guillermina barril, inmaculada castillo, dolores arenas**, elena rodriguez- inigo*, mario...
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Guillermina Barril, Inmaculada Castillo , Dolores Arenas**, Elena Rodriguez-Guillermina Barril, Inmaculada Castillo , Dolores Arenas**, Elena Rodriguez-Inigo*, Mario Espinosa***, Juan Garcia Valdecasas****, E. Glez Parra Inigo*, Mario Espinosa***, Juan Garcia Valdecasas****, E. Glez Parra + + , ,
Carmen Sanchez ++ ,Rafael Selgas++, Vicente Carreño*. Carmen Sanchez ++ ,Rafael Selgas++, Vicente Carreño*.
Servicios de Nefrología: Hospital U. de la Princesa, Madrid; H. Perpetuo Servicios de Nefrología: Hospital U. de la Princesa, Madrid; H. Perpetuo Socorro**, Alicante; H. Reina Sofia***, Cordoba; H. U. San Cecilio****, Granada, Socorro**, Alicante; H. Reina Sofia***, Cordoba; H. U. San Cecilio****, Granada, H. Central de la Defensa ,Madrid, Hospital La Paz ++ Madrid y Fundación para el H. Central de la Defensa ,Madrid, Hospital La Paz ++ Madrid y Fundación para el
Estudio de Hepatitis Virales* ,MadridEstudio de Hepatitis Virales* ,Madrid
Alta Frequencia de infección por VHC Alta Frequencia de infección por VHC Oculto en pacientes en HD con Anti-VHC y Oculto en pacientes en HD con Anti-VHC y
VHC-RNA NegativosVHC-RNA Negativosen sueroen suero
SITUACIÓN ACTUAL INFECCIÓN OCULTA POR VIRUS C
Artículo original: J Infect Dis 2004 (Castillo y cols.)
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Gastroenterology 2005 (Blendis L) J Clin Virol 2004 (Carreño et al)
Am J Gastroenterol 2005 (Gordon SC) Hepatology 2005 (Radkowski et al)
Lancet 2005 (Quiroga et al)
J Infect Dis 2005 (Radkowski et al)
Gut 2005 (Castillo et al)
J Infect Dis 2005 (Lee et al)
ObjetivoObjetivo
Estudiar la existencia de infección oculta por VHC en pacientes en hemodiálisis mediante la
determinación del VHC-RNA en sus CMSP
* Niveles altos de ALT (> 28 UI/l) y/o gamma-GT
* Marcadores serológicos negativos de infección por
VHB (AgHBs negativo) y VHC (anti-VHC y
VHC-RNA negativos)
* Exclusión de otras causas de daño hepático
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Estudio multicéntrico en el que han participado
6 unidades de hemodiálisis en la inclusión de pacientes:
* Hospital Univ. de la Princesa - Madrid* Hospital Perpetuo Socorro – Alicante* Hospital Reina Sofía - Córdoba* Hospital Univ. San Cecilio - Granada
* Hospital Central de la Defensa – Madrid* Hospital La Paz – Madrid
Los datos fueron enviados al HUP y procesados en base de datos SPSS 11.0 , se utilizó T de student para comparación de medias en variables continuas con distribución normal y la U de Mann withney para las no paramétricas-
La determinación de la infección oculta por VCH en CMSP se realizó por la FEHV
MATERIAL Y MÉTODOS I:
Número de pacientes incluidos = 42
Controles sanos = 10
* Aislamiento CMSP para detección VHC-RNA
1) RT-PCR con cebadores región 5’ NC
2) Hibridación in situ con sonda región core
* Recogida de datos clínicos y analíticos
MATERIAL Y MÉTODOS II:
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
Edad (años) 61,7 ±14,0
Sexo (Masculino/Femenino) 26/16
Tiempo en hemodiálisis (meses) 80,41 ±174
Tiempo de enzimas hepáticasalteradas (meses) 23,73 ± 27,64
ALT (UI/l, el día toma de muestra 32,28 ± 21,76
GGT (UI/l, el día toma de muestra) 126,47 ± 100,49
ALT (UI/l, los 6 meses anteriores) 24,97 ± 13,42
GGT (UI/l, los 6 meses anteriores) 94,86 ± 83,48
RESULTADOS
* Se detectó infección oculta por VHC en las CMSP de
26/42 (61,9%) de los pacientes por RT-PCR
* Todos los casos (positivos y negativos) se confirmaron
por hibridación in situ
* Las CMSP de los controles sanos fueron siempre
VHC-RNA negativo por RT-PCR e hibridación in situ
COMPARATIVA CARACTERÍSTICAS DE PACIENTES
VCH-RNA + VCH-RNA - p (N=26) (N=16)
Sexo (% Masculino) 61,9 38,1 0,69
*Edad (años) 57,9 ± 13,3 67,9 ± 13,2 0,02
Tiempo hemodiálisis (meses) 103,26 ± 215,6 40,8 ± 28,8 0,2
Tiempo enzimas hepáticasalteradas (meses) 26,8 ± 22,04 18,6 ± 28,7 0,3
**ALT (UI/l, día toma muestra) 36,0 ± 19,5 26,2 ± 24,3 0,02
GGT (UI/l, día toma muestra) 143,3 ± 117,9 99,1 ± 56,0 0,3
* T de student, ** U de Mann-Withney
30,1216,6
110,5
67,7
0
20
40
60
80
100
120
VCH (+)VCH (-)
ALT GGT
p<0,000
p< 0,22
Niveles transaminasas durante los 6 meses previosa la inclusión en el estudio
