Infección en el paciente inmunodeprimido

• Uso generalizado de tratamientos

inmunosupresores.

• Pacientes con enfermedades de base que

alteran la inmunidad.

• Patógenos oportunistas.

• Etiología en función de la alteración de los

distintos mecanismos de defensa.

• No se incluyen las infecciones por el V.I.H.

Enfermedades sistémicas con inmunocompromiso

• Diabetes mellitus• Insuficiencia renal

crónica• Esplenectomía• Neoplasias• Colagenosis• Tto inmunosupresores

– Corticoides– Inmunomoduladores– Inmunosupresores

• Radiación

• Infecciones víricas

– V.I.H

– CMV

• Neutropenia

• Trasplantes

– T. médula ósea

– T.órgano sólido

Patogenia de las infecciones en el paciente inmunosuprimido

• Alteración de mecanismos externos de defensa

• Alteración de factores solubles y celulares de

la inmunidad innata

• Alteración de la inmunidad adaptativa humoral

• Alteración de la inmunidad adaptativa celular

Alteración de mecanismos externos de defensa

• Obstrucción drenaje secreciones– Pielonefritis obstructiva– Neumonía

• Alteración cutánea:– Catéteres: Sepsis por Staphylococcus spp y otros– Mucositis oral:Flora oral,Candida spp y HSV

• Alteración nivel de conciencia, trastornos de deglución y abolición reflejo tusígeno– Neumonía aspirativa: Flora mixta y anaerobios

• Alteración de la flora normal

Alteración de la inmunidad innata (I.natural)

• Disminución número y/o trastorno de la función de los neutrófilos– Sepsis por:

• Escherichia coli y Enterobacterias

• Pseudomonas aeruginosa

• Staphylococcus aureus, S.C.N.

• Estreptococos grupo “viridans” y Enterococcus spp

• Hongos

• Deficits de factores del complemento– Sepsis por:

• Neisseria spp

Alteración de la inmunidad adaptativa humoral

• Alteración en síntesis y/o función de las

inmunoglobulinas

– Infecciones por bacterias capsuladas:

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

– Sepsis e Infecciones aparato respiratorio

Alteración de la inmunidad adaptativa celular

• Infecciones por microorganismos patógenos intracelulares:– Bacterias

• L. monocytogenes• Nocardia spp• M.tuberculosis y otras micobacterias

– Hongos• P.jiroveci• Aspergillus spp• Cryptococcus spp y otros

– Virus• Herpesvirus: CMV• V. Respiratorios

– Parásitos: T.gondii

Esplenectomía

• Infecciones por bacterias capsuladas• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Neisseria meningitidis

• Capnocytophaga spp

• Babesia spp

Neoplasias• Tumores órgano sólido

– Alteración de mecanismos externos de defensa• Mieloma Múltiple

– Alteración de la inmunidad adaptativa humoral• Linfoma

– Alteración de la inmunidad adaptativa celular• Tratamiento inmunosupresor• Radioterapia

• Leucemia linfocítica crónica– Hipogammaglobulinemia y Neutropenia transitoria– Alteración de la inmunidad adaptativa celular:

linfopenia

Neutropenia

• Neutrófilos en sangre periférica inferior a 1.500 cel/l.

• Riesgo de infección paralelo a al grado de neutropenia– Valorable a cifras < 1.000 cel/l.– Muy importante a cifras < 500 cel/l.– Grave a cifras < 100 cel/l.

• Síndrome febril sin signos de sepsis

Cronología secuencial en neutropenia

Infecciones en pacientes con Cáncer: Clínica

• Cualquier órgano o sistema

• Sintomatología manifiesta o escasa

• Bacteriemias: 90%

• Infección de piel y partes blandas: 20%

• I.respiratorias: 10-15%

• I.gastrointestinales: 8%

• I.T.U.

• I. del S.N.C

Infecciones en pacientes con Cáncer: Clínica

• Bacteriemias:– Primaria– Mucositis– Piel y catéteres

• Infección de piel y partes blandas:– Valorar cualquier lesión reciente– Área perianal

• I.respiratorias:Mayor morbimortalidad– Vías respiratorias superiores

• Sinusitis, otitis, laringitis– Neumonías

• Etiología en función de la alteración inmunitaria

Infecciones en pacientes con Cáncer: Clínica

• I. gastrointestinales:– Tiflitis– Enterocolitis necrotizante– Colitis por C.difficile– Candidosis hepatoesplénica

