HISTORIA DE LA

PSIQUIATRIA

CARREÑO LEON, WINNY

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LA HISTORIA DE LA ASISTENCIA DE LA PSIQUIATRIA EN EL MUNDO A TRAVEZ DEL TIEMPOPSIQUIATRÍA EN LA EDAD ANTIGUA

Las antiguas civilizaciones tenían una concepción mágico-animista o demonológica de gran parte de las enfermedades, en especial de los trastornos psíquicos. Es así como en Mesopotamia los primeros médicos babilonios fueron los sacerdotes de Assipu, que se ocupaban de las enfermedades internas y, especialmente, de las afecciones mentales, que eran consideradas como posesiones demoníacas y tratadas con métodos mágico-religiosos. Más adelante aparecieron los médicos "no sacerdotes", que se ocupaban de las manifestaciones patológicas externas, como curar heridas, utilizando formas más naturales de tratamiento.Los egipcios, mucho antes que los griegos, establecieron en sus templos un tipo de medio ambiente en el cual se estimulaba a los pacientes a entretenerse con actividades recreativas, como excursiones, conciertos, danzas, pintura y dibujo. Los dos papiros egipcios más importantes referentes a medicina datan de 1550 a.C. y son el papiro de Ebers y el de Edward Smith; en este último se reconoce, por primera vez en la historia, al cerebro como "localización de las funciones mentales". Los egipcios describieron el trastorno emocional denominado luego como "histeria" por los griegos, atribuyéndolo a una mal posición del útero, por lo cual fumigaban la vagina como tratamiento, con la intención de devolverlo a su posición original.

PSIQUIATRÍA GRECORROMANA

Los griegos fueron los primeros en estudiar las enfermedades mentales desde el punto de vista científico, separando el estudio de la mente de la religión, es decir, atribuyeron las enfermedades psíquicas a un origen natural, lo cual subsistió hasta fines del siglo XVIII. La medicina griega buscó leyes universales que pudieran constituir la base de una ciencia real de la enfermedad, investigando a fondo las leyes que gobiernan las enfermedades y buscando la conexión entre cada parte y el todo, la causa y el efecto. Además de los tratamientos somáticos de la escuela hipocrática, los griegos emplearon tres tratamientos psicológicos: inducción del

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sueño, interpretación de los sueños (a cargo de sacerdotes) y el diálogo con el paciente.Hipócrates (460-370 a.C.) sostuvo que las enfermedades se producían por un desajuste de los cuatro humores esenciales: Flema, bilis amarilla, bilis negra y sangre. Así, el exceso de bilis negra causaba demencia; el de bilis amarilla, ira maníaca, y el de bilis negra, melancolía. Pequeños excesos de estos tres humores y de sangre daban lugar a personalidades flemáticas, coléricas y sanguíneas. Hipócrates ubicó en el cerebro la capacidad para pensar, sentir o soñar. También fue pionero en describir y clasificar racionalmente enfermedades como epilepsia, manía, paranoia, delirio tóxico, psicosis puerperal, fobias e histeria.Más tarde Aristóteles (384-322 a. De C.) continuó con las concepciones hipocráticas acerca de las perturbaciones de la bilis, mientras que su maestro Platón (427-347 a.C.) consideró que los trastornos mentales eran en parte orgánicos, en parte éticos y en parte divinos, clasificando la locura en cuatro tipos: profética, ritual, poética y erótica.Los romanos siguieron directrices similares a las griegas y postularon que las pasiones y deseos insatisfechos actúaban sobre el alma produciendo enfermedades mentales. Entre sus máximos exponentes en ésta área se encuentra Celso (25 a.C. - 50 d.C.), conocido como "Hipócrates latino", quien dividió las enfermedades en locales y generales; dentro de estas últimas incluyó las enfermedades mentales, que a su vez las dividió en febriles (delirios) y no febriles (locura). Areteo (50-130 d.C.), que hizo descripciones clínicas de diversas enfermedades y se preocupó por el bienestar de los pacientes, encontró que la manía y la melancolía podían presentarse como parte de una misma enfermedad. Fue el primero en hablar de personalidades pre-psicopáticas; así, concluyó que las personas propensas a la manía eran irritables y violentas, en tanto que las propensas a la melancolía eran de carácter depresivo. Adelantándose a Kraepelin, sostuvo que el pronóstico es determinante en la naturaleza de la enfermedad.El médico romano Galeno (130-200) hizo una síntesis de los conocimientos existentes hasta ese entonces, convirtiéndose en un sumario, o más bien un epílogo

del período grecorromano, pues a su muerte comenzó la era del oscurantismo.

PSIQUIATRÍA MEDIEVAL Y RENACENTISTA

EDAD MEDIACon la caída del Imperio Romano, las prometedoras ideas de las culturas griega y latina sufren una involución. La Iglesia excluyó a la psiquiatría de la

medicina, pero no pudo abolirla, pues reapareció bajo el nombre de demonología. Así pues, las enfermedades

mentales fueron consideradas como posesiones demoníacas, y la demonología debía estudiar los signos o

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estigmas de posesión diabólica. La actitud hacia los enfermos variaba entre el rechazo y la tolerancia, renació el primitivismo y la brujería, con lo que reapareció el modelo extranatural de la enfermedad mental. En este tiempo se destacaron algunos médicos árabes como Razés (865-925), conocido como el "Galeno persa", quién se opuso a las explicaciones demonológicas de las enfermedades.