Test U de Mann-withney
NIVELES DE ENZIMAS HEPATICAS
Entre los pacientes con infección oculta por VCH
* 4/26 (15,3%) ALT elevada
* 8/26 (30,7%) GGT elevada
* 14/26 (53,8%) ALT y GGT elevadas
CONCLUSIONES INICIALES
En la población estudiada, el 61,9% de los pacientes en
hemodiálisis con niveles alterados de ALT y/o GGT de etiología
desconocida y negativos para los marcadores serológicos de los
virus de hepatitis (incluyendo el VCH-RNA en suero), presentan
una infección oculta por VCH en sus CMSP, por lo que pueden
ser potencialmente infecciosos
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Estudiar la replicación del VCH oculto en las CMSP de los
pacientes en hemodiálisis
* Detección de la cadena antigenómica (intermediario
replicativo) del VCH
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Problemas de especificidad en la detección de la cadena
antigenómica del VCH por RT-PCR
1) Alta complementaridad interna de bases en la
región 5’ NC del VCH
2) Cadena genómica 10-100 veces más abundante que cadena antigenómica
Falsos positivos
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
CCG
GGCUUUCCG -----CGGCUGA
Cadena genómica
Cadena antigenómica
AAAGGC-----GCCGACU
CGGCTGA
AAAGGC-----GCCGACU
CGGCTGA.... .. .. .. .. ..
UUUCCG -----CGGCUGA
GCC.... ..
CT
GA
AAAGGC-----GCCGACU
CGGCTGA.... .. .. .. .. ..
UUUCCG -----CGGCUGA
GCC.... ..
CT
GAPCR
¿Verdadero positivo? Sólo verdaderos positivos
PCR
cDNA
42º 60º
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Cadena genómica(fg RNA)
0.1 1 10 100 MN
0.1 1 10 100 MN(fg RNA)
1 10 100 MN(pg RNA)
Detección cadena genómica
(pg RNA) 1 10 100 MN
Cadena antigenómica
Detección cadena antigenómicaCadena antigenómica Cadena genómica
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Detección simultánea de la cadena genómica y antigenómica
por hibridación in situ
ACGCCGUUUAGG----------UAGGGAACACGGU-----
Región 5’NC Región core
UGCGGCAAAUCC
Cadena genómica
......
......
......
......
......
......
UGCGGCAAAUCC----------AUCCCUUGUGCCA-----
Cadena antigenómica
Región 5’NC Región core
UAGGGAACACGGU
......
......
......
......
......
......
...
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Detección simultánea de cadena genómica y antigenómica
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
* En 15 /26 (57,9%) pacientes en hemodiálisis con infección oculta
por VCH se detecta la cadena antigenómica del virus
por RT-PCR y por hibridación in situ
El VCH está replicando en las CMSP de estos pacientes
Caso clínico con biopsia hepática
• Paciente de 53 años con ERC por GN IgA,
• Inicia HD en 1990 hasta 1992 …..Tx renal
• Recibe injerto renal de donante cadaver en ese año
• En Marzo 2003 reingresa en HD por NCI
• En Abril de 2004 presenta GPT 56 UI/l, GGT 340 UI/l por primera vez con marcadores serológicos negativos para VHC
AntecedentesAntecedentesALTALT GGTPGGTP
Abril 2004Abril 2004 5656 340340Mayo 2004Mayo 2004 4444 355355Julio 2004Julio 2004 4242 275275Octubre 2004Octubre 2004 5050 268268
Febrero 2005Febrero 2005 Cadena genómica VCH: PositivoCadena genómica VCH: Positivo
Muestra de CMSPMuestra de CMSP Cadena antigenómica VCH: Cadena antigenómica VCH:
PositivoPositivo
INFECCIÓN OCULTA POR VCH EN PACIENTE EN HEMODIÁLISIS (anti-VCH y VCH-RNA negativo)
Se indica determinación de VHC oculto en CMSP por presentar elevación de ALT y GGT más de 9 meses con marcadores virológicos en suero negativos.
INFECCIÓN OCULTA POR VCH EN PACIENTE EN HEMODIÁLISIS (anti-VCH y VCH-RNA negativo)
Marzo 2005 muestra de biopsia hepática
RT-PCR H. in situ
Cadena genómica VCH 260.000 copias Positivo (3%)
Cadena antigenómica VCH 62.000 copias Positivo (1%)
Diagnóstico histológico: Colestasis (persistía en tto con Ciclosporina y prednisona)
Conclusión FinalConclusión Final
Por todo ello actualmente, cuando pacientes en HD Por todo ello actualmente, cuando pacientes en HD presentan elevaciones de ALT ( GPT) y/o GGT de presentan elevaciones de ALT ( GPT) y/o GGT de forma ondulante o persistente, de etiología forma ondulante o persistente, de etiología desconocida, y con marcadores virales serológicos desconocida, y con marcadores virales serológicos negativos (incluyendo RNA-VHC), una infección negativos (incluyendo RNA-VHC), una infección oculta por VHC debe ser considerada.oculta por VHC debe ser considerada.