16593263 anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar

Anastomosis biliodigestivasen la litiasis biliar

J.-P. Lechaux, D. Lechaux

Las anastomosis biliodigestivas para el tratamiento de la litiasis de la vía biliar principalson derivaciones internas entre el pedículo de ésta y el duodeno (coledoco-duodenostomía) o un asa de yeyuno excluida (coledocoyeyunostomía). Sus indicacionesson actualmente muy escasas: se limitan a las litiasis voluminosas y múltiples, en especialintrahepáticas, en una vía biliar con un diámetro muy grande que permita untratamiento completo y definitivo sobre todo en los pacientes ancianos y debilitados. Laintervención más sencilla y rápida es la coledocoduodenostomía laterolateral. Lacoledocoyeyunostomía terminolateral sobre un asa excluida en Y implica la sustituciónde la vía biliar, y sus indicaciones son aún más infrecuentes. La prevención de la estenosisanastomótica exige una vía biliar de diámetro superior a 10 mm, con paredes sanas y unafrontamiento perfecto de la mucosa. Por vía laparoscópica, sólo la anastomosiscoledocoduodenal puede efectuarse en condiciones similares a las de la laparotomía.© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Litiasis biliar; Vía biliar principal; Anastomosis coledocoduodenal;Anastomosis hepaticoyeyunal; Laparoscopia

Plan

¶ Introducción 1

¶ Principios generales 1

¶ Consecuencias fisiopatológicas 2

¶ Indicaciones 2

¶ Técnicas 2Por laparotomía 2Por laparoscopia 7

■ IntroducciónLas anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar son

derivaciones internas cuyas indicaciones han dismi-nuido mucho debido al diagnóstico más precoz de lalitiasis del colédoco y a los progresos logrados en ladesobstrucción quirúrgica y endoscópica de la vía biliarprincipal, (coledoscopia, esfinterotomía endoscópica). Laanastomosis se hace sólo sobre la vía principal (hepato-colédoco) cuando la vía biliar accesoria es patológica, ysobre el duodeno o el yeyuno en la vertiente digestiva,efectuando una coledocoduodenostomía o una coledo-coyeyunostomía, de las que se describen las técnicashabituales y las variantes simples, sin entrar en lastécnicas más complejas, desprovistas de interés. En laactualidad, la coledocoduodenostomía por vía laparos-cópica se ha abierto camino en el tratamiento de lalitiasis del colédoco.

■ Principios generalesLas normas técnicas son las comunes a todas las

anastomosis biliodigestivas sea cual sea la indicación yla vía de acceso, abierta o laparoscópica.

La anastomosis debe hacerse en tejido sano y sobreuna vía biliar amplia.

Hay que evitar intervenir en los casos de inflamaciónduodenal por enfermedad ulcerosa o una fístula colecis-toduodenal, en los abscesos perivesiculares o si la víabiliar se encuentra en el seno de una inflamaciónintensa del pedículo debida a colecistitis aguda ycolangitis. La peritonitis, tanto localizada como genera-lizada, es una contraindicación para la anastomosis. Porel contrario, la inflamación de la mucosa biliar porcolangitis aguda no tiene consecuencias perjudiciales.Sólo la desaparición de la mucosa, que únicamente seproduce a consecuencia de traumatismos quirúrgicos dela vía biliar principal, es una causa cierta de estenosisanastomótica. Una condición indispensable para que laintervención sea fácil y pueda prevenirse con seguridadla ectasia biliar es que el calibre de la vía sea suficiente(10-15 mm de diámetro). Una anastomosis perfecta,efectuada en tejido sano y en una vía biliar amplia, nodesarrolla ninguna tendencia a la estenosis.

En la anastomosis, el afrontamiento de las mucosasbiliar y digestiva ha de hacerse de manera rigurosa y sintensión.

Los puntos deben ser extramucosos en la vertientedigestiva y totales en la vertiente biliar. Los hilospreferibles son los de reabsorción lenta (poliglactina de3/0 o 4/0).

