estudio y tratamiento del paciente febril con infecciÓn aguda bibliografia harrison

UNIVERSIDAD OLMECA

INFECTOLOGÍA

II A , 9NO SEMESTRE

JULIO ADRIAN DE LA CRUZ AVALOS

ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE FEBRIL

CON INFECCIÓN AGUDA(situaciones de urgencia)

Es la elevación de la temperatura corporal por encima de 38°C como respuesta del organismo a la interacción con múltiples agentes infecciosos

ESTUDIO DEL PACIENTE

Aspecto general

La agitación o ansiedad visibles en un individuo febril presagian gravidez

ANAMNESIS

-Síntomas inespecíficos

-Detallar comienzo ,duración,intensidad y ritmos

de los síntomas

-Factores y padecimientos

coexistentes del hospedador :

+Falta de función del bazo

+Alcoholismo con hepatopatía importante

+VIH

+Diabetes +Cancer

+Transplantes de órganos

+Fármacos quimioterapeuticos

ANAMNESIS

-Otros factores: • Infecciones recientes de via aerea superior (gripe,.varicela)• Traumatismos previos:

(desgarros,quemaduras,piercing,intervenciones qx, úlceras por decúbito)

• Cuerpos extraños: Taponamientos nasales, tampones, prótesis articulares.

EXPLORACIÓN FÍSICA

-Aspecto general: Ansiedad,agitación,letargo o apatía.

-Signos vitales del paciente: TA,FC Y FR Permiten conocer el grado de deterioro hemodinamico y metabólico.

-Exploración de la piel (pb dx etiologico): • Petequias (meningocemia o fiebre moteada de las montañas

rocosas• Eritrodermia (Sx de choque tóxico, fiebre por fármacos)• Eritema,edema,dolor a la palpación (fascitis

necrosante,miositis,mionecrosis primaria)-Valoración neurológica: Valoración cuidadosa del estado psíquico en busca de encefalopatía.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

-BH completa,electrolitos séricos,nitrogeno ureico

sanguineo,creatina,glucosa en suero, pruebas de la

función hepática.

-Personas sin bazo: Frotis de sangre para confirmar presencia de cuerpos de Howell-Jolly y bacterias.

-Paludismo y Babeiosis: Frotis de sangre para

cuantificar la parisitemia

-Cultivos de LCR: Hacerlo antes de iniciar

antibioticoterapia en px con probable meningitisal igual que los estudios de imagen.

-Abscesos focales: Toma inmediata de TC ó RM

como valoración previa a la cx

TRATAMIENTO

Antibioticoterapia con bases empiricas es de máxima importancia y hay que administrarla sin retraso.

En la fascitis necrosante y mionecrosis por clostridios la intervención qx es prioritaria

Los tratamientos complementarios disminuyen la mortalidad y morbilidad e incluyen : dexametasona contra la meningitis bacteriana, Concentrado inmunoglobulíonico iv. Contra fascitis necrosante por estreptococos del grupo A,hidrocortisona y fludrocortisona en dosis pequeñas contra el choque septico y drotrecogina alfa (proteina c activada) contra meningocemia y septicemia grave.

El fundamento de la sepsis es la presencia de infección y la posterior respuesta inflamatoria sistémica a esa infección, que resulta en alteraciones fisiológicas que ocurren a nivel del endotelio capilar

• la temperatura corporal >a 38 o < a36

• la frecuencia cardíaca >a 90

• la frecuencia respiratoria, >20 respiraciones }por minuto o una PCO2 <32 mmHg

• el conteo de leucocitosen sangre venosa o arterial >12.000/cc o <4.000/cc de sangre con un recuento de neutrófilos inmaduros >10%

choque septico: Es un trastorno del cuerpo, generalmente ocasionado por una infección, que provoca un mal funcionamiento de los órganos internos, llegando a acabar con la vida del afectado en más del 50% de las veces. El choque séptico se ceba especialmente en niños y ancianos, además de personas con inmunodepresión, debido a que sus sistemas inmunitarios son más débiles que en los adultos sanos.

