UA PARA LA ELABORACIN DEL DIAGNSTICO DE SALUD DE UNA POBLACIN

Car-ottna Pla:rtinez Salqado

c.es.tyi SUNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA

I. Introduccin 6 2. En Qu consiste el diagnstico de salud

de una poblacin?

3. Elementos para la elaboracin del diagnstico

4. Puntos para organizar los contenidos de un diagnstico de acuerdo con esta propuesta 10

5. Elaborando el diagnstico 12 5.1 Introduccin 12 5.2 La localidady sus habitantes 12 5.3 Las constelaciones de riesgos 14 5.4 El perfil de daos a la salud 15 5.5 El sistema local de salud 18

5.6 Conclusiones 19

6. Anexos 20 6.1 Sobre la importancia de la epidemiologa 21 6.2 Tipos de fuentes para la obtencin de datos 24 6.3 La pirmide de edad 25 6.4 Componentes del crecimiento poblacional y su dinmica 27 6.5 Cuadros), grficas 28 6.6 Relaciones entre incidencia, prevalenciay duracin 36 6.7 Qu esy cmo trazar un canal endmico 37 6.8 Un esquema para auxiliar la organizacin de la

informacin sobre el sistema local de salud 39 6.9 Cmo citar documentos en ciencias de la salud 40

7. Referencias bibliogrficas 44

1. Introduccin

Una de las modalidades ms frecuentemente adoptadas por el trabajo final escrito Que han de presentar los alumnos de la UAM-X para culminar sus estudios de Licenciatura en Medicina es el diagnstico de sa-lud de las poblaciones Que estuvieron a su cuidado a lo largo del servicio social.

Es este un ejercicio de gran utilidad y trascendencia no slo para su formacin como mdicos, sino por el valor testimonial sobre la situacin de salud de las poblaciones con las que tan cercanamente conviven a lo largo de ese aoy, tambin, por la importancia que tiene para las institu-ciones de salud en cuyas sedes prestan este servicio, ove no tendran la posibilidad de mantener un seguimiento del "pulso" de los problemas de salud de las poblaciones a cuyo cuidado se deben sin este laborioso tra-bajo, realizado ao con ao por cada uno de los mdicos pasantes en servicio social en turno.

Sin embargo, las guas a las cuales puede recurrirse para orientarse en la elaboracin de este diagnstico muestran distintos tipos de pro-blemas. En un extremo tenemos las propuestas demasiado sofisticadas, Quiz adecuadas para el Uso del experto en salud pblica pero ms difciles de comprender)/ de manejar por el mdico general en ciernes Que es nuestro alumno. En el otro, las Que exhiben evidentes deficien-ciasy errores en el tratamiento de la informacin demogrfica,' e inclu-so de la epidemiolgica.'

Un problema adicional que afecta a la elaboracin de esta clase de textos si bien es del todo explicable cuando se tiene en cuenta Que la licenciatura est orientada primordialmente a preparar al alumno para la enorme responsabilidad Que implica el trabajo clnicoy no Queda mu-

' Por ejemplo. indicaciones errneas sobre la elaboraciny presentacin de las pirmides de edad o para el clculo de algunos indicadores de uso habitual en demografa (tasas de crecimiento, de natalidad. de fecundidad. clculo de la densidad poblacional, etc.); proble-mas conceptuales en el diseo de cuadros para la presentacin de la informacin sobre escolaridad y sobre las variables referentes a la actividad econmica, la ocupacin y los niveles de ingreso, entre otros.

Por ejemplo. anlisis poco sistemticos de las tendenciasy perfiles de la mortalidad, confu siones conceptuales que impiden distinguir entre lo que es la morbilidad Que padece la pobla-cin generaly la morbilidad QPC demanda atencin en los centros de salud.y entre lo que es el diagnstico del perfil de daosy lo que se refiere al seguimientoy evaluacin de los programas destinados.a su atencin y prevencin. por mencionar slo los ms frecuentes.

cho tiempo para los refinamientos acadmicos, es la dificultad para el manejoy referencia de las fuentes de informacin tanto estadsticas como bibliogrficas Quiz este momento en el Que el alumno enfrenta la redac-cin de su ltimo trabajo de pregrado sea uno particularmente adecuado para intentar subsanarlo.

La preparacin de esta gua tiene, pues, el propsito de ofrecer a nuestros estudiantes en la ltima etapa de su formacin como mdi-cos, algunas orientaciones accesibles, breves, de fcil y rpida lectura y comprensin, que los auxilien en la presentacin de esta modalidad de documento. Es mi esperanza que, con todo y su sencillez, pueda facilitarles la obtencin de un producto adecuadamente elaborado, a travs de un ejercicio placentero que redunde en el aprendizaje de algunas habilidades de utilidad para su futuro como mdicos generales, especialistas o investigadores.

No quiero cerrar esta sucinta introduccin sin dejar constancia de mi agradecimiento a los estudiantes de las diversas generaciones de mdicos pasantes en servicio social Que a lo largo de los ltimos cinco aos han trabajado con nosotros, ensayando con las mltiples versio-nes preliminares de esta gua, siempre con la esperanza de mejorar una propuesta que pudiera auxiliar a quienes al ao siguiente empren-deran el camino que ellos se encontraban recorriendo. Quiero agra-decer tambin la cuidadosa lectura y tiles sugerencias de los dos revisores annimos que, por solicitud del Comit Editorial de la Divi-sin de Ciencias Biolgicas y de la Salud, leyeron y comentaron el borrador final del texto.

Sin duda esta versin, como todas las precedentes que no llegaron a la imprenta, habr de ser mejoraday modificada muy pronto. Pero pare-ce Que ha llegado el punto en el que hemos de dejar atrs la modalidad de la fotocopia para plasmar al fin esta propuesta en un documento algo ms formal y de ms fcil disponibilidad para quienes deseen utilizarlo.

Carolina Martnez S. Noviembre de 2004

2. En qu consiste el diagnstico de salud de una poblacin?

Este tipo de diagnstico consta de:

La descripcin de: n Los sujetos Que integran la poblacin de referencia: su monto y sus

caractersticas. n Las constelaciones de riesgos para la salud Que pueden identificarse

al estudiar las condiciones del mundo en el Que viven.

El registro de los problemas de salud que afectan a ese conjunto de la poblacin:

Enfermedades (morbilidad) n Discapacidades n Defunciones (mortalidad).

El inventario de los recursos mdicos de los Que se dispone para la aten-cin de su problemtica de salud: n lnstalacionesy equipo n Recursos humanos n Insumos.

Con base en esta informacin, se disea y evala la operacin de los programas destinados a atender (curativa y preventivamente) la proble-mtica de salud as perfilada.

El diagnstico de salud de una poblacin habla de:

El perfil epidemiolgico

Los daos a la salud (enfermedades, muertes,

discapacidades)

La poblacin sujeta a riesgos para la salud

Los recursos para hacer frente a esa problemtica

(atencin mdica, servicios de promocin y prevencin)

El sistema local de salud}

Las constelaciones causales derivadas de las circunstancias en que vive

3. Elementos para la elaboracin del diagnstico

Los ingredientes mnimos que se requieren para elaborar un diagnstico de esta naturaleza pertenecen a los siguientes cuatro conjuntos de infor-macin:

a) La poblacin: Tamao y caractersticas socioeconmicas y demogrficas de los diferentes conjuntos que la integran.

b) Las constelaciones causales: Consecuencias sobre la problemtica de salud que pueden esperar-se dadas las caractersticas de los pobladores, de sus formas de vida y las circunstancias Que prevalecen en el lugar en el que habitan.

c) Los daos a la salud: O "riesgosya consumados", materializados en la forma de: Enfermedades Discapacidades Muertes.

d) Los elementos necesarios para su atencin: Recursos (de todo tipo) que van a requerirse para aprestarse a atender esos problemas de salud: cuntos de cada uno? cmo hacerlos llegar a quienes los requieren?

10

4

4. Puntos para organizar los contenidos de un diagnstico elaborado con esta propuesta

I.

