ESTUDIO DE LAS SECRECIONES MAMARIASA vt/io /., Legua V" Blanes A., Nohales F. y Pinotti, /. A.

RESUMEN

Se estudta 200 pacientes afectas de telorrea, analtzandose 105 resultados obtenidos con diterentes metodos ytecnicas de dioqnosttco en patoloqia mamaria: mamograffa, teletermograffa, termograffa en placa, citotoqia y estudioanatomopatoloqlco. Se resalta el valor de la galactograffa en el estudio de la patoloqia ductal. Desde un punta de vistaetioloqico, la yatroqenia ocupo un lugar importante. La patolog/a benigna (papttomas y ectasias ductates) tue la princi-pal responsable de la secrecion anomala par el pez6n.PALABRAS CLAVES: Telorrea. Diagn6stico.

SUMMARY

Two hundred patients with telorrhea are studied with different methods: mammography, telethermoqraphy,plate thermography, cytology and anatomopathological study. Galactography is valuable in the study of ductal patho-logy.

In regards to etiology, totroqenics was important. Benign pathology (papillomae and ductal ectasia) were princi-pal causes of anomalous secretions through the nipple.

INTRODUCc/ON

La telorrea constituye un motivo frecuente de consultaen los gabinetes de Senologia Y, en ocasiones, es responsa-ble de gran alarma y ansiedad para la paciente, sobre todocuando dicha secreci6n es sanguinolenta. Hace 25 afios, lasecreci6n sanguinolenta se consideraba como un signo decarcinoma subyacente de la glandula mamaria. Hoy en d ia,es evidente que esta variedad, asi como la serosa y serosan-guinolenta, es muy probablemente originada por una lesi6nbenigna, la mas comun de las cuales es el papiloma intraduc-tal (20). No obstante, y a pesar de que sean escasos los car-cinomas que se manifiestan con telorrea 0 telorragia, debehacerse un estudio exhaustivo ante toda secreci6n anormalpor el pez6n y un estudio sistematico ante la presencia detelorreas, aunque s610 se sospeche un trastorno funcio-nal. Por ser cada vez mas frecuente el uso de agentes haaumentado la incidencia de telorreas yatrogenicas,

Las modernas tecnicas, como el radioinmuno ensayopara determinar las cifras plasmaticas de prolactin a y unmejor conocimiento de la acci6n de la misma, ampliamentedocumentado en la literatua (2, 17, 13, 7), nos ha perrniti-do el conocer cuadros clinicos en que la alteraci6n mamariaes exclusivamente por alteraci6n de la prolactina 0 bien est ase encuentra asociada a hipogonadotropismo responsable dealteraciones menstruales, como puede ser la amenorrea (9,10,15).

en las que se objetivo la presencia de telorrea, bien comotranstorno unico 0 asociado a otras patologfas de la mama.

Se estudia la edad de aparici6n, motive fundamental deconsulta , las caracter isticas de la secreci6n en cuanto a for-ma de manifestarse, localizacion y aspecto macrosc6pico dela misma. Se valoran los hallazgos obtenidos con las tecnicasdiagnosticas utilizadas de forma rutinaria en el estudio de lapatologia rnamaria en general: termografia de placa, teleter-mograf'ia, ecografia y mamografias. Asirnismo, analizamoslos hallazgos con los metodos 0 tecnicas cornplementariasencaminadas al estudio mas especifico de la telorrea: pro-lactina en sangre determinada por R.I.A., radiograffa de si-lIa turca, galactograffa, estudio citologico y anatornopato-16gico en algun caso. Finalmentej y en base a los datos de laanamnesis, exploraci6n clinica y tecnicas complementarias,,e establece un diagn6stico etiol6gico.

RESULTADOS

Hubo un claro predominio de edades comprendidasentre los 30 y 39 afios (Tabla No.1). EI motivo fundamen-tal y mas frecuente de consulta fue la percepci6n de secre-ci6n espontanea 0 provocada por pezones, siguiendo en or-den de frecuencia la autopalpaci6n de "bulto" y mastodinea(Tabla No.2).

