guía para la elaboración de historia clínica de psiquiatría

8/17/2019 Guía Para La Elaboración de Historia Clínica de Psiquiatría

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GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA DE

PSIQUIATRÍA

GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA DE PSIQUIATRÍA

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS

ÁREA DE PSIQUIATRÍA

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

ENTREVISTAHISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS1.1. Identificación1.2. Motivo de consulta1.3. Enfermedad actual1.4. Historia Personal1.5. Antecedentes Familiares1.6. Historia Mdica Familiar 1.!. Historia Mdica Personal

2. EXPLORACIÓN2.1. E"amen F#sico

2.2. E"amen Mental2.2.1. Porte $ actitud2.2.2. %onciencia2.2.3. &rientación2.2.4. 'enso(erce(ción2.2.5. Atención2.2.6. Memoria2.2.!. Inteli)encia2.2.!. Afecto2.2.*. Pensamiento2.2.1+. ,uicio $ -aciocinio2.2.11. en)ua/e2.2.12. %onducta motora

2.2.13. Intros(ección2.2.14. Pros(ección

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3. RESUMEN DE DATOS4. DIAGNÓSTICO5. PRONÓSTICO. TRATAMIENTO!. EVALUACIÓN " COMENTARIOS

#. EPICRISIS

BIBLIOGRAFÍA ..................................

INTRODUCCIÓN

a información (ertinente (ara la ela0oración de la Historia %l#nica Psiuitrica se encuentradis(ersa en te"tos $ manuales los ue ofrecen cierta diversidad en la forma de sistematiar laevaluación e información con el fin de esta0lecer (autas $ conce(tos claros en el (roceso dela(rendia/e cl#nico.

a (resente )u#a (ara la ela0oración de la Historia %l#nica condensa $ or)ania la información

0sica ue de0e tener un estudiante de medicina en las asi)naturas de 'emiolo)#a (siuitrica Psico(atolo)#a $ %l#nica (siuitrica Psiuiatr#a de enlace e Internado $ electivas de 'alud Mentalen la P cómo tam0in los estudiantes de Pos)rado en la es(ecialiación. 'e ela0oró des(usde un consenso entre diversos (rofesores del rea con revisión en m7lti(les te"tos.

Es un a(o$o didctico (ara (rofesores $ alumnos con la cual se (retende o(timiar el a(rendia/ede la Psiuiatr#a en el 8e(artamento de %iencias %l#nicas de la Facultad de Medicina dela U$%&'()%*+* T',$-/0%,+ *' P'('%(+.

ENTREVISTA

a entrevista mdica es un (roceso en el cual intervienen varios factores9 El (aciente elentrevistador $ el am0iente. na entrevista adecuada es la ue (ermite com(render lo ue leocurre al (aciente $ traducir dic:a com(rensión en una atención eficiente de ese ser :umano uesufre. Por lo tanto el entrevistador de0e tener un %$'() 0'$%$- de a$udar al (aciente $ conocer unos '''$-) ,$%,-) 6)%,-) (ara reca0ar la información adecuada so0re el (aciente. Paraesto de0e contar con un )%%- +7(-7%+*- ue (ermita la (rivacidad e intimidad suficientes en elcual el (aciente (ueda e"(resarse li0remente. 8e0e adems contar con el tiem(o adecuado ;elcual (uede reuerir ms de una sesión< $ una actitud im(arcial no descalificadora sinotranuiliadora ue le (ermita al (aciente sentir ue (uede confiar en el entrevistador.a entrevista suele desarrollarse en forma de conversación. eniendo en cuenta el modelo deHistoria %l#nica e"(loratorio de/ando fluir li0remente las ue/as del (aciente (ero 7(',%)+$*- -))8$-+) 9 -) *+-) (''&+$') *' ) :%)-(%+ (ara (oder lle)ar a una com(rensión del(ro0lema ue lo aue/a $ de sus circunstancias

%-;7)%,-;)-,%+'). a entrevista reconstruir lo

ue (uede llamarse la =novela= de la vida del (aciente :asta ser com(rendida sin vac#ossi)nificativos. a entrevista (siuitrica tiene unos elementos tcnicos ue *''$ )'( +7('$*%*-)' %7''$+*-) sin em0ar)o cada entrevistador desarrolla con la e"(eriencia un >arte?(ersonal en la entrevista $ cada (aciente tiene una forma ms efica de ser entrevistado.