Introduccin:

n En la Que se enuncian los propsitosy el contenido del diagnstico.

2. La localidad y sus habitantes

n Identidad de la localidad: nombre, ubicacin e historia (de su funda-cin a nuestros das). n El entorno ambiental: caractersticas geogrficas (clima, orografa,

hidrologa, vegetacin, fauna), infraestructura de servicios pblicos (vas de comunicacin, suministro de agua, manejo de excretas y basura), presencia de fuentes de contaminacin del aire, suelo, agua, etc. n La poblacin: sus caractersticas demogrficas (composicin por edad

y sexo, nacimientos, defunciones, migraciones), socio-econmicas (niveles de escolaridad, ocupacin, niveles de ingreso, condiciones de la vivienda) psicosocialesy culturales.

3. Las constelaciones de riesgo

n Descripcin de las situaciones potencialmente riesgosas para la salud Que se derivan de las condiciones ambientales antes descri-tas: geogrficas, demogrficas, socioeconmicas, psicosociales y culturales. n Cuantificacin de los grupos de poblacin expuestos a cada tipo

de riesgo (nios, mujeres en edad reproductiva, adultos, adultos mayores).

4. El perfil de daos a la salud

n Morbilidad: De la poblacin general (slo si existe alguna fuente para conocerla,

como algn registro continuo de cobertura universal o una en-cuesta sobre el tema): Nmero de casos y/o episodios de enfermedad, distribucin

segn causa por grupos de edad y sexo.

Morbilidad Que demanda atencin en el Centro de Salud: Nmero de casos (y, en su caso, episodios) de enfermedades

transmisibles y no transmisibles atendidas en la consulta. Dis-tribucin por grupos de poblacin.

De ser posible, seguimiento y reporte de la evolucin de los casos referidos.

Discapacidades (todas aQuellas de las cuales sea posible saber 1 1 algo).

Causas de demanda de consulta para poblacin aparentemente sana (nmero, causa y descripcin de los grupos demandantes)!

n Mortalidad (nmero de defunciones, fecha de ocurrencia, causa y caractersticas demogrficas de los fallecidos anualmente).

5. Recursos para la atencin mdica (inventario de recursosy su cobertura):

n Detallada descripcin del subsisterna pblico (SNS) y su cobertura (poblacin y tipo de padecimientos). n Detallada descripcin del subsistema privadoy su cobertura (medi-

cina aloptica profesional). n De ser posible, descripcin de los recursos complementariosy alter-

nativos Que se logre cletectary su cobertura. N

Nota : En este punto conviene incluir tanto los recursos para la atencin mdica como los destinados a la promocin de la saludy la prevencin de enfermedades.

6. Conclusiones

n Discusin y comentarios del autor sobre todo lo encontrado, con especial nfasis en: Las constelaciones de riesgo detectadasy los grupos de la pobla-

cin expuestos a ellas. La correspondencia entre loS recursos descritos, los grupos de

poblacin expuestos :a cada tipo de riesgo y los programas de salud en curso.

Conviene reportarlo pese a Que no forme parte de la morbilidad propiamente dicha

5. Elaborando el diagnstico

5.1 Introduccin

En esta seccin el autor ha de informar sus lectores sobre: n Qu esy para qu sirve este diagnstico. Dentro de qu contexto se

le ha elaborado (para una institucin del sector salud y/o como tra-bajo acadmico para finalizar la licenciatura). Qu importancia revis-te (personal y profesionalmente) para el autor. n Con base en qu conceptos est organizado (se sugiere orientarse

con las concepciones de la epidemiologa, en donde puede recu-rrirse a las nociones de factores de riesgo de MacMahon y Pugh, 1978, o a la de constelacin causal de Rothman, 1989)' n Cul ser (a grandes rasgos) el contenido del documento, es decir,

cmo se encuentra organizado. n Cualquier otra informacin Que considere pertinente presentar al lector

antes de "entrar en materia" (por ejemplo, bajo qu normas o dentro de qu contexto institucional fue elaborado). n Toda la informacin que se presente en este documento deber ser

relacionada con la fuente de la cual ha sido tomada.'

5.2 La localidad y sus habitantes

Los puntos a desarrollar en esta seccin son, como se recordar:6 n Identidad de la localidad (poblado o colonia):

Nombre Ubicacin geogrfica Elementos histricos (de su fundacin a nuestros das). n Condiciones del entorno ambiental relevantes para la salud

Caractersticas geogrficas, fsicas, qumicas y biolgicas: clima, vegetacin, fauna. recursos naturales, calidad del agua. airey suelo, fuentes emisoras de contaminantes.

4 En el anexo 6. t se ofrece la referencia bibliogrfica de otro artculo de inters para

reflexionar sobre el significado de un diagnstico de salud elaborado desde una perspectiva epidemiolgica (Utile. 1998),y se reproducen algunos de su prrafos.

Ver en el anexo 6.9 cmo deben presentarse las citas y referencias bibliogrficas en ciencias de la-salud. fr Enelanexo 6.2 se ofrecen algunos ejemplos de los distintos tipos de fuentes de informa-cin a los Que puede recurrirse para recabar esta informaciny sobre las diversas modalida-des para su presentacin

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Infraestructura de servicios pblicos: drenaje, agua potable, ma-nejo de basura, electricidad, pavimento, vas , de comunicacin, medios de transporte, medios de comunicacin (telfono, telgrafo, correo, radio-comunicacin, medios masivos, etc.)

n Caractersticas de la poblacin: demogrficas, socioeconmicas, psicosociales y culturales: Principales caractersticas demogrficas:

Nmero de habitantes en la localidad, densidad de poblacin (total de habitantes /extensin territorial en km?), caracters- ticas de la distribucin espacial en el poblado. .

Distribucin de la poblacin por edad y sexo (cuadro y pir-mide de edad).'

Cambio neto de la poblacin durante el ao (es decir, el "sal-do" de nacimientos, defunciones, inmigraciones y emigra-ciones):8

Incremento P = P - =N -D + cm ton 10.0 l - (o. En donde: O denota el momento inicial del periodo de observacin

(es decir, el momento en el que se empieza a observar), y t se refiere al momento final de dicho periodo de observa-

cin (es decir, donde se cierra dicha observacin).

Estado civil de la poblacin de 1. 2 aos o ms, masculina y femenina.

Principales caractersticas socio-econmicas: -

Niveles de alfabetismo de la poblacin mayor de 15 aos y niveles de escolaridad de la poblacin de 6 aoso ms.

- Condicin de actividad de la poblacin mayor de 12 aos, masculina y femenina: caractersticas de la ocupacin de la poblacin econmicamente activa.

Niveles de ingreso de la poblacin ocupada. Condiciones de la vivienda: materiales de construccin; agua, drenaje y electricidad intradomiciliarias: nmero de habita-ciones, de dormitoriosy de habitantes por dormitorio: organi-zacin del espacios para uso de los humenosy de los animales domsticosy de corral.

Tipo de alimentacin predominante en cada hogar.

7 Ver anexo 63 sobre qu esy cmo se traza una pirmide de edad.

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El anexo 6.4 se refiere a tos componentes del crecimiento poblacionaly su dinmica.

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VII

Principales caractersticas psicosocialesy culturales: Composicin tnicay religiosa de la poblacin. Festividades locales (civilesy religiosas). Modalidades de organizacin social: gobierno localy su adminis-

tracin; organizacin comunitaria, participacin en tareas colec-tivas, etc.

Redes de apoyo (familiaresy extra-familiares). Otras caractersticas culturales y psicosociales de inters

por su influencia sobre el comportamiento de las personas frente a los riesgos para la salud, la identificacin y manejo de las enfermedades, accidentes y discapacidades, la pro-pensin a las acciones preventivasy la adherencia a los tra-tamientos mdicos.

