hemostasia

INTERVENCION QUIRURGICA. ESTUDIOS PREOPERATORIOS

• HISTORIA CLINICA• ESTUDIO RADIOGRAFICO• HEMOGRAMA COMPLETO• ESTUDIO BASICO DE LA HEMOSTASIA• PERFIL O PREPARACION DEL PACIENTE• ENFERMEDADES CARDIACAS• HIPERTENSION E HIPOTENSION ARTERIAL• ENFERMEDADES RENALES• ENFERMEDADES PULMONARES• ENFERMEDADES HEPATICAS• PATOLOGIA PSIQUIATRICA Y NEUROLOGICA• ENFERMEDADES ENDOCRINAS: DIABETES, OBESIDAD, HIPERTIROIDISMO,

HIPOTIROIDISMO• INMUNODEPRESION SIDA, QUIMIO Y RADIOTERAPIA.

PERFIL O PREPARACION DEL PACIENTE

• PREPARACIÓN PSÍQUICA:

• Educar e informar

• Generar confianza

• El ambiente del consultorio en general

PERFIL O PREPARACION DEL PACIENTE

• PREPARACION MEDICAMENTOSA:

• Placebos

• Ansiolíticos ( fenergan, atarax, diacepan etc).

• Analgésicos y antiinflamatorios

• Premeditación antibiótica

• Premeditación hemostática

HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA

Hemorragia

Hemorragia es toda pérdida sanguínea o salida de sangre del torrente o sistemavascular, ya sea de forma espontánea o provocada por una herida cutánea o mucosa(hemorragia externa) o en una cavidad del organismo (hemorragia interna), y que esanormal por su intensidad y/o su duración.

Producido por incisión o acto quirúrgico otra maniobra sobre los tejidos blandos uóseos de un ser vivo

IATROGENIA

ANTICOAGULANTES EN FORMA CRONICA

HEMOFILIA

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

HEPATOPATIAS

INSUFICIENCIA RENAL - UREMIA

LEUCEMIA

INMUNODEFICIENCIA

QUIMIOTERAPIA

FASES DE LA HEMOSTASIA

• VASOCONTRICCION QUE DISMINUYE EL FLUJO SANGUINEO

• LA EFICACIA VASCULAR DEPENDE DEL TAMAÑO DEL LUMEN DEL VASO AFECTADO

• VASOS GRANDES REQUIEREN METODOS MECANICOS (COMPRESION CON PINZAS,

LIGADURAS,BISTURI ELECTRICO)

FASE 1 VASCULAR


FASE 2 PLAQUETARIA

LAS PLAQUETAS SE ADHIEREN AL TEJIDO SUBEBDOTELIAL EXPUESTO PARA

CONFORMAR EL TAPON PLAQUETARIO

LIBERAN GRANULOS QUE AYUDAN A ATRAER MAS PLAQUETAS AL SITIO DE LA

LESION PROMOVIENDO AGREGACION PLAQUETARIA

FASE 3 FACTORES DE

COAGULACION

VIA EXTRINSECA

VIA INTRINSECA

VIA COMUN

LESION TISULARF III TROMBOPLASTINA TISULAR

F VII PROCOMBERTINA, FV PROACELERINA MAS IONES DE CALCIO ACTIVA FX STUART

POWER. (LA PROTROMBINA ES SINTETIZADA EN EL

HIGADO EN PRESENCIA DE VIT K)

F XII FACTOR DE HAGEMAN, F XI PRECURSOR DE LA TROMBOPLASTINA PLASMATICA, F IX ANTIHEMOFILICO B, F X STUART POWER EN

PRESENCIA DE IONES CALCIO , FACTOR PLAQUETARIO, Y FVIII ANTIHEMOFILICO A

CONSISTE EN ELPUNTO DE CONVERGECIA DE LA VIA EXTRINSECA E INTRINSECA . EL F X

JUNTO CON F V ACTIVA F II PROTROMBINA EN PRESENCIA DE IONES CALCIO A TROMBINA

, F I FIBRINOGENO PARA FORMAR FIBRINA TAMBIEN ACTIVA F VIII Y FXIII ESTABILIZANTE

DE FIBRINA Y ESTABILIZA EL COAGULO


FASE 4FIBRINOLISIS

Es la disolución del coagulo para evitar laoclusión trombotica de los vasossanguíneos .Este proceso ocurre tempranamentedurante el proceso de la coagulación yconsiste en la activación del plasminogenouna proteína del plasma convertida enplasmina que actuando como fermentodivide la fibrina en fibrinopeptidossolubles los cuales a su vez poseen unaacción anticoagulante haciendo las vecesde antitrombinicos.

