DIURÉTICOS

DIURETICOS FUNCION PRINCIPAL:

• Aumentar el flujo urinario • Aumentar la tasa de excreción de sodio

NATRIURESIS. • Aumentar excreción sodio con cloruro SALURESIS

EFECTOS

• Excreción de sodio extraído del LEC• Eliminación de agua del LEC con aumento de

diuresis y perdida de peso. • CAUSAS DE EFECTOS:• Aumento de la filtración glomerular • Disminución de la absorción tubular (mayoría de

los casos)

DIURETICO IDEAL:

Que posea una acción sostenida y no brusca.

Que tenga acción natriuretica poderosa.

No debe excretar mucho potasio.

Debe producir excreción equilibrada de sodio y cloruro.

No debe producir hipotensión arterial excesiva.

Debe tener poca toxicidad y no provocar fenómenos alérgicos.

Debe ser económico

Clasificación

DIURETICOS OSMOTICOS

• Agua y sales diuréticas.• Sales acidificantes.• La urea.• El manitol.• El isosorbide.

DIURETICOS DE ACCION PROXIMAL

• XANTINAS• TIAZIDAS O DIURETICOS AFINES• INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA

CARBONICA.

DIURETICOS DE ASA

• FUROSEMIDA• ACIDO ETACRINICO

DIURETICOS DE ACCION DISTAL:

• LOS RETENEDORES DE POTASIO• ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA• PSEUDOANTAGOSINTAS DE LA ALDOSTERONA.

DIURETICOS OSMÓTICOS

AGUA Y SALES DIURETICASSALES ACIDIFICANTES

UREAMANITOL

ISOSORBIDE

AGUA Y SALES DIURETICAS• Cuando el riñón recibe agua es lógico que trate de eliminarla de inmediato

produciendo una orina abundante y diluida.• Si junto con el agua se administran sales de iones, suyos umbrales de

resorción en los tubulos son muy altos, como sulfatos y fosfatos la diuresis aumenta aun mas.

AGUA Y SALES DIURETICAS• La acción diurética del agua tiene importantes funciones:

• En las infecciones de las vías urinarias, contribuyendo al lavado y evitando la precipitación de sales a nivel de los túbulos, como cuando se administran sulfamídicos.

• Sin embargo el agua es un vehículo no suele utilizarse como diurético.

SALES ACIDIFICANTES• Normalmente la orina tiene un PH ácido que varia de 5.53 a 6.97 sin

embargo esta acidez es mínima junto a las valencias ácidas que el riñón tiene que eliminar.

• Los diuréticos acidificantes son: • Cloruro de amonio y cloruro calcico.• Son diuréticos poco potentes y han caído en desuso.

UREA

• Componente normal de la orina.

• Producto del metabolismo de las sustancias nitrogenadas.

• Su uso es limitado a indicaciones muy precisas por ser uno de los nitrogenados que no puede excretarse cuando el riñón se encuentra insuficiente.

UREA

• INDICACIONES TERAPEUTICAS:• Obtener deshidratación en órganos como:• Ojo en el glaucoma.• Encéfalo: hipertensión craneana producida por tumores,

inflamaciones cerebrales, traumatismos e intervenciones craneoencefálicas.

MANITOL

• Ampolleta 5g / 20 mL• Frasco 20 % / 250 mL• Indicaciones: edema cerebral, hipertensión ocular. Intoxicaciones

( barbitúricos, salicilatos, bromuros, litio). Oliguria en la insuficiencia renal.

MANITOL

• FARMACODINAMIA Y FARMACOCINETICA:• Produce un efecto osmotico intenso, facilita la filtración renal y el paso rápido

a través de los túbulos.• No hay peligro de retención de productos nitrogenados por ende se puede

usar para forzar una diuresis abundante y continua.

MANITOLCONTRAINDICACIONES: • hipersensibilidad al manitol, anuria, insuficiencia cardiaca congestiva,

edema pulmonar severo, hemorragia intracraneal, deshidratación severa.