5.3 Las constelaciones de riesgo

... La causa de cualquier efecto tiene Que consistir en una constelacin de componentes Q_LIC actan en concierto

1862). Una 'causa suficiente' puede ser definida como el conjunto de condicionesy eventos mnimos que inevitablemente producen la enfermedad: 'mnimo' implica Que ninguna de las condiciones o eventos es superfluo. En la etiologa de la enfermedad, completar una causa suficiente puede ser considerado como equivalente del inicio de la enfermedad" (Rothman, I 986: I I):

Bajo esta idea, en esta seccin conviene retomar las caractersticas descri-tas en la seccin anterior (5.2) para interpretarlas a la luz del conocimiento mdico y epidemiolgico, en busca de su significado como componentes de las constelaciones causales Que ocasionan las enfermedades de los inte-grantes de la poblacin en estudio. Se procura, aqu:

Describir toda situacin potencialmente riesgosa para la salud que se derive de las condiciones ambientales, geogrficas, demogrficas, socioeconmicas, psicosocialesy culturales observadas, y

Cuantificar los grupos de poblacin expuestos a cada tipo de riesgo (cuntos nios, mujeres en.edad reproductiva, adultos, adultos ma-yores se encuentran expuestos a cada tipo de riesgo).

Es imprescindible especificar el lugar y la Fecha a los Que se refieren los datos, ya- Que los riesgos para la salud y las poblaciones expuestas se encuentran en constante cambioy una descripcin como esta tiene como nico mbito de 'validez el espacio geogrfico y el periodo en el que ha sido recabada.'

Ver en el anexo 6.5 un ejemplo sobre cmo elaborar los cuadros

5.4 El perfil de daos a la salud

,En esta seccin se describir el panorama de la morbilidady la mortalidad Que afectan a la poblacin de referencia, consideradas como manifesta-ciones bsicas del perfil de daos.

Por ser un componente central del diagnstico de salud de la poblacin, en esta gua se le dedica una especial atencin.

Morbilidad Para su estudio es conveniente tener en mente Que se encuentra

constituida por un conjunto de acontecimientos (las enferme-. dades) cuyas caractersticas los hacen de difcil medicin: muchos

de ellos son "renovables" (es decir, pueden llegar a afectar una y otra vez al mismo sujeto); varias entidades nosolgicas pdeden coexistir simultneamente en una misma persona e interactuar para agravar su condicin; adems, las enfermedades n sus eta-pas tempranas pueden ser asintomticas, es decir, de difcil de-teccin a partir del horizonte clnico.

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Cmo se mide la frecuencia de las enfermedades? Para comenzar, hay Que especificar cul ser la unidad de an-

lisis en cada medicin: casos (personas enfermas) o episodios de enfermedad (enfermedades)?

Luego, puede disponerse de dos diferentes indicadores para medir su frecuencia:' - Incidencia: casos nuevos de una enfermedad, indicador til

para medir la frecuencia de las enfermedades de corta dura-cin (agudas). caracterstica comn de buena parte de los padecimientos transmisibles.

Prevalencia: casos existentes (suma de los nuevos y de los antiguos) de una enfermedad, indicador de utilidad para medir la frecuencia de las enfermedades de larga duracin (crnicas), caracterstica frecuente de muchos de los pade-cimientos no transmisibles.

Tanto para la incidencia como para la prevalencia pueden calcu-larse las respectivas tasas:'

nmero de casos en el periodo x 10" poblacin expuesta a mitad del periodo

' Ver en el anexo 6.6 un esquema ilustrativo de los conceptos de incidencia, prevalencia y duracin.

" En el anexo 6.5 se indica brevemente en qu consiste una tasa.

Qu se debe analizar con respecto-ala morbilidad? Para cada tipo de entidad nosolgica habr Que describir: - Las variaciones en la frecuencia con b que se presenta (niveles

de morbilidad): su incidenciay/o su prevalencia. Las enfermedades Que la constituyen (perfil de la morbilidad).

Las entidades nosolgicas pueden ordenarse para su presenta-cin de acuerdo con distintos tipos de clasificacin. Una de las ms utilizadas en el momento actual es la Que las organiza en los tres siguientes subconjuntos: transmisibles, no transmi-sibles, accidentesy violencias.

Los grupos de la poblacin en los Que se presenta (distribucin -diferencial de la morbilidad segn distintos grupos de edad. sexoy otra variables relevantes).

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La morbilidad puede describirse para: La poblacin general: - Qu enfermedades padecen los habitantes de esta locali-

dad? (todos ellos y no slo los que asisten a la consulta mdica).

- Para ello se requiere- de la informacin provista por algn sistema de registro continuoy exhaustivo de todos los padeci-mientos, o bien de alguna encuesta de salud con represen-tatividad estadstica para el conjunto de la poblacin (es decir, fuentes que no es muy comn que existan).

La poblacin Que acude en busca de atencin al centro de salud (o, cuando se dispone de la informacin, al conjunto de las instituciones Que integran el sistema local de salud):

Culesy cuntos son los padecimientos Que llevan a con-sulta al centro de salud a las personas de los distintos gru-pos de edad y sexo?

- Para ello bastar con la informacin provista por los regis-tros adecuada y sistemticamente recabados en los servi-cios:2

Pero ha de tenerse en cuenta Que no se trata del total de las enfermedades Que afectan a la poblacin, sino slo de una porcin muy seleccionada de stas: las Que llevan a las personas a acudir a la consulta de los servicios (o a ser internadas en los mismos, cuando se dispone de esa:

posibilidad, lo (11.1e se acostumbra a registrar como diagnsticos de salida, en la modalidad de causas de egresos hospitalarios).

- As, al reportar esta informacin en el diagnstico es impor-tante subrayar si se trata de la morbilidad en la poblacin

" Ver en el anexo 6.7 cmo pueden trazarse los llamados canales endmicos para las principales de ellas.

general (para lo cual slo en ocasiones excepcionales suele disponerse de la informacin adecuada) o de la morbilidad atendida en La consulta del centro de salud (o en el sistema local de salud, de ser el caso, para lo cual no es comn disponer de los datos necesarios)..

- Cuando es posible, conviene reportar el resultado del segui-mientoy la evolucin de los casos en control en el centro de salud, y el desenlace de los episodios de enfermedad referi-dos a segundo o tercer nivel.

n Discapacidad Dentro del perfil de daos a la salud pueden incluirse tambin,

cuando se dispone de la informacin al respecto, los casos de discapacidad.

n Consultas a poblacin sana Adicionalmente, conviene reportar un tipo de causa de consulta

Que, estrictamente hablando, no forma parte del perfil de daos a la salud, pero Que sin embargo forma parte del Quehacer cotidiano en un centro de salud: los servicios prestados a la poblacin aparente-mente sana:

No se trata de un rubro ms de la morbilidad, sino de servicios de naturaleza preventiva Que se prestan a personas Que no cursan con ninguna enfermedad aparente.

Conviene notar la diferencia conceptual Que existe entre los solicitantes sanos de servicios (como vacunacin, anticon-cepcin, aplicacin de pruebas para la deteccin de hipertensin arterial, diabetes mellitus, cncer cervicouterino o mamario, o seguimiento del crecimiento y desarrollo de los nios), y Quienes acuden al control de alguna enfermedad, como es el caso de los hipertensos, diabticos, desnutridos, etc.

n Mortalidad Las defunciones son, en trminos generales, un acontecimiento

ms difcil de pasar desapercibido Que las enfermedades. Consti-tuyen, adems, un evento "no renovable", es decir, afectan en una nica ocasin a cada sujeto, por lo Que su medicin se realiza exclusivamente en trminos de su ocurrencia.

Cmo se mide la frecuencia con la Que ocurre la mortalidad? Interesa averiguar cuntas personas de cada edad y sexo han

muerto en los ltimos aos en la localidad, y por causa de Qu padecimientos. Puesto Que por lo regular un diagnstico como el Que aqu descri-bimos -suele comprender poblaciones de tamao relativamente

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reducido, la cantidad de defunciones puede ser muy variable de un ao a otro, por lo que se recomienda Que el registro compren-

-da un periodo de varios aos (por ejemplo: defunciones anuales durante los ltimos 5 aos), para lograr alguna idea de la tendencia que muestra el fenmeno a travs de promedio durante el periodo.

