herramienta autoevaluacion 2003

8/18/2019 HERRAMIENTA AUTOEVALUACION 2003

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SERVICIOS ESTANDAR

TODOS LOS SERVICIOS Talento Humano




















TODOS LOS SERVICIOS Infraestructura



















TODOS LOS SERVICIOS Dotación



TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

Medicamentos, Dispositivos Médicos eInsumos


Medicamentos, Dispositivos Médicos e

Insumos





TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS Procesos Prioritarios!"






















TODOS LOS SERVICIOS Procesos Prioritarios






















TODOS LOS SERVICIOS Procesos PrioritariosTODOS LOS SERVICIOS Procesos Prioritarios













TODOS LOS SERVICIOS Historia #l$nica % Re&istros


















Servicio armac!"#ico $a%a com&'e%idad Talento Humano

Servicio armac!"#ico $a%a com&'e%idad Infraestructura





Servicio armac!"#ico $a%a com&'e%idad Dotación





Servicio armac!"#ico $a%a com&'e%idad

Servicio armac!"#ico $a%a com&'e%idad Procesos Prioritarios






Servicio armac!"#ico $a%a com&'e%idad Historia #l$nica % Re&istros

Servicio armac!"#ico $a%a com&'e%idad Interdependencia

Talento Humano

Infraestructura

Dotación

Dotación

Procesos Prioritarios

Historia #l$nica % Re&istros'

Medicamentos, Dispositivos Médicos einsumos

Servicio armac!"#ico media(a y a'#acom&'e%idad





Medicamentos, Dispositivos Médicos einsumos'





InterdependenciaServicio armac!"#ico media(a y a'#acom&'e%idad



STANDARES Y CRITERIOS DE ACUERDO CO

CRITERIOS

1. Soporte vital avanzado.

2. Monitoria de EKG.

3. Métodos avanzados en manejo de vía aérea.

El talento humano en salud, cuenta con la autorizacin e!pedida por la autoridadcompetente, para ejercer la pro"esin u ocupacin.

#os prestadores de servicios de salud determinar$n la cantidad necesaria de talentohumano re%uerido para cada uno de los servicios o"ertados, de acuerdo con lacapacidad instalada, la relacin entre o"erta & demanda, la oportunidad en la prestacin& el ries'o en la atencin.

#os prestadores demostrar$n ha(er desarrollado acciones de "ormacin continua deltalento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales o"ertados.

#as instituciones %ue act)en como escenarios de pr$ctica "ormativa en el $rea de lasalud, de(er$n tener "ormalmente suscritos convenios docencia servicio o documento"ormal donde se de"inan los lineamientos de la relacin docencia * servicio, se')napli%ue, & contar con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento,por parte de personal de(idamente autorizado para prestar servicios de salud. #osprocedimientos inclu&en mecanismos de control para su cumplimiento & est$n deacuerdo con la normatividad vi'ente.

#os prestadores de servicios de salud, determinar$n para cada uno de los servicios %ue

se utilicen como escenarios de pr$ctica "ormativa en el $rea de la salud, el n)merom$!imo de estudiantes %ue simult$neamente acceder$n por pro'rama de "ormacin &por jornada, teniendo en cuenta+ capacidad instalada, relacin o"ertademanda, ries'oen la atencin, mantenimiento de las condiciones de respeto & di'nidad del paciente &oportunidad.

-odos los servicios %ue se presten en la modalidad e!tramural, cuentan con el mismoper"il del talento humano esta(lecido en el est$ndar para su prestacin en el $m(itointramural.

uando "uera de salas de ciru'ía, se realicen procedimientos (ajo sedacin Grado / & //,por ejemplo en al'unos procedimientos de radiolo'ía, 'astroenterolo'ía & odontolo'ía,el encar'ado de realizar la sedacin, ser$ un pro"esional di"erente a %uien est$realizando el procedimiento, ser$ éste el responsa(le de la sedacin & su per"il ser$ elde un anestesilo'o o pro"esional médico u odontlo'o con certi"icado de "ormacin ensoporte vital ($sico & certi"icado de "ormacin para sedacin.

#a realizacin de sedacin pro"unda 'rado /// 0uando el paciente responde a estímulosdolorosos o repetitivos, cuenta con pro"esional con certi"icado de "ormacin en+



. Sedacin.

. #ectura e interpretacin electrocardio'r$"ica.

Si realiza sedacin 'rado /4, cuenta con anestesilo'o.

5na vez termine el procedimiento los pacientes de(er$n ser vi'ilados por en"ermera o

au!iliar de en"ermería, (ajo la supervisin del pro"esional %ue realiz el procedimiento%uien es el responsa(le del mismo.

6ara sedacin en odontolo'ía con !ido nitroso, el odontlo'o, de(e contar concerti"icado de "ormacin para el uso clínico & pr$ctico de este 'as.

