BLOQUEOS DEL NEUROEJEAnatoma y Anestesia espinal

BLOQUEOS DEL NEUROEJE

Espinal y epiduralProducen bloqueo simptico, analgesia sensitiva y bloqueo motor.

ANATOMIA Las

funciones de la columna vertebral: mantenimiento de postura, locomocin, sosye del cuerpo y proteccin medular. columna vertebral consta de 33 huesos denominados vrtebras que se articulan entre si a trves de las articulaciones intervertebrales y estructuras ligamentosas

La

ANATOMIA

CONDUCTO RAQUDEO

ANATOMIAHendidura lateral intervertebral Hendidura interlaminar posterior Lnea topogrfica de Tuffier

LIGAMENTOS

MEDULA ESPINALEs una porcin del sistema nervioso central . Se sita dentro del conducto vertebral formado por los sucesivos orificios vertebrales. Se inicia como prolongacin del bulbo raqudeo que es la parte inferior del tronco cerebral .

MEDULA ESPINAL

Se extiende del orificio magno del hueso occipital hasta la altura de la vrtebra de L1. Mide entre 42 y 45 cm. de longitud. En el adulto la medula espinal puede terminar en L1 Y L2 .

MEDULA ESPINAL

La cauda equina es el haz de raicillas nerviosas del espacio subaracnoideo caudal a la terminacin de la medula espinal. La cauda equina comienza distal a la vertebra de L2 en el conducto raqudeo en el adulto.

MEDULA ESPINAL

ESTRUCTURAS DE LOS NERVIOS ESPINALESExisten 31 pares de nervios craneales que entran a la medula espinal a traves de unas races dorsales y ventrales. La porcin de la mdula espinal que da origena un nervio raqudeo de llama segmento medular. Dermatoma.

DERMATOMAS

MENINGES

ESPACIO EPIDURALSe encuentra entre meninges espinales y los lados del conducto raqudeo. Formado por grasa y plexo venoso Limites - Anterior: L. longitudinal posterior - Posterior: L. amarillo y lminas - Craneal: agujero magno - Caudal: L. sacrococcgeno - Lados: pedculos

ESPACIO EPIDURAL

ESPACIO SUBARACNOIDEOComprende el espacio entre la aracnoides y la piamadre y contiene el LCR. Contiene estructuras nerviosas, el ligamento dentado y los vasos que se dirigen a la mdula. Por debajo de L2 contiene la cola de caballo y el filum terminale y termina en un fondo ciego a nivel S2. La puncin de este espacio por debajo de L2 no conlleva, por lo tanto, ningn riesgo traumtico para la mdula, al menos en el adulto.

ESPACIO SUBARACNOIDEO

ANATOMIA CURVATURAS

PRIMARIAS . Son cncavas hacia adelante ( toraxicas y sacras ) CURVATURAS SECUNDARIAS : son cncavas hacia atrs ( cervical y lumbar ) CURVAS L3 , T5

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

Caracteristicas:

Densidad ----------------------------------- 1.003-1.010 Volumen ------------ ----------------------- 130-150 ml Volumen que rodea la medula ----------- 20ml Presin -------------------------------------- 110cmH2O

LCR.

Circulacin

ANESTESIA RAQUIDEA

DEFINICINLa anestesia espinal (raqudea o subaracnodea) consiste en la administracin de una solucin anestsica en el espacio subaracnodeo Puede ser simple o contnua, y se realiza slo a nivel lumbar (desde L2-L3 a caudal), para evitar la puncin de la mdula espinal que termina a nivel de L2

CARACTERSTICAS Se

realiza con bajos volmenes de solucin anstesica (mximo 4-5 mL) y el bloqueo se caracteriza por:Menor latencia (tiempo de inicio de accin) Bloqueo ms predecible en altura Fcil de realizar

DETERMINANTES DEL NIVEL DE BLOQUEO ANESTSICO

Caractersticas del paciente

Tcnica de la inyeccinSitio de inyeccin Velocidad Barbotaje Adicin de vasoconstrictores

Edad Peso Estatura Posicin Embarazo

Caractersticas de la solucin anestsica

Baricidad posicin Dosis (masa del frmaco) Concentracin Volumen inyectado Temperatura

PRINCIPIOS DE STOUT PARA LA DIFUSION DE SOLUCIONESLa intensidad de la anestesia vara directamente con la concentracin. La extensin de la anestesia es inversamente proporcional a la rapidez de fijacin La extensin de la anestesia es directamente proporcional a la velocidad de inyeccin La extensin de la anestesia es directamenteval volumen de lquido

PRINCIPIOS DE STOUT PARA LA DIFUSION DE SOLUCIONESLa extensin de la anestesia es inversamente proporcional a la presin del lquido raqudeo La extensin de la anestesia es directamente proporcional al peso especfico para las soluciones hiperbricas Con soluciones isobricas o hipobricas, la extensin de la anestesia depende de la posicin del paciente.