EL RENACIMIENTO

El Renacimiento, que se originó tras la toma de Constantinopla por los turcos, ofreció la promesa de un nuevo espíritu de humanismo y conocimiento, pero terminó por convertirse en uno de los capítulos más nefastos en la historia de la psiquiatría. En 1486, los teólogos alemanes Heinrich Kramer y Johann Sprenger, con el apoyo del papa, publicaron el Malleus maleficarum (El martillo de las brujas), referente a una conspiración contra el cristianismo, dando lugar a una cacería de brujas que condujo a la muerte a miles de personas, la gran mayoría mujeres, atribuyendo a la vez la causa de todas las enfermedades mentales al demonio. El "tratamiento" prescrito para la enfermedad mental fue entonces la tortura, aún si se llegaba a la muerte, y la cremación como un acto de piedad, para "liberar el alma" del "desdichado".En este periodo acontecen también algunos hechos muy positivos, es así como ocurre la Primera Revolución Psiquiátrica, consistente en la fundación del primer hospital psiquiátrico del mundo, en Valencia en 1409, por el sacerdote Fray Juan Gilbert Jofré. Luego desde 1412 a 1489 se fundaron en España cinco centros similares y en 1567 se formó el primer centro mental en el Nuevo Mundo (México).Paracelso (1493-1541) se opuso duramente a las creencias médicas de su época. Rechazó la demonología, así también lo hizo Vives (1492-1540), considerado como el padre de la psiquiatría moderna y primer psiquiatra.

PSIQUIATRÍA BARROCAOcurren en este período grandes avances en múltiples áreas de la medicina (Histología, fisiología, anatomía, etc), pero la psiquiatría no presentó grandes cambios. Los pacientes psicóticos permanecían recluidos en asilos, pues se les consideraba una especie de "alienados". Surgen aquí dos médicos ingleses, Sydenham (1624-1689) y Willis (1621-1675), quienes plantean que la histeria no sería una enfermedad del útero, sino del cerebro, y que existe también la histeria masculina.Como puente a la Ilustración puede considerarse la concepción animista o vitalista del profesor alemán Stahl (1660-1734).

PSIQUIATRÍA ILUSTRADA

Aunque los enfermos mentales ya no eran quemados en la hoguera, su suerte era aún lamentable durante la Ilustración. Si no eran internados en los hospitales, vagaban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y maltratos. En 1656, un edicto en Francia estableció asilos para insanos, cuyos directores estaban autorizados para detener personas indefinidamente, y en los cuales se llegó a encerrar enfermos mentales junto con indigentes, huérfanos, prostitutas, homosexuales, ancianos y enfermos crónicos, a lo que se sumaba que debían soportar los inhumanos

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tratamientos: eméticos, purgantes, sangrías y torturas.Alrededor de 1800 comienza en Francia la Psiquiatría Científica, con la obra del médico y reformador francés Philippe Pinel (1745-1826), quien plantea que no deben construirse nuevas hipótesis sino limitarse a la observación y descripción de hechos. La contribución fundamental de Pinel fue cambiar la actitud de la sociedad hacia los enfermos mentales para que sean considerados como seres humanos merecedores de un tratamiento médico. A cargo de la Bicêtre, liberó a los pacientes de sus cadenas en 1793; dos años después hizo lo mismo en la Salpêtrière. Pinel llamó a su labor "tratamiento moral", y muchos de sus principios conservan su valor hasta hoy. En su obra Tratado de la Insanía (1801), clasificó las enfermedades mentales en cuatro tipos: manía, melancolía, idiocia y demencia, explicando su origen por la herencia y las influencias ambientales. Con la obra de Pinel y sus seguidores, como Esquirol, la psiquiatría se libera de las interpretaciones demonológicas y se sustituye la especulación por la observación empírica, originándose así la Segunda Revolución Psiquiátrica.

PSIQUIATRÍA ROMÁNTICA

Esquirol (1782-1840), discípulo de Pinel, fue el psiquiatra más influyente de esta época. Continuador de la terapia moral, consideraba al asilo como el arma más poderosa contra la enfermedad mental, siendo autor de una ley, en 1838, que estableció la construcción de un asilo en cada departamento de Francia. En su libro Enfermedades mentales: un tratado de insanía (1838), acuñó el término "alucinación", que diferenció de la ilusión. Además, clasificó las insanías en "monomanía" (insanías parciales, como la paranoia) y "manía general" (similar al delirium); a la monomanía asociada con depresión la llamó "lipemanía". Inauguró el primer curso de psiquiatría. Entre sus principales seguidores tenemos a Jean Pierre Falret (1794-1870) y Jules Baillarger (1809-1890), que describieron la "insanía circular", y Jacques Joseph Moreau de Tours (1804-1884), que fue el primero en describir un cuadro psicótico inducido por una droga (el hashish).El cirujano inglés James Braid (1795-1860) descubrió que los estados de trance, como los inducidos por Mesmer, no son por magia ni magnetismo, sino por exceso de fatiga muscular debida a prolongados periodos de concentración, acuñando el término "hipnosis". Este procedimiento lo utilizó en cirugía para disminuir el dolor. El neurólogo francés Jean Martin Charcot (1825-1893). diferenció entre las pacientes con lesiones orgánicas y aquéllas cuyos síntomas eran de origen psicológico o "histérico". Fue también el primero en estudiar la función del trauma psicológico en el origen de la histeria, suponiendo que los recuerdos traumáticos se almacenan en el inconsciente,

