guia de manejo para el crup

CLINICA JUAN N CORPAS. CENTROS DE MEDICINA FAMILIAR.

GUIAS DE MANEJO.

Dario Agatón . Médico familiar. Marcela Dezubiría. Pediartra. Departamento de Pediatría Clínica Juan N Corpas. 2002

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EPIGLOTITIS _______________________________________________ 2 • DEFINICIÓN _________________________________________________ 2

• EPIDEMIOLOGÍA _____________________________________________ 2

• ETIOLOGÍA__________________________________________________ 2

• CUADRO CLÍNICO____________________________________________ 2

• DIAGNÓSTICO_______________________________________________ 3

• TRATAMIENTO SOPORTE _____________________________________ 3

• TRATAMIENTO ESPECIFICO ___________________________________ 3

• APOYO DIAGNÓSTICO ________________________________________ 3

• PREVENCIÓN________________________________________________ 4

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS _______________________________ 4 • DEFINICIÓN _________________________________________________ 4

• EPIDEMIOLOGÍA _____________________________________________ 4

• ETIOLOGÍA__________________________________________________ 4

• CUADRO CLÍNICO____________________________________________ 4

• DIAGNÓSTICO: ______________________________________________ 5

• TRATAMIENTO ______________________________________________ 5

• SEGUIMIENTO _______________________________________________ 7

• PREVENCIÓN________________________________________________ 7

TRAQUEITIS BACTERIANA ____________________________________ 7 • DEFINICIÓN _________________________________________________ 7

• EPIDEMIOLOGÍA _____________________________________________ 7

• ETIOLOGÍA__________________________________________________ 8

• CUADRO CLÍNICO____________________________________________ 8

• DIAGNOSTICO_______________________________________________ 8 • Apoyo Diagnóstico ___________________________________________ 8

• TRATAMIENTO ______________________________________________ 8

• COMPLICACIONES ___________________________________________ 9

• SEGUIMIENTO _______________________________________________ 9

• PREVENCIÓN________________________________________________ 9

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CRUP INFECCIOSO

Sinónimos Infecciones del tracto respiratorio medio, laringitis viral, laringotraqueítis, laringotraqueobronquítis, crup supraglótico o epiglotitis El termino genérico crup, agrupa un grupo de patologías caracterizadas por tos laríngea (tos perruna) , estridor inspiratorio y grados diversos de síndrome de dificultad respiratoria EPIGLOTITIS Sinónimos Crup supraglótico

DEFINICIÓN Celulitis que compromete los tejidos supraglóticos en especial la epiglotis, de evolución rápida y eventualmente fatal EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de esta entidad en nuestro medio es muy baja presentándose esporádicamente. La edad de mayor incidencia está entre los 3 y 7 años de edad. Es transmitido por gotas gruesas y por lo tanto es contagioso para los contactos susceptible. En la medida que los niveles de cobertura de la vacunación contra Hib (Haemophilus influenza tipo b) se incrementa, se reduce su incidencia. ETIOLOGÍA El agente causal, casi exclusivo, es el Haemophilus influenza tipo b, pero algunos casos pueden ser por Streprococcus p.n. Streptococcus pyogenes (SBHGA). Se asocia con gran frecuencia a formas bacterémicas producidas por estos agentes CUADRO CLÍNICO Enfermedad súbita y rápidamente progresiva que en horas lleva al paciente a un cuadro de tipo sistémico con aspecto tóxico y séptico. Además del cuadro sindromático de base (tos laríngea, estridor de baja intensidad y dificultad respiratoria progresiva) se tiene la sospecha por la carencia de pródromos y su gran compromiso general. El niño adopta la posición defensiva para sus vías aéreas obstruidas, con posición de trípode hacia delante con apoyo de sus brazos hacia adelante e hiperextiende la cabeza hacia atrás. Hay fiebre alta y sialorrea con incapacidad para deglutir y aún para hablar.


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DIAGNÓSTICO Las manifestaciones clínicas son altamente sugestivas y por tal motivo las ayudas de apoyo diagnóstico no son requeridas. Por ser una enfermedad potencialmente fatal, se debe manejar siempre a nivel hospitalario en una Unidad de Cuidado Intensivo, trasladando al paciente después de tranquilizarlo, asegurando soporte básico y monitoreo estricto con oxigenación al 100% y respetando la posición sentada de defensa TRATAMIENTO SOPORTE Una vez en la unidad se colocará una vía aérea fija por intubación naso traqueal. Se extubará cuando el edema supraglótico se ha resuelto, habitualmente a las 48 a 72 horas, continuando el manejo hospitalario. La sedación y el apoyo nutricional parenteral deberán iniciarse al superar la fase aguda . TRATAMIENTO ESPECIFICO El manejo antibiótico recomendado es:

