1. Yesid Saavedra Gonzlez Residente de Medicina Interna UdeA http://www.nice.org.uk/CG59 Visita jrminterna.blogspot.com (perlas clnicas): casos clnicos, resumen de guas y otros contenidos interesantes en medicina interna.

2. CONTENIDO Definicin Epidemiologa Factores de riesgo Clnica Diagnstico Tratamiento Pronstico 3. IMPORTANCIA Es la causa ms frecuente de artritis Una de las principales causas de dolor recurrente y discapacidad a nivel mundial Reduce la calidad de vida 80% de pacientes tienen algn grado de limitacin 25% de pacientes no pueden realizar todas su tareas diarias 4. En el 2000 (UK) los reemplazos articulares costaron 405 millones 1999-2000 se perdieron 36 millones de das de trabajo en paciente con OA Para el 2020 >> cuarta causa de discapacidad a nivel mundial 5. DEFINICIN Guas NICE Sndrome clnico caracterizado por dolor articular asociado a grados variables de limitacin funcional y disminucin de la calidad de vida ACR (1986) Grupo heterogneo de condiciones que lleva a sntomas y signos articulares, asociados a alteracin de la integridad del cartlago articular. 6. EPIDEMIOLOGA En el UK 8.5 millones de personas son afectados por dolor articular atribuido a OA. 15-25% de todas las consultas por alteraciones musculo esquelticas (UK) EEUU 55-65 aos: 13% dolor y limitacin en rodilla > 65 aos: 17% 7. Radiolgico Vs clnico 4.4 millones: radiografa presentan hallazgos de OA en manos 0.5 millones radiografas presentan hallazgos de OA en rodillas 210000 radiografas OA en cadera Adultos >50 aos = 25% Rx alterados Ms frecuente en mujeres 8. FACTORES DE RIESGO Factores genticos Heredabilidad 40-60% (mano, rodilla, cadera) (IGF-1, resistencia a la Vitamina D) Constitucionales Edad (40 M; 50 H) Gnero Obesidad Osteoporosis proteccin? Vitamina D baja Factores locales Traumas Fracturas Uso ocupacional Fuerza muscular reducida Hiperlaxitud Mal-alineamiento Displasia articular 9. FISIOPATOLOGA 10. CLNICA Sntoma cardinal: dolor (mecnico) Mal localizado Rigidez matutina < 30 min Manos, columna, rodillas y cadera >> mueca, codos y hombros Limitacin para la movilidad Crepitacin y bloqueos Deformidad y subluxacin. Engrosamiento articulaciones 11. DIAGNSTICO ACR (1986) Rodilla Dolor en la rodilla ms 3 o ms de las siguientes Edad >50 aos Rigidez matutina 50 aos con alteraciones Rx tienen sntomas A mayor dao estructural mayor presencia de sntomas 17. APROXIMACIN HOLSITCA Evale la alteracin en la funcionalidad del paciente Tome en consideracin las comorbilidades Comorbilidades mdicas Psicosociales Aspectos centrales para todos los pacientes Brinde la informacin necesaria Discuta los riesgos y beneficios 18. TRATAMIENTO 19. Tratamiento no farmacolgico Ejercicio (rodilla) Ejercicio aerbico Fortalecimiento muscular. Ejercicios de resistencia Mejora dolor, movilidad y disminuye el consumo de medicamentos. Recomendar ejercicio a los paciente como uno de los ejes centrales del tratamiento Fortalecimientos muscular Ejercicio aerbico 20. Prdida de peso Acta mejorando uno de los mecanismos fisiopatolgicos Mejora la funcionalidad Framingham: 11lbs disminuyen riesgo de OA en 50%. Ofrecer intervenciones que logren la disminucin de peso a todos los pacientes que lo requieran 21. Complementos nutricionales Glucosamina Precursor de protenas glucosiladas (glucosaminoglicanos) 28 estudios Condroitn sulfato Dmero glucosaminoglicano sulfatado que forma parte de los proteoglicanos 29 estudios No estn aprobados por la FDA 22. Las guas no recomiendan el uso de estos