SÍNDROME CLÍNICO POSIBLES CAUSAS TRATAMIENTO

Choque séptico Pseudomonas,bacilos intestinales gramnegativos,staphylococcus y streptococcus

Vancomicina(1g cada 12h) Gentamicina (5mg/kg/dia)Piperacilina-tazobactam (3.375 g/4h o cefepima (2g/12h)

Choque septico ocurre en las personas que cursan con una bateriemia con un foco primario de infección ( neumonía, pielonefritis, colangitis) que no se identificó inicialmente. Se manifiesta por hipotensión de dificil control e insuficiencia de múltiples órganos

Mal pronóstico: Por tratamiento tardio o resistencia al tx inicial

SEPTICEMIA SIN UN FOCO DE INFECCIÓN PRIMARIA


Septicemia sobreaguda después de esplenectomía

Sreptococcus pneumoniae,haemophilus influenzae ,neisseria meningitidis

Ceftriaxona(2g c 12 h) y Vancomicina(1g cada 12h)

Las personas sin función del bazo tienen una frecuencia de fallecimiento por septicemia 58 veces mas que la población general (primero 24 meses de esplenectomia)

La causa más común es el streptococcus pneumoniae

Gravidez por E. coli,S aureus, bordetella holmessi,babesia, plasmodium,neisseria.



Babesiosis Babesia microti (E.U.)Bdivergens (Europa)

La atovacuona y la azitromicina tienen la misma eficacia que la clindamicina y la quinina y ocasionan menos efectos secundarios

Los síntomas aparecen 1-4 semanas posterior a la mordedura de la garrapata : mucosas alteradas,diarrea,escalofrios, fatiga, anorexia, mialgias, atralgias, falta de aire, petequias, nauseas, cefaleas.

La babesia divergens es mas fulminante: Síndrome febril con hemólisis, ictericia, hemoglobinemia e insuficiencia renal , > 50% mortalidad



Meningococemia N. meningitidis Penicilina (4mU c/4h) ó ceftriaxona (2g c/12h)

Reposición de proteína C en la M. fulminante

• Suele afectar niños entre 6 m y 5 años de vida ,vias resp. Altas.

• 75% tiene exantema: Inicialmente es rosa, surge en tronco y extremidades, despues se torna hemorragico y forma petequias (tobillos, muñecas, axilas, superficies mucosas)

• Fiebre,cefalea,nausea,vomito,mialgias,cambios del estado psiquico y meningismo.

• Signos de mal pronóstico: Cianosis, coma, oliguria,acidosis metabólica e incremento de la tromboplastina parcial.

• En la evolución rápida (10-20%) las petequias rapidamente se transfroman en lesiones purpúricas , insuficiencia de múltiples órganos y estado de choque. 50-60% fallecen y los sobrevivientes necesitan amputación o desbridamiento extenso.

SEPTICEMIA CON MANIFESTACIONES CUTANEAS


Fiebre exantemática de las montañas rocosas

Rickettsia rickettsi Doxiciclina (100mg c/12 hrs) 3-14 dias

Otros: macrólidos o cloranfenicol

Es una enfermedad transmitida por garrapatas (América)

Primeros 3 dias: cefalea, fiebre, malestar general, mialgias, vómito, anorexia, malestar general, fiebre,tos. 50% máculas en muñecas y tobillos (hemorragicas/petequiales)

Se identifican lesiones renales, hepáticas y hemorragias debido al daño vascular (sin tx = mortalidad 20-30%)

Signos de gravedad: Delirio, coma,convulsiones,edema pulmonar no cardiógeno,necrosis cutánea y gangrena de zonas perifericas



Púrpura fulminante S. Pneumoniae, H. Influenzae, N. Meningitidis.

Ceftriaxona (2g c 12 h) y Vancomicina (1g c 12 h)

La corrección de proteína C con drotrecogina alfa activada mejora los resultados

• Es una enfermedad generada por varios tipos de meningococo, habitante frecuente de la nariz y la garganta de los individuos sanos. La meningococcemia ocurre cuando el meningococo invade el torrente sanguíneo.