Al (aciente se le de0e :a0lar con naturalidad $ no tomar actitudes ue lo limiten. Por e/em(lo ennuestro medio tutearlo le da al (aciente una falsa familiaridad $ lo limita (or no ser corriente estetrato. 'e de0e :a0lar (referi0lemente en trminos sencillos corrientes. as (re)untas se (uedenrealiar (rocurando ms am(litud en la información utiliando (re)untas a0iertas (or e/em(lo9%unteme ue le (asa@ %omo :a sido su enfermedad@ & (re)untas ms concretas ;cerradas


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a entrevista mdica $ (siuitrica no es un (roceso diferente al e"amen mental el cual se realiasimultneamente con sta. os modelos de las :istorias cl#nicas son )u#as (ara transcri0ir en losformatos re)ulares $ no esuemas r#)idos ue de0an se)uirse durante la entrevistaEl entrevistante de0e ser im(arcial interesado (reocu(ado $ ama0le. 'us funciones msim(ortantes estn en '),,:+( 9 ,-7('$*'( al (aciente con o0/eto de (oder +9*+( .

HISTORIA CLÍNICAa Historia %l#nica est conformada (or siete )randes ca(#tulos. a :istoria cl#nica no essolamente el contacto inicial con el (aciente sino el recuento de toda la relación con l $ suenfermedad.1. ANAMNESIS

2. EXPLORACIÓN 2.1. F#sica2.2. Psicoló)ica

2.3. %om(lementaria

3. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA4. ORIENTACION PRONÓSTICA5. TRATAMIENTO 6. EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS !. EPICRISIS

1. ANAMNESISEl ca(#tulo de la anamnesis inclu$e siete su0)ru(os. Ha$ ue aclarar ue la o0tención de lainformación no se de0e :acer 0a/o un esuema r#)ido sino dando la o(ortunidad al (aciente dee"(resar sus dificultades. E)'


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1.1.15. IBF&-MABE J %&BFIACII8A81.1.16. FE%HA' 8E EB-EGI'A'

1.2. MOTIVO DE CONSULTA8e0e referir la raón (or la cual el (aciente asiste a esta consulta. 8e0e ser 0reve. &/al con(ala0ras te"tuales del (aciente9='iento ue me vo$ a enlouecer=.=Bo a)uanto ms este a0urrimiento=.

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL'uele iniciarse con la descri(ción del e(isodio actual $ lue)o se :ace un recuento cronoló)ico dela enfermedad *')*' )) 7(%'(-) )8$-+) :+)+ + +,+%*+*. 8e0en incluirse remisiones $e"acer0aciones. En al)unas ocasiones (uede iniciarse desde el ori)en de la enfermedad :asta ele(isodio actual. ;la decisión se 0asa en lo ue facilite ma$ormente la com(rensión )lo0al de laenfermedad<

%ircunstancias es(eciales del (aciente en relación con su enfermedad. -elación con el tiem(o de

los s#ntomas. 'i son de carcter a)udo o crónico. 'e de0e anotar u reas del funcionamientosocial ocu(acional (sicoló)ico o familiar :an sido com(rometidos (or la enfermedadK en umomento $ cómo :an evolucionado. 'i el (aciente :a continuado la0orando ;(ara ver el im(actoen su funcionamiento )eneral


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tolerar estos cam0ios $ la forma9 ascetismo )ru(os ideas de(ortes consumo de (sicoto"icos.Inicio de la 'e"ualidad ;con uien en ue condiciones etc


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'e refiere a la (resentación )eneral $ al com(ortamiento del (aciente durante el e"amen. 'e de0edescri0ir la >escena? donde se desarrolla la entrevista. 'e de0e o0servar el estado f#sico si la edadcronoló)ica concuerda o no con la edad a(arente el atuendo el cuidado (ersonal la (resencia ono de tatua/es o cicatrices los aditamentos la forma en ue entra al consultorio la marc:a laactitud el estado de nimo el )rado de cola0oración las (osiciones $ movimientos durante laentrevista.

odo lo anterior da una idea r(ida del )rado de com(romiso en la salud de un (aciente.-A'&-B&'as alteraciones en esta rea son muc:as $ mu$ variadas $ como e/em(lo (ueden ser9Enflauecimiento (alide descuido de la (resentación (ersonal uso de ro(as ina(ro(iadasactitud :ostil desafiante distante in:i0ida o sumisa e indiferente o (or el contrario ale)reintrusiva seductora demandante etc..movimientos e"traos etc.Presencia de cicatrices o tatua/es. ;descri0irlos<Para evaluar esta rea se de0e tener en cuenta las condiciones socioLculturales del e"aminado.a e"(loración se realia con la o0servación del (aciente.2.2.2. CONCIENCIA8esde el (unto de vista neuroló)ico es el estado de alerta $ vi)ilia ue tiene una (ersona.-A'&-B&''e refieren al menosca0o del estado de alerta o vi)ilia ;arousal


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v. ctiles o :ficas ;activas (asivas $ mi"tas<vi. %enestesicas ;)enerales (arciales )enitales<vii. %inestsicas ;miem0ro fantasma<viii. 'eudoalucinaciones o de Oadinsii". Hi(na)ó)icas". Hi(no(óm(icas

• Alucinosis

2.2.5. ATENCIÓN Es la ca(acidad voluntaria de seleccionar un est#mulo entre varios. El inters se diri)e a un soloas(ecto de lo ue est sucediendo 0ien sea dentro o fuera del individuo con una (ermanenciadeterminada.-A'&-B&'Pueden encontrarse los si)uientes9aL 8istracti0ilidad0L 8is(rose"ias9 A(rose"ias :i(o(rose"ia :i(er(rose"ia

2.2.6. MEMORIAEs la ca(acidad de fi/ar re)istrar evocar $ (erder información. a memoria se clasifica (ara suestudio e inmediata reciente $ remota $ tam0in en anteró)rada $ retró)rada res(ecto de unevento.

