tema 13 - infecciones en el paciente inmunodeprimido

Enfermedades Infecciosas 18-02-2015

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Tema 13: Infecciones en el paciente inmunodeprimido

1.- Concepto

La inmunodeficiencia es un estado patolgico en el que el sistema inmune no cumple con el papel de

proteccin que le corresponde, dejando al organismo vulnerable a la infeccin y neoplasia.

En consecuencia, estos pacientes presentarn infecciones repetidas, ms graves o inusuales

(oportunistas): Las infecciones oportunisas son las que slo afectan a inmunocomprometidos, y estn

producidas por microorganismos poco patgenos (ej: CMV).

1.1.- Evolucin histrica de la patologa infecciosa

La patologa infecciosa ha evolucionado favorablemente a lo largo del ltimo siglo, siguiendo una

lnea generalmente descendiente (excepto a un aumento de TBC por VIH en los 90) [hay grficas,

pero slo ocupan espacio].

Sin embargo, el nmero de pacientes inmunodeprimidos (con la subsiguiente morbilidad y

mortalidad) se ha disparado gracias a los tratamientos oncolgicos, trasplantes de rganos, medicina

invasida, SIDA, terapias monoclonales, etc.

2.- Patogenia

El organismo cuenta con varios sistemas de defensa contra la infeccin: Barreras cutneo-mucosas,

inmunidad innata e inmunidad adaptativa.

INNATA ADAPTATIVA

Molculas Limitadas.

Comunes a varios patgenos.

Ilimitada.

Especficas de cada patgeno

Receptor Constantes.

Definido por el genoma (TLR)

Por precombinacin.

Receptor linfocito T (TCR)

Receptor linfocito B (BCR)

Inmunoglobulinas

Clulas Granulocitos, monocitos,

macrfagos, clulas NK

Linfocitos T (CD4 y CD8)

Linfocitos B, clulas plasmticas

Elementos solubles Lisozimas, complemento,

citoquinas, interferones

Anticuerpos (sintetizados por linf

B), perforinas

Tipos de respuesta Invariable Mejora con el aprendizaje.

Memoria

Tiempo de respuesta Minutos-horas Das-semanas

Desencadenante proceso Molculas del patgeno Seales de alarma de la inmunidad

innata.


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3.- Clasificacin de las inmunodeficiencias

3.1.- Clasificacin segn elemento afectado

No hay una relacin invariable, pero en general, cada defecto de la inmunidad se relaciona con unas

infecciones concretas.

DEFECTO PATGENO

GRANULOCITOPENIA Staph. Aureus, CNSS,V. strep, Enterococci, E.coli, Pseudomonas

aeruginosa, K. pneumoniae, otros bacilos gran negativos. Aspergillus

spp.

LESION PIEL/MUCOSA CNSS, Staph. Aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gran

negativos. Candida spp, C strep, enterococci

INMUNIDAD CELULAR Microorganismos intracelulares y latentes: HSV, VZ, EBV, CMV, RSV,

TBC, Aspergillus y otros hongos. Toxoplasma gondii.

INMUNIDAD HUMORAL Microorganismos encapsulados: Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae

DISFUNCIN ESPLNICA Streptococcus pneumoniae, Haeomophilus influenzae, Neisseria

meningitidis.

COMPLEMENTO Neiserie meningitides, Neiseria gonorrea.