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1Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

En la laparotomía, la anastomosis puede hacerse condos hemisuturas continuas o con puntos separados. Eneste último caso, la colocación de todos los puntos antesde apretarlos facilita la realización de la anastomosis,que a veces es profunda, y evita la incongruencia. Loshilos del plano posterior se anudan en el interior de laluz y los del plano anterior, en el exterior. En generalhay que colocar 6-8 puntos separados por 2 mm encada plano.

Si se utiliza laparoscopia, la anastomosis se hace condos hemisuturas continuas con una aguja de 22 mm,efectuadas de izquierda a derecha y unidas en el bordederecho con un nudo intracorporal.

En todos los casos, antes de elegir el lugar de laincisión biliar y de la abertura digestiva, hay queasegurarse que el componente digestivo entra fácilmenteen contacto con la vía biliar.

No es necesario utilizar ningún artefacto de suspen-sión. El respeto a estos principios evita la necesidad deun drenaje intraluminal. Aunque el riesgo de fistuliza-ción es muy escaso, justifica la colocación sistemática deun drenaje externo con una estrecha lámina multitubu-lar de elastómero de silicona que se introduce en laregión subhepática derecha, sin que entre en contactodirecto con la anastomosis, o con un tubo de redón quese mantiene 2 o 3 días si no hay fuga biliar.

En este tipo de cirugía limpia/contaminada, conabertura digestiva e infección biliar prácticamenteconstante en la litiasis, está justifica la profilaxis perio-peratoria con antibióticos (amoxicilina /ácido clavulá-nico o cefalosporinas de tercera generación). Durante laintervención, la eficacia del drenaje biliar internopermite suspender la antibioticoterapia si no existenmanifestaciones infecciosas generales.

■ Consecuenciasfisiopatológicas

Dependen del componente digestivo. La coledoco-duodenostomía respeta la salida biliar hacia el duodenopero favorece el reflujo biliogástrico y crea un reflujoduodenobiliar constante que, en ausencia de ectasiabiliar, no tiene consecuencias. La coledocoyeyunostomíadesvía la salida de la bilis lejos del duodeno pero, enesta indicación, el montaje no tiende a provocar úlceras.Tampoco existe riesgo de reflejo si se utiliza un asayeyunal excluida, isoperistáltica y de 70 cm de longitud.

Con ambos métodos existe un riesgo de colangitis, defrecuencia variable [1], que se debe a la ectasia biliar,consecuencia de una anastomosis demasiado estrecha(de forma primaria o secundaria) o de la emigración deun cuerpo extraño de tipo litiásico o alimenticio. Lasanastomosis biliares laterales implican la persistencia deun fondo de saco biliar distal que puede ser el respon-sable de episodios de colangitis o de pancreatitis porectasia o migración de cuerpos extraños (síndrome delsumidero, sump syndrome).

■ IndicacionesLa indicación de la anastomosis biliodigestiva des-

cansa en la voluntad de efectuar un tratamiento com-pleto y definitivo en un paciente anciano y/odebilitado, con una vía biliar muy amplia, con cálculosabundantes, en especial intrahepáticos, en la que lasposibilidades de desobstrucción son aleatorias y conincertidumbre sobre el origen orgánico de un obstáculoradiológico en el esfínter de Oddi. Esta indicación deseguridad parece preferible a las maniobras de desobs-trucción prolongadas y traumáticas, a la instalación deun drenaje biliar externo siempre perjudicial o al posibleriesgo de una esfinterotomía endoscópica por litiasis

residual. En estos casos, la técnica de elección es lacoledocoduodenostomía laterolateral, ya que es la deejecución más rápida y sencilla y carece de riesgosiatrogénicos importantes. Si se producen complicacionestardías, es posible su tratamiento endoscópico condilatación o desobstrucción. Por el contrario, la coledo-coyeyunostomía es una intervención más larga, másdifícil, que afecta a la vez a los planos supramesocólicoe inframesocólico del abdomen y que resulta inadecuadaen los pacientes de alto riesgo quirúrgico. Su principioes totalmente distinto. Se trata de reemplazar la víabiliar por el yeyuno, su sustituto ideal. Está indicada enlos casos de obstáculos biliares de aspecto orgánico,sobre todo de origen pancreático, en pacientes jóvenesy sin riesgo quirúrgico. También está justificada en laslitiasis autóctonas de la vía biliar principal, sobre todolas intrahepáticas, frecuentes en paciente jóvenesasiáticos, y en las que los cálculos residuales puedenemigrar [2]. En la cirugía de reparación de las heridas oestenosis traumáticas de la vía biliar principal el únicorecurso es la plastia yeyunal.