DENSIDAD

El ndice de la densidad (masa/volumen) de las solucin anestsica local dividida entre la densidad del liquido cefalorraquideo. 1.0003 +/- 0.0003 a 37 C.

Isobricas Hiperbricas Hipobricas

Posicin y gravedad

TCNICAPreparacin Posicin Proyeccin Puncin

TCNICA PREPARACIN Se

debe de hidratar al paciente con 500ml de solucin salina (evitar la hipotensin) Uso de la tcnica estril (lavado de manos, guantes, asepsia de la zona ) Sedacin ligera

TCNICA Preparacin 1. 2.

3.4.

Equipo de atencion de va respiratoria Equipo de reanimacin Eleccion del anestsico local: Duracion de la cirugia Altura del bloqueo Analgesia residual post operatoria Experiencias previas con el farmaco Eleccion agujas

TCNICA PREPARACIN

Tipo de aguja Aguja Whitacre Aguja Sprotte Aguja Quincke

TCNICA PREPARACIN Tipo

de solucin

Hipobrica Hiperbrica Isobrica

SOLUCIONES PRESENTACIONES

Esteres: Tetracana (Pontocaina) Cloroprocaina (Nesacaina) Amidas: Lidocaina (Xylocaina) Bupivacaina (Duracaina) Ropivacaina (Naropin)

Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 20 ml) Bupivacaina 0.75% (ampolla 20 ml) Bupivacaina 0.5% hiperbrica (ampolla 3 ml) Bupivacaina 0.75% hiperbarica (ampolla 2 ml)

SOLUCIONES HIPERBRICAS Indicacin:

tiles cuando se busca bloquear segmentos medulares sacros (paciente en posicin sentada) o especficamente una extremidad inferior.Lidocana pesada (Lidocana al 5% en dextrosa al 7.5%) Bupivacana pesada (Bupivacana al 0.5% en dextrosa al 7.2%) Tetracaina pesada (Tetracana 0.5% en dextrosa 5%)

Ejemplos:

SOLUCIONES HIPOBRICAS

Indicacin

tiles en cirugas con posicin quirrgica de prono en las ya no se requiere cambiar de posicin al pacienteBupivacana al 0.5% calentada a 37

Ejemplos:

SOLUCIONES ISOBRICAS

CaratersticasLa posicin no tiene influencia en la diseminacin del anestsico Con una inyeccin lenta del anestsico, el bloqueo permanece cercano al sitio de la inyeccin Con una inyeccin rpida o en borbotones se obtiene una anestesia espinal alta

Ejemplos: Bupivacana al 0.5 o 0.75%

TCNICA POSICIN1)

2)3)

Decubito lateral Sentado Decubito ventral

TCNICA POSICIN Decbito

lateral

Posicin ms utilizada Es invaluable la ayuda de un asistente (posicin)

TCNICA POSICIN

Sentado

Ms utilizada en cirugas de perineo y urolgicas. til en pacientes obesos o con escoliosis. Si se desea obtener niveles de bloqueo sensitivo bajo, 5 minutos en esta posicin son suficientes.

TCNICA POSICIN Prono

(en navaja de sevillana o decubito ventral)

Posicin elegida en procedimientos quirrgicos de recto, perin y sacro.

TCNICA PROYECCIN

Abordaje medio Abordaje paramedio Usada cuando el abordaje medio no es exitoso Se palpa apfisis espinosa inferior, 1cm lateral, angulacin ceflica 45, y medial 15 . Usada en: cambios degeneretivos de la espina, clacificacin de ligamentos, imposibilidad de fexionar columna. Acceso de Taylor (Lumbosacro) Inyeccin paramedia a travs del espacio intervertebral de L5-S1

TCNICA PUNCIN

Se selecciona el mejor espacio y se sujeta la aguja como un dardo. Se introduce en los tejidos hasta sentir el cambio de resistencia (ligamento amarillo) Se retira el estilete y el LCR debe aparecer, si no aparece rotar la aguja en ngulos de 90 hasta que brote el LCR, si esto no ocurre avanzar la aguja lentamente hasta que aparezca el LCR.

