Infecciones pulmonares en el paciente inmunodeprimido

Antonio Manuel Pérez Fernández

Especialista en Neumología

Hospital Mérida

Esquema

• Introducción

• Etiología

• Técnicas diagnósticas: – No invasivas

– Invasivas

• Factores pronósticos

• Tratamiento

• Conclusiones

Causas del aumento en el número de enfermos inmunodeprimidos

• Envejecimiento de la población:

– Enfermedades crónicas que requieren tratamiento inmunomodulador.

– Enfermedades neoplásicas.

• Aumento del número de trasplantes:

– Precursores hematopoyéticos

– Organo sólido

• Aparición de nuevos fármacos inmunosupresores

• Enfermedades que afectan al sistema inmune (SIDA)

Factores a considerar en pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares

• Muy diversos gérmenes causales

• Origen variado del foco infeccioso

• Posibilidad de infecciones polimicrobianas

• Cuadro clínico y radiológico inespecífico

• Alteración de la respuesta inmune innata y adaptativa

• Deterioro clínico rápido con aparición de insuficiencia respiratoria aguda

• Posibilidad de complicaciones no infecciosas

• Efectos adversos de la medicación

• Interacción entre fármacos inmunosupresores y antimicrobianos

Causas no infecciosas a considerar en pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares

• Edema pulmonar

• Hemorragia alveolar difusa

• Bronquiolitis obliterante criptogenética

• Recidiva pulmonar de la enfermedad de base

• Neumopatía intersticial por fármacos

• Proteinosis alveolar

• Granulomatosis por fármacos

• Segunda neoplasia

• Infarto pulmonar

Circunstancias que mejoran el pronóstico

• Mejoría en los aspectos técnicos del trasplante

• Empleo sistemático de tratamiento antibiótico profiláctico

• Avances en las técnicas microbiológicas

• Aparición de nuevas modalidades de ventilación mecánica.

Etiología

• Infecciones bacterianas

• Infecciones fúngicas

• Infecciones por micobacterias

• Infecciones víricas

Diagnóstico etiológico de la complicación pulmonar

Bacterias 24%

Virus 10%

Hongos 17%

Polimicrobianas 7%

Otras infecciones 5%

Edema pulmonar 8%

Hemorragia alveolar difusa 5%

Bronquiolitis obliterante criptogenética 2%

Otras causas no infecciosas 3%

No diagnóstico 19%

Rañó A, Agustí C, Jiménez P, et al. Pulmonary infiltrates in non-HIV inmunocompromised patients: a

diagnostica approach using non-invasive and bronchoscopic procedures. Thorax 2001;56: 379-387

Determinación del tipo y gravedad de la inmunodepresión: variables a considerar

• Tipo específico de inmunodepresión:

– Alteración de los neutrófilos: aplasia, neutropenia, leucemia

– Déficit de inmunoglobulinas: mieloma múltiple

– Alteración células T: SIDA, trasplante órgano sólido, linfoma

• Tipo, dosis y duración del tratamiento inmunosupresor

• Órgano trasplantado

• Presencia o ausencia de leucopenia

• Intervalo entre el trasplante y la aparición de la complicación pulmonar

• Trastorno secundarios al trasplante: enfermedad injerto contra huésped

• Exposición ambiental

• Infección por virus inmunomoduladores: citomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (VEB)

• Alteraciones metabólicas: insuficiencia renal, diabetes

Calendario de complicaciones pulmonares en pacientes trasplantados

• 30 primeros días postrasplante: – Infecciones bacterianas y fúngicas

– Herpes virus, virus respiratorios

– Complicaciones no infecciosas: edema pulmonar, Hemorragia alveolar difusa.

• 2 a 6 meses después del trasplante: – Infecciones bacterianas y fúngicas

– Virus inmunomoduladores: CMV, VEB

– Infecciones oportunistas: P. jiroveci, L. monocytogenes

• Después de 6 meses postrasplante: – Virus respiratorios y bacterias

– En pacientes con alteración funcional del injerto: considerar infecciones oportunistas

Infecciones bacterianas

• Causa más frecuente de infección pulmonar en el inmunodeprimido

• Encapsulados: S. pneumoniae y H. influenzae

• S. aureus

• Bacterias gram negativas multirresistentes: P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Stenotrophomonas maltophilia

• Legionella

• Nocardia

Infecciones fúngicas

• Elevada incidencia y gravedad

• Aspergillus

• Candida

• Penicillium purpurogenum y Scedosporium prolificans

• Pneumocystis jiroveci

Infecciones por micobacterias

• No representan un gran problema

• Descenso significativo en pacientes con SIDA

Infecciones víricas

• CMV: – Neumonía por CMV: alta prevalencia, morbilidad y mortalidad

– Alteración del sistema inmune:

• infecciones secundarias

• génesis y desarrollo del rechazo

• síndromes linfoproliferativos postrasplante

– Primeros 4 meses

– Cuadro clínico-radiológico inespecífico: hepatitis, gastroenteritis, colitis, retinitis

– Profilaxis: disminución significativa de la mortalidad

• Otras: – Virus respiratorio sincitial

– Influenzae, parainfluenzae, rinovirus, adenovirus

Técnicas diagnósticas

• No invasivas

– Esputo: Gram, cultivo, inducido

– Lavado nasofaríngeo: niños, Ac. monoclonales

– Determinaciones séricas: pp65 y PCR para CMV, galactomanano para

Aspergillus,

– TAC: signo del halo en la aspergilosis, infiltrados en pacientes neutropénicos

• Técnicas invasivas

– Broncofibroscopia

– Punción aspirativa transtorácica

– Biopsia pulmonar

Broncofibroscopia

• Lavado broncoalveolar

– Muy rentable para P. jirovecii, CMV y hongos

– También bacterias, micobacterias y otros

– Análisis bioquímico: HAD, proteinosis

• Catéter protegido

• Broncoaspirado difuso

• Biopsia transbronquial

Punción aspirativa transtorácica

• Infiltrado localizado

• Fácil acceso

Biopsia pulmonar

• Abierta

• Por toracoscopia

• Alta rentabilidad

• Elevada morbimortalidad

Factores pronósticos relacionados con mortalidad en pacientes inmunodeprimidos

• Necesidad de ventilación mecánica

• Indice APACHE > 20

• Daño pulmonar difuso (FiO2 > 60% o presión positiva final espiración > 5 cm H2O)

• Fallo multiorgánico

• Necesidad de aminas vasoactivas

• Afectación radiológica bilateral

• Etiología infecciosa

• Tratamiento empírico inadecuado

• Retraso en el diagnóstico etiológico

Tratamiento

• Estrategias de prevención

– Ganciclovir y foscarnet para CMV

– Cámaras con filtros y flujo de aire unidireccional para aspergillus

– Antifúngicos nebulizados

– Antibióticos en neutropenia

– Vacunación frente a virus personal sanitario

• Ventilación no invasiva

• Tratamiento empírico

– Combinado

Conclusiones

• Aumento de la prevalencia

• Múltiples etiologías

• Alta morbimortalidad

• Diagnóstico precoz

• Tratamientos preventivos

• Tratamiento empírico precoz

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