■ Técnicas

Por laparotomíaColocación del paciente, vía de acceso,organización del campo quirúrgico (Fig. 1)

El paciente se coloca en decúbito supino. La vía deacceso más directa es una incisión subcostal derecha,paralela y a unos 5 cm de la parrilla costal.

Desde el punto de vista estético es preferible unaincisión transversal del hipocondrio derecho a mediadistancia entre el ombligo y la apófisis xifoides, con loque la exposición que se obtiene es idéntica.

La incisión musculoaponeurótica se limita al músculorecto anterior. La posible ampliación debe hacerse haciala línea media o hacia el lado izquierdo. La laparotomíamedia supraumbilical se adapta mejor a algunos pacien-tes muy longilíneos.

La retracción autoestática de la pared se logra con dosvalvas de Rochard, de tamaño medio y antagonistas,que se fijan por arriba y por abajo a barras transversalesexternas al campo estéril. Modificando el sentido de laretracción parietal es posible acceder al plano infra-mesocólico para la confección de una asa yeyunalexcluida.

El uso de valvas flexibles autoestáticas y paños abdo-minales humedecidos permite una exposición y delimi-tación estables del campo quirúrgico. Por encima y pordetrás del lóbulo derecho del hígado se disponen uno odos paños con los que se puede movilizar hacia delantey abajo. El segmento IV se eleva con una valva flexibleautoestática y el estómago y el colon se rechazan condos paños abdominales bloqueados bajo la valva deRochard inferior. En el hiato de Winslow y bajo ellóbulo derecho del hígado se coloca una mecha pararecoger el derrame biliar.

ColedocotomíaLa abertura de la vía biliar principal se decide al

acabar la exploración quirúrgica y la colangiografía. Sino hay fenómenos inflamatorios agudos, el descubri-miento de la vía biliar dilatada es fácil una vez que seabre la hoja anterior del epiplón menor en la partemedia del pedículo hepático. Se limpia la pared biliar alo largo de algunos milímetros, separando la hojaperitoneal. La coledocotomía se efectúa en una zonaavascular. En las vías biliares muy anchas, en las que seva a hacer una anastomosis biliodigestiva, la coledoco-tomía debe ser siempre transversal.

La incisión se hace por punción directa de la caraanterior con un bisturí de hoja delgada, que se amplía

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2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

a continuación con tijeras hacia ambos lados a la vezque se efectúa una hemostasia con coagulación suave(Figs. 2 y 3). No parece que la colocación de hilos detracción antes o después de hacer la incisión sea útil y,por el contrario, puede favorecer una fuga biliar en unapared fina. Una vez tomada la decisión de hacer unaanastomosis biliodigestiva con anastomosis lateral, lacoledocotomía se limita a la semicircunferencia anteriorde la vía biliar dependiendo de su calibre. Para la anasto-mosis terminal, la sección completa se realiza poco apoco con tijeras finas, separando la pared biliar posteriorde los elementos vecinos (Fig. 4). Esta maniobra essiempre fácil y sin peligro si se respetan las normas sobreel calibre y la integridad de la pared. A partir de laincisión circunferencial, el despegamiento de la caraposterior del segmento superior no debe ser mayor quela longitud necesaria para pasar los hilos de

sutura (unos 5 mm) con el fin de evitar una posibledesvascularización. Cuando la sección de la vía biliarafecta al conducto cístico, una abertura en el tabiquecisticocoledociano permite aumentar el diámetro si esnecesario. Con este mismo objetivo, puede realizarse unalínea en la separación vertical en la cara anterior (Fig. 5).La parte correspondiente a la sección del segmentoinferior debe obturarse con una sutura continua o conpuntos separados de hilo de reabsorción lenta.