El odontlo'o de(er$ estar acompa7ado del personal de apo&o correspondiente. Elpersonal de apo&o, de(e encar'arse )nicamente de la administracin del medicamento,monitoreo continuo del paciente & re'istrar los si'nos vitales & la respuesta a la sedacin

uenta con anestesilo'o cuando la atencin se trate de pacientes con característicasparticulares8 como poco cola(oradores, edades e!tremas, con en"ermedades severas+cardíacas, pulmonares, hep$ticas, renales o del sistema nervioso central8 cual%uieralteracin del 'rado de consciencia, con o(esidad mr(ida, con apnea del sue7o,em(arazadas, o %uienes a(usan del alcohol o de las dro'as, antecedentes de sedacin"allida o %ue presentaron e"ectos adversos a al')n medicamento utilizado en lasedacin8 por tener un elevado ries'o de desarrollar complicaciones relacionadas con lasedacin9anal'esia.

#as condiciones de orden, aseo, limpieza & desin"eccin son evidentes & responden a unproceso din$mico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin.

#os servicios de ur'encias, hospitalarios, %uir)r'icos &9u o(stétricos, solo se podr$nprestar en edi"icaciones e!clusivas para la prestacin de servicios de salud.

#as instituciones o pro"esionales independientes %ue presten servicios e!clusivamenteam(ulatorios, podr$n "uncionar en edi"icaciones de uso mi!to, siempre & cuando lain"raestructura del servicio, sea e!clusiva para prestacin de servicios de salud,

delimitada "ísicamente, con acceso independiente para el $rea asistencial.

#as instalaciones eléctricas 0tomas, interruptores, l$mparas de todos los serviciosde(er$n estar en (uenas condiciones de presentacin & mantenimiento.

En instituciones prestadoras de servicios de salud %ue "uncionen en edi"icaciones dehasta tres 03 pisos e!isten ascensores o rampas. En edi"icaciones de cuatro 0 o m$spisos, contados a partir del nivel m$s (ajo construido, e!isten ascensores.

#as $reas de circulacin de(en estar li(res de o(st$culos de manera %ue permitan lacirculacin & movilizacin de pacientes, usuarios & personal asistencial.



#a institucin cuenta con suministro de ener'ía eléctrica & sistemas de comunicaciones.

Si se tienen escaleras o rampas, el piso de éstas es uni"orme & de materialantideslizante o con elementos %ue 'aranticen esta propiedad en todo su recorrido, con

pasamanos de pre"erencia a am(os lados & con protecciones laterales hacia espaciosli(res.

6ara la movilizacin de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la ca(ina de losascensores de(er$ tener las dimensiones interiores mínimas %ue permita lamanio(ra(ilidad de estos elementos al interior & un espacio li(re delante de la puerta dela ca(ina %ue permita su desplazamiento & manio(ra.

En los accesos, $reas de circulacin & salidas, se de(er$n evitar los cruces deelementos sucios & limpios. Si las $reas de circulacin son compartidas, se utilizan los

accesorios para 'arantizar el de(ido empa%ue & transporte de los elementos sucios &limpios, utilizando compreseros, vehículos para la recoleccin interna de residuos,carros de comida, instrumental %uir)r'ico & de procedimientos, etc.

En instituciones prestadoras de servicios de salud, cuentan con unidades sanitarias parapersonas con discapacidad.

#a institucin cumple con las condiciones esta(lecidas en el marco normativo vi'entepara la 'estin inte'ral de los residuos hospitalarios & similares.

#as instituciones donde se presten servicios de internacin, o(stetricia, ur'encias &recuperacin %uir)r'ica, cuentan con+ am(ientes e!clusivos para el lavado &desin"eccin de patos los (a7os8 los cuales cuentan con ducha o aspersores tipoducha telé"ono, para éste "in.

:isponi(ilidad de 'ases medicinales+ 0o!í'eno, aire medicinal & succin con e%uipo ocon puntos de sistema central con re'ulador.

En edi"icaciones donde se presten servicios %uir)r'icos, o(stétricos, de la(oratorioclínico de mediana & alta complejidad, ur'encias, trans"usin san'uínea, di$lisis renal,hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apo&o de im$'enesdia'nsticas, vacunacin, servicio "armacéutico, a%uellos %ue re%uieran cadena de "rio &las $reas de depsito & almacén de la institucin8 éstos cuentan con+ "uente de ener'íade emer'encia & tan%ues de almacenamiento de a'ua para consumo humano.

#os pisos, paredes & techos de todos los servicios de(er$n ser de "$cil limpieza & estaren (uenas condiciones de presentacin & mantenimiento.



En am(ientes donde se re%uieran procesos de lavado & desin"eccin m$s pro"undoscomo+ servicios %uir)r'icos, 'inecoo(stétricos, unidades de cuidado intermedio eintensivo, unidad de %uemados, hospitalizacin, odontol'icos, la(oratorios, servicio detrans"usin san'uínea, terapia respiratoria, $reas de esterilizacin, depsitos temporalesde cad$veres, zonas de preparacin de medicamentos, $reas para el almacenamientode residuos8 los pisos, paredes & techos, de(er$n estar recu(iertos en materialesslidos, lisos, lava(les, impermea(les & resistentes a los procesos de uso, lavado &desin"eccin.

#os am(ientes de tra(ajo sucio cuentan con lavamanos & mesn de tra(ajo %ue inclu&epoceta de lavado o vertedero.

#os mesones & super"icies de tra(ajo, tendr$n aca(ado en materiales lisos, lava(les,impermea(les & resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza & desin"eccin.

Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, ur'encias, 5/, servicios %uir)r'icos,o(stétricos8 los ascensores son de tipo camilleros & los servicios cuentan con unam(iente e!clusivo para el manejo de la ropa sucia.

El prestador %ue utilice para su "uncionamiento e%uipos de ra&os ;, cuenta en "ormaprevia a la ha(ilitacin con licencia de "uncionamiento de e%uipos de ra&os ; de usomédico vi'ente e!pedida por la entidad departamental o distrital de salud.

El prestador %ue utilice para su "uncionamiento, "uentes radiactivas, cuenta en "ormaprevia a la ha(ilitacin, con #icencia de Manejo de Material <adiactivo vi'ente, e!pedida

por la autoridad re'uladora nuclear 0Ministerios de Salud & 6roteccin Social & Minas &Ener'ía o la entidad por éste desi'nada para tal "in.

En las instituciones prestadoras de servicios de salud, e!iste un am(iente de usoe!clusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios & similares.

#os lu'ares destinados al almacenamiento central & temporal de residuos hospitalarios &similares, cumplen con las características esta(lecidas en la <esolucin 11= de 2>>2 olas normas %ue la modi"i%uen o sustitu&an.

#a institucin dispone en cada uno de los servicios de am(ientes de aseo de+ poceta,punto hidr$ulico, desa'?e & $rea para almacenamiento de los elementos de aseo.

En los servicios %uir)r'icos, o(stétricos, de hospitalizacin, ur'encias & zonas deesterilizacin, en todas las complejidades, los am(ientes de aseo son e!clusivos para elservicio.

#a institucin donde se realicen procedimientos de trans"usin de san're total o de suscomponentes dispone de un $rea con iluminacin & ventilacin natural &9o arti"icial, parala u(icacin de la dotacin re%uerida de acuerdo a los componentes a trans"undir.

5tiliza los e%uipos %ue cuenten con las condiciones técnicas de calidad & soportetécnico cientí"ico.



uenta con elementos para comunicacin e!terna e interna.

6ara los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin, cuenta con+

1. @evera o depsito "río para el almacenamiento de san're o de sus componentes.

2. Sistema de re'istro & control de temperatura entre 1A & =A.

. E%uipo para descon'elar plasma, cuando apli%ue.

=. B'itador o rotador de pla%uetas, cuando apli%ue.

En las $reas donde se re%uiera el cumplimiento del protocolo de lavado de manos, secuenta con ja(n lí%uido de manos & sistema de secado.

<ealiza el mantenimiento de los e%uipos (iomédicos eléctricos o mec$nicos, con

sujecin a un pro'rama de revisiones peridicas de car$cter preventivo & cali(racin dee%uipos, cumpliendo con los re%uisitos e indicaciones dadas por los "a(ricantes & conlos controles de calidad de uso corriente, en los e%uipos %ue apli%ue. #o anterior estar$consi'nado en la hoja de vida del e%uipo, con el mantenimiento correctivo.

En los sistemas centralizados de 'ases medicinales, se realiza el mantenimiento a loscomponentes del sistema como unidades de re'ulacin, cajas de control, alarmas,compresores, secadores, monitores & (om(as de succin.

uenta con pro"esional en $reas relacionadas o tecnlo'os o técnicos, con certi"icadode "ormacin para el mantenimiento de los e%uipos (iomédicos & sistemas de 'asesmedicinales. Esta actividad puede ser contratada a través de proveedor e!terno.

uando se re%uiera carro de paro, éste cuenta con e%uipo ($sico de reanimacin, elcual incluir$ resucitador pulmonar manual, larin'oscopio con hojas para adulto &9opedi$trica, se')n la o"erta de servicios, %ue 'aranticen "uente de ener'ía de respaldo8'uía de intu(acin para adulto &9o pedi$trica, se')n la o"erta de servicios8 des"i(riladorcon monitoreo ($sico de electrocardio'ra"ía, "uente de o!í'eno, sistema de succin & lodem$s %ue cada prestador esta(lezca, inclu&endo dispositivos médicos &medicamentos.

1.

Monitor de si'nos vitales.

2. Succin con sondas para adultos & pedi$trica se')n el paciente a atender.

3. C!í'eno & o!í'eno port$til.

.

C!ímetro de pulso & tensimetro, cuando no se encuentren incluidos en el monitor desi'nos vitales.

6ara las /nstituciones donde se realicen procedimientos de trans"usin de san're total ode sus componentes, contar con+

3. Blarma audi(le %ue alerte cam(ios pr!imos al límite en %ue la san're puedadeteriorarse.

. on'elador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con re'istro & controlde temperatura por de(ajo de *1DA & sistema de alarma audi(le %ue alerte cam(iospr!imos al límite en %ue el componente almacenado pueda deteriorarse, cuandoapli%ue.



-odo prestador de servicios de salud, de(er$ llevar re'istros con la in"ormacin de todos

los medicamentos para uso humano re%ueridos para la prestacin de los servicios %ueo"rece8 dichos re'istros de(en incluir el principio activo, "orma "armacéutica,concentracin, lote, "echa de vencimiento, presentacin comercial, unidad de medida &re'istro sanitario vi'ente e!pedido por el /@4/MB.