MANITOL• Precauciones: embarazo: categoría de riesgo: B.• Lactancia: no se sabe si pasa a la leche materna.• Insuficiencia renal: sobrecarga de líquido, vigilar función renal.• Puede enmascarar la hipovolemia y agravar la hiperpotasemia o la

hiponatremia. Vigilar el balance hidroelectrolítico.

MANITOL• REACCIONES ADVERSAS:• frecuentes: escalofríos, fiebre, sequedad de la boca, sed, cefaleas,

náuseas, vómitos.• La extravasación de manitol puede ocasionar edema y necrosis de la piel.

MANITOL• Raras: desequilibrio hidroelectrolítico, hiponatremia dilucional e

hiperpotasemia, dolor precordial, taquicardia, confusión, mialgias, parestesias, debilidad de las extremidades, temblores, convulsiones, edemas, alteración de la micción, tos, disnea y tromboflebitis en el sitio de la aplicación.

MANITOL

INTERACCIONES: • la solución al 20 % puede precipitar en presencia de

soluciones de cloruro de sodio o de potasio. La mezcla con sangre causa pseudoaglutinación.

MANITOL

Posología: uso i.v. exclusivamente. Edema cerebral: infusión i.v. rápida de 1 g/ Kg. .• Para inducir diuresis: adultos: dosis de 50-200 g/24 h. La dosis se ajustará

para mantener el volumen urinario en 30 a 50 mL por h. Niños: dosis 200 mg/Kg. de peso corporal o 6 g/m2 de superficie corporal en un período de 24 h.

ISOSORBIDE

Cápsulas (Mononitrato de isosorbide) FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada cápsula de Isosorbide contiene: 50 mg de mononitrato de isosorbida en una preparación galénica especial, lo cual le permite una liberación prolongada.

ISOSORBIDE• INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Tratamiento sostenido de la cardiopatía

isquemia; profilaxis de las crisis anginosas, tratamiento de los estados postinfarto del miocardio, tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica en combinación con glucósidos cardiacos y/o diuréticos.

ISOSORBIDE• FARMACODINAMIA: • Igual que todos los nitratos orgánicos, el Isosorbide libera óxido nítrico

(NO), esto hace que se incremente la concentración del monofosfato cíclico de guanosina (GMPc) lo cual finalmente produce la relajación del músculo liso vascular.

ISOSORBIDE• CONTRAINDICACIONES: Infarto agudo del miocardio, insuficiencia

ventricular izquierda aguda con presiones de repleción bajas (presión venosa central, presión en la arteria pulmonar); fallo cardiaco agudo (shock, colapso vascular; hipotensión muy acentuada).

• Isosorbide no es adecuado para el tratamiento de las crisis agudas de angina de pecho.

ISOSORBIDE• REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Al inicio del tratamiento se

puede presentar cefalea por nitratos. La experiencia demuestra que la cefalea generalmente desaparece después que el paciente ha continuado la terapia con isosorbide durante unos días.

ISOSORBIDE• DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Posología de acuerdo con las indicaciones: El tratamiento debe ser ajustado

tan estrechamente como sea posible a las necesidades del paciente, determinadas por la severidad de su padecimiento y la respuesta individual al tratamiento.

ISOSORBIDE• Administraciones posológicas generales por vía oral: Se debe tomar una

cápsula de isosorbide una vez al día por la mañana o por la tarde. • Las cápsulas de isosorbide deben tomarse después de las comidas, sin

masticarlas con un poco de líquido.

DIURÉTICOS DE ACCIÓN PROXIMALDIURETICOS XANTINICOS

TIAZIDAS Y ANALOGOS TIAZIDICOSINHIBIDORES DE LA ANHIDRASA

CARBONICA.

XANTINAS• Estimulantes del SNC y del corazón y paralizantes de la fibra muscular lisa

de los vasos principalmente.• Se consideran diuréticos menores de acción proximal.• La CAFEINA, la TEOBROMINA y la TEOFILILA son las tres xantinas

conocidas.

XANTINAS• FARMACODINAMIA:• Las xantinas son excitantes fuertes del SNC y en especial de la corteza

cerebral, aun cuando no todas en la misma proporción.