Coledocoduodenostomía

Técnica habitual

Es una anastomosis laterolateral (Figs. 6 y 7). El lugarde la duodenotomía se elige subiendo la primera por-ción del duodeno hasta que entra en contacto con lacoledocotomía.

Un despegamiento duodenopancreático parcial facilitasiempre esta maniobra. El lugar habitual es la cara

Figura 3. Ampliación progresiva de la coledocotomía transver-sal anterior.

Figura 1. Distintas vías de acceso yorganización del campo quirúrgico.A. Vías de acceso. 1. Incisión subcostalderecha; 2. incisión transversal en elhipocondrio derecho; 3. incisión me-dia supraumbilical y periumbilical.B. Disposición del campo quirúrgicotras la colescistectomía y la colangio-grafía. La incisión de la pared es trans-versal. Dos valvas de Rochard antago-nistas proporcionan una exposiciónadecuada.

Figura 2. Coledocotomía transversal por punción directa conbisturí de hoja fina en la cara anterior de la vía biliar principalsometida a hiperpresión.

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anterosuperior de la rodilla superior. La incisión duode-nal es longitudinal y paralela a la coledocotomía, y sulongitud se adapta a la de la boca biliar. Se practica conbisturí eléctrico, evitando una abertura excesiva. Unapinza de disección, abierta libremente en la luz, permiteapreciar el tamaño y evitar los puentes de mucosa. Laanastomosis se efectúa según los principios descritos. Laexuberancia de la mucosa duodenal dificulta a veces unafrontamiento estricto con la mucosa biliar en el planoposterior.

Variantes

Los controles endoscópicos confirman que unaanastomosis lateral de este tipo entre dos incisionesparalelas ofrece una gran abertura. Los numerososartificios descritos relativos a la localización y a ladirección de las incisiones biliar y duodenal no tienenningún otro interés [3].

Una coledocotomía longitudinal exploratoria ofrece laposibilidad de efectuar una anastomosis con una inci-sión paralela al duodeno. El inconveniente es que surealización es más difícil. Su interés radicaría en agran-dar a voluntad la coledocotomía en una vía biliar decalibre insuficiente y, de manera accesoria, disminuir lalongitud del fondo de saco biliar subanastomótico.

No existe ninguna justificación especial para la cole-docoduodenostomía terminolateral, sobre todo teniendoen cuenta que su realización técnica es más difícil.

Coledocoyeyunostomía

Técnica habitual

Es una anastomosis terminolateral. La sustitución delcolédoco justifica que en la vertiente biliar sólo seefectúen anastomosis terminales con sección completa.Por otro lado, la incongruencia habitual entre el calibrede la vía biliar y el del asa yeyunal y la brevedad de lacuerda del meso justifican que, en la vertiente intestinal,las anastomosis sean laterales. Para la exclusión yeyunalse utiliza el método del asa en Y, que en su indicaciónbiliar sólo tiene la peculiaridad de la escasa distanciaque separa la raíz del mesenterio del pedículo hepático,por lo que la abertura en el meso es muy corta.

Confección del asa yeyunal excluida en Y. El asayeyunal elegida es la más cercana al ángulo duodenoye-yunal, en general a unos 10-15 cm de éste, en el lugar

Figura 4. Sección completa de la vía biliar principal. La secciónde la pared posterior se hace con tijeras a partir de la incisiónanterior, rechazando progresivamente los vasos.

Figura 5. Artefactos de ampliación de la vía biliar principal trasla sección completa: abertura del tabique cistocoledociano olínea de la separación anterior.

Figura 6. Coledocoduodenostomía laterolateral. Antes deapretarlos, se pasan todos los puntos del plano posterior. Elconducto cístico se ha ligado.