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separados de la conciencia, y dan lugar a los síntomas físicos.Otros autores importantes de esta época fueron: Johann Reil (1759-1813), alemán, creador de la psicoterapia racional y fundador de la primera revista psiquiátrica, fue también el primero en utilizar la palabra "psiquiatría"; Benjamin Rush (1745-1813), reconocido como el "padre de la psiquiatría norteamericana"; Joseph Adams (1756-1818), inglés, sostuvo que se hereda la susceptibilidad a la enfermedad y no la enfermedad en sí, con lo cual permitió pensar en prevención y curación; Johann Christian Heinroth (1773-1843), alemán, el primero en utilizar el término "psicosomático"; James Cowles Pritchard (1786-1848), inglés, dijo que la actitud antisocial es una forma de enfermedad mental, describiendo lo que luego se denominó psicopatía; Wilhem Griesinger (1817-1868), alemán, proclamó que las enfermedades mentales son patologías cerebrales; Carl Wernicke (1848-1905), alemán, seguidor de Griesinger, intentó localizar fenómenos psiquiátricos en estructuras cerebrales; Walter Cooper Dendy (1794-1871), inglés, introdujo el término "psicoterapia", al que definió como prevención y remedio mediante influencia psíquica; John Conolly (1794-1866), inglés, en su obra Tratamiento de la insanía sin restricciones mecánicas (1856) insistió en la eliminación de los tratamientos coercitivos; Daniel Hack Tuke (1827-1895), bisnieto de William Tuke, autor, junto con John Charles Bucknill (1817-1895), del primer texto completo de psiquiatría.

PSIQUIATRÍA POSITIVISTA

En esta época es donde comienza la decadencia de la psiquiatría francesa con la "teoría de la degeneración" de Morel (1809-1873), quién en su Tratado de enfermedades mentales (1860) postuló que algunas enfermedades mentales podían heredarse de padres con afecciones similares y que la predisposición podía sufrir una activación lenta hasta convertirse en una enfermedad debido a transmisión vertical repetida o bien a una activación repentina por eventos externos como traumas sociales, alcoholismo o infecciones. Introdujo la denominación de "demencia precoz" para referirse a la actual esquizofrenia.Otros exponentes de esta teoría fueron: Valentin Magnan (1835-1916), francés, uno de sus iniciadores; Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), alemán, en su obra Psicopatía sexual (1886) describió varios casos de perversiones sexuales y los atribuyó a degeneración, siendo considerado como el fundador de la sexología; Cesare Lombroso (1836-1909), italiano, autor de El hombre delincuente (1876) y La mujer delincuente (1893), donde sostuvo que la criminalidad representa un fenómeno biológico producto de la degeneración, identificable a partir de la fisonomía, induciendo la creación de una escuela de antropología criminal, de donde se desarrolló la criminología.A mediados del siglo XIX ocurre la Tercera Revolución Psiquiátrica, con las concepciones de Kraepelin (1856-1926): Hay que acercarse al lecho del enfermo y observarlo, y de Freud (1856-1939) : Hay que escuchar al enfermo y comprenderlo. Así Kraepelin valoró especialmente la investigación clínica, por sobre la especulación teórica y la anatomía patológica, dando especial valor al estudio del curso completo de la enfermedad. YFreud, por su parte, descubre que el ser humano tiene algo más que la mente conciente, creando en 1896 el "psicoanálisis" para referirse a su técnica

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de asociaciones libres e interpretación de sueños con el propósito de traer a la conciencia los recuerdos traumáticos del pasado almacenados en el inconsciente. Fue el creador también de la teoría de la personalidad y describió los mecanismos mentales de defensa del yo.