Tiempo de Hemorragia (tiempo de sangría):

• IVY (1 - 9 min), DUKE (1 - 4 min).

• Normal 2-6 ' (Chequeo de la función plaquetaria)

• Patológico > 10 minutos.

• trombocitopenia, púrpura alérgica, enf. de von Willebrand, trat. con aspirina.

Por medio del tiempo de sangría se conoce el valor del trombo plaquetario

TIEMPO DE COAGULACION

Normal 4 a 8 mits.

En caso de emergencia se puede efectuar en el consultorio usando laprimera gota que emana de la herida con la lanceta. Se deja caer la gotaen un portaobjetos y transcurrido 3 mits. Con una aguja se toca lasuperficie de la gota cada 30 segundos hasta que la sangre haga un hilocon la punta de la aguja

TIEMPO DE PROTROMBINA

Quick / TP (Tiempo Protrombina ó Tiempo de Tromboplastina) (Vía extrínseca)

Normal: 10 a 20 seg + o – 2 (70-100 %)

Para prueba del sistema extrínseco y del tratamiento anticoagulante. en déficit de factores (II, V, VII, IX, X), déficit vit K, anticoagulantes

dicumarínicos, hepatopatías e infecciones cronicas.

El alargamiento del tiempo se observa una hipoprotrombinemia

Tiempo Parcial de Tromboplastina activada (Vía Intrínseca): capacidad de la sangre

para coagular

Va a reflejar la actividad del Fibrinógeno, del a Protrombina y de los factores de coagulación V, X, VIII, IX, XI y XII

Normal 25-38 seg.

• en déficit o inhibición de factores (II, V, VIII, IX, X, XI, XII), déficit vit K, anticumarínicos, heparina, hemofilia A y B.

Plaquetas

• 150.000 - 400.000/mm3 de sangre

TROMBOCITOPENIATROMBOCITOSIS

• Conteo de GR (varía con la altitud): o hombres: 4.7 a 6.1 millones de células/mcLo mujeres: 4.2 a 5.4 millones de células/mcL

GLOBULOS ROJOS

• Enfermedades vasculares del colágeno/autoinmunitarias como lupus eritematoso o artritis reumatoidea

• Hemorragia - Anemia• Insuficiencia de la médula ósea (por ejemplo,

por radiación, infección o tumor)• Deficiencia de eritropoyetina por lo regular

secundaria a enfermedad renal• •Leucemia• Deficiencias nutricionales de hierro

• Deshidratación (como la producida por diarrea intensa)• Enfermedad renal con producción alta de eritropoyetina• Bajo nivel de oxígeno en la sangre • Tabaquismo

BAJO

ALTO

GLOBULOS BLANCOS

Conteo de GB: 4.500 a 10.000 células/mcL

•Enfermedades vasculares del colágeno/autoinmunitariascomo lupus eritematoso sistémico•Insuficiencia de la médula ósea debido, por ejemplo, a infección, tumor, radiación o fibrosis•Enfermedad del hígado o del bazo

•Enfermedades infecciosas•Enfermedad inflamatoria (como artritis reumatoidea o alergia)•Leucemia•Estrés físico o emocional severo•Daño tisular (como quemaduras)

LEUCOPENIA

LEUCOCITOSIS

Hematocrito (varía con la altitud): o hombres: 40.7 a 50.3 %o mujeres: 36.1 a 44.3 %

Hemoglobina (varía con la altitud): o hombres: 13.8 a 17.2 gm/dLo mujeres: 12.1 a 15.1 gm/dL

•Anemia (diversos tipos)