• I.T.U.– S.febril sin foco– Candiduria

• I. del S.N.C– Similar a la población normal

Infecciones en pacientes con Cáncer: Diagnóstico microbiológico

• Clínica sutil e inespecífica en ocasiones

• Coexistencia de varios procesos infecciosos simultáneos

• Posibilidad de infecciones fulminantes y clínicamente atípicas

• Debe considerarse como urgencia

• Técnicas invasoras de toma de muestras

• Métodos diagnósticos rápidos y específicos

Diagnóstico microbiológico

• Confirmación microbiológica en síndrome febril del neutropénico sólo 30-50%

• De estos presentan bacteriemia el 35%

• La sepsis y el Síndrome de Respuesta inflamatoria Sistémica puede deberse a otras causas

• Las infecciones más frecuentes son la bacteriemia, infecciones orales, pulmonares y de piel y partes blandas

Infecciones en pacientes con Cáncer: Diagnóstico microbiológico

• Antecedentes e historia clínica

• Alteración inmunológica del paciente

• Ecología microbiana local

• Escaso valor de la serología convencional

• Aislamiento del patógeno

• Detección de antígenos

• Detección de material genómico

• Métodos diagnósticos rápidos y específicos

Infecciones en pacientes con Cáncer: Diagnóstico microbiológico

• Muestras para cultivo de bacterias y hongos

• Infección relacionada con cateter

• Si supuración: T. de Gram y cultivo

• Hemocultivos: 2 sets

• Biopsia/aspiración

• Esputo/Secreciones respiratorias

• Orina

Infecciones en pacientes con Neutropenia: Bases del tratamiento

• Clasificación de pacientes en función del riesgo

• Terapia empírica inicial

• Infección documentada tratamiento dirigido

• Pacientes de bajo riesgo tratamiento oral ambulatorio:– Ciprofloxacino– Amoxicilina clavulánico

• Pacientes de alto riesgo tratamiento hospitalario y antibioterapia intravenosa

Infecciones en pacientes con Neutropenia: Bajo riesgo

• Menores de 60 años

• Neoplasia en remisión

• Duración esperada de neutropenia < 10 días

• Adquisición comunicatria sin foco

• No signos de sepsis

• Ausencia de comorbilidad (EPOC, diabetes) Infección documentada tratamiento dirigido

• Otras causas de inmunodeficiencias asociadas ausentes

Infecciones en pacientes con Neutropenia: Bases del tratamiento

• Pacientes de alto riesgo– Piperacilina/Tazobactam o cefepima– Asociación amikacina en función patrón

local de resistencias– Monoterapia con Ceftazidima o cefepima

riesgo de Gramnegativos BLEE– Carbapenemas: 2ª línea– No glucopeptido en terapia empírica inicial

• Vancomicina

• Teicoplanina

Factores predisponentes de infección en trasplantes

• Previos del huésped– Enfermedad de base– Ausencia de inmunidad

específica– Colonización – Infección latente

• Trasplante– Lesión por preservación– Colonización del injerto– Infección latente del

injerto– Tipo de trasplante

• Cirugía– Duración

– Técnica quirúrgica

• Inmunosupresión– Inmunosupresores

(Ciclosporina,Azatioprina, Corticoides,AC antilinfocíticos)

– Virus inmunomoduladores

• Reacciones al injerto o del injerto

Etiología de las infecciones en el trasplante de médula ósea

Etiología de las infecciones en el trasplante de órgano sólido

Infecciones en Trasplante renal

• Infección herida

• I.T.U: Tratamiento 6 meses

• Entre 2-6 meses

– Infección o enfermedad por CMV 50%

– Herpes virus:VVZ y VEB

• Virus BK y JC

• Infecciones fúngicas poco frecuentes

Infecciones en Trasplante hepático

• Peritonitis e infecciones intrabdominales

bacterianas

• I.F.I: 4-40%

– Candida spp

– Aspergillus spp

• Infección o enfermedad por CMV 10 - 15%

• Recidivas VHB y VHC

Infecciones en Trasplante de corazón

• Mediastinitis– Staphylococcus aureus– Staphylococcus epidermidis

• Neumonías bacterianas– Candida spp– Aspergillus spp

• Infecciones por herpesvirus y fúngicas menos frecuentes

• Infecciones del S.N.C.– Toxoplasma gondii– Listeria spp y Nocardia spp

Infecciones en Trasplante pulmonar

• Infecciones respiratorias bacterianas

• Mediastinitis poco frecuente

• Infección o enfermedad por CMV 50 - 70%

• Infecciones fúngicas: Aspergilosis