PSIQUIATRÍA ACTUAL

La psiquiatría alcanzó su máximo desarrollo durante el siglo XX, con las clasificaciones internacionales, las diferentes psicoterapias y con la aparición de la psicofarmacología.El suizo Eugen Bleuler, en su libro Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias (1911), afirmó que, como no todos los casos de demencia precoz evolucionan hacia la demencia, era más apropiado usar el término "esquizofrenia". Mencionó cuatro síntomas fundamentales en esta enfermedad: autismo, ambivalencia y alteraciones en la asociación y afectividad.El alemán Karl Jaspers (1883-1969) realizó un estudio fenomenológico exhaustivo de la mente humana. Influyó notablemente en la psicopatología y en la psicoterapia en general. El alemán Ernst Kretschmer (1888-1964) describió dos tipos corporales: leptosómico y pícnico, los cuales vinculó con la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva, respectivamente.La figura dominante de la psiquiatría norteamericana, Adolf Meyer (1866-1950), desarrolló un concepto psicobiológico de la psiquiatría, que integraba aspectos biológicos y psicológicos en la génesis y tratamiento de los trastornos mentales. Autor de Psicobiología: una ciencia del hombre (1957).El alemán Kurt Schneider (1887-1967), autor de Psicopatología clínica (1959), implementó los enfoques descriptivo y fenomenológico de Kraepelin y Jaspers, respectivamente. Dividió los síntomas de la esquizofrenia en primarios (conocidos ahora como schneiderianos) y secundarios.Alfred Adler (1870-1937) fue el primer psicoanalista en diferenciarse de las ideas de Freud, fundando la escuela de psicología individual. Acuñó las expresiones "estilo de vida" y "complejo de inferioridad".Posteriormente el psicoanálisis comienza a degranarse en múltiples escuelas, siendo los primeros en deslligarse de Freud: Ana Freud, Carl Jung, y Melanie Klein.En plena expansión del psicoanálisis el ruso Pavlov (1849-1936) en sus experimentos sobre conducta aprendida y no aprendida da origen al Conductismo o Psicología del Comportamiento, tras él destacan en ésta

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área Watson (1878-1958) y Skinner (1904-1990).

Se desarrollan también otro tipo de psicoterapias, como es la psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers (1902-1987), donde responsabiliza al paciente por sus sentimientos y evolución de su terapia; la terapia gestáltica de Fritz Perl (1893-1970) busca el alivio terapéutico de una experiencia dolorosa para el tratamiento de la neurosis; el análisis transaccional de Eric Berne (1910-1970), que postula que los padres crean un libreto de vida en la primera infancia que conforma e inhibe la vida del sujeto, por lo que la terapia busca descifrar ese guión.En la década de los 60, surge en Inglaterra la llamada antipsiquiatría como movimiento social, teniendo como iniciadores a Ronald D. Laing (1927-1989), con su obra El yo dividido (1960), y David G. Cooper (1931), autor de Psiquiatría y antipsiquiatría (1967) y La muerte de la familia (1971). Este movimiento cuestionó a la familia y al estado, convirtiendo a la enfermedad mental en un mito, un rótulo arbitrario utilizado para descalificar a ciertas personas, siendo los psiquiatras instrumentos del poder opresivo. Con estas ideas, los antipsiquiatras fundaron la institución Kingsley Hall (1965-1970), en donde los supuestos enfermos podían realizar libremente sus "viajes" regresivos. En Italia, Franco Basaglia (1924) influyó en la promulgación de la ley 180, que cerró los hospitales psiquiátricos. Como todo movimiento de contracultura, la antipsiquiatría tuvo una existencia efímera.Otros tratamientos utilizados a lo largo del siglo XX han sido: la inducción de malaria en pacientes con paresias generales, el coma insulínico, el electrochoque, y la psicocirugía.En el ámbito de la Psicofarmacología, en 1952 los psiquiatras franceses Jean Delay (1907-1987) y Pierre Deniker (1917-1998) demostraron las propiedades antipsicóticas de la clorpromazina, que significó el primer tratamiento realmente efectivo contra la esquizofrenia, por lo que se considera el año en que se produce la Cuarta Revolución Psiquiátrica. En los siguientes años aparecieron nuevos antipsicóticos fenotiazínicos y de otrosgrupos. En 1960 se sintetizó la clozapina, el primero de los denominados antipsicóticos atípicos. En 1957 el psiquiatra suizo Roland Kuhn (1912) y el psiquiatra norteamericano Nathanial Kline (1916-1983), demostraron respectivamente los efectos antidepresivos de la imipramina (del grupo de los tricíclicos) y de la fenelzina (del grupo de los inhibidores de la monoaminooxidasa). En 1987 se introdujo la fluoxetina, el primer inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina. La aparición de los psicofármacos ha significado la mayor revolución en el campo de la psiquiatría, llegando a convertirse en parte imprescindible del tratamiento de muchas enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad. Actualmente existe una gran variedad de psicofármacos, buscándose cada vez mayor eficacia y selectividad de acción, con menos efectos colaterales.Al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehído, uretano y sulfonal. La aparición del fenobarbital en 1912, dio lugar a la síntesis de 2500 barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetizó el clordiazepóxido. Durante la década de los '60, los barbitúricos fueron desplazados por las benzodiacepinas.

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Fue en 1949 que el psiquiatra australiano John Cade (1912-1980) describió los efectos del litio para el tratamiento de pacientes maniacos, Sin embargo, debido a los temores que despertaba este elemento por su toxicidad, recién en 1970 la FDA aprobó su uso en los Estados Unidos.

PERSONAJES HISTORICOS VICTIMAS DE ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS

EDGAR ALLAN POE

El escritor romántico estadounidense de 1800 (1809 – 1849), recordado por

sus cuentos de terror, se basó para escribir muchas de sus mejores obras, en

propias experiencias que afectaron su vida de manera trágica. Poe era un

depresivo y un alcohólico y una víctima constante de pesadillas y alucinaciones

que marcaron tanto su vida como su obra.

