Fractura Epicóndilo Medial

Camila Azócar SanhuezaTraumatología Infantil

Junio 2014

Generalidades

• Lesión frecuente en pediatría– 11 – 20% de las fracturas del codo– 60% de los casos asociados a luxación

• Epidemiología– Más frecuente en hombres 75%– Edad Adolescentes• 9 – 14 años peak: 11 – 12 años

Anatomía

• Núcleos de osificación

Anatomía

• Ligamento colateral ulnar

Mecanismo de Lesión

• Tres mecanismos:– Indirecto Avulsión por musculatura

flexopronadora• Caída con en extensión de muñeca, codo extendido

asociado a valgo– Trauma directo– Mecanismo combinado asociado a luxación• Más frecuentemente posterolateral• Fragmento intraarticular 15 – 35%

Clasificación

• Desplazamiento significativo: >5mm

Clínica

• Aumento de volumen• Dolor a la palpación• Crépito• Dolor a la movilización• Bloqueo articular– Extensión Fragmento

intraarticular• Luxación de codo

Clínica

• Estabilidad medial!!– Valgo forzado– Test valgo por gravedad

• Examen neurovascular– Déficit N. Ulnar 10 – 15%1

• Piel Exposición

Imágenes• Rx AP – L – Oblucuas• Como medir el

desplazamiento? Controversial– Baja concordancia

interobservador (Pappas et al.)• Discrepancia >2mm 54% AP, 87%

L, 64% O.– Mayor en Rx AP– Edmonds en al. Hasta 1cm de

discrepancia entre Rx AP y CT• CT no de rutina

Tratamiento

Controversial

Tratamiento

• Manejo ortopedico– Yeso braquiopalmar– 4 semanas– Codo en 90º de flexión

Tratamiento

• Manejo quirúrgico• Movilización precoz• Técnicas– Agujas de Kirschner– Tornillo canulado• Epifisiodesis en >12 años

– Escisión del epicóndilo + sutura de partes blandas al periostio

Técnica quirúrgica

• Apordaje posteromedial• Recomendaciones para la

reducción– Flexión muñeca– Supinación– Flexión codo– Vendaje

• Liberación del ulnar: no de rutina

• Movilizacón a las 2 semanas

Cuando realizar un manejo

quirúrgico??

Tratamiento

• Indicación quirúrgica absoluta

– Fracturas expuestas– Fragmento intraarticular– Imposibilidad de reducción

Tratamiento

• Indicación quirúrgica relativa– Alteración neurologica N. Ulnar– Inestablidad en valgo– Alta demanda física Deportistas alto

rendimiento– Desplazamiento??• 2mm 15mm

Evidencia

• Anatomía

• Resultados a corto plazo

• Resultados a largo plazo

Anatomía

• Ligamento colateral ulnar

• 90 niños con RM – Promedio edad 12,8 años

Anatomía

• Inserción en el epicóndilo medial– Medial a la físis (B) promedio

3 mm– Sin diferencia estadística

según edad ni según sexo

Anatomía

• Ligamento colateral ulnar

• 44 RM niños asintomáticos– Promedio 12,5 años, 65% hombres

Anatomía

• 3,1mm medial a la físis en el epicóndilo medial– Sin diferencia

estadística según edad ni según sexo

– Tendencia a mayor distancia en hombres

Anatomía

• Ligamento colateral ulnar (porción anterior) – Estabilizador primario frente al valgo– Unido al fragmento fracturado

Restauración de la anatomía

Tratamiento

• JAAOS 2012

• Fracturas expuestas• Luxación de codo irreductible• Fragmento intraarticular• Desplazamiento >5mm• Actividad en valgo

Tratamiento

Tratamiento ortopédico

Unión fibrosa

Tratamiento Quirúrgico

Consolidación ósea

• Indicación quirúrgica– Fx expuesta– Inestabilidad en valgo– Fragmento intraarticular– Sintomatología N. Ulnar

• Técnica– Niños AK– Adolescentes Tornillo

• Outcomes a largo plazo entre manejo ortopédico versus quirúrgico?

• Diferencias en la tasa de consolidación ósea? Si es asi, importa?

• Importa el desplazamiento y la inestabilidad en valgo en la toma de decisión?

• 14 estudios 498 fracturas• Hombres > Mujeres• Promedio 11.9 años• Seguimiento 6 – 216 meses

p<0,001 p = 0,140OR 9,33

p = 0,412

• Seguimiento adultos• Criterios de exclusión– Desplazamiento <5mm– Fragmento intraarticular– Luxación– Lesión N. Ulnar

Resultados

• 42 pacientes: 27 hombres – 15 mujeres• Edad promedio fractura 12 años (8 – 15) • Grupos– I Manejo Ortopédico

• Desplazamiento 5 – 15mm (promedio 10mm)– II Reducción abierta + OTS (AK – Tornillo) + transposición

N. Ulnar• Desplazamiento de 5 – 14mm (promedio 10mm)

– III Resección fragmento de fractura + reinserción flexores y lig. colateral medial al periostio• Desplazamiento de 8 – 14mm (promedio 12mm)

Resultados

Bueno

• Asintomático• Déficit flexoextensión

<10º• Maniobra de stress en

valgo negativo• Atrofia <1cm del

antebrazo• Fuerza de puño igual o

superior a contralateral o menor en caso de ser mano no dominante hasta 3% menos

• Rx sin artrosis

Regular

• Dolor o parestesia ocasional

• Limitación funcional 11º – 30º

• Test en valgo +• Atrofia del antebrazo

1 – 2cm• Fuerza de puño menor

a 10% en mano dominante y menor a 20% en mano no dominante

• Artrosis leve en la Rx

Malos

• Dolor o parestesia intermitente o contínuo

• Limitación funcional >30º

• Test en valgo +++• Atrofia del antebrazo

>2cm• Fuerza de puño menor

al 10% y 20% según dominancia

• Rx con artrosis severa

Resultados

• Edad promedio 45 años (30 – 61 años)Grupo I (N=19)

• 16 buenos – 3 regular

• Todos:• Test en valgo

negativo• Fuerza de puño

normal• No union 17• 1 deformidad en

valgo 32º

Grupo II (N=17)

• 15 bueno – 2 regular

• Todos:• Test en valgo

negativo• Sin atrofia• Fuerza de puño

normal• Consolidación

ósea• Sin artrosis

Grupo III (N=6)

• 2 regular – 4 malo

• Dolor constante, sensación inestabilidad

• Test en valgo + y +++

Deportistas?

• 20 pacientes deportistas de alto nivel– Todos volvieron a su

actividad

Conclusión

• Patología no infrecuente• Dg con Rx– Desplazamiento baja concordancia

interobservador y con CT• Manejo controversial– Indicaciones quirúrgicas• Independiente de desplazamiento

– Buenos resultados con ambas técnicas

Indicaciones QuirúrgicasFractura expuesta

Luxación irreductibleFragmento intraarticular

Lesión nervio ulnarInestabilidad en valgo

Fractura Epicóndilo Medial

Camila Azócar SanhuezaTraumatología Infantil

Junio 2014

Resultados

• Outcomes funcionales– 8 estudios

• Buenos y excelentes: – Desviación axial <9º - 6º– Déficit flexoextension < 19º - 15º - 10º– Mínima perdida de fuerza o función– Sin dolor, osteoartritis– Sin inestabilidad en valgo– Sin sintomatología ulnar

• Elbow Assessment Score of the Japanese Orthopedic Association (0 – 100)

• Mayo Clinic Score