Neumonía en Pcte inmunodeprimido

Catedra de neumología6 ciclo paralelo cJoel VELEZ Laura vera

Evaluación primaria del Pacte

Las infecciones en pacientes inmunodeprimidos tiende a presentarse cuando el paciente ha tenido inversión de la neutropenia y supresión inmune.

Todo paciente que tiene signos de una infección y que tenga compromiso inmunitario, debe ser hospitalizado, para una respectiva valoración.

Pacientes inmunocomprometidos + signos infecciosos localizados, requieren una atención hospitalaria inmediata.

Evaluación primaria del Paciente hospitalizado. Existen una serie de pacientes que son propensos a tener infecciones,

como lo son:1. Tumores agresivos (linfoma o cáncer metastasicos no controlados).2. Trasplante hematopoyéticos + EICH.3. Infecciones recientes (CMV, VIH) o colonizadas (Hongoso bacterias)4. Recuento absoluto de neutrófilos bajo o menor a los 100/microL 5. Dosis de cortico esteroides, o pacientes con reciente trasplante.6. Pacientes con infecciones recientes debido a trasplante.7. Fiebre sin etiología definida8. Paciente con predisposición anatómica a una infección.

Exploración Física

Pacientes con fiebre +hallazgos pulmonares son los primeros a valorizar, dada su posible condición de infección, donde se tiene a evaluar:

a. Signos vitales (Saturación de O2).b. Conteo sanguíneo.c. Electrolitos, BUN y creatinina.d. Hemocultivos.e. Examen de orina y sedimentos cultivados.f. Esputo en tinción gram + frotis de hongos.g. Imágenes pulmonares (Radiografías +TAC)*h. Exámenes de piel

Exploración Física

Ejemplo de algunos signos y síntomas encontrados en pacientes con neumonía por inmunodepresión y sus causales:1. crepitantes finos como signo de nódulos cutáneos similares a mts Nocardia y criptococo, 2. Lesiones necróticas nasales sugiere mucormicosis, aspergilosis3. Eritema gangrenosum sugiere sepsis por Gram-negativos. 4. Afectación neurológica signos de meningitis: criptococosis,5. tuberculosis o neoplasia6. Encefalitis --- toxoplasmosis --y--virus herpes simple.7. Puede ser irrelevante

Diagnostico Primario

La historia clínica, como principal herramienta para dar un diagnostico primario, ha sido útil, dado que pistas históricas de algunos pacientes han podido determinar las causas de sus posibles infecciones como son:

1. Ocupación o viajes (criadores de caballos y R. equi; Nocardia spp en paisajistas y jardineros).

2. Duración prolongada de neutropenia (infecciones de gram -; aspergillus spp).

3. Exposición frecuente a antimicrobianos (resistencia a antimicrobianos utilizados anteriormente).

4. Presencia de agentes patógenos pulmonares previos (siembra bacteriana).5. Anomalías cardiacas (Endocarditis).6. Pacientes diabéticos con infecciones sino pulmonares (mucormicosis).7. Pacientes con déficit inmunitario específicos.

Diagnostico primario1. Se ha establecido algunos factores que tiende a ser determinantes en

diagnósticos de infecciones pulmonares, como lo son:a. Hipoxemia:Pacientes sin hipoxemia + consolidación pulmonar: infecciones con hongos, nocardiosis o TBC.b. Radiografías: su uso puede establecer etiologías en proceso.La realización de TC en pacientes inmunodeprimidos esta ! Prohibida ! La distribución radiológica de una alteración, puede dar posibles diagnósticos sobre que tipo de infección tiene el paciente.-respuesta inflamatorias deprimidas aparición leve de una lesión pulmonar en la radiografía.c. TC(tomografía computarizada): Se utilización es mucho mas baja, pero su eficiencia es diagnostico es mayor que una radiografía, al revelar la extensión de una enfermedad.

Diagnostico Clinico-Radiologico.

1. Dependiendo del tipo de causal de la infección podemos determinar, los hallazgos radiológicos que estos dejan, dentro de los cuales están:

a. bacterianos: cc agudo +infiltrado pulmonar predominantemente alveolar, con localización lobar o segmentaria.b. Virales: cc infeccioso + infiltrado intersticial Cuadros mas graves : cc infeccioso + patrón alveolar y difuso.c. fúngico: cc infeccioso agresivo + múltiples infiltrados alveolares, en casos mas graves (lesiones cavitarias).d. Micobacteriano : cc insidioso + infiltrado cavitados en lóbulos superiores.e. parasitario: cc infeccioso + patrón intersticial difuso.

Diagnostico Etiológico.

1. Dependiendo del tipo de causal de la infección podemos determinar, los hallazgos etiológicos que estos dejan, dentro de los cuales están:

a. Gasometría arterial.b. Estudios microbiológicos de esputo (gram o ziel-neelsen)c. Inmunofluorescencia.d. PCR.e. Cultivos bacterianos, fúngicos o micro bacterianos.

Procedimientos invasivos diagnósticos. 1. Existen procedimientos que dan un diagnostico definitivo sobre el posible agente causal de la infección en el paciente inmunodeprimido, dentro de los cuales están:

a. Muestreo de piel y LCR: son utilizadas para el diagnostico de infecciones provocadas por mico bacterias, Nocardia spp o cryptococcus spp.

b. Tomas de muestras pulmonares: en donde el lavado bronco alveolar, el es procedimiento por excelencia para el diagnostico microbiológico (P. jovecii y mico bacterias).

c. Ensayos microbiológicos: sirven para le detección de infecciones provocadas por mico bacterias y pcp.

d. Lavados nasales: para la detección de infecciones virales.e. Pruebas de antígenos urinarios: detección de L. pneumophila, H.

capsulatum e infecciones por S. pneumoniae.f. Detección de antígenos por PCR: detección de criptococo.

Principales candidatos a tratamiento empírico Enfermos con SIDA muy avanzado o en recaídas de leucemia mielogénica aguda, con

expectativa de vida reducida por la gravedad del proceso primario.

Leucemias que no se han manejado con quimioterapia y en los que la probabilidad de una infección oportunista es baja.

Trastornos de la coagulación no corregibles.

Paciente con función pulmonar límite lo que hace que no puedan tolerar exploraciones invasivas.

Rechazo del paciente a exploraciones invasivas

Tratamiento

Como tratamiento empírico, podríamos dar como pauta: 1. Infeccion aguda localizada: a. Cefepima 2g ( cada 8 hrs)b. piperacilina-tazobactam 4g (cada 6 hrs)c. Meropenem 1g (cada 8 hrs)d. Ciprofloxacino 400 mg (cada 12 hrs)

Tratamiento especifico

Infecciones bacterianas:1. Pacientes con VIH (-):a. Bacilos gram – Ceftriaxona 2 g (cada 24 hrs) Cefotaxima 2g (cada 8 hrs)

b. Pseudomona areginosa: Cefepime 2g (cada 8 hrs) Ciprofloxacino 400 mg (cada 12

hrs)

1. Pacientes con VIH (+):a. S. pneumoniae, H. influenzae: Betalactamicos (act

antipseudomonas)

b. R. equi: Terapia antimicrobiana Vancomicina 1 g (cada 12 hrs)