6ara dispositivos médicos de uso humano re%ueridos para la prestacin de los serviciosde salud %ue o"rece, de(e contar con soporte documental %ue ase'ure la veri"icacin &se'uimiento de la si'uiente in"ormacin+ descripcin, marca del dispositivo, serie0cuando apli%ue, presentacin comercial, re'istro sanitario vi'ente e!pedido por el

/@4/MB o permiso de comercializacin, clasi"icacin del ries'o 0in"ormacin consi'nadaen el re'istro sanitario o permiso de comercializacin & vida )til si aplica.

-odo prestador tiene de"inidas & documentadas las especi"icaciones técnicas para laseleccin, ad%uisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de"echas de vencimiento, control de cadena de "rio, distri(ucin, dispensacin, devolucin,disposicin "inal & se'uimiento al uso de medicamentos, homeop$ticos, "itoterapéuticos,productos (iol'icos, componentes anatmicos, dispositivos médicos 0incluidos los

so(re medida, reactivos de dia'nstico in vitro, elementos de ra&os ; & de usoodontol'ico8 así como de los dem$s insumos asistenciales %ue utilice la institucinincluidos los %ue se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin & en laatencin domiciliaria & e!tramural, cuando apli%ue.

El prestador %ue realice al')n tipo de actividad con medicamentos de control especialpara la prestacin de servicios de salud, de(er$ contar con la respectiva resolucin deautorizacin vi'ente, por parte del ondo @acional de Estupe"acientes o la entidad %ue

ha'a sus veces & cumplir con los re%uisitos e!i'idos para el manejo de medicamentosde control, de acuerdo con la normatividad vi'ente.

-odo prestador de(e contar con pro'ramas de se'uimiento al uso de medicamentos,dispositivos médicos 0incluidos los so(re medida & reactivos de dia'nstico in vitro,mediante la implementacin de pro'ramas de "armacovi'ilancia, tecnovi'ilancia &reactivo vi'ilancia, %ue inclu&an adem$s la consulta permanente de las alertas &recomendaciones emitidas por el /@4/MB.



#os medicamentos homeop$ticos, "itoterapéuticos, productos (iol'icos, componentesanatmicos, dispositivos médicos 0incluidos los so(re medida, reactivos de dia'nsticoin vitro, elementos de ra&os ; & de uso odontol'ico & dem$s insumos asistenciales %ueutilice el prestador para los servicios %ue o"rece, incluidos los %ue se encuentran en los

depsitos almacenes de la institucin se almacenan (ajo condiciones de temperatura,humedad, ventilacin, se're'acin & se'uridad apropiadas para cada tipo de insumo deacuerdo con las condiciones de"inidas por el "a(ricante (anco de componenteanatmico. El prestador de(e contar con instrumentos para medir humedad relativa &temperatura, así como evidenciar su re'istro, control & 'estin.

Se tienen de"inidas normas institucionales & procedimientos para el control delcumplimiento %ue 'aranticen %ue no se re)sen dispositivos médicos. En tanto se de"inala relacin & condiciones de re)so de dispositivos médicos, los prestadores de serviciosde salud podr$n reusar, siempre & cuando, dichos dispositivos puedan reusarse porrecomendacin del "a(ricante, de"inan & ejecuten procedimientos (asados en evidenciacientí"ica %ue demuestren %ue el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccinde la e"icacia & desempe7o para la cual se utiliza el dispositivo médico, ni ries'o dein"ecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con se'uimiento através del comité de in"ecciones.

6or lo anterior, el prestador de(e tener documentado el procedimiento institucional parael re)so de cada uno de los dispositivos médicos %ue el "a(ricante recomiende, %ueinclu&a la limpieza, desin"eccin, empa%ue, reesterilizacin con el método indicado &n)mero límite de re)sos, cumpliendo con los re%uisitos de se'uridad & "uncionamientode los dispositivos médicos, nuevo eti%uetado, así como los correspondientes re'istrosde estas actividades.

Si realiza reenvase, reempa%ue, preparaciones ma'istrales, preparacin &9o ajuste dedosis de medicamentos, incluidos los oncol'icos, &9o preparacin de nutricinparenteral8 se de(e contar con la certi"icacin de (uenas pr$cticas de ela(oracin,e!pedida por el /@4/MB.

#os 'ases medicinales de(er$n cumplir con los re%uerimientos esta(lecidos en lanormatividad vi'ente & los re%uisitos para el cumplimiento de (uenas pr$cticas demanu"actura cuando sean "a(ricados en la institucin.

6ara los servicios donde se re%uiera carro de paro & e%uipo de reanimacin, sucontenido 0medicamentos, soluciones, dispositivos médicos, de(er$ ser de"inido por elservicio %ue lo re%uiera, de acuerdo con la mor(ilidad & ries'os de complicaciones m$s"recuentes, 'arantizando su custodia, almacenamiento, conservacin, uso & vida )til.

uenta con procesos documentados, socializados & evaluados, de acuerdo altipo de prestador de servicios de salud, se')n apli%ue.



uenta con un pro'rama de se'uridad del paciente %ue provea una adecuada caja deherramientas, para la identi"icacin & 'estin de eventos adversos, %ue inclu&a comomínimo+

a. 6laneacin estraté'ica de la se'uridad+

E!iste una política "ormal de Se'uridad del 6aciente acorde a los lineamientospara la implementacin de la política de se'uridad del paciente en la <ep)(licade olom(ia.