El nivel de la mortalidad se puede describir utilizando indicadores como tasas y porcentajes: ' 3 - Tasa:

nmero de defunciones ,(en el ao o periodo) x 10"

total de habitantes (a mitad del ao o periodo)

- Porcentaje: nmero de defunciones por determinada causa x 100

total de defunciones.

Con estos indicadores pueden elaborarse tablas de frecuencias sobre: a) Distribucin porcentual de las causas de defuncin (por-

centaje del total de muertes por cada causa con respecto al total de defunciones).

b) Tasas de mortalidad especfica por causa (total de muertes por cada causa sobre la poblacin expuesta a mitad del perio-do multiplicado por 10").

Qu se debe analizar con respecto a la mortalidad?

Las variaciones en la magnitud de la mortalidad (niveles de mortalidad).

Las caractersticas del perfil de causas de defuncin (perfil de la mortalidad).

Ambas pueden analizarse para los diferentes grupos de edad, sexo y otras variables relevantes (distribucin diferencial de la mortalidad).

5.5 El sistema local de salud

n En esta seccin interesa reportar los recursos existentes en el siste-ma local de salud para el cuidado de stay la atencin de la enferme-dad en cada uno de los siguientes subsistemas:n

En el anexo 6.5 se hace una breve mencin a los conceptos de tasa. porcentaje. propor-- cin y razn.

14 Ver en el anexo 6.8 un esquema para auxiliar la organizacin de la informacin sobre el sistema-local de-salud.

Pblico Privado Otras modalidades de atencin (medicinas complementariasy al-ternativas).

n Se procurar describir, con el mayor detalle posible, los siguientes elementos: Recursos para la atencin mdica. Recursos para la promocin de la saludy la prevencin de daos.

n Hay Que intentar, as mismo, cuantificar la proporcin de poblacin Que acude a cada uno de ellos (se entiende Que las personas pueden recurrir a ms de uno, segn sus posibilidadesy conveniencia).

n Por ltimo, vale la pena describir lo ms detalladamente posible todo lo Que logre averiguarse sobre las circunstancias en las Que se utiliza cada uno de estos recursos, sus caractersticas, aceptacin, resulta-dos, etc. (tratando de evaluarlos, en la medida de lo posible, sin prejuicios).

5.6 Conclusiones

En esta seccin, el autor realizar una evaluacin y propondr los co-mentarios Que considere pertinentes sobre todo lo Que hasta poni ha descrito:

n Las constelaciones de riesgo detectadasy los grupos de la poblacin expuestos a cada una de ellas.

n La adecuacin o correspondencia Que observa entre los recursos descritosy los problemas de salud por atender.

n El funcionamiento observado del sistema local de salud (cmo se enlazan o se contraponen entre s sus componentes).

n La calidad clnica de la atencin observada en cada uno de los pun-tos del sistema.

n Y para cerrar, el autor puede plantear sus comentariosy sugerencias sobre todo aquello Que, a su juicio, encuentre Que podra ayudan a la solucin de los problemas identificados.

En esta parte del diagnstico, el autor puede sentirse en libertad de dar todas las opiniones y reflexiones Que hayan sido suscitadas por esta experiencia.

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Anexo 6.1

Sobre la importancia de la epidemiologa's 121 ",?Por Qu ocurre la enfermedad? Cmo podemos mediry explicar sus bro-tesy disminuciones? Por Qu alguna gente llega a enfermar mientras que otra sigue mantenindose sana? Qu tan eficaces son nuestros esfuerzos para preveniry controlar las enfermedades ms comunes? Tales preguntas forman parte del quehacer mdico al igual que la familiar tarea de diagnosticar y tratar a los enfermos. Constituyen el dominio de la epidemiologa, la rama de la medicina que se ocupa de describiry explicar la ocurrencia de la enfer-medad en las poblaciones.'

"Tal es la definicin de epidemiologa Que ofrece The Oxford Medical Componan (Roce, 1994, p. 244), y ser la definicin seguida en este artculo. Reconozco Que puede tener deficiencias para la concepcin de algunos, pero Quiero enfatizar la implicacin Que tiene esta definicin en el sentido de Que la 'epidemiologa proporciona la base cientfica para el cuidado de las comunidades es decir, para la poltica pblica de salud y prevencin' (Roce, 1994, p. 244),y Que lo hace a travs del estudio de las interacciones de las caractersticas ambientalesy personales implica-das en la gnesis de los problemas de salud. La investigacin clnica, en contraste, se ocupa de la evolucin de la enfermedad una vez Que ha ocurrido." (Little, I 998: I 135).

"La epidemiologa sirve a muchos intereses,y en esto residen tanto su poder como sus problemas." (Iba) (...)

"La epidemiologa tiene su justificacin ms evidente en su ubica-cin dentro del dominio pblico corno fuente de informacin objetiva para todos aquellos Que tienen intereses creados en torno a los efec-

los de los tratamientos sobre las historias naturales de las enfermeda-des. Sin embargo, no es fcil aproximarse al lenguaje de su ciencia, Que tampoco es fcil de comprender, y sus hallazgos se apoyan con frecuencia en trminos aparentemente ambiguos. Los riesgos y bene-

Los siguientes prrafos son una reproduccin textual (en traduccin de la autora) de fragmentos tomados del artculo Little (1998), retomados por su utilidad para la reflexin sobre el significado de un trabajo como el Diagnstico aqu propuesto.

ficios se clasificany respaldan en trminos probabilsticos. Pese a ello, sus conclusiones deben ser utilizadas para definir la 'mejor prctica', los algoritmos de costo-beneficio, 'la accin adecuada', el consenti-miento u opcin informada, la opcin polticay la accin, las decisio-nes sanitarias para la comunidad e incluso los programas para la de-fensa de la salud comunitaria. Las conclusiones se disean a partir de los datos numricos, y su situacin deriva del valor Que puede atribuirse a los datos objetivos."

'An as, muchos de Quienes la practican se sienten inquietos con respecto a la concepcin, la prcticay la utilizacin de la epidemiologa. En una supuesta burla sobre su ciencia, Shy ha intentado redefinir la misin de la epidemiologa (Shy, 1997):

Asumiendo, en esencia, que los factores de riesgo de enfermedad en los individuos pueden sumarse para entender las causas de la enfermedad en

la poblacin. la epidemiologa acadmica se ha limitado a una perspectiva biomdica estrecha, asumiendo as la falacia biomdica Que pretende Que la enfermedad en la poblacin puede entenderse estudiando los factores de riesgo de enfermedad en los individuos. La epidemiologa debera redefinirse como un estudio de la distribucin y de los determinantes so-ciales de la salud en las poblaciones. Esta definicin establece un fuerte vnculo con la misin primaria de la salud pblicay enfatiza en forma ade-cuada sobre los determinantes sociales, econmicos, ambientalesy cultu-

rales de la salud de la poblacin.

"Como todos los componentes de la empresa por la salud, la epidemiologa es ineludiblemente moral en sus propsitos. No tiene sentido hacer estudios epidemiolgicos si no han de tener ninguna utilidad. Y su utilidad ser determinada por los valores sociales, Que determinarn la forma en la Que los estudios han de ser interpretados y se asignarn las prioridades a las acciones Que de ellos resulten como necesarias. La epidemiologa comparte el propsito moral de todas las actividades relacionadas con la salud, ya Que se usa para guiar las decisiones sobre el cuidado de la salud en muchos niveles. Al ayudar a determinar la "mejor prctica", la epidemiologa esta-blece claramente su visin de s misma como una de las ms impor-tantes vas para lograr una dimensin cuantificable de la moralidad esencial del razonamiento clnico. En esto reside tanto su fuerza como su debilidad, ya Que por su misma naturaleza ha de operar en las fronteras entre los difciles llanos de la evaluacin objetiva y las dif-cilmente cognoscibles montaas de los valores de la comunidad. Este es el centro del problema a examinar en este artculo: el problema de la atribucin de significados en los estudios epidemiolgicos." (iba: 1 1 3 6).