1. Ampicilina a razón de 200 mg/Kg/día IV dividida en 4 dosis, más Cloramfenicol 100 mg/Kg/día IV: dividida en 4 dosis ó

2. Ampicilina más Cefalosporina de 3a. generación (Cefotaxima 150 MG/Kg/día I.V. dividida en 3

dosis o Ceftriaxona 100-150 mg/Kg/día IV: dividida en 2 dosis) por 10 a 14 días. Es importante recordar que nunca, ante la sospecha de epiglotitis, se debe intentar visualizar la garganta a no ser que se tenga la posibilidad de intubación naso traqueal inmediatamente. Todo desplazamiento debe ser vigilado por personal con capacidad de reanimar e intubar al paciente APOYO DIAGNÓSTICO Laboratorio Por la presencia de un cuadro clínico severo y bacteremia o sepsis que se presente ,se debe solicitar: Hemoleucograma y sedimentación. Hemocultivos No. 2 Imagenología En el caso de que no exista claridad en el diagnóstico se puede tomar radiografía lateral de cuello para visualizar la imagen de edema de epiglotis conocida como “dedo pulgar”


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PREVENCIÓN Mediante la utilización de la vacuna conjugada contra Hib.

A los contactos estrechos no vacunados menores de 5 años se les debe dar antibióticos profilácticos (Rifampicina a dosis de 20 mg/Kg/día dividida en 2 dosis por 4 días) LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS Sinónimos Laringitis, crup subglótico, laringotraqueítis DEFINICIÓN Síndrome producido por la inflamación, con edema y exudado, del área glótica, subglótica y/o traqueobronquial lo cual conduce a estrechamiento de la vía aérea. EPIDEMIOLOGÍA La laringotraqueobronquítis es responsable del 15% de las enfermedades del tracto respiratorio medio e inferior, es la más importante causa de crup, con una mayor frecuencia entre los 6 meses y 3 años de edad, comprometiendo más a hombres que a mujeres. Su comportamiento es impredecible, pero se estima que un 15 % de los casos requiere, por su gravedad, manejo hospitalario; de ellos, un 10 a 15 % (1,5 a 2% del total), requiere asistencia ventilatoria. ETIOLOGÍA Los virus son los agentes etiológicos más frecuentes, siendo el mas importante el virus de parainfluenza 1, 2 o 3 y el virus sincitial respiratorio. Son menos importantes el virus de influenza A, adenovirus, cocksakie y sarampión (solo en epidemia). Raros el rinovirus y Mycoplasma pneumoniae. CUADRO CLÍNICO Se inicia con un cuadro respiratorio alto de 2 a 3 días de evolución, con aparición gradual de tos seca que se transforma, en 24 horas, en tos laringea (“Perruna”), con disfonía y estridor inspiratorio, acompañado o no de un cuadro febril leve a moderado y sin compromiso del estado general. Aunque existen múltiples escalas de clasificación de la severidad del crup en la literatura médica (Tausing Downes Husby ), en nuestro medio hay una escala de valoración ajustada la cual permite diferenciar cuatro estados:

ESTADO I A : LEVE Estridor inspiratorio, disfonía y llanto bitonal, sin dificultad respiratoria.


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ESTADO I B : LEVE Estridor inspiratorio y espiratorio leve, disfonía llanto bitonal, discreta retracción intercostal leve, hipoventilación, irritabilidad al examen.

ESTADO II : MODERADO Estridor continuo sin estimulo, disfonía y llanto bitonal moderado, con retracción intercostal, hipoventilación moderada, palidez y comportamiento ansioso o agitado

ESTADO III : GRAVE Dificultad respiratoria franca con cianosis, retracción intercostal intensa y disnea, disfonía intensa o afonía, hipoventilación severa, palidez trastornos del sensorio con letargo o depresión

DIAGNÓSTICO: El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en los criterios de severidad La frecuencia respiratoria es el parámetro clínico que mejor se correlaciona con la hipoxemia, cuando no es posible determinar oximetría de pulso. La presencia de estridor, continuo o en reposo, es el parámetro que más se correlaciona con la severidad. Para determinar la necesidad del manejo hospitalario se tienen en cuenta: la presencia de trastornos de conciencia, la incapacidad de ingerir líquidos y el estridor audible a distancia.