-A'&-B&'as alteraciones ms im(ortantes son9aL %uantitativas9 Hi(ermnesias $ Amnesias.0L %ualitativas9 Paramnesias $ 8ismnesias.

En la e"(loración de la memoria se de0e considerar la inmediata ue se eval7a dndole al(aciente ciertos datos o n7meros (ara ue recuerde $ lue)o de (asados unos se)undos se le (ideue los re(ita. a reciente ue se refiere al recuerdo de vivencias e"(erimentadas :oras o d#asanteriores a la entrevista. a remota es la memoria de :ec:os o vivencias sucedidas meses oaos atrs.

2.2.!. INTELIGENCIA'e define como la ca(acidad de resolver situaciones nuevas mediante la creación de unares(uesta nueva $ ada(tativa. Esta ca(acidad involucra tres as(ectos9 A AC'-A%%I&B ue escom(render $ mane/ar ideas $ s#m0olosK & ME%ABI%& ue es com(render inventar $ mane/ar mecanismos $ & '&%IA ue (ermite actuar con (ro(iedad en las relaciones :umanas $ en losasuntos sociales.Para :acer una evaluación a(ro"imada de inteli)encia se e"(lora en el (aciente el desem(eoescolar la facilidad de a(rendia/e la ca(acidad de ada(tación social $ la manera de resolver

(ro0lemas de su vida cotidiana. a a0stracción $ la ca(acidad de s#ntesis se eval7a (or medio de(re)untas so0re eventos sociales (ol#ticos o culturales la función de ciertos a(aratos;tensiometro telfono etc.< clculos numricos sim(les ;suma resta multi(licación división


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2.2.' AFECTO El afecto es el tono emocional (lacentero o dis(lacentero ue acom(aa toda idea $ ue see"(resa en la conducta $ las emociones la ale)r#a la tristea $ la ra0ia ansiedad o miedo sone/em(los de estas emociones normales ue se e"(erimentan ante situaciones de satisfacción oadversidad de corta duración $ ue no alteran las funciones (s#uicas ni la conducta de manera(ermanente es decir ue normalmente el afecto es modulado con fluctuaciones leves $

transitorias se)7n el transcurrir de las e"(eriencias cotidianas $ dentro de una am(litud de onda>normal?. El afecto se acom(aa de una con)ruencia o no con el (ensamiento $ de unaresonancia es decir ;ca(acidad de comunicar o transmitir dic:o afecto al otro< ue de0e ser evaluado $ descrito cuando se :ace el e"amen de este conce(toa e"(loración se realia en tres reas teniendo en cuenta las fluctuaciones la duración $ laintensidad.aL Estado de nimo o afecto (ro(iamente dic:o9 'e eval7a de acuerdo a lo ue el (acientemanifiesta como sentirse triste irrita0le ansioso atemoriado ale)re etc. D a como ele"aminador ve el animo del (aciente.0L %on)ruencia9 Es la relación de (ro(orcionalidad directa entre el contenido del (ensamiento $el animo o afecto. 'i no :a$ co:erencia se denomina afecto incon)ruente.cL -esonancia9 Es el eco o el im(acto ue tiene en el afecto del entrevistador.-A'&-B&'

'e (resentan %uando (or raones endó)enas ;or)nicas o (s#uicas< $ e"ó)enas ;e"(erienciastraumticas (rdidas fracasos


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individuo no a0andona la realidad $ (uede modificar el (ensamiento cuando lo considerenecesario.CL %urso. El curso del (ensamiento esta dado (or la asociación $ flu/o de las ideas es decir lavelocidad $ secuencia en la asociación de las mismas.%L El contenido. Esta constituido (or el 0a)a/e ideatorio del individuo ue en condiciones denormalidad de0e a/ustarse a los (rinci(ios de realidad $ a los (ostulados Aristotlicos $

res(aldados (or una car)a afectiva adecuada. 8entro de la actividad ideatoria de0emencionarse la fantas#a ue es una forma de (ensar li0re del /uicio de la realidad $ su/eta7nicamente al (rinci(io del (lacerK es caracter#stica de la infancia (ero va desa(areciendo (ocoa (oco (ara dar lu)ar al (ensamiento ló)ico $o cient#fico. En el adulto (ersiste constitu$endo>los sueos diurnos o ensoaciones?.

