Generalidades de Anastomosis Intestinal

Generalidades de Anastomosis Intestinal

Segmento del tubo digestivo

7 m

Válvula pilórica válvula ileocecal.

División :

Fija: duodeno

Móvil: yeyunoíleon

INTESTINO DELGADO

Píloro ángulo duodenoyeyunal Parte posterior y superior del abdomen

Forma “C”

A. pancreaticoduodenales superio-res ant y post (ramas gastroduo-denal), A. pancreaticoduodenal inf (rama de la mesentérica superior)

V. pancreaticoduodenal inf der mesentérica superiorV. pancreáticoduodenal sup der portaV. pancreáticoduodenal izq mesentérica superior

Drenaje linfáticoPancreáticoduodena-les, pilóricos, mesen-téricos sup y celiacos

Plexo celiaco y mesentérico

Nervios vagos y

simpáticos

Nervios duodenales

Píloro ángulo duodenoyeyunal Parte posterior y superior del abdomen

Forma “C”

A. pancreaticoduodenales superio-res ant y post (ramas gastroduo-denal), A. pancreaticoduodenal inf (rama de la mesentérica superior)

V. pancreaticoduodenal inf der mesentérica superiorV. pancreáticoduodenal sup der portaV. pancreáticoduodenal izq mesentérica superior

Drenaje linfáticoPancreáticoduodena-les, pilóricos, mesen-téricos sup y celiacos

Plexo celiaco y mesentérico

Nervios vagos y

simpáticos

Nervios duodenales

Duodeno - Anatomía

1ª porción. píloro cuello de la vesícula

2ª porcióncuello de la vesícula

ángulo inf cabeza del

páncreas

3ª porciónángulo inf cabeza del

páncreas

vasos mesentéricos sup

4ª porciónVasos mesentéricos sup

ángulo duodenoyeyunal

Relaciones anatómicas: DuodenoRelaciones anatómicas: Duodeno

1. Porción superior:• Ant: peritoneo, lóbulo cuadrado del hígado • Post: VCI, colédoco

2. Porción descendente:• Cruzada por colon transverso y su meso• Post: VCI, pedículo renal derecho

• Lat: colon transverso, hígado y colon descendente

• Med: cabeza páncreas, cruza A. pancréaticoduodenal superior.

Relaciones anatómicas:Duodeno

Relaciones anatómicas:Duodeno

3. Porción horizontal:• Ant: peritoneo, cruzada por mesenterio, nace la A.

cólica derecha• Post: recubre la VCI, aorta, origen de la A. mesentérica

inferior, linfáticos preaórticos mesentéricos inferiores• Sup: borde inf páncreas

4. Porción ascendente:• Ant: colon transverso• Post: vasos renales• Lat: ángulo de Treitz• Flexura duodenoyeyunal

Vasos y NerviosVasos y Nervios

• Arterias: pancreaticoduodenales superiores ant y post (ramas gastroduodenal), A. pancreaticoduodenal inferior (rama de la mesentérica superior), A. yeyunal

• Venas: pancreaticoduodenal superior post, inferior anterior, inferior post.

• Linfáticos: vierten en los pancreaticoduodenales sup e inf

• Nervios: vago izquierdo

Yeyuno e íleonYeyuno e íleon• Se extiende del duodeno al intestino grueso

• Inicia en la flexura duodenoyeyunal y termina en la unión ileocecal.

• 15 a 16 asas intestinales

Venas: desembocan en la mesentérica sup

Arterias: ramas intestinales de la mesentérica superior

•Nervios: del plexo celíaco por el mesentérico superior.

•Linfáticos: vasos quilíferos --- cisterna de Pecquet

Histología• La pared del intestino delgado consta de cuatro capas

que, de fuera adentro, son: serosa, muscular, submucosa y mucosa.

• SEROSAConstituido por células mesoteliales que se apoyan sobre tejido conjuntivo.

• MUSCULAR

1. Longitudinal externa2. Circular interna3. Células ganglionares y

fibras nerviosas del plexo mientérico de Auerbach.