3.1.1.- Alteracin de la inmunidad innata

Se trata de una disminucin del nmero y/o funcin de los neutrfilos. Encontramos una

vulnerabilidad a sufrir sepsis por microorganismos que en situaciones normales colonizan el

organismo:

Escherichia coli y enterobacterias

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus, SNC

Estreptococos grupo viridans y Enterococcus spp

Hongos

3.1.2.- Alteracin de la inmunidad humoral

Encontramos una alteracin en la sntesis y/o funcin de inmunoglobulinas que aumenta la

susceptibilidad a sufrir infecciones por bacterias encapsuladas:

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Otros: Neiseria

3.1.3.- Alteracin de la inmunidad celular

Encontramos un aumento en la susceptibilidad hacia microorgaismos patgenos intracelulares

(latentes):

Bacterias

L. Monocytogenes

Nocardia spp


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TBC y otras mycobacterias

Hongos

P. jiroveci

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Virus

Herpesvirus: CMV, VHS, VVZ, VEB, VHH-6

Virus respiratorios

Parsitos: T. gondii

3.2.- Clasificacin etiolgica de las inmunodeficiencias

Podemos diferenciar las inmunodeficiencias en primarias y secundarias:

I. INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS: De origen gentico. Son un problema peditrico que no

vamos a ver en este tema.

II. INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS

i. Secundarias a procesos patolgicos

Malnutricin

VIH-SIDA

Prdida de protena (especialmente si IgG baja pero IgA e IgM normales):

Sndrome nefrtico, quemaduras severas, prdida de protena por

enteropata.

Enfermedades metablicas: Diabetes, enfermedad heptica, uremia.

ii. Secundaria a frmacos (iatrogenia)

Drogas inmunosupresoras

Agentes inmunomoduladores: Rituximab (afecta a linfocitos B), infliximab,

etanercept, adalimumab, anakinra (afectan inmunidad celular)

Hipogammaglobulinemia inducida por drogas como algunos antiepilpticos

(difenilhidantoina, carbamacepina, valproato).

3.3.- Clasificacin de las inmunodeficiencias por gravedad

SIDA: Es el mximo nivel de

inmunosupresin. Se valora por

niveles de CD4. Actualmente es raro

verlo en nuestro medio gracias a la

medicacin.

Cncer: Se valora por neutrfilos

Trasplantados: No tenemos un

marcador claro de inmunosupresin

Alteraciones metablicas y

nutricionales.

En este tema veremos el trasplante y

cncer


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4.- Infeccin en el paciente que ha recibido un trasplante

El nmero de pacientes trasplantados aumenta todos los aos. En 2013 se llevaron a cabo ms de

3500 trasplantes en Espaa (2500 de rin).

Todas las bases de datos coinciden en que la infeccin es la causa de muerte ms importante en

estos pacientes (infeccin > fallo agudo del injerto > muerte sbita > tumores). Por lo tanto, es de

vital importancia obtener en estos pacientes un punto equilibrado de inmunosupresin que

prevenga el rechazo y la infeccin. Para ello ser necesario llevar a cabo una inmunosupresin

selectiva (personalizada) a cada paciente teniendo en cuenta el rgano trasplantado, los mecanismos

de accin de los frmacos, las caractersticas clnicas del paciente, etc.

4.1.- Estado neto de inmunosupresin en pacientes trasplantados

Son varias los factores que condicionan el estado de inmunodepresin en los pacientes trasplantados

(siendo el ms importante el tratamiento inmunosupresor).

Tratamiento inmunosupresor: Dosis, duracin, secuencia temporal (rea bajo la curva)

Inmunodeficiencias subyacentes: Diabetes, malnutricin, uremia

Integridad de las barreras mucocutneas: Intubacin, drenajes, catteres, vas centrales

Tejidos desvitalizados, colecciones

Neutropenia, linfopenia

Coinfecciones virales: CMV, VEB

4.1.1.- Tratamiento inmunosupresor en trasplantados

Clsicamente se ha seguido el Trpode Inmunosupresor:

Corticoesteroides

Inhibidores de la Calcineurina: CsA, Tracolimus

Inhibidores de la sntesis de purinas: Azatioprina, MFM

4.2.- Infecciones oportunistas en pacientes trasplantados

La inmunidad celular es la ms afectada en estos pacientes, por lo que predominarn las infecciones

propias de la inmunosupresin celular:

Virus: CMV, VEB, VVZ, VH6, VH7, VH8, VHC, VHB

Bacterias: Listeria, Nocardia, TBC, Legionella

Hongos: Aspergillus, Cryptoccocus neoformans, Candida, Pneumocystis (ha pasado de

categora de parsito a hongo).

