en el paciente inmunodeprimido, o ¿es siempre lo que parece? · chu badajoz. mayo 2011 o en el...

CHU Badajoz. mayo 2011

oEn el paciente inmunodeprimido,

¿es siempre lo que parece?

Coral Martínez del Viejo

Juan Villa Rincón

Servicio de Nefrología

12 de Mayo de 2011


CASE RECORDS of the NEPHROLOGY SERVICE of INFANTA CRISTINA HOSPITAL

Case 12/05/2011: A 46‐Year‐Old Manrenal transplant with fever C

Martínez del Viejo, Coral; Villa Rincón ,Juan


Varón 46 años, trasplantado renal que acude a urgencias

ANTECEDENTES PERSONALES• HTA

• DLP

• IRCT 2ª nefropatia IgA en HD desde 1986.

• Paratiroidectomia en 1995

• TBC miliar en 1995

• Tx renal en junio 2000

• Contacto con animales

TRATAMIENTO HABITUAL• Ciclosporina 125 mg/12h

• Rapamicina 2mg a las 13h

• Prednisona 10mg: 1‐0‐0

• Omeprazol 20: 0‐0‐1

• Tenormin 50: 1‐0‐1

• Aprovel 300: 1‐0‐0

• Lopid 600: 1‐0‐1

• Cardyl 40: 0‐0‐1


ENFERMEDAD ACTUAL

Picos febriles de 4 Picos febriles de 4 meses de evolucimeses de evolucióón. En n. En úúltimo mes de hasta ltimo mes de hasta 3838ººCC con escalofrcon escalofrííos os

cada 2cada 2‐‐3 3 diasdias

Desde hace una Desde hace una semana dolor semana dolor abdominal abdominal

difuso y heces difuso y heces blandasblandas

EXPLORACION FISICA ANODINA

EXPLORACION FISICA ANODINA


EXPLORACION FISICA

• No adenopatias. Conjuntivas y mucosa OK

• ACR: sin hallazgos, salgo ligeros crepitantes en base izquierda

• Abd:Normal

• EEII: Pequeña lesion en…… pierna derecha


SOSPECHA CLÍNICA

Cronograma de Rubin et al de infecciones tras TOS


Infecciones persistentes

Infección por citomegalovirus

Síndrome linfoproliferativo

Proceso tumoral

Infecciones adquiridas en la comunidad

Radiografía tórax Serología atípicas

Serología vírica

TBC miliar Negativ

o

Infección urinaria

Autoinmune


35,5

36

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37

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38

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39

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

HemocultivoUrocultivo

Problemas actuales‐Bicitopenia

‐ Esplenomegalia


35,5

36

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37

37,5

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Hemocultivo


HemogramaHemograma

HbHb 10,4 g/dl

HtoHto 30,4 %

VCMVCM 74,3 fl

HCMHCM 25,3 pg

LeucocitosLeucocitos 4100

NeutrNeutróófilosfilos 76,2 %

PlaquetasPlaquetas 99000

VSGVSG 31 mm/1ªhora

Bicitopenia:• Anemia hipocroma

microcitica• Plaquetopenia

Anemia ferropénica

Anemia sideroblastica

Esferocitosis

Talasemia minorEstudio FeEstudio Fe

FeFe 16

TransferrinaTransferrina 191

ISTIST 6,7%

FerritinaFerritina 254

Vitamina B12Vitamina B12 382

ÁÁcido fcido fóólicolico 5,31

Perfil HRPerfil HR

UreaUrea 97

CreatininaCreatinina 2,15

LDHLDH 511

ÚÚricorico 9,9

PCRPCR 99

Niveles ISNiveles IS

CiclosporinaCiclosporina 125 (75-300)

SirolimusSirolimus 12,4 (3-12)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Intoxicación por Plomo


No se observan condensaciones parenquimatosas ni derrame pleural.Lesión nodular ovalada, de 7 mm., subpleural, con engrosamiento pleural adyacente, en segmento 6 izquierdo.Tx renal en FID, con morfología conservada.No se observan alteraciones en abdomen ni en pelvis.

No se observan condensaciones parenquimatosas ni derrame pleural.Lesión nodular ovalada, de 7 mm., subpleural, con engrosamiento pleural adyacente, en segmento 6 izquierdo.Tx renal en FID, con morfología conservada.No se observan alteraciones en abdomen ni en pelvis.