• SUBMUCOSA. Formado por tejido conjuntivo, linfocitos, macrófagos, células plasmáticas, eosinófilos y mastocitos, plexos venosos y el plexo submucoso de Meissner. En el duodeno proximal están las glándulas de Brunner

• MUCOSA. Válvulas conniventes (pliegues de Kerckring), las vellosidades intestinales, las microvellosidades de los enterocitos y las criptas de Lieberkühn.

• En la mucosa intestinal se distinguen tres capas:

1. Muscularis mucosae, es una capa fina de músculo liso

2. Lámina propia, tejido conjuntivo, múltiples células (mastocitos, linfocitos B y T, células plasmáticas, eosinófilos macrófagos, fibroblastos) y fibras nerviosas

3. Epitelio columnar, que cubre las criptas y las vellosidades, está formado por células absortivas (enterocito), caliciformes (intercaladas entre las anteriores) y algunas endocrinas.

EPITELIO DE CRIPTAS

• Células indiferenciadas, localizadas en la mitad inferior de las criptas, darán origen a los enterocitos, las células caliciformes y las células endocrinas.

• Células caliciformes, con aspecto de copa o cáliz, se encuentran en la pared lateral de las criptas y secretan continuamente moco en la luz intestinal.

• Células de Paneth son cimógenas y se encuentran en la base de las criptas.

• Células endocrinas convierte al intestino en un verdadero órgano endocrino difuso.

FisiologíaFisiología

• Función absortiva y secretora

• Función motora

1. Contracciones anulares

2. Contracciones longitudinales

3. Control de ritmo por células de Cajal

4. Control de amplitud mecanismos hormonales y neurales.

• Función endocrina

• Función inmunitaria

1. Linfocitos intraepiteliales

2. Linfocitos de la lámina propia

3. Placas de Peyer

4. Folículos linfoides

Intestino grueso Intestino gruesoÚltima parte del TD

Del yeyunoíleon al ano

Comunicación mediante el ciego y seguido por el colon.

Longitud 1.5m

Recorrdido por tenias (longitudinales):

3 en ciego, colon ascendente, transverso y descendente (ant, libre, omental)

2 colon sigmoide y ninguna en recto

Haustras: saculaciones separadas por los pliegues semilunares, desaparecen en recto

CiegoCiego• Saco abierto superiormente

• FID

• Ángulo ileocecal

• Inf se implanta el apéndice

• 3 tenias

• Caras– Ant: pared abdominal, peritoneo

parietal, fascia ilíaca, m. iliopsoas

– Lat: partes blandas de la fosa ilíaca inf

– Med: vasos ilíacos, asas intestinales y terminación yeyunoileal, apéndice vermiforme

– Inf o fondo

ApéndiceApéndice

• Prolongación del ciego

• 7 – 8 cm long, 4 – 8 mm

• Situación:– Normal: cara medial del

ciego– Prececal: anterior al ciego– Retrocecocólica: post al

ciego– Subcecal: cara lateral– Medial: medial al íleon

– Normal, alta o baja

Irrigación ciego y apéndiceIrrigación ciego y apéndice

Ciego: A. cecal ant y post rama de la ileocólica

Apéndice: A. apendicular rama de la cecal post o de la ileocólica

Satélites de las arterias y tributarias de la vena mesentérica superior.

Arterias del colon

Proceden de la mesentérica superior e inferior.

Mesentérica superior: hasta la flexura cólica izquierda

• Ramas: cólica derecha, media, ileocólica

Mesentérica inferior: colon transverso

• Ramas: cólica izquierda y la izquierda inferior (3 arterias sigmoideas)

Arco paracólico o de Riolano

* Vasos rectos (largos y cortos)

Venas: dispuestas como las arterias se vierten en la vena porta por las mesentéricas superior e inferior

Arterias rectales o hemorroidales

Superiores: de la mesentérica inferior, derecha e izq – - recto pélvico

Medias: de la ilíaca interna- - pared lateral del recto

Inferiores: 1 – 3 de cada lado de la pudenda interna – esfínter externo del ano, pared del conducto anal y piel

Venas del recto (hemorroidales)

Recorrido similar al arterial

Superiores: drenan en la vena porta por medio de la mesenérica inferior

Medias e inferiores se dirigen a la VCI por medio de las venas ilíacas internas

Inferiores: supraesfinterianas, transesfinterianas, subesfinterianas.

