psicoterapia individual. terapéutica de juego en la hiperactividad. margarita ibÁÑez. psicÓloga...
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Psicoterapia individual. Psicoterapia individual.
Terapéutica de juego en Terapéutica de juego en
la hiperactividad.la hiperactividad.
MARGARITA IBÁÑEZ. PSICÓLOGA CLÍNICA, PSICOTERAPEUTA SERVICIO DE PSIQUIATRÍA.
HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN DE DÉU.BARCELONA.
1. INTRODUCCIÓN (I).
La Psicoterapia Individual y el uso del juego como mediador terapéutico para el abordaje del TDAH.
Psicoterapia individual: Para consolidar la relación con los otros.
Juego: Intermediario entre la acción y el pensamiento.
Objetivo terapéutico: Sostener la individualidad del niño con TDAH en sus redes relacionales.
1. INTRODUCCIÓN (II)
Se han de tener en cuenta dos corrientes. Corriente Anglosajona.
DSM-IV
Recolección SintomáticaCo-morbilidad.
Escuela Francesa de Psicopatología Psicodinámica.
CFTMEA
Diagnóstico Estructural de Base.
1.INTRODUCCIÓN (III)
Las dos corrientes ponen de manifiesto: La complejidad del trastorno.
La diferencia entre la necesidad de entender la diversidad de la intervención en el TDAH y la necesidad de entender lo común de unos síntomas para orientarse en una clínica general de consenso.
INTRODUCCIÓN (IV)
Este trabajo se centrará en Lo individual y singular del niño con
TDAH. El respeto a una clínica general de
consenso abierta a nuevos descubrimientos
2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH
(I). (Goldstein, S. & Goldstein, M. 1998)
En la corriente anglosajona se afirma que el TDAH:
Es un trastorno que comporta una problemática bio-psico-social.
Por su complejidad necesita un enfoque interdisciplinario aunque hay una dificultad de comunicación entre las disciplinas implicadas.
Las principales controversias se centran en las causas del trastorno, la definición diagnóstica y los abordajes terapéuticos recomendados.
2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH (II).(Goldstein, S.& Goldstein, M. 1998)
Hay consenso general sobre los síntomas principales del TDAH, sin embargo en la práctica clínica el diagnóstico de TDAH primario y la co-morbilidad es menos uniforme de lo que se esperaría.
También es difícil hacer un diagnóstico diferencial siguiendo la clasificación del DSM-IV.
Además hay el riesgo de considerar el diagnóstico del TDAH como un cajón de sastre para otros problemas.
2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH (III).(Goldstein, S. & Goldstein, M. 1998)
TDAH es un grupo de síntomas que perturban el desarrollo de las funciones básicas (cognición, capacidad de relación, intrasubjetividad, inter-subjetividad y vida afectiva).
Actualmente la respuesta de mejora es insuficiente ante las terapéuticas aplicadas.
2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH (IV).
La co-morbilidad del modelo DSM-IV (depresión, ansiedad, conducta desorganizada, trastorno del vínculo…) es considerada por el modelo de la CFTMEA como trastornos con los que el TDAH está relacionado por mecanismos psicopatológicos específicos.
2.ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH (V).
En el área de intervención terapéutica el modelo anglosajón preconiza la intervención cognitiva.
El tratamiento farmacológico se recomienda cada vez en edades más tempranas, aunque su incidencia a largo plazo no está demostrada (S. Goldstein, M. Goldstein 1998). Su uso se consensua en momentos críticos del trastorno combinado con intervenciones psicoterapéuticas y reeducativas.
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH. (I)
La psicopatología del desarrollo integra los modelos anglosajón (modelo DSM-IV) y el francés psicodinámico.
Ha nacido integrando lo bio-psico-social, la interdisciplinariedad, la evaluación de las prácticas y las políticas de consenso.
Se tienen en cuenta modelos clasificatorios cómo la Clasificación 0-3 y la Clasificación de los Trastornos de Apego.
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(II)
Los síntomas del niño con TDAH se asemejan a las conductas de ciertos períodos de la primera infancia.
El TDAH influye en los aspectos que configuran el entorno psíquico relacional precoz en los que se desarrolla la intrasubjetividad y la intersubjetividad,, perturbando así el desarrollo de algunas funciones psíquicas.
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH (III)
Desde 1º año (conducta de apego) hasta el 3º año (representaciones mentales de apego comunicables a través del juego) se desarrollan capacidades psíquicas (individuación, simbolización y lenguaje) que permiten:
-Autonomía emocional -Autonomía de pensamiento - Autonomía de gestión de la conducta
3- ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO Y LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH (IV)
En el desarrollo del sí-mismo (self) el sentido de agencia regula conducta y emociones.