E!iste un re"erente &9o un e%uipo institucional para la 'estin de la se'uridad depacientes, asi'nado por el representante le'al.

(.

ortalecimiento de la cultura institucional+

El prestador tiene un pro'rama de capacitacin & entrenamiento del personal en el temade se'uridad del paciente & en los principales ries'os de la atencin de la institucin.

El pro'rama de(e mantener una co(ertura del F> del personal asistencial, lo cual ese!i'i(le a los dos a7os de la vi'encia de la presente norma.

". Medicin, an$lisis, reporte & 'estin de los eventos adversos+

#a institucin tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, %ue inclu&e la'estin para 'enerar (arreras de se'uridad %ue preven'an ocurrencias de nuevoseventos.

j. 6rocesos Se'uros+

Se tienen de"inidos, se monitorean & analizan los indicadores de se'uimiento a ries'osse')n características de la institucin & los lineamientos de"inidos en el Sistema de/n"ormacin para la alidad.

Se realizan acciones para intervenir los ries'os identi"icados a partir de la in"ormacinaportada por los indicadores de se'uimiento a ries'os.

Se eval)a el e"ecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los ries'os & seretroalimenta el proceso.

Se tienen de"inidos & documentados los procedimientos, 'uías clínicas de atencin &protocolos, de acuerdo con los procedimientos m$s "recuentes en el servicio, e inclu&en

actividades diri'idas a veri"icar su cumplimiento.

#a institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de 'uías depr$ctica clínica para la atencin de las patolo'ías o condiciones %ue atiende con ma&or"recuencia en cada servicio.

#as 'uías a adoptar ser$n en primera medida las %ue dispon'a el Ministerio de Salud &6roteccin Social. Estas 'uías ser$n una re"erencia necesaria para la atencin de laspersonas siendo potestad del personal de salud aco'erse o separarse de susrecomendaciones, se')n el conte!to clínico. En caso de no estar disponi(les, la entidad

de(er$ adoptar 'uías (asadas en la evidencia nacional o internacional.



Si decide ela(orar 'uías (asadas en la evidencia, éstas de(er$n aco'erse a la GuíaMetodol'ica del Ministerio de Salud & 6roteccin Social.

#os procesos, procedimientos, 'uías & protocolos son conocidos por el personalencar'ado & responsa(le de su aplicacin, inclu&endo el personal en entrenamiento &e!iste evidencia de su socializacin & actualizacin.

ada institucin esta(lecer$ procedimientos en los cuales la 'uía %ue adopte odesarrolle, esté (asada en la evidencia.

#a institucin cuenta con protocolos para el manejo de 'ases medicinales %ue inclu&aatencin de emer'encias, sistema de alarma respectivo & periodicidad de cam(io de losdispositivos médicos usados con dichos 'ases.

uenta con protocolo %ue permita detectar, prevenir & disminuir el ries'o de accidentese incidentes de car$cter radiol'ico.

uenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, con la revisin

del e%uipo & control de su contenido, cuando el servicio re%uiera éste tipo de e%uipos.

uenta con protocolo para la socializacin, manejo & se'uridad de las tecnolo'íase!istentes en la /nstitucin & por servicio.

Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin & colocacin & mantenimiento desondas, cuenta con procesos, procedimientos &9o actividades documentados &divul'ados al respecto, %ue conten'an como mínimo lo si'uiente+

1.

En protocolo de venopuncin+ acciones para prevenir las "le(itis in"ecciosas,%uímicas & mec$nicas.

2. En protocolo de manejo de colocacin & mantenimiento de sondas vesicales+acciones para evitar la in"eccin asociada al dispositivo & otros eventos %ue a"ectan lase'uridad del paciente.

Se tienen de"inidos los procesos de Buditoria para el Mejoramiento de la alidad de Btencin en Salud con el "in entre otros, de realizarle se'uimiento a los ries'os en laprestacin de los servicios.

#a /nstitucin cuenta con indicadores de mortalidad, mor(ilidad & eventos adversos, loscuales son utilizados para su 'estin.

Se reportan los eventos de o(li'atoria noti"icacin al Sistema de 4i'ilancia

Epidemiol'ica.

Se reportan los indicadores de calidad & el nivel de monitoreo del SCG &9o lossolicitados por la Superintendencia @acional de Salud en los plazos de"inidos.

En la deteccin, prevencin & reduccin del ries'o de in"ecciones asociadas a laatencin, cuenta con un protocolo de lavado de manos e!plícitamente documentado eimplementado, en los momentos %ue son+

1. Bntes del contacto directo con el paciente.

2.

Bntes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de 'uantes.

3.

:espués del contacto con lí%uidos o e!creciones corporales mucosas, piel no intactao vendaje de heridas.

.

:espués de contacto con el paciente.



2. #a aplicacin de precauciones de aislamiento universales.

. 5so & re)so de dispositivos médicos.

uenta con protocolo de+

1. #impieza & desin"eccin de $reas.