22

tLa epidemiologa existe en un extrao territorio situado en algn lugar entre la poltica sanitaria y la medicina clnica. Quienes hacen la poltica y los economistas de la salud ven a la epidemiologa como una disciplina que proporciona informacin basada en la comunidad sobre la cual actuar. El movimiento de la medicina basada en evidencias se apoya fuertemente en la filosofa, la metodologay los resultados de la epidemiologa. La pol-tica de salud, las restricciones de los recursos y las conclusiones a las Que llegan los estudios epidemiolgicos, todo ello influye sobre la prctica clnica. Existe el peligro de Que la epidemiologa pierda de vista los valores que justifican su existencia, as como la existencia de todos los com-ponentes de los servicios de salud. Esta perspectiva puede perderse a causa de Que la epidemiologa se ha cambiado tan definitivamente hacia el domi-nio de la cuantificacin, en tanto que los valores Que la justifican se originan del lado del dominio culturaly del establecimiento de valores, Que se expre-sa ms bien en los trminos del lenguaje Que en el de los nmeros. Hay Que reconocer esta dicotoma, y hay Que respetar y sobreponerse a la inconmensurabilidad relativa de los parmetros de cada uno de estos domi-nios. La narrativa puede poder proporcionar una regin de transicin en la cual esta dicotoma puede resolverse, al menos en parte. La narrativa es el medio por el cual la ciencia puede llegar a tener significado en trminos humanos. Hay metodologas de investigacin disponibles que preparan el terreno para que la investigacin epidemiolgica pueda tener sentido para varios, o aun para todos los jugadores con intereses legtimos en el proble-ma. Otorgar significado es un proceso complejo. Ni una ciencia ms pura, ni series ms grandes o anlisis ms refinados garantizan mayores significa-dos o explicaciones ms comprensibles. Es probable que la traduccin de los hallazgos en narrativas logren significados ms amplios para poner a la disposicin de aquellos que los buscan." (iba. 1144)

Con todas las dificultades Que lo anterior plantea, la importancia del diag-nstico local de salud de una poblacin puede compararse con la Que tiene el diagnstico mdico para un paciente. Es decir: el mdico no podra instituir un tratamiento razonable para su paciente si no contara antes con un diagnstico del padecimiento que intenta curar. De igual modo; cuando se encuentra frente a una poblacin cuyo cuidado sanita-rio est a su cargo, antes de proponer cualquier intervencin ser necesa-rio Que disponga de un diagnstico de la problemtica de salud Que pre-tende modificar.

I 23

Anexo 6.2

24 Tipos de fuentes para la obtencin de datos:

Continuidad Cobertura Discontinua Continua

Parcial Encuestas para grupos seleccionados de la poblacin

Registros de los servicios de salud.

Universal Censos de poblacin,

Encuestas con represenratividad para el total de la poblacin nacional

Registros de nacimientosy defunciones.

Modalidades de presentacin de los datos:

Presentacin en texto (relatos, descripciones por escrito) Cuadros Grficas Esquemas Mapas Croquis Fotografas.

Algunas fuentes de informacin tiles para orientarse en la organizacin y presentacin de los datos de la localidad:

Institucin Direccin electrnica Informacin

Instituto Nacional de Estadstica

Geografa e Informtica

http://www.inegi.gob.mx Datos de los censos de poblacin

y vivienda (informacin socioeconmica y demogrfica): informacin geogrfica.

Secretara de Salud http://lvww.salud.gob.mx Informacin sobre mortalidad, morbilidad

y recursos para la atencin mdica.

Consejo Nacional de Poblacin http://www.conapo.gob.mx ndices de marginacin. de desarrollo humano. informacin sobre tendencias

migratorias, de la fecundidad.

de la distribucin territorial.

Anexo 6.3

La pirmide de edac 16 25

"Es una grfica tipo histograma Que facilita, en primer lugar, el anlisis de la estructura de la poblacin segn edady, en segundo lugar, la distribu-cin segn sexo de la poblacin. Describe la composicin de la poblacin segn edady sexo para un momento determinado del tiempo, por ejem-plo, para el da en que se levant el censo. En el eje de la abscisa se inscribe el nmero de personas (o las proporciones) y en la ordenada las edades (o grupos de edades). Se diferencian los hombres (que se anotan en el cuadrante de la izquierda) y las mujeres (que se inscriben en el cuadrante de la derecha)."

"(...) conviene recordar Que la proporcionalidad entre las barras se refiere a la superficie. Esto debe considerarse cuando se tienen grupos de edad desiguales,y tambin si se Quiere pasar de una pirmide de edades simples a otra de edades agrupadas quinquenalmente (la ms tpica). La punta de la pirmide est constituida por un grupo de edades abierto, por ejemplo, de 90 aos cumplidosy ms, por lo que es necesario fijarse un lmite convencional para su representacin. En el caso de que todas las edades, con excepcin de, la final, tengan una misma extensin (edades simples, o grupos quinquenales, .por ejemplo) la longitud de la barra mar-car en el eje de las abscisas, la cantidad o proporcin de individuos que tiene esa edad en cada sexo ( )"

"La pirmide de poblacin permite apreciar, de manera rpida, la estructura por edad y sexo de la poblacin. (.4 Esto es muy importan-te, en cuanto proporciona una idea'del comportamiento de los compo-nentes de la dinmica demogrficay de la existencia de acontecimientos que han afectado la cantidad de poblacin (guerras o epidemias, migra-ciones selectivas segn edad y sexo, incrementos o reducciones de la fecundidad, etc.)".

Nos remitimos aqu, textualmente, a las indicaciones de Welti (1997: 63-64).

ELIIIIS" ~MIS SIS

100+ 95-99 90-94 85-89 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50.54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

Ejemplos:I7

100+ 95-99 90-94 85-89 80-84 75-79 70-74 hombres mujeres 65-69 60-64 55-59 50-59 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 04

9 3 210 10 0 100 2.0 311 410 mil Iones

Pirmide de la poblacin mundial, 1998

26

400 300 200 100 O 100 200 300 400 millones

Pirmide de poblacin mundial estimada, 2050

Fuente: Naciones Unidas, Divisin de Poblacin; Departamento de Asuntos Econmicosy So- dales, h e thk, or 8 .htm

17 Tomados de: Martnez Col!. 2001.

Componentes del crecimiento poblacional y su dinmica'

"La poblacin cambiar entre un momento (t) y otro (t + n) como resul-tado de adicionesy sustracciones, las primeras estn dadas por Quienes ingresan a la poblacin, en virtud del nacimiento o la inmigracin, en tanto Que las segundas corresponden .a aQuellos Que egresan de esa po-blacin, por efecto de la muerte o la emigracin."

El autor explica Que el crecimiento total de la poblacin est dado por el crecimiento natural (resultado de la diferencia entre nacimientosy defun-ciones) y el saldo neto migratorio o crecimiento'social (resultado de la diferencia entre inmigraciones y emigraciones).

As, el cambio neto de la poblacin entre dos momentos en el tiempo puede calcularse de la siguiente manera:

Incremento en el nmero de integrantes de la poblacin = Poblacin al final del periodo - poblacin al inicio del periodo = nacimientos ocu-rridos en el periodo - defunciones durante el periodo + inmigraciones durante el periodo - emigraciones durante el periodo.

Lo que se expresa, abreviadamente, como:

Incremento P(0.t) = P - P

'I Una vez ms, para la aproximacin a esta temtica. acudimos al auxilio de las indicado-nes de Welti (1997: 66-67). Puede recurrirse tambin para abundar en este punto a las publicaciones del Consejo Nacional de Poblacin.

127

Anexo 6.5

28 1 Cuadros y grficas

Los cuadros y grficas se utilizan para presentar en forma ordenada la informacin obtenida sobre la poblacin y su problemtica de salud. Re-sulta importante, por ejemplo, presentar las caractersticas socioeconmicas de la poblacin, o mostrar cul es la distribucin de los casos de enferme-dad o de muerte en determinado periodoy lugar de acuerdo con ciertas caractersticas demogrficas de las personas afectadas. Tal es el propsito de la elaboracin de los cuadrosy grficas.