TAC TORACO‐ABDOMINAL

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO

VI no dilatado. Espesores ligeramente aumentados. Funcion sistolicaconservada. Patrón diastólico. AI ligeramente dilatada. CCDD no dilatadas. No se observan vegetaciones

VI no dilatado. Espesores ligeramente aumentados. Funcion sistolicaconservada. Patrón diastólico. AI ligeramente dilatada. CCDD no dilatadas. No se observan vegetaciones


35,5

36

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

TAC

Hemocultivo

UPI Doxiciclina

MantouxUrocultivo

Ecocardio


Tras 9 días del ingreso…

¿ Serología atípicas?

¿Serología vírica ?

Infección latente

Infección por CMV

Proceso tumoral

Enfermedad linfoproliferativa

Anemia ferropénica

Infección comunitaria

Endocarditis

Neumonía bacteriana

Infección urinaria

Autoinmune


SPECT‐CT Galio 67

Sin depósitos patológicos del trazador

MARCADORES TUMORALESMARCADORES TUMORALES

CEACa 12.5

Normales



GASTROSCOPIA

COLONOSCOPIA


35,5

36

36,5

37

37,5

38

38,5

39

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

TAC


UPI DoxiciclinaMantoux

Ecocardio

Tras 18 días de ingreso

SuspendeDoxiciclina

SPECT‐CTGalio‐67

ColonoGastro


SEROLOGÍA


BIOPSIA DUODENAL

Probable WhippleProbable Whipple

Solicita PCR para T. Whipplei

Ceftriaxona 2g/24h

Solicita PCR para T. Whipplei

Ceftriaxona 2g/24h


Hígado de tamaño normal, de bordes lisos y señal homogénea. Se aprecian varias lesiones milimétricas hiperintensas en T2 en segmento IV y VII sugestivas de pequeños quistes biliares.Moderada esplenomegalia con diámetro máximo de 18 cm.Vesícula biliar sin litiasis, de pared no engrosada. Vía biliar intra y extrahepática no dilatadas.Páncreas de tamaño y morfología normal, sin lesiones focales. Wirsung no dilatado.Riñones nativos atróficos y con múltiples quistes.Injerto renal en FID sin hallazgos de valor patológico.No dilatación de asas intestinales, engrosamiento murales evidentes, masas, ni líquido intraabodminal. Vejiga de paredes lisas.

Hígado de tamaño normal, de bordes lisos y señal homogénea. Se aprecian varias lesiones milimétricas hiperintensas en T2 en segmento IV y VII sugestivas de pequeños quistes biliares.Moderada esplenomegalia con diámetro máximo de 18 cm.Vesícula biliar sin litiasis, de pared no engrosada. Vía biliar intra y extrahepática no dilatadas.Páncreas de tamaño y morfología normal, sin lesiones focales. Wirsung no dilatado.Riñones nativos atróficos y con múltiples quistes.Injerto renal en FID sin hallazgos de valor patológico.No dilatación de asas intestinales, engrosamiento murales evidentes, masas, ni líquido intraabodminal. Vejiga de paredes lisas.

RM DE ABDOMEN

TAC ABDOMEN: 21/10/2009: Bazo normal


AUTOINMUNIDAD


Tras 20 días del ingreso…

Serología atípicas

Serología vírica

Infección latente

Infección por CMV

Proceso tumoral

Enfermedad linfoproliferativa

Anemia ferropénica

Infección comunitaria

Endocarditis

Neumonía bacteriana

Infección urinaria

Enfermedad Whipple

Autoinmune


BIOPSIA DUODENAL


35,5

36

36,5

37

37,5

38

38,5

39

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

TAC



Ecocardio


SuspendeDoxiciclina


ColonoGastro CEFTRIAXONA

RM Abdomen


A los 27 días del ingreso….


A los 27 días del ingreso


35,5

36

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37

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38

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

TAC



Ecocardio


SuspendeDoxiciclina


ColonoGastro CEFTRIAXONA

RM Abdomen

Tto AntiTBC


HemogramaHemograma

HbHb 7,7 g/dl

HtoHto 23 %

VCMVCM 72 fl

HCMHCM 22,3 pg


NeutrNeutróófilosfilos 72,3 %


VSGVSG 20 mm/1ªhora

Perfil HPerfil H--RR

UreaUrea 86


UricoUrico 7,5

Prot.TotalesProt.Totales 5,2

AlbAlbúúmina mina 3,1

PCRPCR 101



SirolimusSirolimus 5,2 (3-12)

J.C: Tuberculosis intestinal

TRATAMIENTO: – Rifater: 6 comprimidos en ayunas.