Apoyo diagnóstico: Laboratorio El diagnóstico en general es clínico, en los casos con compromiso leve se debe apoyar en la oximetría de pulso para tomar la decisión de hospitalización o no. Imagenología Cuando se requiere hacer el diagnóstico diferencial con cuerpo extraño, absceso retrofaríngeo o epiglotitis, por presentarse un cuadro clínico no claro, se debe realizar R. X. de cuello (lateral) y de tórax. En casos severos, los Rx. de tórax permiten descartar compromiso pulmonar asociado TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son:

1) Reducir la inflamación que origina obstrucción de la vía aérea y 2) Prevenir la hipoxemia prolongada

El tratamiento del crup laríngeo o laringotraqueitis viral depende de la severidad del cuadro clínico. Como regla general el paciente debe ser evaluado y tratado evitando al máximo situaciones que generen ansiedad y angustia debido a que aumentan la obstrucción. Al igual que en las infecciones altas se debe:


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1) Controlar la temperatura (medios físicos o acetaminofen). 2) Limpieza de la nariz con solución salina. 3) Estimular la alimentación (excepto en formas severas) con líquidos abundantes. 4) Vigilar signos de empeoramiento.

ESTADO IA LEVE Manejo ambulatorio Reposo,.hidratación por vía oral .y humedecer el ambiente. Medicamentos: Acetaminofen: 10 a 15 mg/Kg/dosis sin pasar 4 días. Prednisolona: 1 mg//kg/día dosis única. Vigilar signos de alarma (control en 24 horas) ESTADO IB LEVE Manejo de observación en urgencias Reposo. Oxigeno con FIO2 25% con cánula nasal o con mascarilla. Hidratación oral. Micronebulizaciones vigiladas por pediatra con: Epinefrina racémica: Dosis de 0.05 ml/kg de solución al 1:1000 sin pasar de 0.25 ml de soluciónen menores de 6 meses y de 0.5 ml de solución al 1:1000 en mayores de 6 meses diluida en 3 ml de solución salina Repetir cada hora inicialmente Si no hay mejoría y se requiere aplicar cada 2 horas considerar un Estado II Adrenalina: Aunque debe ser administrada bajo monitoreo médico estricto por sus mayores efectos secundarios, se ha recomendado como alternativa a epinefrina racémica. Dosis de 0.1 ml/kg de solución 1:1000 en 3 ml de solución salina cada 30 minutos, sin pasar de 3 micronebulizaciones Oximetazolina: En nuestro país se ha recomendado el uso de vasoconstrictores nebulizados a dosis de 1 gota/kg con aparente buena respuesta clínica, aunque no existen publicaciones a favor de esta práctica.

Control por período de 4 a 6 horas, si mejora dar salida Si no mejora o empeora hospitalizar con diagnóstico de Estado II o moderado.

ESTADO II MODERADO Manejo hospitalario Reposo. Oxigeno FIO2 del 30% con cámara cefálica. Hidratación parenteral. Micronebulizaciones vigiladas por pediatra con medicamentos señalados. En el caso de tener que utilizar micronebulización con epinefrina racémica cada 30 minutos, por empeoramiento del paciente es indicador de forma grave Esteroides: Dexametasona 0.6 mg/kg/dosis IM: dosis única. Se utiliza en el paciente que no mejoran o empeora tendiendo a un Estado III. ESTADO III GRAVE Manejo hospitalario o de UCI.


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Reposo. Oxigeno nebulizado con FIO2 del 40 % con cámara cefálica. Hidratación parenteral. Micronebulización continua vigilada por pediatra. Si no hay respuesta, intubación en UCI con tubo naso traqueal de menor calibre que el calculado por la formula edad (años) + 4/4. Reunir criterios objetivos de falla respiratoria por gases arteriales PaCO2 mayor de 50 y PaO2 menor de 60.

SEGUIMIENTO El seguimiento de la laringotraqueobronquítis en sus primeras 48 horas es fundamental para garantizar la mejoría del paciente. En caso de Estado IA leve el manejo es ambulatorio y se revisara cada 24 horas, en caso de Estado IB se observa en Urgencias y el Estado II moderado se Hospitaliza. Se hará seguimiento con cada micronebulización y los estados graves se vigilarán en UCI. Se extubará cuando tenga las siguientes condiciones: Escape creciente alrededor del tubo endotraqueal Mínimas Secreciones Adecuada simetría Si no hay mejoría o fracasa la extubación, valorar, con neumología, realización de endoscopia para descartar traqueitis bacteriana o estenosis subglótica. PREVENCIÓN La inmunización habitual puede reducir algunos casos de laringotraqueítis viral, pero en general no existe una inmunización disponible. Las medidas de aislamiento respiratorio pueden reducir las infecciones cruzadas por estos agentes causales en el caso de hospitalización.