•Pérdida de sangre

Grupo de leucocitos

Neutrófilos 55-70% 2.500-8.000/mm3

Linfocitos 20-49% 1.000-4.000/mm3

Monocitos 2-8% 100-700/mm3

Eosinófilos 1-4% 50-500/mm3

Basófilos 0-1% 25-100/mm3

NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO

1. PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

2. NORMAS DE PROFILAXIS BUCODENTAL

3. ADECUACION DE LA TECNICA QUIRURGICA

4. UTILIZACION DE FARMACOS

5. ADMINISTRACION DE FACTORES DE LA COAGULACION

6. EMPLEO DE MATERIALES DE HEMOSTASIA

7. OTROS METODOS

NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO

1.- PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICASComo decíamos al principio, existirá un grupo de pacientes enlos cuales va a ser el odontólogo quien realice el diagnóstico,que deberá hacerse por supuesto antes de efectuar cualquiermaniobra terapéutica que produzca sangrado; no obstante, ladesidia en el estudio de los pacientes hace muy frecuente elaccidente hemorrágico que deberá ser atendido de urgenciapor el Servicio de Hematología, donde ya se diagnosticará laalteración de la hemostasia. Una correcta anamnesis y lapráctica de una analítica de rutina hace que podamosdiagnosticar estas alteraciones de la hemostasia antes deiniciar cualquier intervención quirúrgica; en este caso,remitiremos al paciente para un estudio más especializado ysu tratamiento subsiguiente

1.-PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES

HEMORRÁGICAS

• Todos los pacientes con trastornos de la hemostasia van a requerircuidados especiales:

• En el preoperatorio, con la finalidad de optimizar su estado de saludbucal y mejorar al máximo posible los déficits de su hemostasia.

• En el intraoperatorio, nuestra actuación quirúrgica sufrirá una seriede modificaciones a fin de ser lo más a traumática posible.

• En el postoperatorio, minimizando en lo posible las consecuenciasque puedan derivarse del trastorno de la hemostasia existente

2.-Normas de profilaxis bucodental

CARIES

ENFERMEDAD PERIODONTAL

EXODONCIAS

3.-Adecuación de la técnica quirúrgica

• Pre medicación. Es discutible aunque hay quien ha preconizado untratamiento ansiolítico/sedante

• Anestesia. Local y troncular

• Solución anestésica. No hay preferencias en cuanto al anestésico localaunque en principio será mejor siempre emplearlo asociado con unvasoconstrictor como la adrenalina.

• Técnica quirúrgica. Obviamente será lo más atraumática posible. Lasmanipulaciones quirúrgicas deben ser cuidadosas con movimientos nobruscos, y procurando en lo posible conservar las corticales óseas y evitarlos desgarros mucosos. La experiencia del cirujano se demuestra muysignificativa en estos casos.

3.-Adecuación de la técnica quirúrgica

• Procedimientos hemostáticos. Comprenden desde actos físicos tansimples como la compresión hasta la posibilidad de utilizar materiales yfármacos específicos que favorecerán la hemostasia.-

• Sutura. Existen tres corrientes de opinión respecto a la colocación depuntos de sutura después de una extracción dentaria:

a) Ser lo más atraumático posible puesto que el hecho de suturar yapredispone a la hemorragia, y por lo tanto sólo estará justificado si se halevantado un colgajo.

b) Colocar puntos de aproximación de los bordes para evitar que escape elmaterial de hemostasia que se ha colocado en el interior del alvéolo.

c) Levantar un colgajo mucoperióstico por vestibular y eventualmentetambién por lingual con el fin de obtener un cierre primario.

4.-UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS

DE APLICACIÓN TÓPICA

• Adrenalina al 1:1.000. Puede dar lugar a manifestaciones sistémicasaunque no graves; es útil para controlar el sangrado de capilares yarteriolas

• Astringentes. Existen dos tipos de astringentes:• Soluciones acuosasde sales de metales pesados: cloruro de aluminio, sulfato férrico,cloruro de zinc, sales de plata.

• Soluciones acuosas de sustancias naturales como el ácido tánico.Todos ellos actúan desnaturalizando y precipitando las proteínas;

esto da lugar a una masa semisólida que obstruye mecánicamente laluz de los vasos. Son cáusticos y pueden provocar quemaduras de lostejidos blandos; algunos de ellos continúan siendo utilizados paraconseguir una retracción gingival.

4.-UTILIZACIÓN DE FÁRMACOSDE APLICACIÓN SISTEMICA

• Fármacos que actúan sobre la hemostasia primaria

• No tienen ninguna aplicación ni terapéutica ni profilácticaen cualquier hemorragia buco dentaria.