En cuanto alas caracteristicas de la secreci6n, esta eraespontanea en 89 pacientes (44.50/0) y provocada en III(55.50/0). Predomin6 la secreci6n unilateral (580/0) (Tabla

0.3) Y la de aspecto seroso (57.50/0), siendo la sanguino-lenta la menos frecuente (Tabla No.4).

Valoramos un total de 200 pacientes que acudieron <J Respecto a los hallazgos con las tecnicas complementa-nuestro consultorio de Senologfa por diferentes motivos y rias de diagn6stico, la teletermografia fue normal en laDepartamento de Obstetricia y Ginecologia. Facultad de Medicina de Valencia. Director: Prof. F. Bonilla-Musoles.

MATERIAL YMETODOS

18

mayorfa de pacientes y sugestiva de malignidad (TH4) en 7(3.8010), de un total de 183 exploraciones practicadas (Ta-bla No.5). Resultados sirnilares, en cuanto a imagenes denormalidad y sugestivas de malignidad , se obtuvo con latermografia de placa (Tabla No.6). La ecografia detecto lapresencia de una tumoracion de aspecto benigno en 21 de105 exploraciones, siendo los resultados enel resto, deabsoluta normalidad (Tabla No.7). Los hallazgos mamogra-ficos quedan expuestos en la Tabla No.8.

Se detecto hiperprolactinemia en 16 de 68 pacientes(23.5010), en 3 mas de 80 mg/mI. La radiografia de sillaturca, en 54 pacientes, dernostro la existencia imagen dedoble suelo (8 casos) y de dorso desmineralizado (2 casas).EI estudio citologico de la secrecion realizado en todos loscasos, fue de normalidad en la mayoria y solo en 4 el diag-nostico fue sugestivo 0 positive de malignidad, La papilo-matosis y la ectasia ductal fueron los hallazgos mas frecuen-tes en aquellos casos en que se realize galactografia (TablaNo.9).

En 61 pacientes se realize estudio biopsico, destacandola ectasia y el papiIoma intraductal como los hallazgos ana-tomopatologicos mas frecuentes (Tabla No. 10). Encontra-mas a la yatrogenia como (mica causa de la telorrea en 21casos: 10 por Sulpiride, 3 por Diazepan, 2 por Clurdiaze-poxido , 1 por Clorpromazina y 5 por Sulpiride mas Diaze-pan.

TABLA No.3

LOCALIZACION DE LA SECRECION

No. 0/0

Unilateral . . . . .. . . . . . . . 116- Mama derecha .. 38 .. (32.7010)- Mama izquierda .. 78 .. (67.2010)

Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

58

4:::'

TABLA No.4

TIPO DE SECRECION

0/0No.

Serosa 115Lcchosa 72Sanguinolent a 13

57.S36

6,5

TABLA NO.5

HALLAZGOS TELETERMOGRAFICOSTABLA No.1

Tipo de Termograma No. 0/0

0/0 THJ 69 37.7TH2 85 46.4

7 TH3 22 1221 TH4 7 3.837 His 0 027.5

5,5 TOTAL 1833

EDAD DE LAS PACIENTES

[dad No.

< :::'020 - 2930 - 3940 - 4950 - 59

> 60 .

14427453II6

TABLA No.2TABLA No.6

MOTIVO DE CONSULT ATERMOGRAFIA DE PLACA

%No.No. 0/0

CalactorreaTumoracionMastodiniaTelorragiaRetraccion pezonScreening

1242519126

14

6212.5 Imagen normal .9.5 Componente vascular aumentado .() Pezon calien te .37 TOTAL .....

13141

9

72.322.6

4.9

181

19

TABLA NO.7

HALLAZGOS ECOGRAFICOS

No.