TRAQUEITIS BACTERIANA Sinónimos Laringotraqueítis membranosa, crup, pseudomembranosos - crup bacteriano. DEFINICIÓN Inflamación infraglótica que se considera secundaria a una sobreinfección bacteriana de un proceso viral. EPIDEMIOLOGÍA La traqueitis bacteriana es una entidad poco frecuente El factor predisponente más frecuente es la infección por virus de influenza A y en menor frecuencia por otros virus (parainfluenza, virus sincitial respiratorio, virus sarampión). Otros factores asociados son las malformaciones de vías aéreas como traqueomalasía, hemangiomas subglóticos y fístulas traqueoesofágicas corregidas.


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ETIOLOGÍA Los agentes etiológicos mas frecuentes son staphylococcus aureus (46-52%), H. influenzae tipo B (16 20%), Streptococcus vindans (8 – 11%) y Streptococcus pyogenes (5 – 6%).

CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico tiene la tríada del crup (tos perruna, disfonía y estridor), asociado a cuadro febril y aspecto séptico de menor intensidad que en epiglotitis, pero más severo que en laringotraqueítis.

DIAGNOSTICO Todo cuadro clínico altamente sugestivo de crup, asociado a compromiso sistémico importante con aspecto tóxico y séptico, debe hacer sospechar el diagnóstico, al igual que un cuadro de laringotraqueítis que no responda al tratamiento y en cuyo caso en el momento de la intubación se debe estar atento al aspecto de la glotis y a la salida de material purulento abundante durante el procedimiento. Apoyo Diagnóstico

Laboratorio El hemoleucograma orienta por la leucocitosis con desviación a la izquierda y sedimentación globular elevada, diferenciándose así de las formas vírales. El cultivo de traquea en el momento de la intubación o de la broncoscopia es fundamental para determinar la etiología. Los hemocultivos no están indicados porque los niveles de bacteremia reportados son tan bajos como 2%.

Imagenología

Al contrario de la epiglotitis, la radiografía lateral de cuello puede ser normal y sirve más para exclusión de otros diagnósticos.

TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son: Permeabilizar las vías aéreas obstruidas y evitar la infección a distancia. El manejo en estos casos debe ser:

Hospitalizar en la Unidad de Cuidado Intensivo ante la inminente necesidad de intubación, para mantener la vía aérea permeable. La intubación en promedio se requiere por una semana o menos si la endoscopia de control muestra desaparición de las membranas. Manipulación cuidadosa del tubo endotraqueal para mantenerlo limpio de secreciones. Tratamiento especifico: El manejo antibiótico debe cubrir los gérmenes más frecuentes. El esquema de Oxacilina 200 mg/Kg/día I.V. dividida en 4 dosis más Cloramfenicol 100 mg/Kg/día IV dividida en 4 dosis o Cefotaxima 150 mg/Kg/día I:V: dividida en 3 dosis, son los recomendados.


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Los esteroides tópicos o sistémicos deben ser suspendidos, si se han ordenado por otra razón. COMPLICACIONES Es necesario el diagnóstico precoz para evitar la forma diseminada local o sistémica con síndrome de choque séptico o choque tóxico, granulomas traquéales y estenosis subglotica tardías. SEGUIMIENTO Una vez realizada la extubación se debe continuar manejo hospitalario hasta completar 2 semanas de tratamiento por vía IV, con vigilancia posterior por neumología ante la posibilidad de complicaciones tardías como granulomas traquéales o estenosis subglótica.

PREVENCIÓN La vacunación contra Haemophilus influenzae tipo b ha reducido la ya baja frecuencia de la enfermedad, la inmunización con vacuna de influenza en población de riesgo por malformación respiratoria como traquomalasia o por trisomia 21, puede reducir la incidencia. El uso liberal e incontrolado de esteroides aumenta su frecuencia.


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BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

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ACTAS DE REVISION ACTA DE REVISION 1 DICIEMBRE 16 DEL 2002: Se reunen los doctores: Gonzalo Franco MD. Pedíatra, Jefe del servicio de Pediatría Clínica-Hospital Juan N corpas, Dra. Liliana DE Zubiría, MD, Pedíatra, Jefe del servicio de Urgencias de Pediatría, ponente de las GUIAS, Dr, Darío Agatón S. MD. Familiar. Coordinador de Pediatría. Se discuten temas inherentes a antibioterapia actual, simplificación y pertinencia de conceptos, así como se sugiere la presentación formal del presente texto corregido al departamento de Atención Médica.

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