-A'&-B&'Ha$ al)unas anomal#as ue se o0servan directamente $ otras ue se infieren delcom(ortamiento o actitud del (aciente. a ma$or (arte estn e"(resadas en el discurso ver0alo escrito del (aciente.aL En el ori)en9Pensamiento iló)ico en el ue se atri0u$e a los o0/etos cualidades e"traas a su naturalea $(oderes o influencias diversas ue se relacionan (or raones de similitud continuidad o

(ro"imidad. Es (ro(io de los nios de las comunidades (rimitivas o del Follore (o(ular. Autista o dereistico ue es una inter(retación (ersonal de los :ec:os e"ternos $ de los sucesos(s#uicos del (aciente 0asada en sus fantas#as im(ulsos $ realidad interna creando s#m0olos(ro(ios ue se ale/an de la ló)ica formal es decir el individuo crea una realidad su0/etiva.M)ico $ animista9 atri0uir (oderes es(eciales o vida a o0/etos inanimados.0L Alteraciones en el curso o (ro)resión.Bormalmente :a$ una secuencia ló)ica $ co:erente de ideas afines ue (asanininterrum(idamente $ sin dis)re)ación desde una idea inicial :asta una final. Esta (ro)resión seconoce como curso del (ensamiento. Esto si)nifica ue el curso se (uede alterar acelerndoseretardndose si)uiendo un flu/o alternante 0louendose o (erdiendo la fluide (ara lle)ar a unfin. Puede :a0er entonces alteraciones cuantitavitas de disminución 0radi(siuia retardo o 0loueo.%uantitativas de aumento9 taui(siuia ;aceleración


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2.2.1+. UICIO Y RACIOCINIO Es la actividad (s#uica (or la cual el D& realia una s#ntesis mental ue le (ermite lle)ar a unaconclusión e"traida de la com(aración de las ideas $ del conocimiento de la realidad e"terna. 'i ladecisión $ la acción estn en consonancia con la realidad se dice ue el /uicio de realidad esa(ro(iado o es normal. 'e fundamenta en la madure del a(arato mental. %uando no esta acordecon la realidad e"terna se :a0la de (erdida del ,uicio de -ealidad.El ,uicio en )eneral es tam0in el acto mental de com(arar o evaluar alternativas dentro de unaescala de valores (ara tomar una decisión. a com(aración (uede darse en trminos de ma)nitudde rectitud de 0ondad de 0ellea o de valor económico.El raciocinio es la forma de encadenamiento de los /uicios ue )uardan entre si de(endencia en(rocura de un o0/etivo final.Para ue el /uicio $ el raciocinio sean adecuados se reuieren las si)uientes condiciones9

aL %onciencia inte)ra0L Pensamiento ló)ico co:erente $ realcL Afecto adecuadodL Inteli)encia (romedio

-A'&-B&'1L ,uicio $ raciocinio de0ilitado2L ,uicio $ raciocinio desviado3L ,uicio $ raciocinio deficiente4L ,uicio $ raciocinio sus(endido

2.2.11. LENGUAE >Función con la ue manifestamos nuestros (ensamientos cultura salud mental $ or)nica?

>El len)ua/e es un códi)o socialiado de comunicación $ e"(resión del (ensamiento $ de lasemociones. El instrumento ms im(ortante desarrollado (or el :om0re se)7n Po((er?. Puedeser ver0al (rever0al o )estual $ escrito. Al len)ua/e se le descri0e el tono la intensidad $ la(rosodia ;las infle"iones de la vo en el discursol? $si)macismo de la >s?


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-A'&-B&'

• 8e la conación o voluntad9aL %ualitativos9 Im(ulsos $ %om(ulsiones0L %uantitativos9 Hi(er0ulia Hi(o0ulia A0ulia• 8e la e/ecución9

A(ra"ia Eco(ra"ia Estereoti(ia $ Manierismos Interce(tación cintica ;0loueo%a(acidad de (ro$ectarse en el futuro en a(e)o a las ca(acidades $ (osi0ilidades reales?

-A'&-B&'a (ueden com(rometer las alteraciones de la conciencia de la orientación de la memoria del(ensamiento $ de la atención.'i no :a$ alteración se denomina adecuada realista o (ositiva si :a$ alteraciones se denominainadecuada (oco realista o ne)ativa.'e e"(lora (re)untndole al (aciente so0re sus (lanes inmediatos $ a lar)o (lao.

2.2.15. RESUMEN DE DATOSEs la or)aniación $ conducción de la información o0tenida (or medio de la :istoria cl#nica total esdecir teniendo en cuenta la enfermedad actual los antecedentes (ersonales $ familiares(ersonalidad (revia el e"amen f#sico $ mental $ el resultado de e"menes (araclinicos.