– Etambutol 400 mg: 1‐1‐1– Ciclosporina 125 mg 1‐0‐1– Prednisona 10 mg:1‐0‐0– Rapamune 1 mg :1‐0‐0– Omeprazol 20 mg:1‐0‐0– Tenormin 50 mg:1‐0‐1– Aprovel 300 mg: 1‐0‐0– Cardyl 40 mg: 0‐0‐1– Lopid 600 mg:1‐0‐1


Tras 1 semana, revisión CCEE Nefrología

Persistencia de fiebre alta. Empeoramiento del estado general. Mejoría del dolor abdominal. Ortostatismo

Persistencia de fiebre alta. Empeoramiento del estado general. Mejoría del dolor abdominal. Ortostatismo

T.A:108/71 Tª 38ºC.REG. Deshidratado. Palidez cutaneo‐mucosa. Abdomen: no doloroso, hepatoesplenomegalia


HemogramaHemograma

HbHb 9 g/dl

HtoHto 27 %

VCMVCM 74,3 fl

HCMHCM 24,6 pg


NeutrNeutróófilosfilos 82 %


BioquimicaBioquimica

UreaUrea 95


ÁÁcido cido úúricorico 14,9

Prot. TotalesProt. Totales 5,4

AlbAlbúúminamina 3

SistemSistemááticotico

DensidadDensidad 1015

pHpH 5

NaNa 29

SedimentoSedimento 1‐5lec/c

CreatininaCreatinina 98


CiclosporinaCiclosporina 19 (100‐300)

SirolimusSirolimus Indetectable

UROCULTIVONegativo


24 horas24 horas

ProteinuriaProteinuria 500 mg

AclaramientoAclaramiento 52


JUICIO CLÍNICO

• Síndrome febril secundario a BAAR con mala respuesta a tratamiento

• Deterioro de la función del injerto renal

• Pancitopenia

• Síndrome febril secundario a BAAR con mala respuesta a tratamiento

• Deterioro de la función del injerto renal

• Pancitopenia


Coagulación: normalRx tórax: normalRx abdomen: no patológicos

Plan

‐Ingreso hospitalario‐Hemocultivos y urocultivo‐Se solicita de urgencia:

‐Ingreso hospitalario‐Hemocultivos y urocultivo‐Se solicita de urgencia:

‐Aumento dosis ciclosporina‐Rapamune:suspendido‐Aumento dosis Prednisona (efecto antiinflamatorio)‐Rifabutina+Azitromicina+Isoniazina+Etambutol

‐Tratamiento‐Tratamiento


PANCITOPENIA

• Etiología infecciosa?– VIH ‐Leishmaniasis– Tuberculosis ‐Brucelosis

• Autoinmune: LES• Por deficiencia: fólico, vit B12• Hiperesplenismo• Tumoral• Tóxico:

– Inmunosupresores: ciclosporina, sirolimus– Rifater


Deterioro de la función injerto renal

• Funcional

• Obstructivo

• Parenquimatoso– NTA (perpetuación causa funcional)

– Rechazo agudoFiebre alta, hipoTA con necesidad de suspender antiHTA, ortostatismo, escasa ingesta hídrica…

EFNaEFNa::Nao x Crp

Nap x Crox 100 =x 100 = 0.6BUN/Cr 16,1 (<20)

Sedimento: 1‐5 leu/c, escasa bacteriuria. Cilindros hialinos‐granulosos.

Ecografía abdominal: no dilatación de vía excretora.


RECHAZO AGUDO

●Analíticas

ProteinuriaProteinuria 500 mgSedimentoSedimento 1‐5lec/c

Aumento respecto a nivel basal, pero ha

suspendido antiproteinuricos

●Ecodoppler renal: injerto globuloso, aumentado tamaño,indices elevados (IR, IP)

Deterioro función injerto renal+proteinuria+niveles IS infraterapéuticos


El injerto renal en FID y presenta tamaño y morfología.No existe dilatación de la vía excretora.No se observan colecciones líquidas perirrenales. En el estudio Doppler‐Duplex Color: buena vascularización intrarrenaltanto arterial como venosa. Las arterias parenquimatosas muestran espectro dentro de la normalidad con morfología de baja resistencia. El IR medio es de aproximadamente 0,68.Arteria y vena renal permeables con velocidad dentro de límites normales.