Figura 7. Coledocoduodenostomía laterolateral. Terminacióndel plano anterior.



donde la longitud del mesenterio permite subirlo confacilidad hasta la región subhepática o donde el mesopresenta una ancha zona avascular, visible por transpa-rencia, en la que sólo se necesita ligar una arcadaaccesoria (Fig. 8). Tras la abertura del mesenterio endirección a la raíz y en un trayecto de unos 8-10 cm, sesecciona el asa de yeyuno y el segmento distal se cierracon una grapadora automática (TA 55) (Fig. 9). Pordebajo del corte se mide una longitud de yeyuno de70 cm y, en este punto, se restablece de inmediato lacontinuidad digestiva con una implantación terminola-teral del segmento yeyunal proximal sobre la caraizquierda del asa excluida mediante una incisión trans-versal semicircunferencial (Fig. 10). La anastomosisyeyunoyeyunal se hace con sutura continua o conpuntos separados de hilo de reabsorción lenta o noreabsorbible. La separación entre el meso y el asaexcluida se cierra con algunos puntos de afrontamientoserosos evitando las lesiones vasculares (Fig. 11). Paraalgunos autores este riesgo teórico, y sus posiblesconsecuencias para la vascularización digestiva justificanla realización del cierre de la herida mesentérica antesque la anastomosis yeyunoyeyunal.

Confección de la anastomosis coledocoyeyunal. Elasa excluida se pasa al plano supramesocólico a travésde una abertura avascular del mesocolon, que se efectúaen la proximidad de la línea media y de la raíz (Fig. 12).Esta maniobra siempre puede hacerse sin riesgo, bienpor la transparencia de un meso translúcido, bien poruna disección cuidadosa con dedos y tijeras de un mesogrueso y corto, lo que permite evitar una posiciónprecólica muy desfavorable. En el plano supramesocó-lico, el asa se dispone bajo el lóbulo derecho del hígado,con su extremidad distal y la cuerda del meso orienta-das hacia la izquierda. En esta posición, el lugar deimplantación biliar se encuentra sobre la convexidad del

asa a unos 2 o 3 cm del fondo de saco. El tamaño de laincisión yeyunal se adapta al de la vía biliar, evitandocualquier exceso. La incisión sigue una dirección longi-tudinal, auque también puede ser transversal o circular,con escisión seromuscular. La implantación coledocoye-yunal se efectúa según las normas aceptadas. El mante-nimiento del asa yeyunal en el exterior del abdomen,con puntos de suspensión en W colocados a la altura delos dos ángulos, facilita el paso de los hilos del planoposterior y favorece el afrontamiento mucoso (Fig. 13).Una vez terminada la anastomosis (Fig. 14) el asa seinstala cómodamente en la región subhepática y elexceso de longitud se reintegra al plano inframesocólico,fijándola con algunos puntos a los bordes de la aberturadel mesocolon (Fig. 12).

Figura 8. Coledocoyeyunostomía sobre una asa en Y. Factorespara la elección del lugar de sección del yeyuno: proximidad alángulo duodenoyeyunal, longitud del meso, zona avascular.

Figura 9. Corte del asa yeyunal con cierre del segmento distalmediante sutura automática (TA 55).

Figura 10. Restablecimiento de la continuidad digestiva conuna anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral 70 cm distal alfondo de saco del asa excluida.

Figura 11. Cierre de la abertura del meso.



Variantes

Confección de un asa yeyunal en Y por suturaautomática (Fig. 15). El corte del yeyuno se efectúa conuna pinza GIA. La anastomosis yeyunoyeyunal es detipo laterolateral, se realiza con la pinza GIA introducidapor una abertura en cada uno de los dos segmentosintestinales. El cierre de los orificios de introducciónpuede hacerse con una pinza TA 55. Sus ventajas son larapidez de la ejecución y el carácter limitado de laabertura digestiva.