• Es la manifestación cutánea de la coagulación intravascular diseminada y el cuadro inicial comprende grandes areas equimoticas y ampollas hemorragicas.

• La evolución de las petequias hacia la púrpura y la equimosis se acompaña de insuficiencia cardiaca congestiva,choque septico, insuficiencia renal aguda,acidosis, hipoxia,hipotensión y muerte.



Eritrodermia: Sx de choque séptico

Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus

Vancomicina (1g c 12 h)Clindamicina (600 mg c/ 8 h)

• El síindrome de choque tóxico se acompaña de eritrodermia .

• Cuadro clínico: fiebre,malestar general,mialgias,náuseas, vómitos,diarrea y confusión.

• Exantema similar a la quemadura por rayos solares difuso en cara,tronco, extremidades.

• Aparece rapidamente hipotensión, puede hbaer insuficiencia renal temprana (antes de la hipot.)

• Es posible identificar algunos puntos de entrada del microorganismo en la piel/mucosas (lesiones vaginales/posqx)



FASCITIS NECROSANTE Streptococcus del grupo A, flora aeróbica y anaeróbica mixta

Vancomicina (1g c/12 h) + clindamicina (600 mg c 8 h) y gentamicina (5mg/kg/dia)

• Se caracteriza por necrosis extensa de tejido subcutáneo y la fascia. Puede surgir en sitios con traumatismos minimos o incisiciones postqx – varicela,parto,esguince muscular reciente.

• FR: DBM, Vasculopatía periférica, consumo de fármacos IV.

• Signos: Alta intensidad de dolor y magnitud de la fiebre.

• EF: Edema de partes blandas y eritema, zona infectada está roja, caliente, brillante, hinchada, duele al tacto.

• Sin Tx aparecen parches color azul a las 36 hrs, ampollas y necrosis cutánea 3-5 dias. La causada por flora mixta produce gases. El dolor disminuye por trombosis de vasos finos y destrucción de nervios periféricos.

SEPTICEMIA CON UN FOCO PRIMARIO EN PARTES BLANDAS Y MÚSCULOS


Mionecrosis por clostridios Clostridium perfringens Penicilina 82 mu c/4h) y clindamicina (600 mg c/8 h)

• Se relaciona con traumatismos o intervención qx, pero puede ser espontanea.

• Periodo de incubación 12-24 h y a las pocas horas se advierte gangrena necrosante masiva, en 12 h puede haber signos tóxicos sistémicos, estado de choque y muerte.

• EF: Fiebre,apatía,taquicardia,taquipnea,sensación de muerte > hipotensión, insuficiencia renal, estado de hiperalerta. La piel afectada tiene color pardo bronceado con manchas y edema(puede haber drenaje serosanguinolento y olor rancio/dulzón)

• Tasa de mortalidad del 65% con clostridium septicum y algun ca oculto.

SEPTICEMIA CON UN FOCO PRIMARIO EN PARTES BLANDAS Y MÚSCULOS


Meningitis bacteriana S. Penumoniae, n. meningitidis.

Ceftriaxona (2g c 12 h) y vancomicina 1 g c 12 h)> 50 años se agrega ampicilina (2 g c 4 h ) para proteger vs Listeria

• Es una de las urgencias infecciosas que com mayor frecuencia afectan el SNC

• 50-66% de los enfermos se identifica el cuadro clásico inicial de fiebre, meningismo y estado mental alterado. En edad avanzada puede no haber fiebre ni signos meningeos a pesar de la confusión.

• Signos: Confusión,delirio,letargo <coma… 10-20% aparecen signos focales como la parálisis de nervios craneales (IV,VI,VII): 50-70% cursan con bacteremia

• Mal pronostico: Coma,hipotensión,meningitis, por S. pneumoniae,disfunción respiratoria,concentración de glucosa en LCR <0.6mmol/L;proteínas>2.5g/L; recuento de leucocitos en sangre periferica <5,000ul

• La probabilidad de muerte aumenta 30% cada hora

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CON O SIN ESTADO DE CHOQUE SÉPTICO


Absceso cerebral e infecciones intracraneales supuradas

Streptococcus spp, staphylococcus spp; anaerobios y bacilos gram negativos

Vancomicina 1 g c 12 h ) + metronidazol (500 mg c 8 h ) y ceftriaxona (2 g c 12 h)

• Infecciones intracraneales supuradas: Septicemia e inestabilidad hemodinámica• -Trombosis séptica del seno cavernoso,trombosis séptica del seno longitudinal superior.