XANTINAS:• La cafeína presenta las siguientes acciones farmacológicas:• Acción estimulante del SNC.• Acción antisoporífera.• Eleva el animo.• Disminuye la fatiga• Aumenta la capacidad de trabajo.

XANTINAS• La teofilina y la teobromina presentan:• Acción estimulante del SNC.• Acción broncodilatadora.• Acción vasodilatadora coronaria.• Acción diurética. De las tres xantinas se prefiere como diurético a la teofilina y la teobromina

y como estimulante del SNC a la cafeína.

XANTINAS

• FARMACOCINÉTICA:• Se absorben bien y rápido por vía parenteral, enterica y rectal. • Se emplean en forma se sales para evitar la irritación gástrica. • Concentraciones plasmáticas terapéuticas de 10 a 20 mcg./ml. Se establecen a las 2 horas

para la teofilina y un poco menor para la cafeína.• Se distribuyen por todos los tejidos y compartimentos y atraviesan la barrera placentaria.• Se desmetilan y oxidan parcialmente en el organismo y se excretan como ácidos metilúricos

o metilxantinas por la orina en un 90% y 10% en forma inalterada.

XANTINAS• INDICACIONES:• La cafeína debe indicarse solo como estimulador del SNC, como

somnifugos en la intoxicación por depresores y en personas que debe mantenerse despiertas.

• La teobromina y la teofilina como broncodilatadores y vasodilatadores coronarios, como diuréticos han caído en desuso por existir fármacos mas eficaces y específicos.

TIAZIDAS

HIDROCLOROTIAZIDA como prototipo.• Tableta 25 mg• Indicaciones: hipertensión arterial, edemas (síndrome nefrótico, insuficiencia

cardíaca), ascitis debida a cirrosis hepática, diabetes insípida. • Contraindicaciones: hipersensibilidad a la hidroclorotiazida y otros

compuestos sulfamídicos, hiperuricemia sintomática, insuficiencia renal o hepática severa, hiponatremia, hipercalcemia.

HIDROCLOROTIAZIDA

• FARMACOCINÉTICA:• Se absorbe bien por todas las vías, la vía de elección es la entérica.• Circulan unidas a las proteínas plasmáticas, en proporción variable.• Se distribuyen ampliamente por todos los tejidos y órganos.• Se concentran principalmente en células tisulares de hígado y riñón.• La acción diurética comienza a las 2 horas de su administración.• Se excretan principalmente por el riñón.

HIDROCLOROTIAZIDA

• Reacciones adversas:• frecuentes, a altas dosis:• hipopotasemia.• hiponatremia.• alcalosis hipoclorémica.

HIDROCLOROTIAZIDA

• REACCIONES ADVERSAS:• Ocasionales: hipomagnesemia, elevación de lípidos sanguíneos,

urticaria, hipotensión ortostática, anorexia, impotencia. Raras: hiperglucemia, hipercalcemia, hiperuricemia, reacciones alérgicas, pancreatitis, alteraciones hepáticas, puede exacerbar un lupus eritematoso sistémico.

HIDROCLOROTIAZIDA

• INTERACCIONES:

• colestiramina: disminuye su absorción. • Digitálicos, amiodarona, bloqueadores

neuromusculares: efecto aditivo por la

hipopotasemia, riesgo de toxicidad.

HIDROCLOROTIAZIDA• Anticoagulantes orales: aumenta el efecto anticoagulante. • Hipoglicemiantes orales e insulina: hiperglicemia, ajustar la dosis. • Ciclosporina: puede incrementar el riesgo de hiperuricemia y

complicaciones tipo gota.

HIDROCLOROTIAZIDA• Posología: se emplean dosis única diaria o c/12 h. • Adultos: hipertensión arterial, dosis de 12,5 a 25 mg/d, adulto mayor:

dosis inicial 12,5 mg/d. • Edemas: 25-50 mg/d, adulto mayor: dosis inicial 12,5 mg/d. Dosis

máxima: 100 mg/d. Diabetes insípida: 100 mg/d. • Niños: l -2 mg/Kg. /d. .

Análogos tiazídicos:- Clortalidona, indapamida

• CLORTALIDONA• Tableta 25 mg• Indicaciones, precauciones, reacciones

adversas e interacciones: mismas que hidroclorotiazida.