Imagen normal . . . . . . . . . . . . . . . 84Tumor benigno 2 ISospecha malignidad . . . . . . . . . . . 0

TOTAL ..... 105

TABLA No.8

HALLAZGOS MAMOGRAFTCOS

No.

Imagen normal . . . . . . . . . . . . . . . 97Displasia fibrosa" 61Hiperplasia ductal. . . . . . . . . . . . . 21Fibroadenoma . . . . . . . . . . . . . . . IS

TOTAL ..... 195

49.731.710.77.6

TABLA No.9

ESTUDIO CON GALACTOGRAflA

Papilomatosis .Ectasia ductal .Normal. . . . . . . . . .No valorable .Microquistes .Fibrosis .

No. a/a

16 24.934 31.619 18.1II 10.54 3.82 1.9

TOTAL ..... 96

TABLA No. 10

ANATOMIA PATOLOGICA

No.

Ectasia ductal 14PapiJoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I8Adenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Fibroadenoma . . . . . . . . . . . . . . . 12Mastopat ia fibroquistica 4Carcinoma intraductal . . . . . . . . . . I

39.0429.8

3.119.02

6.41.()

20

COMENTARIOS

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Nuestros resultados coinciden con 10 dicho porWI LLEMIN (1971): "es poco frecuente que una hemorragiamamaria responda a una afeccion maligna y debe considc-rarse como causa mas habitual ia ectasia ductal y el papilo-ma". Solarnente en un caso dentro de las telorragias, la cau-sa fue un carcinoma intraductal, 10 que supone el 6.50/0 delas teJorragias y el 0.50/0 del total de las telorreas. EI s into-rna telorrea, como motivo de consulta en el carcinoma demama, es poco frecuente (14) y variable en las distintas es-tad isticas, y asi es el 30/0 para HAAGENSE (I 971). 90/0

para DONEGAN y SPRATT (1979) y el 2.010/0 para AS-TUDILLO y cols. (1980).

No obstante, conviene recordar que la secrecion patolo-gica por el pezon puede ser el unico sintoma de un estadioinicial del carcinoma (16).

La patologia organica responsable, con mas frecuenciaen nuestra serie, de secrecion anornala por el pezon fue laectasia ductal. EI sintoma mas caracter istico de la ectasiaductal es la telorrea, que sue le scr sanguinolenta. Otras ve-ces aparece como una turnoracion palpable, de localizaciongeneralmente retroareolar 0 periareolar, en cuyo caso , lacxpresion radial de la mama deterrnina la aparicion de telo-rrea (21).

EI papiloma intraductal y la papilomatosis ocuparon elsegundo lugar en orden de frccuencia dentro de las causasorganicas de la telorrea y la primera como responsable detelorragia en nuestra serie. al igual que en la de otros auto-res con gran prestigio dentro de la patologia mama ria (I 1).Por otra parte. HAAGENSEN (11) defiende la opcion deque el papilorna solitario y los papilornas multiples suponencuadros c1inicos diferentes por el gran potencial de maligni-zacion de hi papilomatosis, a diferencia del papiloma unico,habitualrnente de comportamiento benigno. En contrastc

"con la opinion anterior, se ind ica que la papilomatosis escorriente encontrarla como hallazgo galactografico (14),aun mas que como hallazgo anatornopatologico , en razonde que el patologo solo realiza habitualmente cortes histolo-gicos de las excrecencias mas grandes, dejando de diagnosti-car las formas mas pequefias. para las que serfa necesario elpracticar muchos cortes seriados.

Respecto a la galactorrea, con 0 sin amenorrea, la causano es identificable en un gran nurnero de pacientes (17).Debe considerarse como galactorrea toda secrecion lacteano relacionada con la gestacion y el puerperio (mas de 6

. meses de intervale), independientemente de sus aspectoscuantitativos y de su presencia espontanea 0 provocada porla expresion (21).