Su dimensión representacional se estabiliza entre los 2-5 años de edad con la aparición del agente de intención mental y el agente representacional (Fonagy, P. et al 2002).
En este proceso de maduración concurre aspectos: genéticos, pre-peri-post-natales, de entorno psíquico-relacional precoz (padres-niño-cuidadores), y de entorno amplio (medio ambiente, incidentes vitales,…)
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(V) Según estudios de la psicología
psicodinámica:
Cuidados Maternos Entorno cuidador
primario.
Estabilizan la función de Para-excitación.
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(VI)
La función de Para-excitación permite:
Auto-regular losRegulación
Estados de Excitación. Emocional.
Sin necesidad de control externo.
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(V)
El TDAH se caracteriza por síntomas referidos a la dificultad de: Control de impulsos. Regulación emocional. Dificultad de uso de la capacidad cognitiva
y de la capacidad de pensar y de jugar simbólicamente.
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(VI) A partir de estos síntomas, la psicopatología
psicodinámica hipotetiza que el TDAH:
Concurre con una disfunción importante del desarrollo psico-emocional del niño.
Concurre con una disfunción de la capacidad de intrasubjetividad e intersubjetividad.
Esto hace que se intente avanzar en el conocimiento de la posible contribución terapéutica de la dimensión psico-emocional del trastorno.
Saltar Investigaciones.
4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH.(I)
Thomas JM. 1995. Las investigaciones en psicopatología precoz, a
través de estudios longitudinales, en niños que presentan trastornos precoces que pueden evolucionar hacia el TDAH en edad escolar, ponen de relieve la presencia de síntomas propios de la TDAH que aparecen en los niños <3 años después de estados traumáticos, aparecen más claramente instalados en los casos que se ven expuestos de forma repetida y crónica a experiencias desreguladoras.
En los casos de TDAH primarios se encuentra un estado afectivo más alegre y falta de irritabilidad y desafío.
4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH.(II)
Szatmai et al, 1993. El TDAH se halla más frecuentemente en
prematuros EBPN <1000g a los 7-8 años de edad, asociados a CI bajos, pero no a más trastornos emocionales, lo que sugiere su dimensión de inmadurez neuroevolutiva.
El diagnóstico de TDAH se halla en la misma proporción en niños que en niñas.
4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH. (III)
De Gangi, 1993. En relación al tono vagal en niños con Trastorno de
Regulación, se ha hallado más variabilidad en la capacidad de suprimir el tono vagal durante los esfuerzos cognitivos.
A estos niños les cuesta más modular el sistema nervioso autónomo que permite focalizar la atención y procesar la información de forma eficiente durante la pasación de test cognitivos.
Después de un seguimiento de 9 niños de la muestra inicial de 11, se encontró a 4 niños con TDAH a los 4 años.
4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH.(IV)
Green, J., Stanley,C., 2003. El Apego Desorganizado ha sido relacionado con el
TDAH a través que ambos estarían relacionados con el polimorfismo del gen DRD4.
También hallan que la depresión materna es una variable del entorno psíquico-relacional precoz más relacionada con las Representaciones de Apego Desorganizadas.
4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH.(V) La Paidopsiquiatría Francesa, aporta la
concepción de que la inestabilidad motora del niño con déficit de atención es una componente sintomática que aparece principalmente ligada a trastornos de la evolución de los procesos psíquicos que fundarán las bases de la personalidad.
4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH. (VI)
Mises, R., Quemada, N (1998) En un estudio epidemiológico con la CFTMEA
sobre los trastornos de aprendizaje en la preadolescencia en Francia, se encuentra una elevada tasa de hiperactividad en la infancia que decrece en el momento de la entrada a la adolescencia.
En 2/3 de casos de TDAH se encuentra asociado a otra patología de neurosis y de patología límite de la infancia.
Sólo 1/3 de los casos han presentado un TDAH primario con suficiente entidad para explicar el trastorno.
5.CONCLUSIONES
Los resultados epidemiológicos franceses no difieren de los anglosajones: 1/3 de los diagnósticos TDAH son primarios.