3. DIAGNÓSTICOEs el (roceso de identificación $ diferenciación de cate)or#as (atoló)icas de acuerdo al sistemadia)nóstico ue se utilice.El sistema dia)nóstico oficial es la %lasificación Internacional de Enfermedades ;%IE L 1+


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MODELO

Caso clínico 1

1.1. CASO CLÍNICO PSIQUIATRÍA REALIZADO POR: Patricio Orellana Quezada

Ma. De Lourdes Sánchez Arteaga Janneth Sánchez Becerra

2.2.• Edad: 22 años• Sexo: Femenino• E. Civil: Soltera• Religión: Católica•

Ocupación: Estudiante• Instrucción: Superior incompletaDATOS DE FILIACIÓN

3.3.• Ansiedad• Cambios bruscos de humor• Llanto fácil. MOTIVO DE CONSULTA

4.4.Paciente refiere que desde hace 3 años tras separación con su

enamorado(celotipia y discusiones constantes) empieza a tener labilidad emocional

yllanto fácil además su padre abandona el hogar lo cuál exacerba los

síntomasrazón por la cuál acudió a psicólogo y empezó tratamiento con

antidepresivosque no recuerda pero abandonó el mismo a los pocos días, además

indicaque con ayuda espiritual siente mejoría permaneciendo estable por

pocotiempo hasta que empezó a tener llamadas y mails con contenido sexualyamenazante por lo que la paciente empieza a tener ansiedad, llantofácil,

depresión y sueños en los cuales su novio la viola por lo que su sueño noes

reparador, además se sintió acosada sexualmente por lo que empezó atenermiedo, descubriendo posteriormente que era su ex novio quién envió losmails y

realizo las llamadas. ENFERMEDAD ACTUAL

5.5.Desde hace un año inicia relación con nueva pareja quienaparentemente le

ayuda a superar la crisis, desde hace 3 meses se vana vivir juntos pero ante la

sospecha que la engaña la paciente presentaansiedad, depresión y obsesión por

buscarlo, tiene dificultad paraconcentrarse y mantener atención en clases por lo

cual deja de asistir ala universidad y sus padres deciden llevarla a facultativo quien

prescribeLoracepam con lo cual el cuadro remite parcialmente pero hace 1semana

la paciente abandona el tratamiento e intenta autoinflingirse anivel de muñecas

realizándose heridas superficiales por lo que esllevada a emergencia del IEESS en

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donde es enviada a esta casa desalud para su valoración, luego de la cuál se

decide su ingreso.

6.6.• No RefiereREVISIÓN DE APARATOS YSISTEMAS

7.7.• Crisis migrañosas desde los 10 años hasta los 19 años.• Alergia a polvo ylana.• Intolerancia a la lactosa. (Fuente: Historia Clínica) ANTECEDENTES

MÉDICO- PSIQUIÁTRICOS8.8.• Madre con depresión• Hermano con autismoANTECEDENTES FAMILIARES

9.9.ϖ Embarazo: No recuerda datos.ϖ Núcleo Familiar: Es la primera de tres

hermanos, su segundo hermano tiene 16 años con el que existe una buena

relación afectiva y de comunicación, la paciente refiere que desde hace 6 meses suhermano tiene dificultades académicas por conducta y sospecha que fuma

“marihuana”. (Fuente: Historia Clínica). Su tercer hermano de 13 años tiene

autismo y la paciente dice “que es el sobreprotegido de sus padres”. Tiene una

buena relación afectiva con su madre pero con existe poca comunicación. Con su

padre mantiene una mala relación ya que siente que le “castiga de todo”. Hace 1

año sus padres se divorcian tras agresiones físicas y verbales. PSICOBIOGRAFÍA

10.10.ϖ1° Infancia: Aparentemente sin complicaciones.ϖNiñez: Tiene bajo

rendimiento en la escuela además problemas de conducta.ϖAdolescencia: Mejora

sus calificaciones y comienza con ideas de autolisis.ϖAdultez: Asistía a la

universidad hasta 3er año pero se retira debido a sus síntomas.

11.11.ϖVida Sexual: Menarquia a los 12 años con ciclos regulares. IVSA a los 15

años. Desde los 7 años mantuvo acoso sexual por dos primos, un profesor y supsicólogo a los 20 años, indica que el acoso no fue solo verbal sino físico. (Fuente:

Historia Clínica)

12.12.CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA• Paciente vive con sus padres y hermanosen casa propia que cuenta con todos los servicios básicos. FUENTE Mixta

(Paciente – Historia Clínica)

13.13.Apariencia general: Regular. Piel: Caliente con poca cantidad de

panículoadiposo. Actividad psicomotora: Conservada. Estado nutricional:

Regular.Estado de Conciencia: Consciente, orientado en tiempo, espacio y

persona.Cabeza: Normal. Cabello: fino, seco y desprendible a la tracción.