Parsitos: Toxoplasma gondii, Leishmania donovani, Strongyloides stercoralis

Estas infecciones pueden tener su origen en:

Donante*: Infeccin latente o activa (previamente al explante suelen estar en UCI,

intubados lo cual puede suponer una infeccin).

Proceso quirrgico: Ciruga de explante, preservacin, ciruga de implante

Receptor*: Infeccin latente o activa

*Tanto en donante como el receptor suelen ser individuos que estn en contacto con el medio

sanitario durante largos peridos posibilidad de infeccin nosocomial.

Inhibicin del estmulo

proliferativo linfocitario a

varios niveles


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4.3.- Secuencia temporal de inmunosupresin en trasplantados

En un primer momento es cuando ms inmunosupresin se da, pero no es hasta el mes siguiente que

no vemos afectacin clnica, ya que ste es el tiempo que tardan los inmunosupresores en hacer

efecto. Si no hay problemas se va bajando la inmunosupresin gradualmente, intentando asemejarse

lo mximo posible a la poblacin normal (pero siempre hay un grado de inmunosupresin).

4.4.- Cronologa infeccin postrasplante

En esta grfica vemos la infeccin ms caracterstica de cada momento.

En la imagen vemos una

representacin de la intensidad de la

inmunodepresin


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4.4.1.- Infecciones en primer mes

Este es el momento en el que se dan dosis de inmunosupresin ms altas, pero an no han hecho

efecto, por lo que las infecciones de estos pacientes sern las mismas que las de cualquier otro

paciente intervenido quirrgicamente:

Infeccin post-quirrgica: Herida quirrgica, neumona, infeccin urinaria, infeccin de vas

centrales

Infecciones no detectadas presentes en el momento del trasplante

Herpes: Se ve alguna reactivacin del herpes con poca importancia.

4.4.2.- Infecciones del 2-6 mes tras el trasplante

Es el momento en el que pueden aparecer infecciones graves:

Infecciones virales: HSV, CMV, Herpes Zoster, Hepatitis. El CMV es el microorganismo que

ms vigilancia recibe en estos pacientes.

Infecciones oportunistas: Listeria, Aspergillus, Toxoplasma, Pneumocystis

Infeccin urinaria: importante en el trasplante renal

Tuberculosis: Importante en nuestro medio

4.4.3.- Infecciones tardas: > 6 meses

Si todo ha ido bien y se han podido bajar las dosis de inmunosupresin, la infeccin cada vez se

parece ms a la de un paciente inmunocmpetente. Las infecciones oportunistas se dan en aquellos

pacientes con mucho rechazo en las que ha habido que mantener altas dosis de inmunosupresin.

Infecciones bacterianas y virales habituales en la comunidad

Enfermedad invasiva por CMV

Hepatitis vital crnica

4.5.- Infeccin postransplante

Esta tabla indica que en estos pacientes hay que ampliar el espectro de microorganismos

etiolgicamente sospechosos.


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Por ejemplo, ante una neumona, aunque sospechemos una NAC habr que ampliar el espectro y

sospechar una posible LEgionella, TBC, CMV No se puede dar un tratamiento emprico que cubra a

todos estos patgenos, por lo que hay que hace un diagnstico etiolgico.

A la hora de valorar procesos infecciosos en estos pacientes habr que tener en cuenta unos

principios bsicos:

La primera causa de fiebre es la infeccin

Estos pacientes tienen una respuesta inflamatoria atenuada

o Puede abolir sntomas/signos tpicos

o Sensibilidad disminuida de serologa, tests cutneos y radiologa

Agresividad diagnstico-teraputica: Es importante identificar el agente causal, por lo que se

usarn tcnicas diagnsticas agresivas (broncoscopias, punciones).