Otras modalidades de coledocoyeyunostomía en Y.Las anastomosis laterales sobre la vía biliar son ilógicaspor principio, ya que efectúan una derivación incom-pleta, a menudo transitoria y a costa de una plastiaintestinal compleja. Las anastomosis terminales sobre elyeyuno (coledocoyeyunostomía terminoterminal) tienenlos inconvenientes de la incongruencia habitual entre loscalibres biliar y yeyunal y de la brevedad de la cuerda delmeso, poco favorable para la posición vertical del asa.

Figura 12. Introducción del asa yeyunal excluida en el planosupramesocólico a través de una abertura en el mesocolon. Unavez terminada la anastomosis coledocoyeyunal, el asa se sutura alos bordes de la abertura.

Figura 13. Coledocoyeyunostomía terminolateral sobre el asayeyunal excluida en Y. La extremidad del asa se mantiene fueradel campo quirúrgico mediante puntos de fijación laterales en W.El segmento inferior del colédoco se ha cerrado con puntosseparados.

Figura 14. Coledocoyeyunostomía terminolateral sobre el asaen «Y». Terminación del plano anterior.

Figura 15. Confección de un asa yeyunal en Y con suturaautomática. La sección del yeyuno y la anastomosis laterolateralse efectúan con la pinza GIA. Los orificios para su introducción secierran con la pinza TA 55.



Otras modalidades de exclusión yeyunal. El asayeyunal «en omega», teóricamente más sencilla, deintención puramente paliativa, no tiene ninguna indi-cación en la litiasis biliar.

El asa yeyunal interpuesta entre la vía biliar y elduodeno (hepatoyeyunoduodenoplastia) (Fig. 16) tieneel interés de que evita la derivación biliar extraduodenaly, sobre todo, permite la exéresis endoscópica de laslitiasis residuales, en especial las intrahepáticas [4].

En un paciente gastrectomizado con anastomosisgastroyeyunal, la derivación biliar tiene el riesgo teóricode producir una úlcera anastomótica. Los tratamientosfarmacológicos actuales han sustituido por completo alos complejos métodos quirúrgicos descritos.

Por laparoscopiaLas primeras anastomosis biliodigestivas por laparos-

copia se llevaron a cabo para tratamiento paliativos delas obstrucciones por cáncer periampular. En la mayoríade los casos consistió en colecistoyeyunostomías y, conmenos frecuencia, en coledocoduodenostomías o hepa-ticoyeyunostomías [5, 6]. En las enfermedades benignas,la rareza de sus indicaciones ha limitado su uso, por loque aquí sólo se describe la anastomosis coledocoduo-denal laterolateral validada por algunas publicacionesrecientes [7]. Por otra parte, debido a la complejidad y ala duración de la técnica, sobre todo en lo que se refierea la sección de la vía biliar, la práctica de la derivaciónhepaticoyeyunal sobre asa en Y apenas ha superado,salvo casos esporádicos [8], la fase experimental, sobretodo con ayuda robotizada [9]. Sin embargo, se hanrealizado con éxito algunas intervenciones en niños trasla resección de un quiste del colédoco, aunque a costade un período de aprendizaje considerable [10].

Técnica de la coledocoduodenostomíalaterolateral

Instrumental

Consiste en:• una óptica de 30°;• un trocar de 10 mm;• un trocar desechable de 12 mm de un solo uso;• dos trocares de 5 mm;• dos pinzas fenestradas atraumáticas;

• un portaagujas;• tijeras;• un asa de coagulación;• un bisturí de hoja retráctil;• un brazo portaóptica;• instrumental biliar habitual para exploración y des-

obstrucción del colédoco con coledocoscopio yamplificador de reflejo.

Colocación del paciente (Fig. 17A)

El paciente se coloca en decúbito supino, con losmiembros inferiores separados sobre apoyos con posibi-lidad de inclinación y giro hacia la izquierda. El ciru-jano se coloca entre los miembros inferiores y elayudante a la izquierda del paciente. La columna delaparoscopia se pone junto al hombro derecho delpaciente y el brazo portaóptica en su codo derecho.