Ojos:Isocóricos, normorreactivos reflejos conservados. Nariz: Fosasnasalespermeables. Oído: Conducto auditivo externo permeable. Boca: Mucosa

oralhúmeda. Cuello: sin alteración. Tórax: Sin alteraciones. Abdomen:

Sinalteraciones. Extremidades: Laceraciones en tercio distal de ambosantebrazos.ENE: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.Pares craneales sin

alteraciones. Fuerza muscular y sensibilidad conservada.No signos meníngeos.

Marcha normal. EXAMEN FÍSICO

14.14.ϖ Aspecto: Paciente acude con su madre con vestimenta de acuerdo a edad y

sexo. Aseada y aliñada. Apática, hipoactiva con autoestima bajo. Colabora con la

entrevista (Fuente: Historia Clínica)ϖ Conciencia: Paciente vigilϖ Orientación:

Orientado en tiempo, espacio y persona. EXAMEN MENTAL15.15.ϖ Memoria: Sin alteración.ϖ Atención: Disprosexiaϖ Sensopercepción:

Hiperestesiaϖ Lenguaje: De tono bajo, congruente y coherente.ϖ Pensamiento: De

curso normal con ideas de minusvalía.

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16.16.ϖ Afecto: Labilidad emocional, depresión y ansiedad.ϖ Inteligencia: Sin

alteraciónϖ Juicio: Autocrítico y heterocrítico sin alteración. No esta consciente de

su enfermedad y necesidad de tratamiento.

17.17.Orientación en el Tiempo 5 puntos Orientación en el Espacio 5 puntos Registro

3 puntos Atención y Cálculo 3 puntos Evocación 3 puntos Lenguaje y evocación 2

puntos Repetición 1 punto Orden de tres comandos 3 puntos Lectura 1 punto

Escritura 1 punto Copia 1 Punto TOTAL MMSE 26 PuntosMINI MENTAL TEST

18.18. Labilidad emocional Lenguaje: De tono bajo Llanto fácil Apática

Depresión Hipoactiva Hipoprosexia Autoestima bajo Intento de autolisis

Ideas de minusvalía Disprosexia Hiperestesia Datos Positivos

19.19.SÍNDROME DEPRESIVO

20.20.FACTORES PREDISPONENTES PRECIPITANTES Y PERPETUANTES

21.21.PREDISPONENTES Separación de sus padres Conflictos sentimentalesQ Q Q

Madre con depresión. Mala relación con su padre Aparente acosoQ QsexualPRECIPITANTES Recibir mails y llamadas de contenido sexual AbandonoQ Q

de la medicación.PERPETUANTES Falta de conciencia de su enfermedad yQnecesidad de tratamiento.

22.22.1. Simulación, trastorno facticio o conversiónNo hay datos que sugieran estas

alteraciones.2. Descartar una sustancia como etiologíaNo hay datos que sugieran

consumo de sustancias comoetiología3. Descartar una etiología médicaNo haydatos que sugieran patología médica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

23.23.4. Determinar el/los trastorno(s) primario(s) especifico(s) F33.3 TrastornoQdepresivo mayor recidivante con síntomaspsicóticos e intentos de autolisis

[296.33] F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimodepresivo [309.0] F25.xQ Q

Trastorno Esquizoafectivo tipo Depresivo [295.70].1 Z63.8 Problemas paterno-Qfiliales [V61.20] Z63.9 Problemas de relación no especificado [V62.81]Q24.24.• A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período

de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa, uno de

los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo (2) pérdida de interés o de la

capacidad para el placer. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

25.25.Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día1 según lo

indica el propio sujeto o la observación realizada por otros Disminución acusadadel interés o de la capacidad para el placer2 en todas o casi todas las actividades,

la mayor parte del día, casi cada día Pérdida importante de peso sin hacer régimen

o aumento de3 peso, o pérdida o aumento del apetito casi cada día4 Insomnio ohipersomnia casi cada día5 Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada

día6 Fatiga o pérdida de energía casi cada día Sentimientos de inutilidad o de

culpa excesivos o inapropiados,7 casi cada día. Disminución de la capacidad para

pensar o concentrarse o8 indecisión, casi cada día Pensamientos recurrentes de

muerte, ideación suicida recurrente9 sin un plan específico o una tentativa de

suicidio o un plan específico para suicidarse.