No hay posibilidad de tratamiento emprico: Se llevar a cabo un tratamiento emprico slo

mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnsticas. El tratamiento emprico en

estos pacientes en principio es el mismo que en la PG, a no ser que sospechemos algn

agente en concreto, en cuyo caso habr que cubrir lo bsico + la sospecha.

Existe la posibilidad de mltiples infecciones simultneas

Estas infecciones una vez instauradas son graves, por lo que es importante trabajar en la

prevencin

Mayor toxicidad de los tratamientos ya que los inmunosupresores usan la va del citocromo

P450, al igual que muchos antibiticos (interacciones).

Situacin cronolgica

4.6.- Prevencin de la infeccin

La prevencin se basar en el uso de:

VACUNACIN previa al trasplante: Las vacunas vivas y atenuadas estarn contraindicadas,

pero el resto se pueden dar sin problemas (aunque posiblemente la respuesta sea

subptima).

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

o Quirrgia/Peritrasplante

Tuberculosis: Isoniacina 6-12 meses (+ piridoxina) en pacientes con

Mantoux+


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Pneumocystis jirovecii: Cotricomazol (tambin efecto anti toxoplasma,

nocardia, listeria) durante el periodo 1-6 mes.

Hongos: Fluconazol, Equinocandina como profilaxis en subgrupos de riesgo

(fracaso renal).

o Postrasplante: Bacterias, virus, hongos, protozoos.

TRATAMIENTO ANTICIPADO: Es una modalidad de tratamiento en estos pacientes que se

basa en administrar tratamiento a aquellos pacientes en los que detectamos la infeccin

previamente a que desarrolle sntomas. Ej: Se hace semanalmente una carga viral de CMV, y

cuando se detecta viremia positiva se da tratamiento (Acyclovir) antes de que desarrolle la

enfermedad (unas 2 semanas antes).

Se pensaba que realizar trasplantes en pacientes VIH+ generara mucha morbilidad, pero

actualmente se estn llevando a cabo estos trasplantes con resultados positivos (en la F se han

hecho 50). El mayor problema lo generan las interacciones con sus frmacos de base, por lo que se

han desarrollado pginas especficas para facilitar el tratamiento de estos pacientes.

5.- Infecciones oportunistas en pacientes con neoplasia (slida o hemtica)

5.1.- Conceptos clave a tener en cuenta

Fiebre: Temperatura oral >38,3C en una determinacin o 38C durante al menos una hora

Neutropenia: Neutrfilos


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*El momento 1 es cuando se suele poner el antibitico.

Evaluacin segn Neutropenia

Se puede estratificar el riesgo de infeccin segn el grado de neutropenia y la duracin de la misma:

GRADO NEUTROPENIA: Relacin inversamente proporcional


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RIESGO GLOBAL DE INFECCIN ENFERMEDAD O TIPO DE TTO PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

BAJO RIESGO Neutropenia < 7 das Bacteriana: No

QT estndar en tumores slidos Fngica: No

Viral: No (excepto VHS/VVZ

previo)

RIESGO INTERMEDIO Neutropenia 7-10 das Bacteriana: Considerar

profilaxis con quinolonas

Auto-TPH

Linfoma, MM, LLC

Anlogos de purinas

Fngica: Considerar profilaxis

de levaduras (azoles)

Viral: Durante neutropenia, al

menos 30 das post-TPH

ALTO RIESGO Neutropenia > 10 das Bacteriana: S (segn

epidemiologa local y tasas de

resistencias)

Alo-TPH

LA: Induccin, [consolidacin],

Alemtuzumab

Fngica: Considerar profilaxis

de hongos filamentosos

(azoles)

Viral: Segn esquemas y

estrategias del tipo de alo-TPH

5.5.- Infecciones en neutropenia

Las infecciones en neutropnicos suelen estar causadas por:

Bacterias: E.coli, Klebsiella, enterobacter, Pseudomonas aerugiosa, ECN, S.Aureus (SASM),

Estreptococos grupo viridans, Corynebacterium spp. En general, flora de tubo digestivo y piel.

o 45-70% Gram positivas

o 30-55% Gram negativas

Hongos: Poco frecuentes, pero muy graves

Los focos ms frecuentes son el respiratorio y la bacteriemia.