Plexo venoso rectal: conducto anal

Linfáticos

Se dirigen a los nódulos linfáticos epicólicos

Recto: grupos inf, medio y sup

Nervios

Plexos mesentéricos superior e inferior

Recto: plexos rectales superiores, medios e inferiores que nacen de los hipogástricos inferiores y el nervio rectal inferior rama del sacro inerva al m. esfínter externo del ano y piel

Histología

• Posee tres capas: serosa, muscular, submucosa y mucosa

• La muscular externa está organizada en tenias

Fisiología• Función absortiva y secretora

• Función motora

• Flora bacteriana intestinal

• Emisión de gases

OTRAS PATOLOGÍAS Q REQUIEREN ABORDAJE QX

• Ileo paralítico

• Carcinomatosis • Traumatismos• Malformaciones

• Lesiones por irradiación

• Enteritis regional• Tb intestinal• Obstrucción ulcerativaúlceras en el Sx de

Zollinger Ellison• Neoplasias• Sx Peutz Jegher• Tumores carcinoides

Técnicas

Quirúrgicas

Técnicas

Quirúrgicas

Técnicas Quirúrgicas

• Modalidad Termino-Terminal Termino-lateral

Latero-lateral

• Técnica de Anastomosis 1 plano-----Lembert

2 planos----Surgete continuo y Lembert

• Grado de Contaminación

Cerrada “aséptica” Abierta séptica

Entero- entero anastomosis

TECNICA ASA FIJA

Entero- entero anastomosis

TECNICA ASA FIJA

• Colocación de ambos puntos de referencia a un cm. por abajo del corte intestinal.

• Puntos de Lembert sero-serosa con seda 000.

• Posteriormente las dos bocas intestinales se colocan paralelamente y se inicia la colocación de los puntos sero-serosa de la cara posterior.

• Surgete continuo con Catgut 000 atraumatico para suturar la cara posterior abarcando todas las capas intestinales, iniciandose en medio y suturando hacia ambos ángulos.

• Después de haber efectuado un reforzamiento en ambos ángulos con un punto en doble U se inicia la sutura invaginante en la cara anterior abarcando todas las capas (Connel).

• Para peritonizar la cara anterior se emplea el punto Lembert que es una sutura separada o el punto de Cushing sutura continua, ambas son sero-serosa y se deben suturar con seda 000.

Entero- entero anastomosis

TECNICA ASA MOVIL

Entero- entero anastomosis

TECNICA ASA MOVIL

• Colocación de 2 puntos de referencia a un cm. por abajo del corte intestinal dejando los cabos largos (10 cm. aprox.).

• Material seda 000

• Con surgete simple perforante iniciando en la parte media de la parte posterior llegando hasta el borde mesenterico y antimesenterico.

• Material Catgut 000.

• Al llegar a los ángulos de el surgete simple de la cara posterior, se efectúa un punto en doble U que es de reforzamiento.

• Con el mismo hilo de sutura (Catgut 000) se realiza surgete invaginante y perforante de Connel, terminando en la parte media de la cara anterior en donde se anudan ambos cabos.

• Para poder peritonizar la cara posterior se efectuara una rotación de 180º traccionando para ello los puntos de referencia.

• Se restituye el intestino a su posición normal y se peritoniza la cara anterior (ambas deben efectuarse con suturas inabsorbibles seda 000).

Entero- entero anastomosis

Terminoterminal

• Los bordes antimesentéricos del intestino delgado cortado se fijan con pinzas Babcock, y se pone el punto de colchonero, para coaptación mesentérica, con seda 0000.

• De la misma manera, se pone un punto de colchonero, de coaptación, de seda 0000, con asa en la mucosa, para aproximar los bordes antimesentéricos cortados.

• Al tirar de los puntos de coaptación, se juntan los bordes cortados del intestino.

• Se ponen una serie de puntos separados de colchonero que comprenden toda la pared y causan eversión.

• Se anudan los puntos de colchonero, y las capas evertidas de la pared intestinal se unen firmemente con puntos separados sencillos de seda 0000.