Posición de los trocares (Fig. 17B)

Tras la creación del neumoperitoneo por punción delhipocondrio izquierdo con una aguja de Veress o con

Figura 16. Otra técnica de exclusión yeyunal con interposi-ción del asa del yeyuno entre la vía biliar principal y el duodeno.

Figura 17.A. Colocación del paciente para la intervención laparoscópica. avídeo; b. aspirador; c. portaóptica; d. instrumentista; e. cirujano;f. ayudante: g. bisturí.B. Situación de los trocares. a. vídeo, b. líquidos de aspiración ylavado; c. bisturí eléctrico; d. suspensión de la vesícula; e. sus-pensión del ligamento redondo.



una técnica abierta, se introduce el trocar óptico en lalínea medioclavicular a cuatro dedos bajo el rebordecostal derecho. A continuación, y con control visual, sedisponen los otros tres trocares en un arco de círculodesde el epigastrio al hipocondrio derecho y centradopor el triángulo de Calot. Se introduce el coledocoscopiosin trocar por un orificio suplementario frente a lacoledocotomía.

Exposición del campo quirúrgico (Fig. 18)

Tras una posible punción de la vesícula, la exposicióndel pedículo hepático requiere una suspensión diver-gente del cuello de la vesícula hacia la derecha y delligamento redondo hacia la izquierda. Para ello, seintroduce una aguja curva de 48 mm por vía transcutá-nea en el hipocondrio izquierdo y se hace un doble giroalrededor de la base del ligamento redondo.

Movilización del duodeno y abertura de la vía biliar(Fig. 19)

Para poder subir con facilidad el duodeno hacia ellugar elegido para la anastomosis, es necesario apuntar undespegamiento duodenopancreático con ayuda de un asade coagulación monopolar y una pinza atraumática.

La vía biliar, distendida y fácilmente visible, se exponeen la parte media del pedículo mediante una aberturade unos 2 cm efectuada con tijeras en la hoja perito-neal. La coledocotomía se efectúa con bisturí de hojaretráctil en una zona avascular con hemostasia porcoagulación fina. Tras una simple punción con elbisturí, la incisión se amplía con tijeras y, dependiendodel tamaño de la vía biliar, puede hacerse transversal overtical.

Exploración de la vía biliar

La exploración y la desobstrucción de la vía biliar selleva a cabo con las técnicas habituales: coledocoscopiode 4,8 mm, sondas de Dormia, de Fogarthy, etc. Elcoledocoscopio se introducir en el trocar de 12 mmsituado en la línea media.

Abertura del duodeno y realización de la anastomosis(Fig. 20)

El lugar elegido suele ser la rodilla superior. Laincisión se efectúa con el asa de coagulación, concuidado de que la abertura no sea excesiva. La anasto-mosis se hace según los principios descritos, con mayordelicadeza en el plano posterior.

Final de la intervención

La intervención termina con la colecistectomía retró-grada con cierre del conducto cístico con una grapa. Seretira la suspensión del ligamento redondo y se deja undrenaje subhepático con un tubo de redón durante48 horas.

Postoperatorio

El postoperatorio se beneficia de las ventajas habitua-les de la laparoscopia: disminución del dolor y de laduración de la hospitalización, con reanudación precozde la alimentación y de la rehabilitación.

Variante

La coledocoduodenostomía terminolateral propuestapor Cuschieri [11] tendría la ventaja de evitar el riesgodel síndrome del sumidero, pero a costa de una inter-vención más compleja.

Figura 18. Exposición del campo quirúrgico. Dos hilos detracción divergentes permiten exponer la vía biliar principal en labase del ligamento redondo y a la altura del cuello de la vesícula.

Figura 19. Abertura del colédoco con el bisturí frío de hojaretráctil. El duodeno se abre con el asa de coagulación frente a lacoledocotomía.

Figura 20. Realización del plano posterior de la anastomosiscon una sutura continua con poliglactina 3/0.



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J.-P. Lechaux, Gastroentérologue ([email protected]).Clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.

D. Lechaux, Hôpital Yves Le Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lechaux J.-P., Lechaux D. Anastomoses biliodigestives dansla lithiase biliaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-940, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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