compuestos La evidencia analizada no sugiere un efecto positivo o relevante Algunos estudios indican que el condroitn podra ser mejor que el placebo (dbil evidencia) Glucosamina + condroitn: podra mejorar el dolor pero mala calidad de evidencia 23. Otras intervenciones Ultrasonido Pulsos de energa electromagntica Estimulacin nerviosa transcutnea Acupuntura Dispositivos de asistencia Recomendados (calzado, brace o soportes) Lavado y desbridamiento Solo si hay historia de bloqueo o cuerpos libres 24. Tratamiento farmacolgico Piedra angular del tratamiento de la OA Mismas recomendaciones que las guas 2008 AINEs: evaluados por MHRA (seguridad y efectividad) Efectividad reducida del acetaminofn Se ha incrementado el uso de opioides e inhibidores selectivos COX-2 Mayora de estudios: OA de rodilla 25. Paracetamol es el medicamento ms estudiado AINEs: Menor control del dolor pero mejor perfil de seguridad Opioides: mejor en eficacia; comparables en efectos adversos Opioides Mejores que el placebo en dolor y funcionalidad (tramadol) 26. Recomendaciones NICE Se debe considerar la administracin de acetaminofn + tratamientos no farmacolgicos. Contemplar el uso de medicacin AINEs tpicos antes de recurrir a AINEs orales u opioides. Si el acetaminofn + medicacin tpica no es suficiente, considere el uso de opioides. 27. Tratamientos tpicos AINEs 15% de la concentracin srica comparado con VO Menos efectos adversos Diclofenac es el ms estudiado Capsaicina Rubefacientes Guas NICE Segunda lnea (rodilla y manos); antes de AINEs orales 28. AINEs orales e inhibidores de COX-2 Estudios sugieren similar efectividad para mejorar el dolor Mejor perfil de seguridad para los COX-2 Siempre asociar a un IBP Elegir de acuerdo a comorbilidades y perfil de seguridad 29. Perlas AINES: Etoricoxib: mayor riesgo cardiovascular Lumiracoxib: menos efectos cardiovasculares Naproxeno: no aumenta riesgo trombtico 30. Gastroproteccin AINEs no selectivos: lceras gstricas 17.1% >> 6.8% con esomeprazol 20mg Inhibidores COX2: lceras 16.5% >> 0.9% con esomeprazol. 31. Guas NICE Considerar AINEs o inhibidores COX-2 cuando no hubo respuesta a acetaminofn o medicacin tpica Utilizar la dosis ms baja efectiva y por el menor tiempo posible Siempre acompaar de IBP Si un paciente debe tomar ASA, considerar otras opciones teraputicas como primera opcin 32. Esteroide intraarticular La indicacin debe basarse en la severidad del dolor, no en el derrame articular 1-4 semanas de mejora del dolor; no hay beneficios claros en funcin No hay evidencia de cual esteroide es mejor Hialuronanos Componente no estructural del cartlago y lquido sinovial No ofrecer la aplicacin de hialuronanos para el manejo de la OA Estudios que muestran algn beneficio son de mala calidad 33. Ciruga reemplazo articular Remitir para manejo quirrgico una vez se hayan ofrecido los manejos no quirrgicos Dirigir a ciruga a aquellos con sntomas articulares, tiene alteracin de la funcionalidad y no responden a manejo mdico La edad, comorbilidades e IMC, no deben ser contraindicaciones para la ciruga Intentar considerar manejo quirrgico antes de alteracin sea importante y dolor severo. 34. PRONSTICO Y SEGUIMIENTO Pronstico Depende de la articulacin afectada OA rodilla 1/3 mejora 1/3 igual 1/3 empeora OA cadera 1-5 aos necesitarn Cx 35. Seguimiento (Guas NICE) Determine con el paciente la frecuencia de las revisiones Mnimo un control anual, si: Dolor persistente Compromiso poliarticular Comorbilidades Medicacin frecuente para OA