Hiperuricemia inducida por diurticosLa eliminacin renal del cido rico es compleja, con reabsorcin tubular proximal muy alta, secrecin tubular y, finalmente reabsorcin tubular postsecretora, toda esta reabsorcin secrecin sea realiza, fundamentalmente, en el tbulo proximal, con efecto neto de la reabsorcin de la mayor parte del urato filtrado y una excrecin del 6 al 12% de la carga del cido rico filtrada. Los diurticos disminuyen la secrecin de uratos al incrementar la reabsorcin neta a nivel tubular, aunque tambin podran disminuir su secrecin. Independientemente de este mecanismo, la disminucin del volumen circulante desempea un papel en esta respuesta, ya que la retencin de uratos no ocurre si se reemplaza los lquidos perdidos por la toma del diurtico. Los diurticos antialdosternicos, como epleronona y espironolactona no influyen en forma notable en la uricemia, ya que si bien disminuyen el aclaramiento renal del cido rico por la disminucin de volumen secundaria a su accin diurtica, tambin inhiben la produccin endgena de cido rico en una proporcin similar al descenso del aclaramiento renal.La hiperuricemia es un hallazgo comn en pacientes tratados con diurticos de asa de Henle o con tiazidas y son dosis dependiente. As dosis bajas de hidroclorotiazida (12.5 mg) apenas inducen hiperuricemia, mientras que dosis de 25 a 50 mg causan hiperuricemia de manera muy notable. Aunque los paciente tratados con diurticos pueden presentar niveles superiores a 12 mg/dl y, por tanto, estn expuestos a riesgo de precipitacin tubular o un cuadro de gota, en general el tratamiento profilctico con un frmaco con efectos adversos potenciales como el allopurinol debera limitarse a aquellas circunstancias en las que no es posible suspender, o al menos disminuir, la dosis del diurtico.El tbulo proximal es el principal sitio de manejo urato; tanto la secrecin y reabsorcin se producen en este segmento, con el efecto neto es la reabsorcin de la mayor parte de la urato filtrado. Urato entra en la clula tubular proximal de la sangre de los capilares peritubulares a travs de los transportadores de aniones orgnicos 1 y 3 (OAT1 y OAT3) situado en la membrana basolateral, y se secreta de la clula en el fluido tubular a travs de portador de soluto (SLC) miembros de la familia SLC17A1 y SLC17A3, protena de resistencia a mltiples frmacos 4 (MRP4), y de unin a ATP G2 casete (ABCG2) situados en la membrana luminal. Urato reabsorcin del lquido tubular en la clula est mediada por el transportador de urato 1 (URAT1), OAT4, y OAT10, situado en la membrana luminal, y a partir de la clula de nuevo a la sangre de los capilares peritubulares a travs del transportador de glucosa 9 (GLUT9) situado en la membrana basolateral. Los diurticos de asa y tiazdicos disminuyen la excrecin de urato aumentando la reabsorcin neta urato; esto puede ocurrir ya sea por un aumento de la reabsorcin o por la secrecin reducida. Dos mecanismos se han propuesto como una contribucin a la hiperuricemia inducida por diurticos: Un efecto directo de los diurticos sobre la reabsorcin de urato en el tbulo proximal. Un efecto indirecto de la deplecin de volumen inducida por diurticos en el aumento de la reabsorcin de urato en el tbulo proximalLa hidroclorotiazida (HCTZ) es un diurtico de tiazida que, al menos inicialmente, ejerce su efecto antihipertensivo mediante la inhibicin de la Na +-Cl-cotransportador en el lado (apical) del tbulo distal en el rin luminal. Numerosos ensayos clnicos y las guas de prctica apoyan el uso de diurticos tiazdicos como primera lnea o de tratamiento adicional para la hipertensin en una amplia gama de pacientes. Adems de su beneficio demostrado, HCTZ es bien tolerado y contraindicaciones o advertencias contra su uso son pocos. Como tal, HCTZ sigue siendo uno de los antihipertensivos ms ampliamente prescritos disponibles en los Estados Unidos. Un escenario clnico en el que el uso de HCTZ debe ser cuidadosamente considerada es el paciente con hiperuricemia o gota. Cul es el mecanismo por el cual HCTZ perjudica la excrecin de cido rico? La concentracin de cido rico en suero es controlada en gran parte por varios transportistas en el tbulo proximal en el rin. Estos incluyen transportador de aniones orgnicos 1 (OAT1) y el intercambiador de urato / anin 1 (URAT1). Transportador de aniones orgnicos 1 es responsable del movimiento de compuestos de cidos orgnicos en las clulas de los tbulos proximales renales desde el espacio peritubular (sangre). El cido rico, as como un nmero de otros cidos orgnicos de origen natural, tambin utilizan este transportador. Adems, OAT1 parece ser particularmente activo en el transporte de medicamentos que se reconocen como cidos orgnicos, incluyendo HCTZ.

Si bien existen mltiples mecanismos para la entrada de cido rico en las clulas del tbulo proximal, la competencia entre HCTZ y cido rico para el transporte a travs de OAT1 explica al menos parcialmente un aumento de la concentracin de cido rico cuando se inicia HCTZ y de nuevo cuando se aumenta la dosis. Otra contribucin plausible aumento de la concentracin de cido rico en suero implica URAT1 en el lado luminal de la clula tbulo proximal renal. Como sugiere su nombre, URAT1 es responsable de mover el cido rico de forma intracelular del filtrado renal, a cambio de los cidos orgnicos. Como se mencion anteriormente, la HCTZ es reconocido como un cido orgnico y por lo tanto sirve como un sustrato para este intercambio. La mayor disponibilidad de los resultados en ms cido rico ser transportado en la clula a partir del filtrado renal cido orgnico (HCTZ en este caso) y potencialmente reabsorbido en la sangre. Una vez ms, este escenario es ms probable que se presente poco despus de la iniciacin HCTZ o un aumento de la dosis. Cualquiera o una combinacin de los mecanismos antes mencionados puede poner ciertos pacientes en mayor riesgo de hiperuricemia y / o gota aguda exacerbacin.

Para complicar estas explicaciones son una serie de variabilidades inter-paciente. La dieta es a menudo un factor clave en pacientes con hiperuricemia y / o gota. Los pacientes a menudo se aconsejan a reducir la ingesta de purinas de las carnes, verduras y alcohol. Adems, un nmero de polimorfismos existe en los transportadores implicados en el movimiento de cido rico y HCTZ dentro y fuera de la cells.6 renal tbulo proximal Tambin se ha planteado la hiptesis de que probablemente existen transportadores o canales y polimorfismos adicionales y pueden tener un efecto sobre la mecanismos descritos anteriormente. Como se describi anteriormente, la dosis de los medicamentos usados y concomitantes tiazdicos puede afectar el desarrollo de hiperuricemia o gota una exacerbacin aguda. Por lo tanto, hay una serie de razones por las que algunos pacientes experimentan los efectos de hiperuricemia HCTZ, mientras que otros no lo hacen.

Bibliografia1. Nefrologa clnica Hernando 3ra Edicin 2007.2. Pharmacology Weekly Pharmacother Newsl 2010;2(17):65-69. (http://www.pharmacologyweekly.com/custom/archived-content/pharmacotherapy/189)3. Diuretic-induced hyperuricemia and gout. Michael A Becker, MD. Jun 2014.