En ausencia de embarazo, la galactorrea en mujerespuede ser el result ado de un aumento de la secrecion deprolactina por un tumor hipofisario secretor de prolactina

8010o

0/0

0/0

(5) 0, secundariamente, resultado de la afectacion hipotahi-mica (I 7), ciertas drogas (3) 0 hipotiroidismo (~3)_ La call-sa de galactorrca sin aumento de la prolactina no se conocc.Puede ser por hiperprolactinemia intcrmitente 0 resultar delaumento de la sensibilidad tisular a la prolactina. Otras sus-tancias tienen accion prolactincmica , como la horrnona delcrecimiento, como se ha demostrado en primates (18). Enrazon de nuestros hallazgos, harem os hincapie en la yatro-genia, que es la causa mas frecuente de hiperprolactinemiay galactorrea (21).

Sc ha descrito diferentes medicarnentos que puedenprovocarla:

Tranquilizantes rnayores como el haloperidol, sulpiridey cIorpromazina.Tranquilizantes menores como el clordiacepcxido y eldiazepan.Antiemeticos como la metoclopramida.Antidepresivos tricicIicos como la imiprarnina y ami-triptilina.Antihipertensivos: - metil dopa, reserpine.Opiaccos: morfina y drogas afines.Ant ihistarn inicos: cimetidina. meclicina.EI mecanisme de accion no esta aclarado , pero pueden

acruar de la siguiente manera (7):I. Inhibiendo la sintesis de doparnina.') Impidiendo su almacenamiento.3. Bloqueando los receptores dopaminergicos.

Cabe destacar al sulpiride , el mas frecuente en nuestroscasos, para el que se invoca un estirnulo directo a nivelhipofisario.

Todos los farmacos psicotropos, que potencialmentepueden causar galactorrea, producen incremento en los ni-veles de prolact ina en eJ 1000/0 de las pacientes que los to-man y solo un 500/0 desarrollan galactorrea, ya que estadepcnde de Ja dosis, efecto aditivo de Ja asociacion de variosde ellos, duracion del tratamiento y, tarnbien, de la existen-cia de tejido marnario previamente prcparado por los estro-genos (3).

Tras la interrupcion del tratamiento, la galactorrea sue-Ie desaparecer en unos 15 dias (3).10 cual ocurrio en todasnucstras pacientes con galactorrea yatrogenica.

Hay autores, como CALAF (6), que afirrnan que, paradiagnosticar la hiperprolactinemia yatrogenica. el clfnicotan solo dispone -y debe bastarle- del recurso de unaanamnesis cuidadosa. Sin restarle importancia a la anamne-sis. consideramos que toda galactorrea de be ser estudiadacon el auxilio de las tecnicas cornplernentarias adecuadas.

i el color ni la citologfa de la secrecion puede denotarla naturaleza de la patologia ductal con certeza (4, 19, 16).

Con respecto alas tecnicas auxiliares, la galactograf'iacs la tecnica definitiva y que mas nos va a ayudar. Se deberealizar en aquellos casos en que haya telorragia y no encon-

tremos tumor palpable y en los que haya una secrecionserosa por un solo conducto. Sin embargo, es de poca utili-dad para dcmostrar lesiones multiples. Es el metoda ding-nostico de eleccion para localizar afectaci6n intraductal enlesiones no palpables (16).

Ni la ecograf'ia, ni la teletcrmograf'ia. ni la termograf iade placa, nos van a servir para tcner un diagnostico por sfsolos, aunque pueden servir como complemento de lasdermis tecnicas,

Solo en los tumores mas grandes 0 en las ectasias due-tales marcadas en mamas con gran componente graso, lamamograffu nos perrnitira hacer un diagnostico.

La citologfa sera obligatoria en todos los cases. y com-plcrnentandose con las dernas tecnicas exploratorias, 10 quenos orientara hacia el tratamicnto medico (generalmentecon bromocriptina). supresion de la mcdicacion cuandoscan yatrogenicas 0 hacia el trutamiento quirurgico en sucaso.

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