2. Super"icies.

3. Manejo de ropa hospitalaria.

. :espués de entrar en contacto con o(jetos 0incluso e%uipos médicos %ue seencuentren alrededor del paciente.

#a /nstitucin cuenta con procedimientos, 'uías o manuales %ue orientan la medicin,an$lisis & acciones de mejora para+

1. Educar al personal asistencial & a los visitantes en temas relacionados con laprevencin de las in"ecciones asociadas al cuidado de la salud, se')n el ries'o.

3.

@ormas de (iose'uridad en los servicios, con especi"icaciones de elementos &(arreras de proteccin, se')n cada uno de los servicios & el ries'o identi"icado.

. Manejo & 'estin inte'ral de los residuos 'enerados en la atencin de salud & otrasactividades.

=. Bsepsia & antisepsia en relacin con+ planta "ísica, e%uipo de salud, el paciente,/nstrumental & e%uipos.

. :escontaminacin por derrames de san're u otros "luidos corporales en losprocedimientos de salud.

#os servicios %ue por su actividad re%uieran material estéril, cuentan con un manual de(uenas pr$cticas de esterilizacin de acuerdo con las técnicas %ue utilicen. #a

/nstitucin de(er$ cumplir con la normatividad relacionada con los procesos deesterilizacin e!pedida por el Ministerio de Salud & 6roteccin Social.

#os servicios %ue inclu&an dentro de sus actividades la administracin demedicamentos, cuentan con procesos de"inidos de los correctos, desde la prescripcinhasta la administracin de los medicamentos, %ue inclu&a como mínimo las si'uientesveri"icaciones+

1.

5suario correcto.

2.

Medicamento correcto.

3. :osis correcta..

Hora correcta.

.

4ía correcta.

uenta adem$s con el procedimiento & el pa%uete para el manejo de derrames &rupturas de medicamentos, en un lu'ar de "$cil acceso, visi(le & con adecuadase7alizacin.

El prestador cuenta con procesos & procedimientos para 'arantizar la identi"icacin detodos los pacientes 'arantizando su custodia & vi'ilancia.

El prestador cuenta con procedimientos para 'arantizar la custodia de las pertenencias

de los pacientes durante la prestacin de los servicios.



En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos %ue utilicen sususuarios, dispone de traductor & concierta con la diversidad cultural del territorio, los

protocolos de la atencin en salud con en"o%ue di"erencial.

El prestador cuenta con manual de (iose'uridad, procedimientos documentados para elmanejo de los residuos hospitalarios in"ecciosos &9o de ries'o (iol'ico &9o de ries'oradiactivo, acorde a las características del prestador8 así como con re'istros de controlde la 'eneracin de residuos.

Se cuenta con protocolo o manual socializado & veri"icado de procedimientos para laremisin del paciente, %ue contemple+

1. Esta(ilizacin del paciente antes del traslado.

2.

Medidas para el traslado.

3. #ista de che%ueo de los documentos necesarios para el traslado %ue inclu&a+

a :ili'enciamiento de los "ormatos determinados por la normatividad vi'ente dere"erencia & contrarre"erencia.

(

<esultados de apo&os dia'nsticos realizados al paciente.

c <esumen de historia clínica.

. Mecanismos tecnol'icos %ue le permitan realizar el proceso. 0so"tIare, correo,entre otros.

. <ecurso humano %ue de(e responsa(ilizarse de cada una de las etapas delproceso.

uando, "uera de ciru'ía, se realicen procedimientos (ajo sedacin Grado / & //, cuentancon+

1. 6rotocolo de sedacin.

2.

6rotocolo de manejo de emer'encias.

3.

6roceso documentado de se'uimiento al ries'o, %ue inclu&a "ichas técnicas deindicadores de complicaciones terapéuticas & medicamentosas, relacionadas con lasedacin, medicin, se'uimiento & planes de mejoramiento.

.

#ista de he%ueo, consi'nada en la historia clínica del paciente, %ue inclu&a laveri"icacin de+

a

Evaluacin de la vía aérea.

(

#a determinacin del tiempo de a&uno adecuado.

c

<e'istro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de o!í'eno, "recuenciacardíaca, tensin arterial & "recuencia respiratoria.

d <e'istro de las varia(les hemodin$micas & respiratorias, a intervalos re'ulares.

-odos estos re'istros se de(en realizar antes, durante la intervencin & hasta elmomento del e'reso del paciente.

.

<ecomendaciones de e'reso suministradas al acompa7ante &9o acudiente.



uando se realicen procedimientos de trans"usin, cuenta con+

=.

6rotocolo %ue de"ina atencin por anestesilo'o a pacientes con característicasparticulares, como poco cola(oradores, edades e!tremas, con en"ermedades severas+cardíacas, pulmonares, hep$ticas, renales o del sistema nervioso central8 cual%uieralteracin del 'rado de consciencia, con o(esidad mr(ida, con apnea del sue7o,

em(arazadas, o %uienes a(usan del alcohol o de las dro'as, antecedentes de sedacin"allida o %ue presentaron e"ectos adversos a al')n medicamento utilizado en lasedacin8 por tener un elevado ries'o de desarrollar complicaciones relacionadas con lasedacin9anal'esia.