• Aminaftona (Capilarema®): protector de la pared capilarcon cierto efecto vasoconstrictor.

• Carbazocrom (Cromoxin): disminuye la fragilidad capilar.

• Etamsilato (Dicinone, Hemo 141): facilita la adhesióncapilar.


• Fármacos que actúan sobre la coagulación

a) Hemocoagulasa (Reptilase): se trata de estimuladores naturales de la coagulación que tienenuna acción sólo por vía parenteral aunque no se ha demostrado ninguna utilidad parahemorragias bucales. Pueden causar fenómenos anafilácticos e inducción de coagulaciónintravascular diseminada

b) Vitamina K: tarda como mínimo 24 horas en normalizar el TP; por lo tanto en caso deurgencia hay que recurrir a otras soluciones(plasma fresco, preparados comerciales quecontengan complejo protrombínico o factores dependientes de vitamina K). Las dos formasque encontramos disponibles son la vitamina K o fitomenadiona (Konakion), y la vitamina K3o menadiona (Kaergon).

c) Protamina: es el antagonista de la heparina pero de uso estrictamente hospitalario.

d) Desmopresina: es un derivado de la arginina-vasopresina, que actuaría aumentando el niveldel factor VIII por lo que está especialmente indicada en los déficits de factor VIII. Su uso eshospitalario por vía intravenosa aunque últimamente también se ha empleado medianteespray por vía nasal.


• Fármacos que actúan sobre la fibrinólisis

• Son los fármacos antifibrinolíticos: los ácidos épsilon alfa aminocaproico (EACA) y tranexámico(AMCHA). El EACA puede administrarse por vía endovenosa o por vía oral; su aclaramiento esrápido por lo que debe darse a grandes dosis y a intervalos frecuentes. El AMCHA no presentaríaeste inconveniente, por ser de 3 a 6 veces más potente. Así al requerir dosis más bajas, infiere unamayor seguridad.

• Ambos presentan una buena absorción oral, consiguiendo niveles plasmáticos máximos a las 2horas; sus semividas difieren: AMCHA80', EACA 90-120'.

• EACA (Caproamin Fides, Hemocaprol): para su uso por vía sistémica se aconsejan 12-24 gramosdiarios en casos de hemorragias severas; también se ha empleado como profilaxis de hemorragiasen intervenciones quirúrgicas menores (adenoides, amígdalas, hemorroides) con una dosis de 0,5-1g cada 8-12 horas.-

• AMCHA (Amchafibrin, Tranexámico Labaz): para éste, la dosis ante hemorragias graves essensiblemente menor: 3-6 g. Sin embargo, en Odontología, la utilización habitual de ambos estópica (irrigaciones, enjuagues) para lo que se disuelven al 5%; obviamente, en esta indicaciónconcreta, nunca deben ingerirse.

5.-Administración de factores de coagulación

• Es importante conocer que existe un cierto riesgo detransmitir enfermedades víricas en concreto hepatitis

• SIDA (HIV)

• Productos biológicos (crio precipitados, factor VIII,transfusiones de plasma fresco, etc.). Además de estosproductos, que sólo deben ser administrados por el Serviciode Hematología correspondiente y que se administran porvía parenteral, existen otros que están disponibles sin esterequisito son de aplicación tópica, y que el cirujano bucalpuede utilizar si lo cree conveniente.

5.-Administración de factores de coagulación

• Fibrina

• Se trata de esponjas a base de fibrina de origen bovino (Hemofibrine).

• Trombina en polvo

• Se obtiene a partir del plasma bovino. La trombina en polvo(Topostatin Roche) se inactiva en un pH ácido; este pH seconsigue tras la irrigación con soluciones anestésicas o trasla aplicación conjunta con otros materiales de hemostasia(sobre todo celulosas pero también colágenos).

Requisitos de materiales de hemostasia O pro-coagulantes tópicos

• No contengan elementos nocivos.

• No sean cito tóxicos.

• No sean pirogénicos.

• Sean biocompatibles.

• Tengan un mínimo efecto antigénico

• Produzcan una reacción tisular mínima.

• Se reabsorban y biodegraden rápida y totalmente.

• Sean fácilmente adaptables en el interior del alvéolo.

• Se adhieran bien a las paredes del alvéolo.

