Diuréticos:

¿son todos iguales?

FJ Morales Olivas

Departamento de Farmacología

Facultad de Medicina y Odontología

Universitat de València

Diuréticos: ¿son todos iguales?

• Criterios para diferenciarlos

– Propiedades farmacológicas

– Eficacia clínica

• Diuréticos como antihipertensivos

• Ensayos clínicos con diuréticos

• Estudios comparativos

Diuréticos: ¿son todos iguales?

• Criterios para diferenciarlos

– Propiedades farmacológicas

– Eficacia clínica

• Diuréticos como antihipertensivos

• Ensayos clínicos con diuréticos

• Estudios comparativos

Características farmacológicas de los diuréticos

•Concepto: fármacos que aumentan la cantidad de orina eliminada

incrementando la eliminación de sodio y otros iones.

•Lugar de acción: actúan en la membrana de las células de la nefrona

desde la luz tubular a donde llegan por secreción tubular. Los

antagonistas de la aldosterona actúan en el citoplasma.

•Mecanismo general de acción: inhibición de la reabsorción de iones

en diferentes porciones de la nefrona.

•Eficacia: proporcional a la cantidad de sodio reabsorbida en la

porción del túbulo donde actúan.

GRUPO FÁRMACOS LUGAR DE

ACCIÓN MEC DE ACCIÓN MODIF. ORINA PH EFICACIA

FLUJO RENAL

USOS RAM

Inhibidores de la anhidrasa

carbónica

Acetazolamida

T. proximal

Inhibición anhidrasa carbónica

­ HCO3

- y Na

+

alcalino

baja

¯

Glaucoma

comunes*

Osmóticos Urea

Manitol

T. proximal y asa de Henle

­ presión osmótica

­ síntesis PGs

­ Na+, K

+, Cl

-, Ca

+,

Mg++

y HCO3

-

alcalino

alta

­

Anuria Edema cerebral

comunes*

Alto techo

o de asa

Furosemida

Torasemida Acido etacrínico

Asa de Henle

Inhibición cotransporte Na

+-

K+-2Cl

-

­ síntesis PGs

­ Na+, K

+, Cl

-, Ca

++,

Mg++

y H+

ácido

alta

­

Edema agudo de pulmón

Anuria HTA

ICC

comunes* ototoxicidad

hiperlipemia

Tiazídicos y tiazida-like

Hidroclorotiazida Clortalidona

Indapamida

T. contorneado

distal y T. proximal

Inhibición

cotransporte Na

+- Cl

-

­ Na+, K

+, Cl

- y

Mg++

¯ Ca ++

ácido

media

Æ

HTA

ICC Hipercalciuria

comunes*

hiperlipemia fotosensibilidad

Ahorradores K+

Amiloride Trianterene

T. distal

Inhibición canal Na

+

­ Na+ y Cl

-

¯ K+, Ca

++, Mg

++ y

H+

baja

Æ

HTA asociados

hiperkaliemia

Espironolactona Eplerenona

T. distal

Bloqueo receptor aldosterona

(citoplásmico)

­ Na+ y Cl

-

¯ K+, Ca

++, Mg

++ y

H+

baja

Æ

HTA asociados Hiperaldostero

nismo primario HVI

hiperkaliemia

fotosensibilidad

RAM comunes*: hiponatremia, hipokaliemia, cutáneas, gastrointestinales y hematológicas

Grupo C03 ATC Principios Activos Medicamentos comercializados

Tiazida 4

Hidroclorotiazida 4

Tiazida like 14

Clortalidona 1

Indapamida 13

Xipamida 1

Combinación 5

Amilorida Hidrocloruro, Hidroclorotiazida 2

Altizida, Espironolactona 1

Espironolactona, Clortalidona 1

Furosemida-Xantinol, Triamtereno 1

Ahorradores de potasio 22

Eplerenona 18

Espironolactona 4

Alto techo 57

Bumetanida 1

Furosemida 17

Piretanida 1

Torasemida 37

Fitoterapia 3

Equisetum Arvense 1

Hieracium Pilosella 1

Ortosiphum Stam 1

Total medicamentos 105

Total medicamentos diferentes 17

Diuréticos: ¿son todos iguales?