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5.6.- Tratamiento de las infecciones en neutropnicos

Ante signos de infeccin en los pacientes neutropnicos, la aproximacin clnica se basa en empezar

un tratamiento antibitico emprico y reevaluar la situacin en 48h: Si empeora o sigue con fiebre, se

amplia el espectro.

Como (casi) siempre son los mismos agentes etiolgicos, se puede seguir un tratamiento emprico

que los cubra a todos: Antibacterianos core para monoterpaia (o ncleo de combinada)

Piperacilina/Tazobactam

Cefepima?

Carbapenems: Imipenem-ciliastatina, Meropenem, Doripenem?

Ceftazidima?

Hay que valorar el riesgo y reevaluar a los 3-5 das para, en funcin del estado del paciente,

mantener tratamiento emprico, ampliar espectro, etc.

Es importante tener en cuenta las resistencias, en las cuales intervendrn factores propios de la

institucin y del paciente:

Institucin

Porcentaje de sensibilidad a P.Aeruginosa

Incidencia de bacterias G- productoras de BLEE. SARM endmico?

Porcentaje de estreptococos del grupo viridans resistentes a peniclinas

Paciente

Categora de riesgo. Es el primer episodio?

Antibioterapia previa. Profilaxis previa con Fluoroquinolonas

Tiene colonizacin por microorganismos resistentes? Ej: SARM, ERV

Presencia de sepsis o FOD

Infeccin localizada

Alergias

Insuficiencia renal o heptica


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5.6.1.- Cubrir Gram+?

Est en debate las indicaciones de cobertura de Gram+. En general, no se cubre en las de bajo riesgo

y en las de alto riesgo se cubre si hay sospecha de infeccin por G+. A veces se cubre de entrada y

despus se va desescalando.

Segn IDSA (2011) hay que cubrir Gram+ cuando.

Infeccin relacionada con el catter clnicamente sospechada e importante (bacteriemia,

celulitis).

Alta probabilidad de infeccin por G+ debida a existencia de mucositis grado 3.

Hipotensin u otros parmetros de afectacin hemodinmica o cardiovascular, con presencia

de criterios de sepsis grave o shock sptico.

Colonizacin conocida por neumococos resistentes a penicilinas o cefalosporinas o por SARM

Aislamiento de microorganismos G+ en los hemocultivos, en espera de la identificacin final

Quimioterapia intensiva con altas dosis de citarabina

Uso de fluoroquinolonas en regmenes de profilaxis o de descontaminacin selectiva

Despus hay que reevaluar al paciente y ampliar espectro (antibitico, dar antifngicos) o no en

funcin de la situacin del paciente.

El tratamiento se mantendr durante diferentes periodos de tiempo segn el foco infeccioso:

Piel y tejidos blandos: 7-14d

Bacteriemia g+: 7-14 d

Bacteriemia S.Aureus: 4-6 semanas (14 das tras hemocultivo negativo)

Bacteriemia G-: 10-14d

Candidemia: 14 das tras hemocultivo negativo

Sinusitis: 10-21d

Neumonia: 10-21d


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Intraabdominal: Hasta que desaparezcan sntomas y signos, y recuperacin de neutropenia

Meningitis: 21-42d

6.- Otras inmunodeficiencias: Esplenectomizados, Tratamientos biolgicos [Creo que dijo

que est fuera del temario].

6.1.- Esplenectomizado

Los esplenectomizados tienen un alto riesgo de sepsis fulminante (sobre todo los nios y los

primeros aos post-ciruga) que se mantiene durante toda la vida (5%).

