infecciones en paciente neutropenico

INFECCIONES EN INFECCIONES EN PACIENTE NEUTROPENICOPACIENTE NEUTROPENICO

DEFINICIONES

Fiebre: Temperatura oral mayor de 38,3ºC (101oF) en una ocasión, o temperatura mayor o igual a 38ºC (100.4oF) durante al menos una hora.

Neutropenia: Conteo absoluto de neutrófilos (CAN) menor de 500/μL (también se expresa en células/mm3) o un recuento de neutrófilos < 1000/μL si se espera un descenso menor o igual de 500/μL en las próximas 48 horas.

American Sociaty of Infectious Disease (ASID)

Infecciones documentadas microbiológicamente: Incluyen a dos categorías amplias como son la bacteriemia o fungemia y la infección focal microbiológicamente documentada sin hemocultivos positivos.

Infecciones documentadas clínicamente: Las que cursan con focalidad clínica o radiológica pero en las que no se puede demostrar la etiología.

Fiebre sin focalización: Toda fiebre que no se acompaña de focalidad clínica ni radiológica ni de cultivos positivos.

DEFINICIONES

American Sociaty of Infectious Disease (ASID)

Pacientes neutropénicos que inician síndrome febril, entre un 48 y un 60% sufren una infección, y hasta el 20% de aquellos con recuento menor de 500 células presentan bacteriemia.

En neutropenias profundas (menos de 100 neutrófilos), el riesgo de aparición de infecciones serias es del 28% en la primera semana, del 50% en la segunda semana, y llegará a alcanzar el 100% si la neutropenia se prolonga hasta 6 semanas.

ESTADISTICAS

El 40% de los pacientes que reciben quimioterapia desarrollan fiebre durante la neutropenia.

El 60% de las fiebres en neutropenicos son de etiologia infecciosa.

El 75% de los pacientes en tratamiento quimioterapico desarrolla alguna infección.

La mortalidad de la neutropenia febril es superior al 70% si se retrasa el tratamiento.

ESTADISTICAS

PROBABILIDAD DE INFECCION EN NEUTROPENIA

El riesgo de infección en la neutropenia febril es directamente proporcional a la gravedad de la neutropenia, duración y rapidez de aparición y es mucho mayor en presencia de:

Membrana mucosa dañada (quimioterapia citotóxica).

Destrucción integridad de la piel (por ejemplo, las terapias por vía intravenosa, aspiración de

médula ósea). Los catéteres intravenosos permanentes. Fenómenos Obstructivos (presencia de masas

neoplásicas). Citotóxicos, radioterapia, o terapia con

corticosteroides. Pobre estado de nutrición (desnutrición). Hospitalización prolongada.

RIESGO DE INFECCION

CAUSAS DE FIEBRE EN PACIENTES NEUTROPENICOS

Infecciosas Enfermedad de base Transfusionales Drogas Alérgicas

CAUSAS DE FIEBRE EN PACIENTES NEUTROPENICOS

20 a 25% bacteriemia15 a 20% foco40 a 60% FOD

EPIDEMIOLOGIA DE LAS INFECCIONES

MICROORGANISMOS QUE CAUSAN INFECCIONES

MENOS FRECUENTES

85 – 95%

MICROORGANISMOS QUE CAUSAN INFECCIONES

Bacterias grampositivas

– Menor mortalidad– Factores

predisponentes• Catéteres• Profilaxis ATB• Mucositis• Quimioterapia• Bloqueantes H2

Bacterias gramnegativas– Mayor mortalidad– Emergencia de resistencia– Factores de riesgo

• Neutropenia prolongada

• Transmisión nosocomial

• Mucositis• Uso de antibióticos

INFECCIONES DE ETIOLOGIA BACTERIANA

CARACTERISTICAS

CARACTERISTICAS

• Bacterias anaerobias– Poco frecuentes– Asociadas a:

• Mucositis severa.• Infecciones necrotizantes de piel y partes

blandas.• Infecciones intraabdominales.• Diarrea.

INFECCIONES DE ETIOLOGIA BACTERIANA

Realizar búsqueda minuciosa de signos que orienten a localizar foco infeccioso, incluso el dolor en sitios que son asiento de procesos sépticos.