• Contraindicaciones: hipersensibilidad a la clortalidona y otros compuestos sulfamídicos.

• Posología: se emplea en dosis única diaria o en días alternos. Véase hidroclorotiazida.

• Tratamiento de sobredosis y de efectos adversos graves: medidas generales

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA

Bloquean la resorción de carbonato ácido de sodio,

causando diuresis de esta sal y reducción de las reservas corporales de carbonato ácido. son derivados no sustituidos de sulfonamidas:

Acetazolamida.- es el prototipo metazolamida diclorfenamida

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA

FARMACODINAMIA:• La inhibición de ANHIDRASA CARBONICA se relaciona con un aumento

rápido en la excreción urinaria de bicarbonato. lo que incrementa el pH urinario (a 8) y genera acidosis metabólica. El HCO3 es el principal anion que se excreta con los cationes Na y K.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA

FARMACOCINÉTICA: • se absorben bien luego de su administración por vía oral. Un incremento

en el pH urinario por la diuresis de bicarbonato alcanza un nivel máximo a las 2 hrs., y persiste durante 12 hs luego de una sola dosis. La excreción del fármaco se realiza por secreción tubular del tubulo proximal y por tal

motivo, la dosis debe reducirse en caso de insuficiencia renal.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA

USOS TERAPÉUTICOS:• glaucoma: la inhibición de la ANHIDRASA CARBONICA disminuye la

velocidad de formación de humor acuoso causando el descenso de la presión intraocular.

• alcalinización urinaria acidosis metabólica : la acetazolamida mejora el estado funcional y disminuye los síntomas al disminuir la formación de LCR y reducir el pH de este y del encéfalo.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA

• TOXICIDAD Y EFECTOS ADVERSOS:• toxicidad cutánea cálculos renales desgaste del potasio renal las

contraindicaciones e interacciones farmacológicas son consecutivas a la alcalinización urinaria o acidosis metabólica hiperclorémica.

• contraindicaciones: cirrosis hepática.

Diuréticos de Asa

FurosemidaÁcido etacrínico

FUROSEMIDA

La Furosemida es la droga prototipo de este grupo.

• FUROSEMIDA• Tableta 40 mg• Ampolleta 20 mg /2 mL y 50 mg/3 mL• Indicaciones: edemas, oliguria en la

insuficiencia renal. • Contraindicaciones: hipersensibilidad a

la furosemida y otros compuestos sulfamídicos, coma hepático, anuria

DIURETICOS DE ASA: FUROSEMIDA

• FARMACODINAMIA:• -Bloquean el cotransportador 2Cl-/Na+/K + en la rama ascendente del asa

de Henle; aumentan la síntesis de prostaglandinas intrarrenales (aumento del flujo renal); se estimula compensatoriamente el sistema renina- angiotensina-aldosterona ; vasodilatación venosa

FUROSEMIDA

• FARMACOCINÉTICA:• Se absorbe bien por todas las vías, la de elección es la digestiva o entérica

y la vía endovenosa.• La potencia es prácticamente igual por ambas vías la diferencia es el

tiempo de acción. • Se distribuye ampliamente por todos los tejidos, y órganos; se excreta

principalmente por el riñón secundariamente por bilis y heces en su totalidad en 24 horas.

FUROSEMIDA• Precauciones: embarazo: categoría de riesgo: C. Lactancia: se distribuye

por la leche materna. Niños: aumentar intervalo de dosis en recién nacidos, riesgo de nefrocalcinosis en prematuros.

• Adulto mayor: ajuste de dosis. Corregir la hipovolemia antes de usar en la oliguria. Insuficiencia renal: riesgo de acumulación y ototoxicidad.

• Insuficiencia hepática: riesgo de desbalance electrolítico. Diabetes mellitus, hiperuricemia, Hipopotasemia.

FUROSEMIDA• REACCIONES ADVERSAS:• frecuentes: hipotensión ortostática.• Ocasionales: hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis hipoclorémica, anorexia,

náuseas, diarreas, dermatitis, urticaria, visión borrosa, fotosensibilidad. Raras: ototoxicidad, reacciones alérgicas, hiperuricemia, leucopenia, agranulocitosis, pancreatitis, trombocitopenia.