Tanto los cuadros como las grficas pueden elaborarse con el prop-sito de representar la distribucin de frecuencias simples o bien la asocia-cin de dos o ms variables.

"Anatoma" de un cuadro:1 ' Un cuadro est integrado por los siguientes componentes:

Ttulo: en el que se indica lo que contiene el cuadro, cmo se presenta el contenido, a qu grupo de la poblacin, lugar y fecha se refiere (qu, cmo, dnde y cundo). Si se presentan varios cuadros, stos deben numerarse (para facilitar la referencia Que a ellos se hace en el texto).

Matriz: constituida por la primera columna y el primer rengln del cuadro. En la primera columna se colocan la variable en estudioy sus categoras (o los lmites de los intervalos de la escala cuando se trata de una escala cuantitativa). En el primer rengln se anotan el nmero de casos en cada categora (frecuencias absolutas)y el porcentaje Que representan con respecto al total, las tasas o las razones Que se hayan calculado (frecuencia relativas).

Cuerpo: integrado por las diversas celdas en las Que se anotan los datos correspondientes (cuntos casos correspondieron a cada nivel de la variable): las frecuencias absolutas (totalesy subtotales. cuando as se requiere) y las frecuencias relativas (razones proporciones, porcentajes, tasas).

" Sintetizado de: Aborto: 1986: 71-72.

Notas aclaratorias: en donde se explica con la mayor precisin posible la fuente de donde se obtuvieron los datos (quin los produjo o dnde se encuentran publicados) y cualquier informa-cin adicional necesaria para la correcta comprensin del conte-nido del cuadro.

TTULO

NOTAS

Sobre las medidas de frecuencia relativa:"

Los porcentajes sirven para visualizar cunto representa cada parte con respecto al todo (es decir: se trata de una proporcin multiplica-da por 100).

Las tasas expresan la frecuencia con la Que, se presenta un evento dentro de una poblacin determinada en un lugar y periodo dado (por lo comn un, ao calendario), y se acostumbra multiplicar la cifra por una constante (100, 1000, 10000, etc., lo Que puede expresarse con el trmino general de: 10"), para hacerlas ms fciles de interpretar. }

Existen las denominadas tasas crudas o brutas, Que se refieren al total de la poblacin. Y las tasas especificas, Que se refieren a subgrupos de la poblacin. Un ejemplo de tasa cruda es la tasa de mortalidad gene-ral. Ejemplos de tasas especficas son la tasa de mortalidad materna, la tasa de mortalidad , por cncer crvico-uterino, la tasa de mortalidad por neumona en los mayores de 64 aos, etc.

Las razones son comparaciones por cociente, en las cuales el numera-dory el denominador se refieren alos dos distintos grupos de la pobla-cin a comparar, por ejemplo, el ndice de masculinidad Que muestra cuntos hombres (numerador) hay por cada mujer (denominador).

29

2 Welti(1997:_59).

Ejemplos de cuadros:

-) El siguiente es un cuadro de distribucin de frecuencias simples. Se refiere a una sola variable, estado civil:

Poblacin de 12 aos o ms segn estado civil Localidad X, Municipio Y, Entidad Z, 2004

Estado civil Nmero %

Solteros 13 144 502

Casados o unidos 1 1699 44.7

Divorciados 443 1.7

Viudos 892 3.4

Total 26 178 100.0

Fuente: (Aqu se anota el nombre de la publicacin de donde se tomaron los datos o I institucin que los recab. incluyendo lugar y fecha de publicacin o recoleccin).

En los cuadros de asociacin de variables:

Se presenta la asociacin de dos o ms variables (habitual-mente no ms de tres, para no dificultar demasiado su lectura)

Pueden presentarse frecuencias absolutas (nmero de casos), Frecuencias relativas (porcentajes, tasas, etc.), o ambos tipos de frecuencias (nmerosy porcentajes o tasas).

Las variables a asociar pueden ser por ejemplo: edady sexo; es-tado civil y sexo; nmero de casos de enfermedad y sexo; nmero de casos de enfermedad y edad; ao y nmero de defunciones. O, si se desea asociar tres variables: nmero de casos de enfermedad por edad y sexo; nmero de defun-

ciones por edad y sexo; ao, nmero de casos de enferme-

dad y sexo, etc.

El siguiente es un cuadro de asociacin de variables. Se pre-

senta la asociacin de dos variables: aoy causas de defun-

cin. Presenta slo frecuencias absolutas (aunque sera posible disear uno que presentara tambin Frecuencias rela-tivas: porcentajes o tasas).

301

Grficas. Principios bsicos para su elaboracin:2'

Mortalidad general segn principales causas Localidad X, Municipio Y, Entidad Z, Localidad X, 2000-2004

Causas especficas de mortalidad * Nmero de casos

Ao EC Acc TM Nel APP DM Total**

2000 422 306 357 312 303 4180

2001 475 319 339 333 314 4274

2002 503 350 365 331 349 4464

2003 464 343 386 317 356 4420

2004 532 346 421 321 414 4651

Nota:

* EC: enfermedades del corazn; Acc: Accidentes; TM: Tumores mallgns; Nel: Neumona e influenza; APP: Afecciones originadas en el periodo perinatal; DM: Diabetes mellitus. _

** La diferencia corresponde a otras causas de muerte.

Fuente: (Nombre de la publicacin de la que se han tomado los datos, de la institucin Que la genera, lugar y fecha de edicin).

Las grficas se usan cuando se considera importante resaltar lo Que se expresa en algn cuadro (es decir: no necesariamente todos los cuadros han de graficarse).

Elaboracin de la grfica: El ttulo ha de ser el mismo Que el del cuadro Que la origina. En los ejes de las ordenadas y de las abscisas hay Que poner los nombres y valores de las escalas Que se estn manejando. Al pie de la grfica pueden colocarse las notas aclaratorias Que se consideren pertinentes. La fuente de la grfica se limita a citar el nmero del cuadro con la informacin utilizada para trazarla Si se presentan varias grficas, stas deben numerarse (para hacer refe- rencia a ellas en el texto).

Al trazar una grfica hay Que tener en cuenta que su rea guarda relacin con la magnitud de la variable Que en ella se representa. Es importante tambin cuidar la relacin entre los el eje de las ordena-das y el de las abscisas para evitar deformar la informacin Que se presenta.

La grfica Que conviene utilizar depend de la modalidad de escala de clasificacin de la variable a representar.

21 Sintetizado de: Aburto, 1986: 72-90.

131

Pueden trazarse grficas con el propsito de representar la distri-bucin de frecuencias simples o bien la asociacin de dos o ms variables.

Algunas grficas Que se recomiendan de acuerdo con el propsito y la escala de clasificacin de la o las variables a representar:

32 Grficas para representar frecuencias simples

Tipo de variable Tipo de grfica

Cualitativa nominal u ordinal

Barras Grfica de pastel

Cuantitativa discreta Barras delgadas

Cuantitativa continua Histograma

Polgono de frecuencias Lineal

Grficas para representar asociacin de variables

Tipos de variables Cualitativa con cualitativa Cualitativa con cuantitativa

Cuantitativa con cuantitativa

Tipo de grfica. Barras agrupadas o subdivididas Polgonos de frecuencia Lineales Lineales Diagrama de dispersin

Escala tic(clasfficacfn , .

Definicin Ejemplos Categora

Cualitativa Nominal Es aquella en la que se enuncia slo la

presencia o ausencia de

Sexo Masculino. femenino

la cualidad o atributo. Diagnstico Diabetes mellitus,

hipertensin

arterial, etc.

Ordinal Es aquella en la que an

si las categorias se enuncian con cierto

grado de arbitrariedad.

es posible establecer

entre ellas cierto orden.