VINCENT VAN GOGH

El pintor neerlandés postimpresionista, era maniaco depresivo (bipolar) y

pasaba rápidamente de una profunda depresión a una gran euforia, que le

resultaban muy ricas a nivel de su creación artística. Aunque para críticos de

arte como Robert Hughes, su obra más sobresaliente no fue realizada bajo

estados de enajenación, sino que son producto de un control técnico absoluto.

JUANA I DE CASTILLA (JUANA LA LOCA)

Padecía de esquizofrenia y la habría heredado de su abuela Isabel de Portugal.

Fue encerrada por su padre en una casona-palacio-cárcel donde permaneció

46 años recluida hasta su muerte. Siempre vestida de negro y sola.

ERNST HEMINGWAY

El escritor sufrió hacia el final de sus días de una fuerte depresión de la que

intentó recuperarse con electrochoques. Pero lejos de paliar la enfermedad,

estas sesiones contribuyeron a que padeciera de una pérdida de memoria que

le dificultó continuar escribiendo y según se cree, influyó para que tomara la

tremenda decisión del suicidio en 1961.

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VIRGINIA WOLF

Fue una de las escritoras más

destacadas de la literatura moderna del siglo XX. Según la opinión de

psiquiatras y psicólogos, Wolf documentó su estado mental en las páginas de

su obra literaria y estas son de gran utilidad para comprender la vivencia dentro

de esta enfermedad mental. La escritora inglesa padecía de trastorno bipolar,

enfermedad de la que poco se sabía en la época (1882 - 1941) y que la llevó al

suicidio el 28 de marzo de 1941. Se arrojó al río Ouse con los bolsillos de su

abrigo llenos de piedras.

ENRIQUE VIII

El rey de Inglaterra desde 1509 hasta su muerte en 1547, fue famoso por

haberse casado 6 veces y deshacerse de sus esposas ni bien perdía interés en

ellas. Años más tarde se descubrió que la posible causa de la crueldad con que

trataba a sus esposas, podía ser el síndrome de McLeod, una enfermedad

congénita que interfería con la procreación y que causó que muchos de sus

hijos murieran de manera prematura como consecuencia de problemas físicos

y mentales.

Otros famosos con enfermedades mentales son:

1. Theodore Roosevelt

2. Charles Baudelaire

3. Goya

4. Mozart

5. Miguel Ángel

6. Leonardo Da Vinci

7. Claude Monet

8. Abraham Lincoln

9. Robert Schuman

10.Ludwig van Beethoven

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EVOLUCION DE LA ASISTENCIA EN SALUD

MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN EL PERU

Por su presencia protagónica y lúcida en el desarrollo de este proceso, hemos considerado a Hermilio VALDIZÁN no sólo como el fundador de la Psiquiatría Peruana, en la medida que fue el primero con formación sistemática en medicina mental, sino que le corresponde la primacía en su labor histórica, en que se aplicó al diseño o al proyecto de una Psiquiatría Peruana (J. MARIÁTEGUI.).

Como corresponde al sentido profundamente dialéctico de la historia, el proceso de identidad es un continunn que no se detiene. "Como Heráclito que partió en busca de sí mismo, el Perú es una nación en busca de identidad" (J. KLAIBER,).

Renato ALARCÓN, en su denso libro sobre la identidad de la psiquiatría latinoamericana, basado en testimonios escritos y entrevistas personales, recuerda con agudeza que: "La Psiquiatría, sea por fortuna o mala suerte, es entre todas las ramas de la medicina la que menos ha gozado de la bonanza tecnológica que en este momento domina el campo científico. Al mismo tiempo, es claramente el último bastión de la tradición humanística en medicina en virtud de su especial relación con disciplinas no médicas, tales como las ciencias sociales, la filosofía, la epistemología, la economía, el arte y aun la política"

LOS ANTECEDENTES

La historia de la psiquiatría peruana tiene, naturalmente, una protohistoria, o mejor, "una protopsiquiatría" en los médicos precolombinos que debieron atender las enfermedades mentales con los recursos de la medicina herbolaria y los procedimientos mágicos de la mentalidad primitiva; en la colonia las "loquerías" de los hospitales Santa Ana y San Andrés fueron los "espacios" de reclusión traídos por los españoles de la Medicina Renacentista europea, historia que se extiende y comprende el primer Asilo u Hospicio de Insanos, fundado en 1859 por José Casimiro ULLOA. En puridad de verdad, en el siglo pasado sólo tuvimos un "alienismo" discreto, con las figuras egregias de ULLOA y Manuel A. MUÑIZ, era todo lo que venía de Europa. Recién en este siglo se instaura en nuestro país la psiquiatría propiamente dicha, con el legítimo liderazgo de Hermilio VALDIZÁN.