Estos sitios son: El periodonto, La faringe, El tercio inferior del esófago, El pulmón, El periné (incluso el ano), Los ojos y la piel, Los sitios de punción para estudio de médula ósea, El tejido alrededor de las uñas, y Donde se localizan los dispositivos de acceso

venoso

EVALUACION DEL PACIENTE CON FIEBRE Y NEUTROPENIA

Tomar al menos dos tandas de hemocultivos así como muestras para gram.

Cultivo si existe inflamación o supuración de orificios de entrada de los catéteres.

Zonas de celulitis y lesiones cutáneas sospechosas de infección deben ser aspiradas o biopsiadas.

Se recomienda tomar muestras para realizar urocultivo, sobre todo si hay datos clínicos o analíticos que hagan sospechar infección del tracto urinario.

Si el paciente presenta síndrome diarreico recomendable solicitar estudio de toxina de Clostridium difficile, coprocultivos y en ocasiones estudio parasitológico de las heces.

A todos los pacientes con neutropenia y fiebre se les debe practicar radiografía de tórax.

También se recomienda realizar radiografías de senos paranasales cuando existe dolor o hinchazón facial y sensación de obstrucción nasal.

Evaluación del riesgo individual.

EVALUACION DEL PACIENTE CON FIEBRE Y NEUTROPENIA

CARACTERISTICAS QUE PERMITEN EVALUAR AL PACIENTE NEUTROPENICO COMO DE ALTO O BAJO RIESGO DE ADQUIRIR UNA INFECCION SEVERA

PMN ≥ 100 cél/mm3Monocitos ≥ 100 cél/mm3Rx. Tórax normalFunción hepática y renal normalDuración de la neutropenia <7 díasResolución de la neutropenia esperada en <10 díasEvidencia temprana de recuperación medularEnfermedad maligna en remisiónTemperatura <39°CSin cambios neurológicos o mentalesSin dolor abdominalSin complicaciones de las comorbilidades

FACTORES ASOCIADOS CON BAJO RIESGO

MASCC (Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo en el Cáncer) Índice para identificar Riesgo de neutropenia febril en pacientes con cáncer.

Características Score

Alcance de la enfermedad (elegir sólo 1) No síntomas 5Síntomas leves 5Síntomas moderados 3

No hipotensión 5No enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4Tumor sólido o no infección fúngica anterior 4No deshidratación 3 Ambulatorios en la aparición de la fiebre 3Edad <60 años 2

MASCC PUNTUACION PARA DETERMINAR BAJO RIESGO

> 21 de bajo riesgo VPP 91% Espec. 68% Sens. 71%

J Clin Oncol. 2000;18:3038-3051.

La elección de la terapia antimicrobiana se basa fundamentalmente en:

• Evaluación del riesgo de infección.• Potencial infeccioso del agente causal.• Sitio de infección.• Patrones de susceptibilidad local al antimicrobiano.• Disfunción de órganos.• Terapia antimicrobiana previa.• Circunstancias particulares de cada paciente,como hipersensibilidad a betalactámicos, insuficiencia renal o hepática o tratamiento concurrente con fármacos nefrotóxicos (cisplatino, ciclosporina, anfotericina B, vancomicina).

NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL

Básicamente existen tres esquemas generales de tratamiento empírico para las infecciones bacterianas, estos son:

• Monoterapia intravenosa.• Combinación de dos antimicrobianos sin glicopéptidos

asociados (pueden ser por vía oral para pacientes de bajo riesgo e intravenosa para pacientes de alto riesgo).

• Combinación de un glicopéptido (vancomicina) asociado a uno o dos antimicrobianos.



(Hughes et al., CID 2002; 34:730-751)

En instituciones donde las bacterias gram-positivas son causas comunes de infecciones

severas, la vancomicina debe incorporarse en los regímenes iniciales de tratamiento en algunos

pacientes de alto riesgo, pero debe ser discontinuada 24-48 horas más tarde si no se

documenta la infección.