Grado de

palidez

Ninguno, leve, medio,

alto, muy

alto

Nivel de

ingreso

Alto, medio,

bajo

Cuantitativa Discontinua o discreta

Es aquella que puede ser

cuantificada, es decir, se

le puede asignar un valor numrico, pero slo en

nmeros enteros.

Nmero.

de hijos Nmero de

dormitorios-

1, 2, 3. 4,

: 5 o ms

I, 2,3 o ms

Continua ' Es aquella que se puede cuantificar con precisin.

es decir, se le pueden asignar valores numricos

decimales.

Peso 37.3 kgs., 48.9 kgs., etc

Temperatura

corporal

36.5C, 37.2C, etc.

Tipos de variables :22

Ejemplos de variables que suelen presentarse para grupos espe cifras de la poblacin (es decir, no para toda la poblacin en su conjunto, porque slo son aplicables a determinados grupos de ella):

Variable

Condicin de alfabetistno (analfabetismo)

Grupo de edad para a cua es pertinente presentarla Poblacin mayor de 15 aos

Nivel de escolaridad Poblacin de 6 aos o ms

Estado civil Poblacin de 12 aos o ms

Poblacin econmicamente activa Poblacin de 12 aoso ms en edad

y disposicin de trabajar

Poblacin ocupada Poblacin de 12 aoso ms con empleo

Esquematizado a partir de: Aburto, 1986: 51-52.

33

Algunas definiciones censales Que pueden resultar de utilidad para la elaboracin del Diagnstico:"

Variables referentes a la actividad econmica de la poblacin:

- Poblacin econmicamente activa: Personas de 12 aos o ms Que en la semana de referencia se encontraban ocupadas o desocupadas.

Poblacin econmicamente inactiva: Personas de 12 aos o ms Que en la semana de referencia no realizaron alguna actividad econmica ni buscaron trabajo. Se clasifica en: estu-diantes; incapacitados permanentemente para trabajar; jubila-dos o pensionados; personas dedicadas a los Quehaceres del hogary otro tipo de inactividad.

Poblacin ocupada: Personas de 12 aos o ms oye realizaron alguna actividad econmica, al menos una hora en la semana de referencia, a cambio de un sueldo, salario, jornal u otro tipo de pago en dinero o en especie. Incluye a las personas Que tenan trabajo pero no laboraron en la semana de referencia por alguna causa temporal, sin Que hayan perdido el vnculo con su trabajo, (vacaciones, licencia por maternidad, enfermedad, mal tiempo o porque estaban en espera de iniciar o continuar con las labores agrcolas, etctera). Tambin estn incluidas las personas que ayu-daron en el predio, fbrica, tienda o taller familiar sin recibir un sueldo o salario de ninguna especie, as como a los aprendices o ayudantes que trabajaron sin remuneracin.

- Sector de actividad: Primer nivel de agrupacin de las actividades econmicas afines en funcin de su similitud en el proceso de produccin realizado en la unidad econmica, empresa, negocio, establecimiento o lugar en donde la poblacin ocupada trabaj en la semana de referencia. La informacin de sector de actividad se clasifica con base en el Sistema de Clasificacin Industrial de Am-rica del Norte (SCIAN Mxico). El sector primario comprende la agricultura, la ganadera, el aprovechamiento forestal, la caza y la pesca; el secundario incluye la minera, la extraccin de pe-trleo y gas, la industria manufacturera, la generacin y distri-bucin de electricidad, la distribucin de agua y la construccin y el terciario engloba las actividades de comercio, trans-portes, gobierno y otros.

Tomadas de: htp://www.inegi.gob.mx

34

Ocupacin principal: Tipo de trabajo, empleo, puesto u ofi-cio que la poblacin ocupada realiz en su trabajo principal en la semana de referencia. La informacin de ocupacin principal se codifica con la Clasificacin Mexicana de Ocupa-ciones (CMO) 2000.

Situacin en el trabajo: Relacin que estableci la poblacin ocupada con su empleo o lugar de trabajo en la semana de referencia. Su clasificacin incluye: empleados u obreros, jor-naleros o peones, patrones; trabajadores por su cuenta y traba-jadores familiares sin pago.

- Trabajador familiar sin pago: Persona de 12 o ms aos que trabaj en la semana de referencia apoyando las activi-dades econmicas de un negocio familiar o realizando acti-vidades agrcolas o pecuarias de autoconsumo, sin recibir pago monetario; comprende tambin a los trabajadores no familiares sin pago.

Trabajador por su cuenta: Persona de 12 aos o ms que tra-baj en la semana de referencia en su propio negocio o empre-sa y Que no contrat trabajadores a cambio de un pago, aunque pudo recibir ayuda de familiares sin que les proporcio-nara un pago monetario o en especie.

Tasa especfica de participacin econmica: Es el resultado de dividir el nmero de personas econmicamente activas de un determinado grupo de edad entre el total de poblacin del mismo grupo de edad y multiplicar el resultante por cien.

- Tasa de ocupacin parcial y desocupacin (TOPD2): Es el re-sultado de dividir la suma de las personas desocupadas ms las Que trabajaron menos de 35 horas, entre el total de personas econmicamente activasy multiplicar el resultante por cien.

Variables demogrficas:

- Tasa especfica de fecundidad: Es el cociente entre el nmero de nacimientos ocurridos en las mujeres en determinada edad con respecto a la poblacin Femenina media de esa misma edad.

- Tasa global de fecundidad: Nmero promedio de hijos Que habra tenido una mujer (o grupo de mujeres) durante su vida, de haber mantenido un comportamiento conforme a las tasas especficas de Fecundidady de no haber estado expuesta a riesgo

135

de mortalidad desde el nacimiento hasta el trmino de su pe-riodo frtil.

Tasa de mortalidad infantil: Es el resultado de dividir el n-mero de defunciones de menores de un ao ocurridas en un periodo determinado, entre el total de nacidos vivos durante el mismo lapso, y multiplicar el resultado por una cons-tante (generalmente mil).

Anexo 6.6

Una representacin esquemtica de las relaciones entre incidencia, prevalencia y duracin de la enfermedad"

Incidencia

Prevalencia

Prevalencia = Incidencia x Duracin Duracin

I

Muerte (casos letales)

Curacin

" Tomado de: OPS, sff: 2-7.

36

Anexo 6.7

Qu esy cmo trazar un canal endmico 37

El canal endmico es un instrumento ideado para realizar el seguimiento sistemtico de la evolucin de la frecuencia con la Que se presentan las enfermedades a lo largo del tiempo en un lugary grupo de la poblacin determinados, y poder detectar asos momentos en los que stas se elevan (o disminuyen) en relacin con sus patrones histricosy estacionales de variacin habitual.

Aunque en las ltimas tres dcadas se han desarrollado diversos m-todos para la elaboracin de canales endmicos, algunos de ellos bastan-te sofisticados, sugerimos aqu ensayar con la utilizacin de uno de los procedimientos ms sencillos (que a, por cierto, uno de los primeros que se propusieron):

Para trazar un canal endmico: I. Se requiere de un registro sistemtico, a lo largo de cuando menos

cinco aos, de la incidencia acumulada mensual de casos de la enfer-medad cuyo canal quiera trazarse.

2. Se reordena la tabla en orden creciente o decreciente de frecuencias mensuales para calcular la mediana de la incidencia mensual.

3. Se eliminan los valores extremos (los ms altosy los ms bajos). 4. Se traza una grfica con la medianay los dos valores restantes: lmite

habitual de variacin inferiory lmite habitual de variacin superior

Ejemplo: I . Registro de la incidencia acumulada a lo largo de cinco aos:

Incidencia acumulada de enfermedades diarricas agudas Localidad X, 200 I -2005

Ao Ene Feb Alar Abr May aun M -Ago Scp Oct Nov Dic 2001 3 4 4 5 9 12 16 15 20 13 4 2002 6 6 8 8 8 13 19 20 22 II 6 3 2003 5 7 5 7 10 16 22 17 18 9 8 6 2004 4 5 6 9 II 15 17 25 16 13 9 9 2005 7 8 9 6 12 14 21 22 15 9 4

10

a ',n'II - Q2

2. Reordenando la tabla:

3. Eliminando valores extremos (primeroy Quinto renglones):

Ano ne eb Mar Abr May Jun 5 6 9 13 17 I7 16 9 4 4 II 4 5

II 5 6 6 7 I 0 14 19 20 18 I 1 6 6

IV 6 7 8 8 II 15 21 22 20 13 8 8

II: LIVH, es decir, lmite inferior de variacin habitual. III: Q2, es decir, mediana. IV: LSVH, es decir, lmite superior de variacin habitual.