El Asilo Colonia de La Magdalena, después llamado con propiedad Hospital "Víctor Larco Herrera", en homenaje a su principal benefactor, no fue solamente el primer hospital mental de nuestro país sino el centro donde se formaron los primeros psiquiatras, donde se produjeron las primeras investigaciones sistemáticas en la terapéutica y en los aspectos socioculturales de la psiquiatría nacional, así como el creador de la primera escuela mixta de enfermeros especializados en psiquiatría, que por décadas formó el personal asistencial más cercano al enfermo, y que fuera el principal empeño de quien sucediera a VALDIZÁN, tras su sentido deceso en 1929, en la dirección del Hospital, Don Baltazar CARAVEDO PRADO (1930), quien diera especial

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importancia a esta Escuela, logrando la presencia de cinco enfermeras psiquiátricas provenientes de Inglaterra, tanto para la "superintendencia" del Hospital cuanto para las labores de organización de la Escuela.

Debe recalcarse la importancia del Hospital "Víctor Larco Herrera" en la for-mación de los primeros psiquiatras y del personal especializado para la asistencia cabal de los enfermos mentales. Si bien la formación no tenía carácter escolarizado, por cinco décadas el "Larco Herrera" fue el centro de formación psiquiátrica., al que se asociaría después, en la década del 40, el Hospital Obrero de Lima, con un servicio de psiquiatría creado y alentado, también por décadas, por Carlos Alberto SEGUÍN. Para quienes deseaban ser psiquiatras, en la década del 50, existían pues dos opciones: el hospital psiquiátrico, con el ilustre magisterio del Profesor Honorio DELGADO, y el hospital general, el Obrero, primer Hospital de la Seguridad Social en el país.

LA PSIQUIATRÍA ACTUAL

La psiquiatría vigente en nuestro país, con diferencia de matices, ha seguido la misma vía de otros países Latinoaméricanos. No en todos tenemos un diseño comprensivo del hombre sano, paradigmático de una colectividad definida, de su "personalidad básica" o "modal". La tarea asistencial, asumida como prioritaria, se con-centra en la tarea de los institutos, hospitales y servicios, que apenas cubren parte de las necesidades de los grandes centros urbanos. La atención a la población menos favorecida, que conforma grandes asentamientos humanos, carece, como la población campesina, de asistencia especializada. Son de escaso aliento los servicios de atención primaria y la psiquiatría comunitaria tiene aún escaso desarrollo, limitado a las áreas de influencia de los hospitales o los servicios psiquiátricos de los hospitales generales.

La influencia de la psiquiatría social, en nuestro medio, a partir de la década de los 50, marcó, desde los estudios epidemiológicos que en un tiempo pusieron a nuestra psiquiatría en una situación de liderazgo, el interés por los estudios de las comunidades, preferentemente de los pueblos jóvenes. Aún resultan importantes los contenidos de dos libros, Psiquiatría Y Sociedad6 (1962), animado por Carlos Alberto SEGUÍN y el grupo que se formaba en el Servicio del Hospital Obrero, y Estudios de Psiquiatría Social (1963), con el liderazgo de Humberto ROTONDO que reflejaba, además del trabajo del grupo que se formaba en el Hospital "Víctor Larco Herrera", la presencia del Departamento de Salud Mental del Ministerio de Salud, que además de criterios normativos y legislativos, logró crear un "espacio" dentro del organismo público, tardíamente sensibilizado entre nosotros en el campo de la salud mental y la psiquiatría.

La última investigación epidemiológica comenzada en el Departamento de Salud Mental, fue la monografía: Epidemiología psiquiátrica de un distrito urbano de Lima. Un estudio de prevalencia en Lince (Lima, 1969), que fuera diseñado y escrito por el suscrito con la colaboración de Verna ALVA y Ovidio DE LEÓN, y dado a la estampa, como monografía, por la Revista de Neuro-Psiquiatría. Este libro fue prologado por Honorio DELGADO y tiene el triste privilegio de contar con el último escrito producido por el Maestro, pocos meses antes de su desaparición física.

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Los progresos en la terapéutica de los enfermos mentales, debidos principalmente a los avances en psicofarmacología, han cambiado el énfasis en los hospitales especializados. En la década del 60, era un índice del nivel de asistencia psiquiátrica, el número de camas existentes en un país y el énfasis en los servicios psiquiátricos en los hospitales generales. La recusación de la "institución" psiquiátrica, como movimiento generado en Europa a fines de la década del 60 y durante la del 70, llamado "antipsiquiatría" pero que comprendió también a la expresión de un malestar extendido entre los propios profesionales de la salud mental, hizo hincapié en la "negación" de los establecimientos psiquiátricos. Ello no sólo significó el cierre de grandes hospitales, principalmente en Italia, verdaderas "instituciones totales" como las llamó Erving GOFFMAN.

Hoy valorar un programa nacional de salud mental y asistencia psiquiátrica no toma en cuenta el número de camas disponibles para enfermos mentales. Y en países que exhiben un número elevado de camas este dato puede ser expresivo de una forma conservadora y pasadista, eco del antiguo "custodialismo" que caracterizó por mucho tiempo a la asistencia psiquiátrica.