TCNICA PUNCIN

Cuando brota el LCR, el dorso de la mano no dominante del anestesilogo sujeta la aguja contra la espalda del paciente, mientras la jeringa (en la mano dominante) se fija a la aguja. Se aspira y se observa flujo libre del LCR en la jeringa, despus de esto se introduce la dosis a una velocidad de 0.2 ml/s El paciente se coloca en la posicin quirrgica deseada

POSTERIOR A LA PUNCIN RECORDAR

Dar una correcta posicin del paciente, ya que el anestsico tarda en fijarse hasta 10-15 minutos. La diseminacin de la anestesia deber ser revisada a intervalos de 2-5 minutos. El bloqueo sensitivo cubre 2-4 segmentos mas cranealmente que el bloqueo motor.

CAMBIOS FISIOLGICOS Cardiovascular Hipotensin en

15-18% de las AE, debidas a bloqueo simptico (vasodilatacin perifrica > disminucin de la resistencia vascular sistmica) Disminuye retorno venoso y presiones de llenado del lado derecho La disminucin de ms del 37% de la PAM repercute en el flujo sanguneo coronario y en el trabajo del miocardio. TratamientoMantener la cabeza ms baja que el resto del cuerpo (Trendelemburg) Hidratar al paciente con soluciones cristaloides Farmacolgicas: uso de vasopresores (efedrina o dopamina)

CAMBIOS FISIOLGICOS Cardiovascular

La

bradicardia tiene una incidencia de 1015% Etiologa. Bloqueo de las fibras cardioacelaradoras (simpticas) en los segmentos T1 a T4; disminucin del retorno venoso, reduccin de las presiones de llenado en el corazn. El tratamiento debe iniciarse cuando la FC cae por debajo de 50 l/min

CAMBIOS FISIOLGICOS Sistema

respiratorio

En AE el paro respiratorio la principal causa no es farmacolgica sino fisiolgica (isquemia medular >> disminucin severa del gasto cardiaco) El tratamiento del paro respiratorio en AE se resuelve al aumentar el gasto cardiaco y la TA

CAMBIOS FISIOLGICOS

Otros cambios

En personas sanas generalmente la AE no afecta el flujo sanguneo cerebral, sin embargo en hipertensos (50%) existe una disminucin del 17% Despus de una anestesia espinal alta, existe una disminucin de catecolaminas plasmticas hasta en un 75%, con lo cual se evitan los efectos indeseables secundarios a la respuesta adrenrgica al estrs quirrgico

INDICACIONES

Cirugas de abdomen bajo

Cesreas Cirugas de prstata y vejiga Cirugas de regin perianal y perineal Cirugas de regin inguinal

Cirugas de extremidad inferiorAmputacin Debridacin Reduccin de fracturas

INDICACIONES

Tx oclusiones vasculares por espasmos de las extremidades inferiores. Manejo del dolor rebelde. Ejemplo: Neuritis posherptica. Alivio del dolor. Ejemplo: Pancreatitis aguda y trombosis mesenterica de dificil control por opiceos.

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS:Paciente no cooperador Rechazo del paciente

CONTRAINDICACIONESRELATIVAS:

Hipertensin intracraneal

Hipovolemia Enf. Del SNC Infeccin en el sitio de puncin Sepsis generalizada Coagulopata Dolor lumbar crnico Hipersensibilidad a los agentes anestsicos

COMPLICACIONESColapso (sncope vasovagal) Hipotensin Anestesia espinal fallida Anestesia espinal total Retencin urinaria Cefalea postpuncin dural Dolor de espalda Lesin neurolgica Meningitis

CEFALEA POSTPUNCIN DURAL0.2-24% hasta 76.5% Disminucion del LCR por orificio meningeo de la aguja, soporte flotante de encefalo. Mas frecuente en pacientes jvenes Cefalea occipito frontal mas severa con cambios de posicin y maniobras de Valsalva y cede con el reposo. Tratamiento:

Conservador (reposo, analgsicos, sedantes y antiemticos) Invasivo (parche hemtico)

VENTAJASRequiere menor tiempo para su administracin Menor cantidad de anestsico (menor toxicidad) Inicio de bloqueo sensorio motor mas rpido Menor ndice de dolor durante la ciruga

DESVENTAJASLos nios no son candidatos satisfactorios para esta tcnica . No evade la posibilidad de complicaciones atribuidas a esta tecnica. No indicada en procedimientos abdominales superiores (ms alla de T4 a T6) No aconsejable en procedimientos quirrgicos mayores a 2 horas (incomodidad del paciente en la mesa de operaciones)