FUROSEMIDA• INTERACCIONES: • disminuye los efectos de:• heparina, warfarina, estreptoquinasa, uroquinasa. Potencia la toxicidad

de: litio, digitálicos, medicamentos nefrotóxicos y ototóxicos, amiodarona. • Potencian su efecto hipotensor: alcohol, antihipertensivos

FUROSEMIDA

• Disminuye su efecto diurético: AINE. Interfiere el efecto de los hipoglicemientes orales y la insulina.

• Pruebas de laboratorio: aumenta los niveles séricos de urea, ácido úrico, glucosa y disminuye los de calcio, potasio, sodio, cloro y magnesio.

FUROSEMIDA• Posología: • edemas: adultos, vía oral: 20-80 mg/d, incrementar en 20-40 mg c/6-8 h

hasta obtener respuesta. • La administración parenteral se recomienda i.v.: inyección de 20 a 50 mg

aumentando la dosis en 20 mg c/2 h si es necesario; si se requieren dosis iniciales mayores de 50 mg administrar en infusión i.v. sin pasar de 4 mg/min.

FUROSEMIDA• Oliguria ( filtrado glomerular < 20 mL/ min.): • Adulto: Vía oral, 250 mg/d que se puede repetir si es necesario en

aumentos de 250 mg c 4-6 h, dosis máxima 2 g. Inyección im. o i.v.: 20-50 mg. Infusión i.v. de 250 mg en una h, no pasar de 4 mg/ min.; Dosis i.v.: 0,5-1,5 mg/Kg./d, dosis máxima 20 mg/d.

ACIDO ETACRINICO• Derivado del ácido fenoxiacético, con dos cloros en las

posiciones orto y meta y un radical ceto- penteno en posición para.

• Diurético de Asa, de techo o de plafón alto, es un diurético muy potente.

FARMACODINAMIA• ACCION DIURÉTICA: • Diuresis intensa llegando a producir el equivalente al 50 % del filtrado

glomerular. La acción es rápida y de corta duración. Empieza a los 30 min. después de su administración por vía oral y llega a su máximo en 2 horas.

FARMACODINAMIA• ACCION SALURÉTICA: La acción diurética se acompaña de un incremento

en la excreción de Na, K y cloruros de Ca Y Mg.• ACCIONES METABOLICAS: Hiperglicemia e hiperuricemia.• ACCIÓN HIPERTENSIVA.

FARMACOCINÉTICA• La vía de elección es enterica o digestiva.• Se distribuye ampliamente por todos los órganos y tejidos al igual que la

furosemida.• Se excreta el 60 % por el riñón y el resto por bilis y heces.

INDICACIONES

• Diurético de segunda elección, indicado en edemas resistentes a otros diuréticos.

• En los grandes edemas y grandes retenciones acuosas.

• Hipercalicemias sintomáticas.

PRESENTACIÓN Y DOSIS• El ácido etacrinico o edecrin se presenta en tabletas de 25 y 50 mg. Y en

ampolletas de 50 mg.• Las dosis diarias recomendadas varían de 50 a 150 mg. Se recomienda

iniciar con 25 mg diarios incrementando de acuerdo a las necesidades y

respuesta del paciente.

TOXICIDAD

1. TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICOS:– DESHIDRATACION, HIPOKALEMIA, HIPONATREMIA, ALCALOSIS HIPOCLORÉMICA.

2.-APTO. DIGESTIVO:– NAUSEAS, VOMITOS Y DIARREA.

3.-TRANSTORNOS METABÓLICOS:– HIPERGLICEMIA, GLICOSURIA.

4.-OTOTÓXICO.5.-NEFROTÓXICO:

– PUEDE LLEVAR A INSUFUCIENCIA RENAL.

CONTRAINDICACIONES

• Insuficiencia renal grave• Gota y artritis gotosa• Trastornos de la audición• Embarazo

• Personas alérgicas.