Ecodoppler renal

Plan: ‐De inicio poco probable rechazo‐Ver evolución de función renal y proteinuria‐Si continúa la sospecha: Biopsia del injerto

NORM

AL

RECHAZO AGUDO


Deterioro de la función injerto renal

• Funcional

• Obstructivo

• Parenquimatoso– NTA (perpetuación causa funcional)

– Rechazo agudo

– Toxicidad por anticalcineurínicos

– Vasculitis infecciosa

Niveles ciclosporinaindetectables

Desconocemos si existe un gérmencapaz de producirla


Después de 5 días…

Picos febriles persistentesMalestar general. Sat O2:91%

SOSPECHA DIAGNÓSTICA:• Tuberculosis intestinal a descartar milliar.

• Pancitopenia secundaria a micobacteriosis?

• Síndrome de reconstitución inmune (SRI)


SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE


¿Cómo se comporta el sistema inmunológico ante una infección?


¿Cómo interfieren los inmunosupresoresen la respuesta Inmune?

Se unen a un complejo citoplasmático regulador de multitud de genes responsables de la transcripción y síntesis de moléculas de adhesión y citocinas.

• Ciclosporina

• Rapamicina

•Corticoides


Linfocitos T y toma de inmunosupresores

Linfocito T anérgico

•Ciclosporina•Rapamicina•Corticoides


Deterioro clínico paradójico en una infección preexistente atribuido a la recuperación del sistema inmune

‐ En infectados por el VIH‐ En pacientes VIH negativos inmunodeprimidos‐ Después de la gestación

Síndrome de reconstitución inmune


Síndrome de reconstitución inmune

FACTORES ANTINFLAMATORIOS– Inmunosupresores– Neutropenia– Fármacos anti‐TNF– Embarazo– Microorganismos– VIH

FACTORES INFLAMATORIOS– Reducción inmunosupresión

– Recuperación neutropenia

– Suspender anti‐TNF

– Parto

– Antimicrobianos

– Tratamiento antirretroviral

TRATAMIENTO: ‐AINEs, glucocorticoides‐Inhibidores TNF, inhibidor de leucotrienos, rituximab…




SirolimusSirolimus Indetectable

La que vamos a liar con estos linfocitos

dormidos

A por ellos mis

Espartanos!!


• Antiinflamatorios no esteroideos

• Glucocorticoides *

• Inhibidores o bloqueadores de TNF– Talidomida, pentoxifilina

– Ac monoclonales (etanercep, infliximab)

• Rituximab

• Inhibidor de leucotrienos (montelukast)

• Retrasar la reducción de la inmunosupresión

* No si reactivación de VHB ó VHC

… y valorar la posibilidad de fallo del tratamiento antimicrobiano

Mantener los antimicrobianos

Y si es SRI


Pir6geoos ex6ge1lO9

h.rn&nto de la pro<i..lcei6f1de calor

FIEBRE

DisminuciOn de Ia pelljidade calor


SOSPECHA DIAGNÓSTICA

• Micobacteriosis intestinal a descartar milliar(¿TBC/MAI?)

• Pancitopenia secundaria a micobacteriosis?

• Función renal estable

• Síndrome de reconstitución inmune (SRI)


Plan

SE SOLICITA:• Nueva endoscopia.• Médula ósea.• TAC toracoabdominal

TRATAMIENTO: aumento corticoides


Médula ósea: no se observan BAAR. Cultivo pendiente.

Endoscopia: se realizan biopsias de mucosa duodenal para nuevos cultivos y PCR.

Resultados


Lesiones nodulares milimétricas en ambos parénquimas pulmonares. Hepatoesplenomegalia. Engrosamiento de las paredes del intestino delgado, yeyuno e ileon.

Lesiones nodulares milimétricas en ambos parénquimas pulmonares. Hepatoesplenomegalia. Engrosamiento de las paredes del intestino delgado, yeyuno e ileon.

