDI grado II en MI (flecha amarilla), identificando cardiomegalia y dilatación auricular (puntas de flecha). Se adjunta informe de ecocardiograma.

Corazón

RESULTADOS- Tórax

Paciente con diagnóstico de CDI grado II de MD. En RX PA de tórax se identifican los cerclajes de esternotomía media y el crecimiento de la aurícula izquierda. En plano axial de RM potenciada en T2 se objetiva el aumento de tamaño de la AI (puntas de flecha).

Corazón

RESULTADOS- Tórax

Misma paciente. En RX Lateral de tórax se identifican los cerclajes de esternotomía media y el crecimiento de la aurícula izquierda (punta de flecha). Plano sagital de RM con supresión grasa se objetiva el artefacto por los cerclajes de esternotomía (asteriscos). El manejo quimioterápico de esta paciente se vio condicionado por su cardiopatía (flutter auricular+valvuloplastia mitral), optando por evitar las antraciclinas (efecto cardiotóxico).

Corazón

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RESULTADOS- Mediastino

Imágenes axiales potenciadas en T2 mostrando hernia de hiato (flechas amarillas) en paciente con diagnóstico de neoplasia de mama derecha (CDI grado II), punta de flecha señalando nódulo irregular con realce de contraste en secuencia dinámica con supresión grasa.

Hernia de hiato

Tras los quistes hepáticos, la hernia de hiato ha sido el hallazgo incidental extramamario más frecuente en nuestra serie.

RESULTADOS- Mediastino

Quiste en LTD (punta de flecha) en paciente con diagnóstico de CDIS en MD.

Bocio multinodular (flechas amarillas) en paciente con diagnóstico de CDI de MD grado I.

Patología tiroidea

La glándula tiroides, por su localización cervical, no siempre queda incluida dentro del FOV de la RM mamaria. Por este motivo, dada la variabilidad técnica de los estudios, resulta complicado extraer estadísticas.

RESULTADOS- Pared torácica

Paciente con carga familiar importante de neoplasia de mama. En RM se objetiva deformidad de caja torácica por protrusión anterior del esternón correspondiendo a pectus carinatum (flecha), con aumento del diámetro AP del tórax. Se recupera RX tórax Lateral previa donde se aprecia que asocia aumento del espacio aéreo retroesternal (asterisco).

Pectus carinatum

*

CONCLUSIÓN

La RM mamaria es la única técnica de imagen disponible actualmente para la valoración del cáncer de mama que nos proporciona información de estructuras extramamarias. Como expertos en imagen mamaria, es nuestra obligación y responsabilidad prestar atención a la presencia de hallazgos extramamarios incluidos en el FOV de la RM mamaria para evitar pasar por alto hallazgos incidentales, de especial relevancia en el contexto de pacientes oncológicas/ alto riesgo dado que podría suponer un cambio en el manejo de estas pacientes.En nuestra serie, la gran mayoría de los hallazgos fueron benignos y ya conocidos. No obstante, en 2 de nuestros casos, los hallazgos incidentales en RM sí modificaron el manejo/actitud terapéutica.La adquisición de un hábito en la lectura sistemática de la RM mamaria permite minimizar la posibilidad de pasar por alto hallazgos extramamarios potencialmente relevantes.