El énfasis se pone hoy en los servicios psiquiátricos de los hospitales generales y de cualquier otro centro de salud, que no hace diferencia entre los pacientes llamados somáticos y los enfermos emocionales o mentales. Pese a los esfuerzos de la psiquiatría social y comunitaria, subsiste aún el "estigma" de la enfermedad mental. La "indeseable diferencia" (GOFFMAN) segrega a estos pacientes, sobre todo cuando de opciones de trabajo se trata o de incluirse en algún tipo de asociación.

Pese a que la cronicidad en psiquiatría ha cambiado, y en contraste, los progresos en el tratamiento eliminan o disimulan los "síntomas negativos", subsiste aún -algunos señalan que se ha incrementado- el estigma del enfermo mental. Como los establecimientos psiquiátricos evitan a los enfermos crónicos, desdomiciliados o sin vínculos familiares activos, en todos los países se suelen ver cómo se incrementa la marginalidad social -el extremo de la marginalidad y la actitud de distancia entre el común de las gentes y los pacientes crónicos sin acceso a los tratamientos que les permitirían una rehabilitación y remotivación. No olvidemos que para los pacientes erráticos, la calle es un "espacio" de libertad que debe conservarse en todo programa que los reincorpore a la comunidad. La desocupación de hospitales sin crear centros de referencia, orientación terapéutica o simplemente ayuda, es responsable en mucha mayor medida de lo que parece del aislamiento de los pacientes crónicos, condenados a la erranza urbana, a vivir de la mendicancia o la caridad. Las comunidades rurales aceptan mejor, por "tolerancia social" a sus enfermos mentales, integrándolos inclusive, por lo menos temporalmente, a las faenas comunes (sembrío o cosecha, "minka", etc.). Hasta ahí parece funcionar una real solidaridad, característica de las poblaciones andinas o nativas.

LOS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS

Así como en su momento, la creación del Asilo de La Magdalena (1918), llamado desde 1930 Hospital "Víctor Larco Herrera", marcó la creación de la asistencia científica de los

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enfermos mentales, con espacio adecuado y especialistas formalmente adiestrados, y que fuera por mucho tiempo el único hospital mental a nivel nacional, la fundación del Centro para EnfermosMentales de "El Asesor" (1961) dio nacimiento al segundo hospital psiquiátrico con una capacidad aproximadamente del 50 por ciento del Larco Herrera. Construido en 1940 como centro para la atención de los enfermos mentales crónicos provenientes del "Larco Herrera", de larga permanencia, que podrían beneficiarse de labores agrícolas, se hizo en los terrenos del Fundo "E] Asesor". de la Beneficencia Pública de Lima, pero como primera dependencia especializada del Ministerio de Salud. No se puso en funcionamiento en la década del 40 porque existía, en el medio médico nacional. una resistencia a la asistencia de los enfermos por personal religioso. "El Asesor" fue construido pensando en una comunidad religiosa, la de los hermanos de San Juan de Dios, creada siglos antes para el cuidado de los enfermos mentales en Europa.

Abandonado por años, una coyuntura política favoreció su apertura, pero no como anexo del "Larco Herrera" sino como centro autónomo. que fuera denominado después. por iniciativa del Consejo Nacional de Salud Mental, entidad consultiva del Ministerio de Salud, como Hospital "Hermilio Valdizán", en recuerdo del fundador de la Psiquiatría Peruana y primer director del Hospital "Víctor Larco Herrera". Este segundo hospital psiquiátrico, estuvo a cargo desde el primer día del Profesor Humberto ROTONDO, psiquiatra formado en Lima con Honorio DELGADO y en los Estados Unidos de Norteamérica, en la "Phipps Clinic" del Hospital de la Universidad de Jolins Hopkins, con John C. WHITEHORN, quien fuera discípulo de Adolf MAYER fundador de la psicobiología. El país dispuso así no sólo de un ambiente de asistencia sino de un importante centro de formación de psiquiatras, que ha producido el mayor número de especialistas, hoy dispersos en centros de Lima y otras ciudades de la República.

EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

La creación del Instituto Nacional de Salud Mental, en funciones desde 1982, fue la concreción de un ideal largamente esperado por quienes asumieron, en tiempos distintos, la responsabilidad de la orientación de la psiquiatría en el Perú. Sin duda, marca un hito relevante en la historia de la psiquiatría peruana.

En otro lugar hemos examinado, con detalle, los antecedentes históricos del Instituto (Realidad Nacional y Salud Mental, Lima, 1988). Aquí destacaremos los más notables, concernientes al pensa-miento rector de Honorio DELGADO, quien desde 1935, señaló la importancia de crear el "Instituto de Psiquiatría en la Facultad de Ciencias Médicas", para reiterar, un año después: "Se impone la psiquiatrización de la enseñanza médica. Nosotros preconiza-mos que en lugar de dictarse el curso sólo en el último año de estudios médicos, cuando la mentalidad del alumno ya está polarizada por el criterio somático exclusi-vo, se debe iniciar a los estudiantes en los conocimientos de la psicología médica en los años correspondientes a las disciplinas preclínicas, con el mismo título que la anatomía y la fisiología. Y en vez de ofrecer como único material clínico los casos más avanzados y deteriorados propios del fre-nocomio, conviene crear un servicio o instituto especial para la enseñanza y la investigación, con policlínico o