DIURÉTICOS DE ACCION DISTALDIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO:

Antagonistas de la aldosteronaESPIROLACTONA

Pseudoantialdosterónicos:AMILORIDA

TRIAMTERENO

DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO: Antagonistas de la aldosterona

• ESPIRONOLACTONA• Tableta 25 mg• Indicaciones: edema y/o ascitis en la cirrosis

hepática , ascitis maligna, insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, hiperaldosteronismo primario.

• Contraindicaciones: hipersensibilidad a la espironolactona, hiperpotasemia, hiponatremia, enfermedad de Addison, insuficiencia renal severa.

ESPIRONOLACTONA

• FARMACODINAMIA:• ACCIÓN DIURETICA: favorece la eliminación de sodio en el tubulo distal,

reteniendo potasio. • Antagonisa la acción de la aldosterona impidiendo la retención de sodio y

estimulando la diuresis.• Realiza un antagonismo competitivo frente a los receptores de los tubulos

distales.

ESPIRONOLACTONA

• FARMACOCINÉTICA:• Vía de administración de elección: vía oral.• 70% del fármaco se absorbe en el intestino.• Circula unida a proteínas plasmáticas en gran proporción.• Se distribuye ampliamente por todos los tejidos y compartimentos.• La excreción se lleva principalmente a cabo en el riñon.

ESPIRONOLACTONA• Precauciones: embarazo: categoría de riesgo C.• Lactancia: se excreta por la leche materna.• Niños: los estudios realizados no han demostrado problemas.• Adulto mayor: riesgo de hiperpotasemia, ajustar la dosis. • Insuficiencia renal o hepática: incrementa sensibilidad a los cambios

electrolíticos.

ESPIRONOLACTONA• Reacciones adversas:• frecuentes: hiperpotasemia, náuseas, irritación gastrointestinal que

disminuye cuando se toma con alimentos.• Ocasionales: ginecomastia, alopecia, reacciones alérgicas, hipertricosis,

mareos, trastornos electrolíticos, trastornos menstruales, impotencia. • Raras: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis.

ESPIRONOLACTONA• Interacciones: IECA, suplementos de potasio, AINE, ciclosporina: riesgo de

hiperpotasemia. Prolonga la vida media de la digoxina. Reduce el efecto anticoagulante de heparina y anticoagulantes orales.

• Esteroides: interfiere el efecto ahorrador de potasio. Potencia la toxicidad del litio.• Pruebas de laboratorio: aumenta niveles séricos de: urea, creatinina, potasio,

ácido úrico.

ESPIRONOLACTONA• Posología: adultos: edema, ascitis: dosis de 100-200 mg/d, dosis máxima:

400 mg/d. Aldosteronismo primario: 100-400 mg/d (preoperatorio) por 3-4 semanas, si no se realiza cirugía mantener la dosis lo mas baja posible. Insuficiencia cardiaca: 25 mg/d.

• Niños: edema, ascitis: dosis diaria inicial 1,5 a 3 mg/kg/d, administrado en tomas fraccionadas. Dosis máxima: 400 mg/d.

• Tratamiento de sobredosis y de efectos adversos graves. medidas generales.

Pseudoantialdosterónicos:

Triamtereno 50-150 mg/día

Amilorida: Solo asociada a hidroclorotiazida.5-10 mg/día• Metabolitos activo de vida media

larga y tóxico .

• - Gran utilidad asociada a otros diuréticos y en el hiperaldosteronismo

DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO:

FARMACODINAMIA:• - Bloquean la captación de Na + desde la luz tubular por las células del

túbulo contorneado distal (canales de Na+). Usos semejantes al grupo anterior.

• FARMACOCINÉTICA: La misma que espironolactona. • TOXICIDAD: Riesgo de hiperpotasemia pero no de efectos

antiandrogénicos.

BibliografíaFORMULARIO NACIONAL DE MEDICAMENTOS- Capítulo 16 - Diuréticos. Las principales

indicaciones de los diuréticos

www.cdf.sld.cu/FORMULARIO/diuréticos. htm

Las bases farmacológicas de la terapéutica, Goodman and Gilman, Diuréticos. Editorial McGraw Hill.