Considerar la co-morbilidad como psicopatología ligada sutilmente al TDAH ofrece un instrumento al clínico:
- para la indicación terapéutica individual del niño - para el estudio psicopatológico del individuo
singular, de la dinámica familiar específica y su historia propia. (este enfoque individualizado no es patrimonio de la psicodinamia, el cognitivismo avanza en este sentido a partir del estudio de los escenarios representacionales)
6.CARACTERISTICAS RELACIONALES Y
ADAPTATIVAS DEL NIÑO CON TDAH
Trastorno de relación dependiente ambivalente
Fallo en los procesos de mentalización Actuación conductual como principal
reguladora de los estados de tensión propios de la adaptación del niño tanto al medio externo como a su propio mundo interno
Dificultades para desarrollar el espacio transicional (Winnicott)
7-ESPACIO TRANSICIONAL
Capacidad psíquica ligada a las competencias simbólicas (12-18 meses)
Emerge con el inicio de la marcha Permite separarse de los cuidadores principales, por
la capacidad de representarse la ausencia de estos A través de la observación conductual se aprecia
este periodo por el apego que presenta el niño a un objeto-juguete del que se acompaña en los momentos de separación y/o de soledad incluso emocional.
7. ESPACIO TRANSICIONAL (II)
Permite sustentar la capacidad simbólica de representar mentalmente las experiencias vividas.
Está a la base del desarrollo de una capacidad lúdica de calidad que permite al niño a partir de los 3-4 años entrar en el juego de fantasía a través del que revive experiencias propias, con guiones diferentes inventados por él, permitiendo el cambio de punto de vista, la identificación y la empatía.
Esta capacidad lúdica es un desestresador natural del niño.
7.ESPACIO TRANSICIONAL (III)
En el niño con TDAH el fallo de la construcción del espacio transicional (concomitancia no causalidad) explicaría:
- La inmadurez del mundo de fantasía
- La fantasía no cumple la función de desestresar, sino que está al servicio de sostener la representación de sí-mismo de forma cohesionada
- Su dificultad de sentirse completamente diferente de los otros con los que se relaciona, sobre todo si necesita de ellos (padres, cuidadores próximos)
8.DEFICIENTE POSICIÓN DEPRESIVA (M.Klein) (I) Son muy radicales en sus experiencias Su representación mal integrada de los
aspectos buenos (gratificantes, en el sentido de su placer) y malos (frustrantes, contra su placer) de las personas, situaciones.
La vivencia de frustración es muy dolorosa y empobrece su propia autoestima en una dinámica negativa difícil de cambiar de sentido
8. DEFICIENTE POSICIÓN DEPRESIVA (II) Mala integración de la agresividad, de la
ambivalencia afectiva (amor-odio) relacional (dependencia-independencia)
El gran dilema pasional- relacional del niño con TDAH en su vivencia íntima es: “si me riñes me hieres en mi ser, te odio, quiero que desaparezcas de mi lado, pero inmediatamente me siento angustiado porque no puedo prescindir de ti para estar más o menos tranquilo”
8.DEFICIENTE POSICIÓN DEPRESIVA (III) Vivir sin sufrimiento no es fácil para el niño
con TDAH Los mecanismos de defensa conductuales
que utilizan para hacer frente a su malestar y angustia son los mismos que les hacen merecedores de sanciones y rechazos desde el mundo de los adultos y los iguales.
9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (I)
Ayudar a los adultos allegados al niño a entender su modo de vivir y de regular sus experiencias (familia, entorno amplio social)
Ayudar al niño a mejorar su capacidad de integrar los aspectos agradables y desagradables de la relación con los otros sin romper el vínculo (individuo)
9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (II)
Los estudios aportan que la calidad de vida de los niños TDAH viene determinada por los mismos factores que la de los niños sin problemas.
Un contexto familiar disfuncional, una escuela con pocos recursos o acontecimientos vitales estresantes son factores de riesgo evolutivo.
El TDAH puede desestabilizar el medio familiar y escolar. Si son de riesgo puede potenciar su acción desestabilizadora
9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (III)
El tratamiento psicoterapéutico individual, familiar y en red (entorno amplio: escuela ocio, otros terapeutas, clínicos médicos) va dirigido a fomentar el desarrollo de factores de protección enfocados a sostener la calidad de maduración a largo término de la personalidad del niño y a promover el desarrollo (cosa no siempre conseguida) de las funciones psíquicas superiores que contribuyen al control de impulsos en el desarrollo emocional normal.