• Criterios para diferenciarlos

– Propiedades farmacológicas

– Eficacia clínica

• Diuréticos como antihipertensivos

• Ensayos clínicos con diuréticos

• Estudios comparativos

Aliskiren en la Guía europea de HTA

Reevaluación 2009

Mancia G et al. J Hypertension 2009; 27:2121-2158

Actualización Guía Europea 2009

Prescripción de antihipertensivos 2007-2010

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

30.000.000

2007 2008 2009 2010

DIURÉTICOS

ARA II

MONOTERAPIA

IECA

ARA II COMB. FIJA

ACA’S

INHIB.RENINA

IECA COMB.

BB COMB.FIJA

BB

Los ARA II combinados es el grupo con mayor crecimiento

UNIDADES

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

2006 2007 2008 2009 2010

Evolución prescripciones en VALORES por

grupo terapeútico (2006-2010)

IECA’S

ACA’S

INHIB.RENINA IECA’S COMB.

BB COMB.FIJA

BB

ARA II COMB. FIJAARA II COMB. FIJA

Los ARA II combinados es el grupo con mayor crecimiento

ARA II

MONOTERAPIA

ARA II

MONOTERAPIA

DIURÉTICOSDIURÉTICOS

Prescripción de antihipertensivos 2007-2010

VALORES

Diuréticos: ¿son todos iguales?

• Criterios para diferenciarlos

– Propiedades farmacológicas

– Eficacia clínica

• Diuréticos como antihipertensivos

• Ensayos clínicos con diuréticos

• Estudios comparativos

Grandes ensayos con antihipertensivos

• Entre 1965 y 1998 se publican 25 ensayos

– 11 incluyen mayores de 60 años y 6 sólo menores de 60 años.

– 13 son aleatorizados y doble ciego y 10 aleatorizados y abiertos.

– 22 incluyen como tratamiento inicial diurético o beta bloqueante.

Ensayos clínicos con diuréticos

Ensayo n Año Cifras PA Fármacos

Veteranos 143 1967 PAD 115-129 HCTZ + reserpina

Veteranos 380 1970 PAD 90-114 HCTZ + reserpina

USPHS 389 1977 PAD 90-114 CTZ + rauwolfia

VA-NHLBI 1012 1978 PAD 85-105 Clortalidona + Reserpina

Australiano 3427 1980 PAD 95-109 CTZ + metildopa + propanolol + pindolol +

hidralazina+clonidina

MRC 17354 1985 PAD 90-109 Bendrofluazida o propranolol + metildopa +

guanetidina

EWPHE 840 1985 PAD 90-119 CTZ + triamtereno

STOP Hypert 1627 1991 PAD 105-120 PAS 180-230

Atenolol o metoprolol o pindolol o HCTZ + amilorida

MRC Elderly 4396 1992 PAD <115 PAS 180-209

Atenolol vs HCTZ + amilorida

Descensos de 5-6 mm de PAD y 10 mm de PAS:

Disminuyen la incidencia de:

accidente cerebro vascular 42%

cardiopatía isquémica 14%

muerte por causa vascular 21%

La reducción de cardiopatía isquémica es inferior a la

esperada desde el punto de vista estadístico.

Efectos del tratamiento de la HTA

Collins y MacMahon. Br Med Bull 1994;50:272-98

29 ensayos

162.341 pacientes

BPLT Lancet 2003;362:1527-35

29 ensayos 162.341 pacientes

Diuréticos: ¿son todos iguales?

• Criterios para diferenciarlos

– Propiedades farmacológicas

– Eficacia clínica

• Diuréticos como antihipertensivos

• Ensayos clínicos con diuréticos

• Estudios comparativos

Dorsch MP et al. Hypertension 2011;57:689-94.

Dorsch MP et al. Hypertension 2011;57:689-94.

Diuréticos:

¿son todos iguales?