El principal agente etiolgico de estas sepsis son bacterias, especialmente bacterias encapsuladas:

Streptococo pneumoniae (50-90% de casos), Haemophilus Influenzae, Neisserie meningitidis.

La prevencin de esta sepsis se basa en:

Educacin y concienciacin: Pacientes, familiares, personal sanitario (antes se quitaban

bazos y no se remita al paciente a infecciosas).

Vacunacin: No se dispone de evidencias firmes para establecer una gua o calendario

especfico de vacunacin en estos pacientes, pero algunos grupos hacen algunas

recomendaciones:

o Recomendables y obligadas: Gripe y Pneumococo

o Opcionales y aconsejadas: Haemophilus Influenza, Meningococo, VHB,

Difteria/ttanos. [l piensa que mejor ponerlas todas post-qx porque igual despus el

paciente se va de vacaciones y no se acuerda de vacunarse].

o Contraindicadas: Agentes vivos o atenuados.

Quimioprofilaxis

6.2.- Tratamientos monoclonales

Culturilla: Los nombres de los Anticuerpos monoclonales tienen cuatro componentes:

Prefijo que define de forma individual el producto: Ale-, Ri-, Ab-, Ada-

Definicin de la patologa para la que se utiliza: -tu- (tumor), -ci- (cardiovascular), -li- (sistema

inmune), -vi- (antiviral)


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Origen: -uma- (humanizado), -xim- (quimrico), -mum- (humano)

Letras para conocer que es un anticuerpo monoclonal: -mab

Las tasas de infecciones de estos pacientes es del 11%, que no es especialmente alta, pero puede

pasar desapercibido y ser grave.

Los anti-TNF frenan la inmunidad celular, por lo que las infecciones de estos pacientes recuerdan a la

del trasplantado o VIH, pero sern infecciones menos frecuentes y menos graves.

Primoinfecciones, reinfecciones y reactivaciones de infecciones latentes

Prdida de la arquitectura y funcin del granuloma

Desequilibrio de varios mecanismos de defensa bsicos e inmunitarios especficos (Th1, Th2,

Th17, Treg)

Se realiza la misma estrategia profilctica:

Mantoux + booster/IGRAs: Si positivos, profilaxis.

Si corticoides >25mg/>3 semanas: Cotricomazol (profilaxis Pneumocystis)

Vacunacin de gripe y neomococo

Vacunacin VHB en pacientes seronegativos sin infeccin previa

1.- Concepto

1.1.- Evolucin histrica de la patologa infecciosa

2.- Patogenia

3.- Clasificacin de las inmunodeficiencias

3.1.- Segn elemento afectado

3.1.1.- Inmunidad innata

3.1.2.- Inmunidad humoral

3.1.3.- Inmunidad celular

3.2.- Segn etiologa

3.3.- Segn gravedad

4.- Infeccin en el paciente trasplantado

4.1.- Estado neto de inmunosupresin

4.1.1.- Tratamiento inmunosupresor

4.2.- Infecciones oportunistas en paciente

trasplantado

4.3.- Secuencia temporal de inmunosupresin

4.4.- Cronologa de la infeccin posttransplante

4.4.1.- Primer mes

4.4.2.- 2-6 meses

4.4.3.- >6 meses

4.5.- Infeccion

4.6.- Prevencin

5.- Infecciones oportunistas en el paciente con neoplasia

5.1.- Conceptos clave

5.2.- Estado de inmunosupresin del paciente

oncolgico

5.3.- Evaluacin del estado de inmunosupresin

5.4.- Profilaxis

5.5.- Infecciones en neutropnicos

5.6.- Tratamiento

5.6.1.- Cubrir Gram+?

6.- Otras inmunodeficiencias

6.1.- Esplenectomizados

6.2.- Tratamientos biolgicos

tema 13 - infecciones en el paciente inmunodeprimido

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