TAC toraco‐abdominal

Hallazgos TAC + leucolinfopenia+ fiebre: SUSPENDER CICLOSPORINA


Biopsia de mucosa duodenal

Se aísla por PCR:

MICOBACTERIA GENAVENSE


Paciente trasplantado renal

INMUNODEPRIMIDOCELULAR

INFECCIONES POR MICROORGANISMOSOPORTUNISTAS‐ Virus‐ Hongos‐ Protozoos‐ Bacterias intracelulares

‐Nocardia sp, Listeria sp‐Otras‐Micobacterias

‐M. tuberculosis‐M. no tuberculosis

‐MAC‐Otras

M. genavense


Mycobacteria Genavense

• Descrita en 1993

• Aislada en: sangre, médula ósea, ganglio linfático, hígado, bazo, tubo digestivo, riñón

• Los animales domésticos como fuente ambiental para la infección humana

• Infección humana: ingestión colonización intestinal diseminación

DIAGNÓSTICO: Técnicas moleculares.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

– Infección diseminada en pacientes con SIDA

– Infección diseminada en pacientes trasplantados

(2007)

Mycobacteria Genavense

TRATAMIENTO: ‐Rifabutina ‐Azitromicina ‐Etambutol –Moxifloxacino‐Duración: 12‐18 meses


TRATAMIENTO

Se aisla por PCR:MICOBACTERIA GENAVENSE

‐Se ajusta tratamiento antibiótico: Rifabutina+Azitromicina+Etambutol+Moxifloxacino (suspender Isoniazina)‐Continúa con tratamiento corticoideo‐Inmunosupresores suspendidos


6 días después…

• Afebril

• Asintomático

• Buen apetito. Ha ganado 3 kilos

• Exploración física: anodina

Dada la situación clínico‐analítica: ALTA HOSPITALARIA


Pruebas complementarias.

HemogramaHemograma

HbHb 8,2 g/dl

HtoHto 26,8 %

VCMVCM 81,8 fl

HCMHCM 25,1pg


NeutrNeutróófilosfilos 73,7%


BioquimicaBioquimica

UreaUrea 69


ÁÁcido cido úúricorico 5,6

Prot. TotalesProt. Totales 5,2

AlbAlbúúminamina 2,9

PCRPCR 28,8

RestoResto normal

Subpoblaciones linfocitarias:Linf T: 283 CD4: 163 CD8:109CD4/CD8:1.5


DIAGNÓSTICO AL ALTA

• MICOBACTERIOSIS DISEMINADA por Mycobacterium genavense en paciente trasplantado renal

• Deterioro agudo de la función del injerto, probable Necrosis Tubular Aguda

• Pancitopenia secundaria a micobacteriosis

• Síndrome de reconstitución inmune


TRATAMIENTO AL ALTA

• Azitromicina+Rifabutina+Etambutol+Moxifloxacino

• Septrin Forte

• Hierro oral + Eritropoyetina

• Prednisona 30mg al día (pauta descendente)

• Seguimiento en consultas externas UPI y Nefrología


EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

• Afebril, buen estado general, ganancia de peso

• Función renal estable

• A los 2 meses se reanuda inmunosupresión con una droga: ciclosporina a dosis bajas

• Al intentar disminuir dosis de cortidoides, fiebre:

“SRI” Aumento de corticoides

• Continúa con tratamiento antimicrobianos


En resumen…MICOBACTERIOSIS DISEMINADA POR M.GENAVENSE

Síndro

me de

recon

stitución

inmune


CONCLUSIONES

• El paciente inmunodeprimido tiene unas connotaciones especiales.

•Manifestaciones clínicas diferente a la población general en una misma entidad.

•Si el comportamiento no es adecuado ante un diagnóstico, pensar en otra patología.

•El Síndrome de Reconstitución Inmune, es una entidad infradiagnosticada.


Muchas gracias por vuestra atención

Especial agradecimiento a:(en orden alfabético)Agustín Muñoz

Araceli VeraCarmen GarcíaEmilio SánchezEnrique DonosoEnrique LunaFlavio Ferreira

Francisco Caravaca Guadalupe Garcia

Isis CerezoJosé Luis Pizarro

Juan EspárragoJuan José CuberoManuel Arrobas

Nicolás Roberto RoblesN N

en el paciente inmunodeprimido, o ¿es siempre lo que parece? · chu badajoz. mayo 2011 o en el...

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