26.26.• B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.• C. Los

síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o

de otras áreas importantes de la actividad del individuo• D. Los síntomas no son

debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ejemplo una droga, unmedicamento) o una enfermedad.• E. Los síntomas no se explican mejor por la

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presencia de un duelo, los síntomas persisten durante más de 2 meses o se

caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de

inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor

27.27.A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayoresNOTA: Para serconsiderados episodios separados tiene que haberun intervalo de al menos 2

meses seguidos e n los que no secumplan los criterios para un episodio depresivomayor.B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por lapresencia

de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestosa una esquizofrenia, un

trastorno esquizofreniforme, un trastornodelirante o un trastorno psicótico no

especificado.C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodiomixto, o

un episodio hipomaníaco. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECIDIVANTE

28.28.NOTA: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodiossimilares a la

manía, a los episodios mixtos o a la hipomaníason inducidos por sustancias o por

tratamientos, o si sondebidos a los efectos fisiológicos directos de unaenfermedad

médica.Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivomayor,

especificar su estado clínico actual o síntomas:• Leve, moderado o grave sin

síntomas psicóticos grave con síntomas psicóticos• Crónico• Con síntomas

catatónicos• Con síntomas melancólicos• Con síntomas atípicos• De inicio en elperíodo posparto

29.29.• La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a unestresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia

del estresante.• Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del

siguiente modo: (1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante (2)

Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica)• La alteración

relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico delEje 1 y no constituye una simple exacerbación de un trastorno prexistente del Eje 1

o del Eje 2• Los síntomas no responden a una reacción de duelo• Una vez ha

cesado el estresante o sus consecuencias, los síntomas no persisten más de 6

meses. TRASTORNO ADAPTATIVO

30.30.ESPECIFICAR SI• Agudo: Si la alteración dura menos de 6 meses• Crónico: Sila alteración dura 6 meses o más. Por definición, los síntomas no pueden persistir

durante más de 6 meses después de la desaparición del estresante o de susconsecuencias. La especificación crónica se aplica cuando la duración de la

alteración es superior a 6 meses en respuesta a un estresante crónico o a un

estresante con consecuencias permanentes.Los trastornos adaptativos soncodificados de acuerdo con elsubtipo que mejor caracteriza los síntomas

predominantes:• F43.20 CON ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO (309.0). Este

subtipo debe usarse cuando las manifestaciones predominantes son síntomas del

tipo del estado de ánimo depresivo, llanto o desesperanza.

31.31.• A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún

momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con

síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia. TRASTORNO

ESQUIZOAFECTIVO

32.32.• CRITERIO A ESQUIZOFRENIASíntomas característicos: dos o mas de los

siguientes, cada uno e ellospresente durante una parte significativa de un períodode 1 mes (omenos si ha sido tratado con éxito)(1)Ideas

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delirantes(2)Alucinaciones(3)Lenguaje desorganizado(4)Comportamiento

catatónico o gravemente desorganizado(5)Síntomas negativos ejemplo

aplanamiento afectivo, alogia o abulia.

33.33.• B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes oalucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos

acusados.• C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio dealteración del estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del

total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad• D. La

alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia

34.34.CODIFICACIÓN BASADA EN TIPO:.0 Tipo bipolar: si la alteración incluye un

episodiomaníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto yepisodios depresivos

mayores).1 Tipo depresivo: Si la alteración solo incluyeepisodios depresivos

mayores

35.35.Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20)• Esta categoría de be usarse cuando

el objeto de atención clínica es el patrón de interacción entre padres e hijos

(ejemplo deterioro de la comunicación, sobreprotección, disciplina inadecuada) que

está asociado a un deterioro clínicamente significativo de la actividad individual o

familiar o a la aparición de síntomas clínicamente significativos en los padres ohijos. PROBLEMAS DE RELACIÓN

36.36.Z63.9 Problema de relación no especificado(V62.81)• Esta categoría debeusarse cuando el objeto de atención clínica se centra en los problemas de relación

que no son clasificables en ninguno de los problemas específicos mencionados

antes (ejemplo dificultades con los colaboradores)

37.37.5. Trastorno adaptativo o trastorno no especificadoNo sugiere6. Frontera entre

un trastorno no mentalLa reacción de la paciente provoca un malestarsignificativo,su duración es prolongada y hayproblemas en el desarrollo e interrelación

personaltanto afectiva como académica.

38.38.EJE I Trastornos Clínicos F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivanteQconsíntomas psicóticos e intento de autólisis [296.33] F43.20 Trastorno adaptativoQ

con estado de ánimodepresivo [309.0]EJE II Trastornos de la personalidad –Retraso Mental A determinarDIAGNÓSTICO MULTIAXIAL POR EJESQ

39.39.EJE III Enfermedades Médicas No hay alteraciónEJE IV ProblemasQPsicosociales y Ambientales Problemas Familiares - Z63.8 Problemas paterno-Q

filiales [V61.20] Problemas Afectivos - Z63.9 Problemas de relaciónnoQ

especificado [V62.81]EJE V Evaluación de la Actividad Global EAG 30%Q40.40.• A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período

de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa, uno de

los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo EPISODIO DEPRESIVO

MAYOR

41.41.Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día 1 según lo

indica el propio sujeto o la observación realizada por otros Disminución acusada

del interés o de la capacidad para el placer 2 en todas o casi todas las actividades,

la mayor parte del día, casi cada día 4 Insomnio o hipersomnia casi cada día 6

Fatiga o pérdida de energía casi cada día Disminución de la capacidad para pensar

o concentrarse o 8 indecisión, casi cada día Pensamientos recurrentes de muerte,ideación suicida recurrente 9 sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un