• Sean expansibles en contacto con la sangre.

• Sean lo suficientemente consistentes para ocluir los pequeños vasos sanguíneos

6.-Empleo de materiales de hemostasia

• 1. Gelatina

• Se presenta en forma de láminas esponjosas insolublesen agua (Gelfoam, Espongostan Film, Gelastypt Sine,Gelita); presenta la ventaja sobre los demás que puedeimpregnarse con trombina. Su procedencia es animal, yse reabsorbe a las 4-6 semanas aunque para algunos lareabsorción total se conseguiría a los 120 días. Retardala reparación ósea pero sin efectos a largo plazo;también provoca una respuesta inflamatoriatransitoria. Para un fácil manejo, recomendamos sobretodo no humedecerla antes de colocarla


• Celulosa

• Este material, de procedencia vegetal, se presenta de dos formas:celulosa oxidada y celulosa oxidada y regenerada.

• La celulosa oxidada (Oxicel) tiene el inconveniente respecto a laforma oxidada y regenerada de que se adhiere más a nuestrosguantes

• La forma oxidada y regenerada, presentada en forma de redes omallas (Surgicel), es de uso más frecuente. Su mecanismo de acciónno está completamente claro, pero parece que al saturarse desangre se convierte en una masa gelatinosa que favorecefísicamente la formación del coágulo; además existe una afinidadcon la hemoglobina para formar un coágulo artificial.


• COLÁGENO

• Generalmente, hasta la actualidad, el colágeno que se ha utilizado es de procedencia bovina. Sepresenta de formas diversas polvos, gel, fibras, esponjas, apósitos, etc.- aunque en Cirugía Bucalson preferibles las formas de apósitos texturados blandos y flexibles que pueden fijarse mediantesutura y pueden retirarse con cierta facilidad.

• En nuestro ámbito se comercializan distintos preparados:

• Polvo (Avitene): se trata de micro cristales que, para fines exclusivamente hemostáticos, presentanel inconveniente de su fácil dispersión, con la consiguiente pérdida, y una considerable pegajosidada las superficies húmedas.-

• Esponjas (Hemocollagene, Hémarcol, Cilindros de colágeno Pierre Rolland, Hemostop): respecto ala hemostasia, dicha presentación es interesante porque su forma de malla permite elatrapamiento de plaquetas.

• Apósitos (Lyostyp, Novacol, Hematex, Collatape): una de sus ventajas teóricas es que permite serretirado, acción posible gracias a que ha creado una interfase de gel que impide la reiniciación de lahemorragia


• COMPRESAS DE ALGINATO CÁLCICO

• En nuestro país no se han comercializado las compresas de alginatocálcico (Kaltostat, Artroplast). Se trata de una compresa no tejidacuyo principal constituyente es el alginato cálcico. Las fibras dealginato cálcico liberan iones calcio que estimulan la coagulación,pero además se intercambian con los iones sodio del plasma paraformar un gel.

• Tiene buen precio y posee la ventaja de que no reinicia lahemorragia cuando se quiere retirar, pero tiene los mismosinconvenientes de biocompatibilidad de la celulosa oxidada yregenerada


• CERA DE HUESO

• La cera de hueso (Bone Wax W 180 Ethicon) está indicada como materialhemostático cuando el origen de la hemorragia es óseo. Básicamente estácompuesta por cera de abeja y otros componentes que varían según las firmascomerciales (aceite de almendra, ácido salicílico, etc.); actúa de forma puramentemecánica, sin ningún efecto sobre el mecanismo de la coagulación.

• Inhibe la osteogénesis, es reabsorbida muy difícilmente, pudiendo producirreacciones inflamatorias por cuerpo extraño y reacciones por hipersensibilidad.

• Para evitar estos efectos se han probado pastas como el Absele que estácompuesta por fibrina estabilizada y colágeno soluble (no contiene cera), conbuenos resultados en cuanto a su poder hemostático y que origina una reaccióntisular mínima

7.-Otros métodos:

• ELECTROCOAGULACIÓN Y LÁSER

• Toda consulta dental debería disponer de unelectro bisturí puesto que si su utilidad enfunción de corte puede ser suplida por elbisturí frío, la eficacia para obtener lacoagulación de hemorragias de partes blandasestá fuera de toda duda.

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