• Es importante el diagnóstico inmediato del individuo con signos de toxicidad del SNC para un mejor pronóstico.

• 60-70% cursa con empiema subdural proveniente de un seno paranasal

• Sinos de toxicidad, fiebre,cefalea y rigidez de nuca

• Cefalea unilateral o retroorbitaria evoluciona hasta un cuadro tóxico • y fiebre ne lapso de días. 75% edema periorbitario unilateral que afecta al otro ojo hasta

ptosis.

• ´Evolucíon fulminante: cefalea,naúsea,vómito,confusión,coma, rigidez de nuca .

• 6-20% fallece, 15-44% de los sujetos queda con déficit neurológico permanente.INFECCIONES DEL SN CON O SIN ESTADO DE CHOQUE SEPTICO

ABSCESOS CEREBRALES

• Surgen sin signos sistémicos ; 50% no tienen fiebre y el cuadro clínico inicial es mas compatible con una lesión expansiva en el encéfalo.

• Síntomas: 70% cefalea y estado mental alterado/ 50% signos neurológicos totales• 25% papiledema

• Pueden aparecer como lesiones únicas o múltiples por focos contiguos o infección hematógena (endocarditis no diagnosticada)

• Abscesos hematógenos se abren al espacio ventricular encefálico

INFECCIONES DEL SN CON O SIN ESTADO DE CHOQUE SEPTICO


Paludismo cerebral Plasmodium falciparum Artesunato (2.4 mg/kg IV a las 0, 12 y 24 h; luego una vez al dia) ó quinina (carga IV de 20 mg sal/kg; luego 10 mg(kg c 8 h) mas doxiciclina (100 mg iv C/12 H )

• >Personas que han viajado recientemente a zonas endemicas y tienen cuadro clínico de fiebre y letargo u otros signos neurológicos.

• Temperaturas > 40 ° C .hipotension,ictericia insuficiencia respiratoria aguda y hemorragia,alteraciones del estado psiquico o convulsiones repetitivas.

• Evoluciona a come en dias, a las 24 hras fallece el paciente

• Tasa de mortalidad del 20-30%



Absceso epidural raquideo Staphylococcus spp; bacilos gram -

Vancomicina (1g c 12 h) y ceftriaxona (2g c 24 h )

• Daño neurológico permanente,septicemia y muerte.

• Px de alto riesgo: DBM ,Alcoholismo cronico,traumatismo,anestesia epidural,VIH.

• Tratamiento retardado de otitis y sinusitis

• Epidural intracraneal:Fiebre,cambios mentales,dolor de cuello.(polimicrobianos)

• Raquideo: Fiebre,hipersensibilidad sobre la columna .

• Tx: drenaje qx .



Endocarditis bacteriana aguda

S aureus; estreptococos hemolíticos B, grupos Hacek,neisseria spp, S pneumoniae

Ceftriaxona (2 g c 12 h )y vancomicina (1 g c 12 h )

• Las valvulas cardiacas se ven afectadas por bacterias , la mas comun es por S. Aureus

• Las tasas de mortalidad 10-40%

• Cáncer oculto,DBM,Alcoholismo

• Fiebre,fatiga, malestar general en un lapso de dos semanas desde el comienzo de la infección

• Soplo cambiante e insuf cardiaca congestiva

• Émbolos arteriales, infarto.INFECCIONES DEL SN CON O SIN ESTADO DE

CHOQUE SEPTICO

BIBLIOGRAFÍA• HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA 18ª EDICIÓN

• GUIAS DE PRACTICA CLÍNICA

estudio y tratamiento del paciente febril con infecciÓn aguda bibliografia harrison

Health & Medicine