ASID recomienda asociar, preferentemente,cefepime o carbapenemos, o ceftazidima +/- aminoglucósido

La elección de vancomicina como esquema inicial de tratamiento empírico debe reservarse en casos que se presenten los hallazgos clínicos siguientes:

a) Sospecha clínica de sepsis por dispositivos intravasculares.b) En pacientes que han recibido profilaxis con

fluoroquinolonas o presencia de daño mucoso evidente por quimioterapia/radioterapia (mayor riesgo de infección por Streptococcus del grupo viridans).

c) Colonización documentada por S. pneumoniae resistentes a penicilinas y a cefalosporinas, o S. aureus meticilín-resistente.

d) Hemocultivos positivos para bacterias grampositivas o hipotensión, u otra evidencia de disfunción cardiovascular.


NEUTROPENIA FEBRIL: EVALUACION

(Hughes et al., CID 2002; 34:730-751)

NEUTROPENIA FEBRIL: EVALUACION

Masaoka T. Evidence-based recommendations for antimicrobial use in febrile neutropenia in Japan. Clin Infect Dis 2004; 39:s49-52

NEUTROPENIA FEBRIL: DURACION DE LA TERAPIA

(Hughes et al., CID 2002; 34:730-751)

NEUTROPENIA FEBRIL: TERAPIA POSTERIOR

Fármacos antiviralesNo usual empleo empírico de fármacos antivirales en tratamiento de pacientes neutropénicos febriles sin evidencia de enfermedad viral.

Si hay lesiones piel y mucosas por herpes simple o varicela zoster, aunque estas no sean la causa de la fiebre, se indica tratamiento con aciclovir, también se administra como profilaxis en pacientes seropositivos con enfermedad hematológica sometidos a transplante de médula ósea y sometidos a quimioterapia (terapia de inducción en leucemias agudas).

Nuevos antivirales como famciclovir y valaciclovir presentan mejor absorción oral, intervalos de dosis más prolongados, por lo que son preferibles al aciclovir.

Transfusiones de granulocitos

No constituye indicación de rutina.

Se emplean en pacientes con neutropenia profunda en quienes una infección bacteriana demostrada microbiológicamente no puede ser controlada con los antimicrobianos o por el empleo de factor estimulante de colonia de los granulocitos (G-CSF, del inglés granulocyte colonyestimulating factor), también en casos de infección micótica severa no controlada.

No existen indicaciones específicas para el empleoestándar de las transfusiones de granulocitos.


Uso de factores estimulantes de colonias

Factores de crecimiento hematopoyéticos han sido evaluados como tratamiento de soporte a la terapia antimicrobiana para pacientes neutropénicos febriles.

Varios estudios han evidenciado que el G-CSF (filgastrim) o el GM-CSF (del inglés granolocyte-macrophage colony-estimulating factor, sargramostim) empleados como tratamiento en pacientes neutropénicos febriles pueden acortar la duración de la neutropenia, disminuir el periodo febril, tiempo de ingreso hopitalario y el empleo de antimicrobianos.

La terapia con factores estimulantes de colonias podría ser considerada en pacientes con neutropenia severa, infección documentada grave y que no responden a una terapia antimicrobiana apropiada.


NEUTROPENIA FEBRIL: DURACION DE LA TERAPIA

Antibióticos no absorbibles y absorbibles disminuyen la incidencia de infecciones comparadas con placebo.

Antibióticos absorbibles (TMP/SMX y quinolonas) son más eficaces que los no absorbibles.

Ciprofloxacina y ofloxacina tienen más impacto en reducir bacteriemias por bacilos gramnegativos, pero aumentan la incidencia de cocos grampositivos, especialmente S.viridans.

PROFILAXIS

Penicilina y vancomicina reducen la incidencia debacteriemias por S. viridans.

La profilaxis antibiótica tiene poco impacto enreducir los episodios febriles.

La profilaxis antibiótica no tiene impacto en reducirla mortalidad.

USO RESTRINGIDO SOBRE BASES EPIDEMIOLÓGICAS

PROFILAXIS

– Lavado de manos– Habitación individual– Disminución de la colonización cutánea y mucosa– Antisépticos– Manejo adecuado de catéteres– Evitar bacteriemias y foco primario– Aislar adecuadamente áreas en construcción– Flujo laminar par los pacientes de alto riesgo– Evitar plantas y alimentos contaminados:– pimienta, mate, frutas

Estrategias de prevención:Generales, higiene y control ambiental

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