#as /nstituciones 6restadoras de Servicios de Salud %ue o"erten servicios de consultae!terna, ur'encias u hospitalizacin, cuentan con+

1. 5n 6ro'rama de atencin en salud para víctimas de violencias se!uales %ue inclu&acomo mínimo+

J

5n documento del proceso institucional %ue orienta la atencin en salud de lasvíctimas de violencias se!uales & su evaluacin, se')n la <esolucin >F de 2>12 delMinisterio de Salud & 6roteccin Social, o la norma %ue la adicione, modi"i%ue osustitu&a.

J

5n documento %ue dé cuenta de la con"ormacin del e%uipo institucional para la'estin pro'ram$tica del Modelo & 6rotocolo de la atencin inte'ral en salud para lasvíctimas de violencias se!uales, en el marco de la <esolucin >F de 2>12 delMinisterio de Salud & 6roteccin Social, o la norma %ue la adicione, modi"i%ue osustitu&a.

2.

erti"icado de "ormacin del personal asistencial de los servicios de ur'encias,hospitalizacin & consulta e!terna en atencin inte'ral en salud de las víctimas deviolencias se!uales.

1. onvenio &9o contrato vi'ente con un anco de San're para el suministro de san're& componentes san'uíneos & la realizacin de las prue(as pretrans"usionales, cuando laentidad no las realice.

2.

6rocesos, procedimientos &9o actividades documentados & divul'ados, en losservicios, en cuanto a la asepsia & antisepsia para el manejo del procedimiento detrans"usin san'uínea.

3. 6rotocolo para el manejo, investi'acin & an$lisis de las reacciones adversas a lastrans"usiones san'uíneas & procesos de hemovi'ilancia.

. Guía para "ormulacin de san're & hemocomponentes.

. Bplica el pa%uete instruccional de las (uenas pr$cticas para la se'uridad depacientes para prevenir complicaciones asociadas a la disponi(ilidad & manejo desan're & componentes & a la trans"usin san'uínea, %ue inclu&e+

a

/mplementar acciones oportunas & se'uras en los procedimientos de a(astecimiento,manejo de san're & componentes.



-odos los pacientes atendidos tienen historia clínica.

#as historias clínicas &9o re'istros asistenciales+

(

<ecepcin de los componentes san'uíneos con la veri"icacin de las solicitudes desan're & componentes, el estado "ísico, sello de calidad, cantidad, "echas devencimiento, tipo de componente, identi"icacin ine%uívoca de unidad de componentesan'uíneo para ase'urar la traza(ilidad entre donante, unidad & receptor de la san're &veri"icacin del cumplimiento adecuado de la cadena de "río.

c

6rocesos para los componentes san'uíneos de manejo especial 0pa%uete deur'encia, para donantes autlo'os o para pacientes especí"icos 0unidades pedi$tricas,para %ue sean "$cilmente identi"icados por el personal del servicio & en"ermería & seha'a adecuado manejo & uso.

d

Esta(lece controles "ormales para+

•

#a entre'a de los componentes san'uíneos+ en la recepcin de la orden médica, en

la toma de la muestra, marcaje & entre'a "inal al servicio %ue realice la trans"usin.

• #a preparacin de la san're & componentes+ en las prue(as de compati(ilidad,identi"icacin de la unidad, tipo de componente san'uíneo & del paciente receptor.

• #a traza(ilidad entre donante, unidad & receptor de la san're, para su entre'a a

en"ermería.

-oda atencin de primera vez a un usuario de(e incluir el proceso de apertura dehistoria clínica.

Se tienen de"inidos procedimientos para utilizar una historia )nica institucional & para el

re'istro de entrada & salida de historias del archivo. Ello implica %ue la institucin cuentecon un mecanismo para uni"icar la in"ormacin de cada paciente & su disponi(ilidad parael e%uipo de salud8 no necesariamente implica tener historias )nicas en "ísico, puedentenerse separadas por servicios o cronol'icamente, siempre & cuando la institucincuente con la posi(ilidad de uni"icarlas, cuando ello sea necesario.

El uso de medios electrnicos para la 'estin de las historias clínicas, de(e 'arantizar lacon"idencialidad & se'uridad, así como el car$cter permanente de re'istrar en ella & enotros re'istros asistenciales, sin %ue se puedan modi"icar los datos una vez se 'uardenlos re'istros.

#as historias clínicas se encuentran adecuadamente identi"icadas, con los contenidosmínimos %ue inclu&an datos de identi"icacin, anamnesis, tratamiento & el componentede ane!os.

:e(en dili'enciarse en "orma clara, le'i(le, sin tachones, enmendaduras,intercalaciones, sin dejar espacios en (lanco & sin utilizar si'las. ada anotacin de(ellevar la "echa & hora en la %ue se realiza, con el nom(re completo & "irma del autor de lamisma.

Son oportunamente dili'enciados & conservados, 'arantizando la con"idencialidad de losdocumentos prote'idos le'almente por reserva.



Son dili'enciados & conservados 'arantizando la custodia & con"idencialidad en archivo)nico.

uenta con un procedimiento de consentimiento in"ormado, para %ue el paciente o elresponsa(le del paciente, aprue(en o no, documentalmente, el procedimiento e

intervencin en salud a %ue va a ser sometido, previa in"ormacin de los (ene"icios &ries'os. uenta con mecanismos para veri"icar su aplicacin.



uando se realicen procedimientos de trans"usin, cuenta con+

Si se trata de servicios am(ulatorios pueden ser independientes o pertenecer a una /6S.

