Insuficiencia cardiaca

Gabriel Tribiño E. MD MSc

FACULTAD DE MEDICINAUNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA

Definición

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AHA:

Sindrome clínico desorden estructural / funcional altera llenado o eyección

SCC:

Sindrome clínico Q, presiones llenado, sobreactividad neurohumoral, alteraciones moleculares deterioro progresivo, fibrosis, apoptosis morbimortalidad

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Manifestaciones clínicas

Izquierda Derecha

Disnea Ingurgitación yugular

Ortopnea Reflujo hepatoyugular

Disnea paroxística nocturna

Ascitis

S 3 Hepatoesplenomegalia

Estertores Edema con fóvea

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Paraclínicos

Hemograma

BUN, creatinina

Electrolitos

Glicemia

Perfil lipídico

Pruebas tiroides

BNP

Uroanálisis

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Paraclínicos

EKG R-X tórax Ecocardiograma

Arritmias Cardiomegalia FEVI, FEVD

Sobrecarga Hipertensión poscapilar Presión pulmonar

Hipertrofia pedículo vascular Enfermedad valvular

Hilios congestivos Integridad septo

Líneas B y C de Kerly Alteración segmentaria

Hipertrofia, dilatación

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Fisiopatología y sitios de acción

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Respuestas hemodinámicas

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Clasificación IC como sindrome progresivo

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Etapa A

HTA, DM, dislipidemia

EC, EVP, enfermedad valvular

Miopatías, FR, AOS

Cardiotóxicos, tabaquismo, alcohol

Enf tiroidea, feocromocitoma, obesidad, S. metabólico

Cardiomiopatías

Taquiarritmias, enf sistema conducción

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Etapa B

IAM previo

Remodelación – HVI

FE

Enf valvular asintomática

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NYHA

CF I: sin limitación actividad física

CF II: limitación leve

CF III: marcada limitación

CF IV: disnea en reposo. Incapacidad para cualquier actividad física

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Manejo no farmacológico

Restricción Na (3-4gr/d): IC, FE o

Moderada – severa: < 2gr/d

Restricción líquidos: < 2L/d hiponartemia severa (<130mEq/L); edema a pesar diuréticos y restricción Na; IC avanzada

consumo alcohol; evitar miocardiopatía alcohólica

Evitar cigarrillo

Vigilar peso

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Manejo no farmacológico

Manejo obesidad

Evaluar depresión reactiva prolongada o endógena

Disfunción sexual: inh PD5 IC crónica estable; no en nitratos

Vacunación

Ejercicio: niveles sin síntomas

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Evitar…

AINEs

Glucocorticoides

Antidepresivos tricíclicos

Litio

Antiarrítmicos IA, IC

CCB no dihidropiridínicos

Psicoestimulantes

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IECAs

Beneficios

Iniciar dosis baja y titular

Función renal y electrolitos al iniciar y 2ss

Titular 2-4ss

Reevaluar 2-4ss titulación

1,3,6 m luego de Do mantenimiento; luego c/6 m

Evitar retención – depleción de fluidos

Respuesta clínica puede tardar

Hipotensión: diuréticos, vasodilatadores

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IECAs

Fármaco Dosis inicial Dosis máx

Captopril 6,25mg c78g 50mg c/8h

Enalapril 2,5mg c/12h 10-20mg c/12h

Fosinopril 5-10mg/d 40mg/d

Lisinopril 2,5-5mg/d 20-40mg/d

Quinapril 5mg c/12h 20mg c/12h

Ramipril 1,25-2,5mg/d 10mg/d

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ARA II

Ptes no toleran, contraindicaciones IECA

Iniciar bajo y titular: losartan 25-50mg/d; candesartan 4-8mg/d; valsartan 20-40mg c/12h

Función renal y electrolitos al iniciar

Titular 2-4ss

Reevaluar 2-4ss titulación

1,3,6 m luego de Do mantenimiento; luego c/6 m

Do objetivo: losartan 50-100mg/d; candesartan 32mg/d; valsartan 160mg c/12h

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β-bloqueadores

Beneficios

Requisitos: < evidencia edema; no hx UCI; no tto INO(+)

Iniciar bajo, titular

No necesario esperar Do máx IECA

Iniciar aunque sx leves, respuesta

Vigilar peso: diuréticos

Respuesta clínica 2-3 m

Mantener sx no mejoran

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β-bloqueadores

Retiro abrupto: deterioro

Exacerbación: continuar, dosis

Fatiga, bradicardia sintomática: dosis

Hipotensión: dosis IECA, diurético

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β-bloqueadores

Fármaco Dosis inicial Dosis máx

Metoprolol succinato 12,5-50 mg/d 200 mg/d

Bisoprolol 1,25 mg/d 10 mg/d

Carvedilol 3,125 mg c/12h 25-50mg c/12h

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Antagonistas aldosterona

Beneficios

Indicaciones

Dosis espironolactona: 12,5mg/d ; 25mg/d

Riesgo hiperK aumenta a partir de Cr 1,6mg/dl, IECA, ARA II, AINEs

Vigilar K, Cr 3d, 1ss, 1/m x 3m

Medir CL cr

K >/= 5,5mEq/l: suspender o

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Antagonistas aldosterona

Contraindicaciones:

K >5mEq/l

CL cr < 30ml/min

Cr > 2,5mg/dl hombres

Cr > 2mg/dl mujeres

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Diuréticos

Beneficios

Siempre con IECAs + β-bloqueadores, restricción Na

ASA, tiazídicos

peso 0,5-1kg/d peso seco ideal

Alteración HE, hipotensión: ajustar dosis

Resolución retención fluido: d.m.e.

Progresión falla: requerimiento

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Diuréticos RAMs: alteración electrolitos (arritmias), hipotensión,

hipovolemia, azoemia

Hipotensión y azoemia: por diuréticos o empeoramiento IC

Causas R a diuréticos:

falta de adherencia

función renal:

hipovolemia, hipotensión

empeoramiento IC

AINEs

Enfermedad renal

absorción intestinal

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Diuréticos

Diurético Dosis inicial Dosis máx

Furosemida 20-40mg c/12-24h

400mg/d

Bumetanida 0,5-1mg c/12-24h 10mg/d

Torasemida 10-20mg c/12-24 200mg/d

Hidroclorotiazida 25mg c/12-24h 200mg/d

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Digoxina

Indicaciones

No se recomienda para estabilizar exacerbación aguda

Beneficios

Dosis: 0,125-0,25mg/d

Dosis baja en > 70 a, alteración renal, bajo IMC

Cp: 0,5-1ng/ml

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Digoxina

Contraindicaciones:

Bloqueo AV avanzado sin marcapaso

Bradicardia, nodo SA enfermo sin marcapaso

FA con preexcitación

Cardiopatía hipertrófica obstructiva

IAM, miocarditis aguda

IC FE conservada

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Hidralazina + D. isosorbide

Beneficios

Síntomas moderados – severos a pesar IECA + β bloqueador + diurético

Intolerancia IEACs y ARA II

RAMs: cefalea, nauseas, hipotensión, artralgias, ANAs

Dosis: inicial 10-25/10mg c/8h; objetivo 75/40mg c/8h

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