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plan específico para suicidarse.C. Los síntomas provocan malestar clínicamente

significativo odeterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la

actividaddel individuo

42.42.• Presencia de dos o más episodios depresivos mayores• Los episodiosdepresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno

esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastornoesquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.•

Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto, o un episodio

hipomaníaco. Moderado Crónico Con síntomas psicóticos TRASTORNO

DEPRESIVO MAYOR RECIDIVANTE

43.43.• La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un

estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia

del estresante.• Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del

siguiente modo: (1)Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante

(2)Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica)

TRASTORNO ADAPTATIVO CRÓNICO CON ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO

44.44.Crónico: Si la alteración dura 6 meses o más. Laespecificación crónica se

aplica cuando laduración de la alteración es superior a 6 meses enrespuesta a unestresante crónico o a un estresantecon consecuencias permanentes.• F43.20

CON ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO (309.0). Este subtipo debe usarse cuandolas manifestaciones predominantes son síntomas del tipo del estado de ánimo

depresivo, llanto o desesperanza.

45.45.Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20)• Esta categoría de be usarse cuando

el objeto de atención clínica es el patrón de interacción entre padres e hijos

(ejemplo deterioro de la comunicación, sobreprotección, disciplina inadecuada) queestá asociado a un deterioro clínicamente significativo de la actividad individual o

familiar o a la aparición de síntomas clínicamente significativos en los padres o

hijos. PROBLEMAS DE RELACIÓN

46.46.Z63.9 Problema de relación no especificado(V62.81)• Esta categoría debe

usarse cuando el objeto de atención clínica se centra en los problemas de relaciónque no son clasificables en ninguno de los problemas específicos mencionados

antes (ejemplo dificultades con los colaboradores)47.47.ϖ Hemograma: Sin alteraciónϖ EEG: Sin

alteraciónEXÁMENESCOMPLEMENTARIOS

48.48.• Haloperidol IM + Diazepam IM STATT PRN - Ativan 2mg cada 8h (1/2, 1/2, 1)y Paxil 20mg QD.• Valoración psicológica del estado de ánimo, depresión autolisisy alimentación.• Terapia Psicológica Y Terapia Familiar PLAN TERAPÉUTICO

49.49.TRATAMIENTOHaloperidol: Antipsicótico convencional, neuroléptico, que forma

parte de las butirofenonas. Bloqueador no selectivo de los receptores de dopamina

en el cerebro, la dopamina además de aumentar su actividad en trastornos

psicóticos, involucra la vía motora extrapiramidal. Se utiliza para tratar la

esquizofrenia, estados psicóticos agudos, algunos estados de agitación

psicomotriz, estados maniacos, trastorno de pánico, tartamudez y

ansiedad.Diazepam: Benzodiazepina: propiedades ansiolíticas, miorrelajantes,

anticonvulsivantes y sedantes. Potenciar o facilitar la acción inhibitoria del GABA.

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Suspensión brusca pueden parecer depresión, insomnio por efecto rebote,

nerviosismo y salivación excesiva. TRATAMIENTO

50.50.TRATAMIENTOAtivan: Benzodiazepina de alta potencia que tiene las cinco

propiedades intrínsecas de la benzodiacepinas : ansiolítico, amnésico, sedante ehipnótico, anticonvulsivo y relajante musculaPaxil: Paroxetina. Antidepresivo. La

paroxetina se usa para tratar la depresión mayor ,trastorno obsesivo-compulsivo ,trastorno de pánico , ansiedad social , trastorno de estrés postraumático y el

trastorno de ansiedad generalizada .

51.51.RECOMENDACIONES GUIA CLINICAASOCIACION AMERICANA DE

PSIQUIATRIA

52.52.Elección de una modalidad de tratamiento inicial

53.53.• Medicación antidepresivaSi el paciente así lo prefiere, se pueden administrar

medicaciones antidepresivascomo modalidad de tratamiento primario inicial para el

trastorno depresivomayor leve. Se deben administrar medicaciones antidepresivas

para el trastornodepresivo mayor grave a menos que se piense utilizar TEC. Para

la depresiónpsicótica se debería utilizar una combinación de medicaciones

antipsicóticas yantidepresivas.• PsicoterapiaSe puede considerar la posibilidad de

administrar una psicoterapia efectiva yespecífica como única modalidad detratamiento inicial en pacientes contrastorno depresivo mayor entre leve y

moderado.54.54.• CSV• Ativan 1mg VO• Paxil 20mg VO• *Goval 1mg VO (antipsicótico)
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guía para la elaboración de historia clínica de psiquiatría

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