• Los puntos separados de seda 0000 se continúan anteriormente y se introducen de “dentro afuera” a “fuera adentro”, de manera que al atarlos, los nudos quedan dentro del intestino y se obtiene inversión de su pared.

• Los puntos se ponen de manera alterna desde los bordes mesentérico y antimesentérico hacia la línea media, para evitar el cierre del ángulo.

• Se ponen 2 últimos puntos, al atarlos se completa la primera hilera de suturas anteriores.

• Los dos últimos puntos de la primera hilera anterior se atan y se circundan por un punto de colchonero en 8 para refuerzo, para asegurar la sutura hermética.

• Se ha puesto la segunda hilera anterior, una serie de puntos seromusculares separados (Lembert), que se continua posteriormente como hilera adicional de refuerzo.

• Se mantiene tracción de la hilera circunferencial de puntos seromusculares, conforme se ata cada uno para completar la anastomosis.

• Entonces se considera limpio el campo quirurgico; y con instrumentos limpios se cierra el orificio mesentérico con puntos separados de seda 0000.

TERMINACIÓN LATEROLATERAL TERMINACIÓN

LATEROLATERAL • Aplicación:

– cuando no se requiere resección de intestino y es preferible una derivación

• Realiza anastomosis de un área concreta• No indicado en enfermedad de Crohn

Utilidad en: Paliación de Carcinomatosis Problemas congénitos

o Los segmentos proximal y distal del intestino (ambos) se aproximan después de haber colocado clamps intestinales atraumàticas.

o Fila de puntos sueltos de seda de 4-0 se coloca y se anuda, formando así la capa externa y posterior de la anastomosis.

Clamps Intestinales atraumáticos

Clamps Intestinales atraumáticos

Puntos lembertPuntos lembert

• Incidir ambas luces intestinales , aproximadamente a ½ cm. por fuera de la primera línea de sutura.

Sin debilitar ni cortarSin debilitar ni cortar

• Se da una capa interna de catgut crómico (3-0 o 4-0) con surgete continuo para la porción posterior de la anastomosis (esta sutura incluye todas las capas del intestino).

• La misma línea de sutura de catgut se continua anteriormente como una sutura de Connell para cerrar las dos esquinas y la primera capa de la parte anterior de la anastomosis.

Surg

ete

Conn

ell

• En la porción anterior de la capa externa de la anastomosis se hace con una línea de sutura de seda de 4-0 puntos de Lembert.

• Para las áreas que requieren refuerzo en los ángulos , se dan puntos sueltos adicionales.

Cierre

seromuscula

r anterior

SUTURASSUTURAS

• Objetivo: – Cierre hermético de la luz, que

ofrezca la garantía de:Resistir la presión intraluminal, Evitar la deshicencia Fuga de los líquidos intestinales.

• Previamente se deberá realizar una minuciosa hemostasia de los vasos sangrantes del borde de la herida

La sutura de los bordes cruentos se la hará sin apretar demasiado los puntos para preservar la irrigación sanguínea

Especial cuidado de no dejar estrecheces en la luz intestinal.

Que el segmento suturado de intestino se mueva holgadamente sin tensión

No dejar interpuesta mucosa entre los bordes de la sutura, lo que dificultaría una normal cicatrización.

Submucosa la capa mas fuerte de la pared intestinal

La serosa la capa que más rápido cicatriza

La sutura debe ir encaminada a colocar un plano de sutura que incluya serosa, muscular y submucosa

otro plano externo con puntos seroserosos – refuerzo.

Complicaciones menos graves

• Estreñimiento

• Impactación fecal• Obstrucción intestinal leve• Diarrea

• Las complicaciones que requieren reintervención quirúrgica urgente son las causadas por hemorragia excesiva, perforación y obstrucción del intestino, formación de abscesos o megacolon tóxico.

SÍNDROME DE ASA CIEGA

• Cuando un asa de intestino queda desfuncionalizada por una anastomosis terminoterminal o por una laterolateral.

• Como consecuencia de estasis y dilatación, se desarrolla dolor abdominal, vómitos, diarrea y pérdida de peso.

• Anemia de tipo macrocítico• Se corrige con una resección del asa intestinal

ciega seguida de una anastomosis terminoterminal.