Se re'istran en historia clínica los tratamientos suministrados con ocasin de unaposi(le "alla en la atencin & se cuenta con un comité de se'uridad del paciente paraanalizar las causas.

1. <e'istro de la in"ormacin de los componentes san'uíneos, previo a la aplicacin enel paciente.

2.

<e'istro de la in"ormacin posttrans"usional.

3.

<e'istro del in"orme a la Entidad :epartamental o :istrital de Salud, so(re laestadística mensual de san're & componentes san'uíneos trans"undidos.

.

<e'istro de temperaturas de nevera, con'elador & descon'elador de plasma.

.

<e'istro de entre'a para incineracin de (olsas de san're & de las unidades desan're o hemocomponentes descartadas.

=.

<e'istro de las trans"usiones en la historia clínica del paciente, %ue inclu&a comomínimo la razn para la trans"usin, el producto & volumen %ue "ue trans"undido & lahora de la trans"usin.

Bplica lo de"inido en el :ecreto 22>> de 2>> & la <esolucin 1>3 de 2>>L, o lasnormas %ue los modi"i%uen, adicionen o sustitu&an.

#as condiciones de temperatura & humedad relativa, son acordes a lasrecomendaciones dadas por los "a(ricantes de medicamentos & dispositivos médicos.

En caso %ue se realice reenvase, reempa%ue, preparaciones ma'istrales, preparacinde soluciones in&ecta(les en dosis unitarias, nutricin parenteral o medicamentoscitost$ticos8 las $reas &9o am(ientes cuentan con lo e!i'ido para las (uenas pr$cticas deela(oracin, previstas en la normatividad vi'ente.

uenta con $rea de almacenamiento de medicamentos de control especial, con lasmedidas de se'uridad e!i'idas en las normas vi'entes.

:ispone de am(ientes necesarios para los procedimientos %ue se realicen, decon"ormidad con la normatividad aplica(le a cada uno de ellos.

uenta con la dotacin & mue(les e!clusivos & necesarios para la seleccin,ad%uisicin, recepcin, almacenamiento, conservacin 0como manejo de cadena de "rio,medicamentos "otosensi(les, hi'roscpicos entre otros & dispensacin de losmedicamentos & dispositivos médicos para la realizacin de los procesos %ue o"rezcan,de acuerdo con las recomendaciones dadas por los "a(ricantes.

uenta con los e%uipos necesarios para cumplir con el plan de contin'encia, en caso de

"alla eléctrica para mantener la cadena de "río.



Bplica lo de todos los servicios.

El servicio "armacéutico am(ulatorio cuenta con+


@o aplica.

Bplica lo e!i'ido en servicios "armacéuticos de (aja complejidad.

Bplica lo e!i'ido para servicios "armacéuticos de (aja complejidad & adicionalmente+



uenta con termmetros & termohi'rmetros para realizar se'uimiento a las condicionesam(ientales de temperatura & humedad relativa, en donde se almacenen medicamentos& dispositivos médicos, proceso %ue de(e estar de(idamente documentado &'estionado.

1.

Manual de procesos & procedimientos %ue inclu&a los procesos & procedimientospara la adecuada seleccin, ad%uisicin recepcin, almacenamiento, conservacin,distri(ucin, dispensacin, transporte, control & manejo de residuos de losmedicamentos & dispositivos médicos de acuerdo con las especi"icaciones esta(lecidaspor el "a(ricante, dise7ados por %uímico "armacéutico se')n los re%uerimientosesta(lecidos para tal "in.

2. @ormas e!plícitas so(re restricciones, a personal di"erente al %uímico "armacéutico,para "ormulacin, realizacin de actividades de asesoría "armacol'ica & de"armacovi'ilancia.

3.

/n"ormacin visi(le al usuario %ue prohí(a la asesoría "armacol'ica, por parte depersonal di"erente al %uímico "armacéutico.

.

6rocedimiento para el manejo de medicamentos de control especial.

. 6rocedimientos para el control de "echas de vencimiento & mecanismos para ladisposicin "inal & destruccin de medicamentos & dispositivos médicos.

Bplica lo de"inido en el :ecreto 22>> de 2>> & la <esolucin 1>3 de 2>>L, o lasnormas %ue los modi"i%uen, adicionen o sustitu&an.

Si ela(ora preparaciones, sean estas ma'istrales, e!tempor$neas, estériles, nutricionesparenterales, mezcla de medicamentos oncol'icos, adecuacin & ajuste deconcentraciones para cumplir con las dosis prescritas8 o reempa%ue o reenvase, cuentacon la dotacin re%uerida para cumplir con la certi"icacin de uenas 6r$cticas deEla(oracin.

Bdicional a lo e!i'ido para servicio "armacéutico de (aja complejidad, cuenta con unmanual de procedimientos para el sistema de distri(ucin de medicamentos en dosisunitaria.



@o aplica.



LA RESOLUCI

CUMPLIMIENTO

herramienta autoevaluacion 2003

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