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consulto-rio externo, a cargo del catedrático y con un personal auxiliar selecto. De este modo será posible la adquisición de datos bio-gráficos, genealógicos, etc., de los casos más adecuados para la enseñanza y para la ciencia. Lo que tiene que diagnosticar todo médico es excepcionalmente el caso de psicosis o de alienación: lo frecuente en su práctica es la neurosis como entidad mórbida o como componente de enfermedades orgánicas. Nuestra época, como todas las de transición, en que la vida humana sale de quicio. es época de neurosis y la misión del médico es con frecuencia la de reve-lador, guía y consejero del enfermo en los conflictos con su destino. De ahí que el estudiante de medicina requiere la escuela correspondiente al investigador de la vida del alma, de la familia y de la sociedad, así como una iniciación apreciable en psicoterapia".

Pocos saben en nuestro tiempo que fue Honorio DELGADO uno de los primeros en América Latina, en propugnar la necesidad de la enseñanza de las disciplinas psicológicas y psiquiátricas a lo largo de la carrera médica, desde el comienzo hasta su conclusión, para formar el médico integral que la realidad nacional requiere. Y formalmente. desde 1941, DELGADO sobreenfatizó la necesidad urgente de crear "un Instituto de NeuroPsiquiatría e Higiene Mental"

Sobre la base de un proyecto de nienor alcance, un centro comunitario de salud mental, gracias a la audacia y al tesón de un Ministro de Salud, el Dr. Uriel GARCíA CÁCERES, dimos nacimiento formal al proyecto del Instituto. Cuando se encomendó a la comisión. que finalmente estuvo compuesta por el entonces Jefe del Departamento de Salud Mental, Dr. Carlos GARCIA PACHECO. el Dr. Humberto ROTONDO y el autor de estas líneas, en 1975, la preparación de un Plan Nacional de Salud Mental. que quedó en anteproyecto. cambiando ideas con Don Humberto, una fría mañana de invierno, en una improvisada oficina de la "pampa" del Ministerio de Salud. recuerdo haberle escuchado, al reflexionar sobre los esfuerzos casi inútiles de documentos como o¡ que estábamos elaborando, "si todo eso no lo canalizaría mejor un Instituto de Salud Mental", de alcance nacional. La oportunidad se dio en 1980, en el seno mismo de la comisión organizadora de un centro que contaba con el auspicio y el apoyo económico del gobierno de Japón. Por razones estrictamente cronológicas, generacionales. correspondió a la mía la responsabilidad directiva de crear el Instituto, como entidad normativa a nivel nacional de la salud mental y la asistencia psiquiátrica.

Una iniciativa de este tipo tenía que generar resistencias, no sólo entre los inmovilistas, los sempiternos enemigos de lo nuevo, sino en quienes, valiéndose del circunstancia] poder político, podían acceder, pese a su notoria mediocridad, a posiciones de mando, como lamentablemente ocurrió en el Instituto al quinto año de su funcionamiento regular. El plazo de cinco años del convenio que hizo realidad el Instituto, requería de un período complementario adicional: "Cinco años puede comprometer lo mejor del cielo vital de una persona pero es corto lapso para desarrollos de aliento". Lo logramos tras larga gestión que culminó con una visita de trabajo a la Ciudad de Tokyo en septiembre de 1984. Al término formal del convenio, siete años después, una misión especial del gobierno japonés, en mayo de 1987, evaluó el proyecto y no sólo se mostró conforme sino afirmó que "tanto los objetivos

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generales cuanto los específicos del Plan Maestro del Convenio suscrito en 1980", pese a las limitaciones del país para responder de manera adecuada a las necesidades del programa en desarrollo, los resultados generales "pueden calificarse de excelentes ya que éstos han sobrepasado las expectativas" y que "todo ello consideramos que ha sido posible gracias al esfuerzo desplegado por el staff encabezado por el Director del Instituto, Dr. MARIÁTEGUI, así como por el grupo de expertos japoneses".

Para abreviar, consignemos los objetivos principales del Instituto: "La priorización de la investigación, de preferencia la realidad nacional"; la desinstitucionalización de la asistencia psiquiátrica, con alternativas a la hospitalización tradicional, con reconocimiento precoz, tratamiento intensivo y estancias cortas, con desconcentración y descentralización de la asistencia a nivel nacional y tendencia a la sectorización: la "desmanicomización" de la enseñanza. la formación de profesionales sensibles a una época de cambios (próxima al nuevo milenio), la formación de psiquiatras y demás profesionales de las ciencias de la salud mental; la proyección comunitaria, con participación activa de la comunidad en la promoción y conservación de la salud mental,. con utilización del potencial existente en nuestro pueblo de solidaridad y tolerancia social que permite la asistencia intracomunitaria; y espíritu de trabajo con moral de productor que haga del hombre un ser realizado siempre en trance creativo, un verdadero innovador que se sienta integrante de un esfuerzo colectivo al servicio de los demás".

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