4 Trazando el canal endmico:

Canal endmico

1

t fr an r ab any j n it a g ke Oe nn

38

Anexo 6.8.

Un esquema para auxiliar la organizacin de la informacin sobre el sistema local de salud

a) Oferta pblica n Para poblacin abierta

Servicios de la secretara de salud estatal. Servicios de otras instituciones para poblacin abierta.

n Para poblacin asegurada (si los hay) Servicios del IMSS Servicios del ISSSTE Servicios del ISSSTE-estatal Servicios de otras instituciones de seguridad social

b) Oferta privada (de medicina aloptica) n Servicios formales:

Sanatorios y clnicas privadas (nmero de camas, nmero y tipo de profesionales Que lo atienden).

Consultorios privados (nmero y tipo de profesionales que lo atienden).

Para los dos rubros previos, si existe diversidad de niveles, conviene estratificar segn tamao de la instalacin y costo de la consulta para cada tipo de servicio.

n Servicios informales: Enfermeras o cualquier otro tipo de personal de salud que "ven-

da" algn servicio aloptico (inyecciones, curaciones, etc.) Farmacias y cualquier otro tipo de recurso de acceso privado

a medicamentos.

c) Oferta de las medicinas complementariasy alternativas: Inventario de cualquier otro tipo de recursos de los cuales se tenga noti-cia', a los Que la poblacin de la localidad recurre en busca de solucin a sus problemas de salud.

39

Anexo 6.9

40 Cmo citar documentos en ciencias de la salud"

Una referencia bibliogrfica es un conjunto de indicaciones precisas y detalladas que permiten la identificacin de un documento o una fuente de informacin.

Entre los estilos de citas ms comnmente utilizados estn:

Estilo Vancouver: Utilizado principalmente en las revistas de biologa y medicina.

Estilo Harvard: Muy utilizado en fsica, ciencias naturales y ciencias

sociales.

Estilo Vancouver.

Relacionar en el texto la bibliografa correspondiente:

"La importancia de los factores psicolgicos en la enfermedad se han puesto de manifiesto a lo largo de la historia, si bien no aparecen "construidos" como etiopatogniccis hasta hace poco ms de un si-glo. Para Lan Entralgo (1) siempre hubo Medicina Psicosomtica a lo largo de la historia, pero slo en los ltimos aos Patologa Psicosomtica, que l sita con la creacin del Psicoanlisis. Es decir el enfermo siempre fue visto como hombre enfermo, pero slo desde Freud se pudieron introducir los aspectos emocionalesy personales como factores etiopatognicos del enfermar. Barcia (2) seala cuatro momentos frustrados a lo largo de la historia de la medicina en los que la patologa pudo ser psicosomtica."

Escribir las referencias bibliogrficas (al final del documento):

Referencias

1. Lan Entralgo P Introduccin histrica al estudio de la Pato- loga Psicosomtica. Madrid, 1950. 2. Barcia D. Las races histricas del pensamiento psicosomtico. Psiquis, 1998; 19(5): 171-181.

Fste anexo ha sido elaborado a partir de las recomendaciones ofrecidas por Merlo Vega, los Antonio, Sorli Rojo, ngela. Estilos de citas y referencias de documentos electrnicos [recurso electrnico] en Revista Espaola de Documentacin Cientfica, oct.-dic. 2000, vol. 23, n. 4, p. 483-496. [consulta 17-12-2003].

- Libros y documentos de poltica:

Autor/es.Ttulo del libro. Edicin. Lugar de publicacin: Editorial; ao.

Ejemplos: Iimenez C, Riao D, Moreno E, labbour N. Avances en tras-plante de rganos abdominales. Madrid: Cuadecon; 1997.

Cmo referir, segn el tipo de publicacin de Que se trate:

- Artculos de Revistas

Autorks.Ttulo del artculo. Abreviatura* internacional de la re-vista ao; volumen (nmero)**: pgina inicial-final del artculo.

* Las abreviaturas internacionales pueden consultarse en "List of lournals Indexed in Index Medicus" las espaolas en el ca-tlogo de revistas del Instituto Carlos III.

** El nmero es optativo si la revista dispone de n de volumen.

Ejemplo: Dez /aila IL, Cienfuegos Vzquez M, Surez Salvador E. Rudos adventicios respiratorios: factores de confusin. Med Clin (Barc) 1997;,1.09 (16): 632-634.

Gallo Vallejo FI, Len Lpez FI, Martnez-Caavate Lpez-Mon-tes I, Tono Duantez I. Editores. Manual del Residente de Medicina Familiary Comunitaria. Ped. Madrid: SEMFYC; 1997.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 1995. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995.

Nota: La primera edicin no es necesario consignarla. La edi-cin siempre se pone en nmeros arbigosy abreviatura: 2 ed.- 2nd ed. Si la obra estuviera compuesta por ms de un volumen, debemos citarlo a continuacin del ttulo del libro Vol. 3.

- Captulo de libro:

Autor/es del captulo. Ttulo 'del captulo. En: Director/ Recopilador del libro. Ttulo del libro. Edicin. Lugar de publi-cacin: Editorial; ao. p. pgina inicial-final del captulo.

141

Ejemplo: Buti Ferret M. Hepatitis vrica aguda. En: Rods Teixidor Guardia Mass I dir. Medicina Interna. Barcelona: Masson; 1997. p. 1520-1535.

- Material electrnico;

Artculo de revista en formato electrnico: Morse SS. Factors in the emergente of infectious diseases. Emerg Infect Dis (revista electrnica) 1995 lan-Mar (citado 5 (un 1996); I (1):124 screens). Disponible en: URL: http:// www.cdc.gov/ncidod/ EID/eid.htm

Estilo Harvard Relacionar en el texto la bibliografa correspondiente:

"Pese a haber planteado una idea tan ricay sugerente como la de constelaciones causales, Rothman se mantiene firme en la convic-cin de Que la fuerza cientfica de la epidemiologa reside en su base cuantitativa. Pero la nocin de constelaciones causales bien podra constituir una puerta para aventurarse hacia el terreno del pensamiento complejo (Morin, 1997) en busca de modalidades ms abiertas para formular la pregunta por la gnesis de los pro-blemas de salud. (...) De su discurso se desprende la idea de que la medicin es inherente a la generacin de conocimiento cient-fico (Rothman, 1986: 23 y 76), y en la ltima edicin de su ya clsico texto el nfasis cuantitativo se incrementa."

Escribir las referencias bibliogrficas (al final del documento):

Referencias:

Morin, E. (1997) Introduccin al pensamiento complejo, Barce-lona: Gedisa.

Rothman, K. (1986). Modern epidemiology, Boston: Little, Brown & Co.

Cmo referir, segn el tipo de publicacin de que se trate:

- Artculo publicado en una revista: Tyndale, Wendy (2000) 'Faith and economics in "development": a bridge across the chasm?', Development in Practice 10(1): 9-18.

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- Libros: Porter, Fenella, loes Smyth, and Caroline Sweetman (eds.) (1999) Gender Works: Oxfam Experience in Policy and Practice, Oxford: Oxfam.

- Captulo de un libro: Iddi, Alice (1999) 'Mind the gap: How what we do differs from what we say', en Porter et al. (eds.) 1999.

- Referencia de pgina de web: Castells, Manuel (1998) 'Essential Matter: Informational Ca-pitalism and Social Exclusion' disponible en http:// www.unrisd.org/ (bajada el 2 de Junio del 2000). '

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