9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (IV)
El tratamiento psicoterapéutico de un niño en desarrollo va dirigido a disminuir su angustia, sus síntomas psicopatológicos, sostener y potenciar sus habilidades básicas de relación, de sensitividad y empatía sobre sus propias experiencias emocionales y las de los otros
9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (V)
En suma promocionar las capacidades que configurarán una personalidad saludable en la que las habilidades de adaptación social y de bienestar emocional pueden mantenerse a través de los acontecimientos vitales adversos y estresantes que puedan tener lugar en el ciclo vital
Promover factores de resiliencia y evitar la aparición de co-morbilidad que puede agravar el pronóstico del trastorno según el modelo anglosajón
9. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (VI) Intervenir sobre los procesos
psicopatológicos subyacentes según el modelo psicodinámico francés
EL MODELO EXPLICATIVO INFLUYE POCO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA YA QUE AMBOS ENFOQUES COINCIDEN EN LA IMPORTANCIA DE SOSTENER EL DESARROLLO PSICOEMOCIONAL DEL NIÑO CON TDAH
10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (I)
Desde la perspectiva intrapsíquica e inter-subjetiva planteamos un abordaje psicoterapéutico relacional que vele por la individualidad
Se recoge el encuadre usado con los trastornos límite de la infancia (Mises1990), en los que concurren dificultades relacionales padres-niños, dificultades de acceso a la transicionalidad y dificultad de elaborar mentalmente los estados psico-emocionales intrasubjetivos e intersubjetivos.
10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (II)
El encuadre tiene en cuenta: 1- Espacio para padres, 2- Espacio para el niño (tanto individual como grupal con material de mediación en momentos determinados-títeres, dramatización, relato de cuentos-), 3- Espacio de trabajo en red (con los profesionales implicados en el cuidado del niño) para potenciar la capacidad de relación coherente y de contención de los diferentes espacios por los que transitan el niño y los padres.
10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (III)
Dos momentos terapéuticos diferenciados: 1º Cuando el niño presenta los estados de
desmentalización más acusados, con mayor recurso a la conducta impulsiva el trabajo va dirigido a: - la reorganización de los recursos inter-subjetivos (tanto de los padres/cuidadores principales, como de los niños). -ayudar a los adultos a adaptar al máximo su coherencia relacional, sensitividad y empatía hacia el niño
10. ENCUADRE TERAPÉUTICO (IV) - crear un marco relacional para que los
padres puedan conectar cómodamente con la afectividad negativa que les despierta el niño, que resuena con la historia personal de cada padre y sus propios recursos de mentalización. Permite que la ambivalencia afectiva, la culpabilidad, la agresividad y el rechazo que les promueve la problemática del niño se elabore psicológicamente y no condicione la conducta que tienen hacia el niño,
10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (V)
Cuando la relación padres-niños está muy desregulada con mucha agresividad y rechazo se trabaja con dos terapeutas, uno que sostiene la subjetividad de los padres, otro que sostiene la subjetividad del niño, para realizar un apoyo de para-excitación y de mentalización.
También se realiza un trabajo en red Se evita el contagio de malestar que hace el
niño con TDAH, difícil de soportar cuando los padres son muy vulnerables
10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (VI)
2º- Cuando evoluciona la capacidad para-excitadora del medio cuidador y la mentalización del niño se inicia un trabajo de sostén de la individuación del niño dirigido a:
-conectar con su propio mundo intrasubjetivo, a través del juego de material intermediario, de dramatizaciones a aprender a pensar sus propias emociones e interesarse por sus propias representaciones. (individualmente o en pequeños grupos de iguales, con un o varios terapeutas)
10.ENCUADRE TERAPÉUTICO(VII) Se trabaja la secuencia" acción-conducta-
afecto-relación-copensamiento-representación mental-simbolización”
Se promueve la capacidad de simbolizar experiencias sustentadas en la conducta
Cuando es grupal tiene las características de la terapia institucional, espacio continente, facilitador de la transicionalidad y la diferenciación subjetiva y de individuación
10. ENCUADRE TERAPÉUTICO (VIII) El terapeuta debe estar entrenado en la auto-
observación de su reacción emocional y representacional (contratransfer) tanto intrasubjetiva como intersubjetiva. Este trabajo permite que los procesos de mentalización emerjan en el encuadre terapéutico
11.CONCLUSIONES (I)
No es una indicación universal para el niño con TDAH, depende de casos y momentos evolutivos del trastorno. El 1º tiempo de tratamiento puede ser útil como observación diagnóstica para afinar el plan terapéutico. El 2º tiempo no es recomendable para niño con déficit intelectual ni en momentos de grave dementalización
11. CONCLUSIONES (II)
La evaluación por un psicoterapeuta en el proceso diagnóstico debe ser considerado para la implementación de la terapéutica en un modelo de trabajo interdisciplinar
Es importante considerar tanto la indicación como la contraindicación de un tratamiento psicoterapéutico individual y por el juego