FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO.

REPERCUSIONES SANITARIAS.

MODELOS ASISTENCIALES

UNIDADES DE ORTOGERIATRIA

Eugenio Marañón Fernández

Cáceres. 22 de Noviembre del 2008

1.- Relevancia

2.- Epidemiología

3.- Proceso asistencial

4.- Objetivos del tratamiento y factores pronósticos

5.- Guías clínicas

6.- Modelos asistenciales

7.- Experiencia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón

8.- Recomendaciones

9.- Conclusiones finales

RELEVANCIA DE LA FRACTURA DE CADERA. REPERCUSIONES SANITARIAS.

MODELOS ASISTENCIALES

RELEVANCIA DE LA FRACTURA DE CADERA

Patología muy prevalente• 85-90% en ancianos

La incidencia se duplicará en 40 años

Elevados costes sanitarios

Elevado % de ocupación de camas de traumatología

Elevada mortalidad• 4 - 7% en el primer mes• 13 - 16% a los 3 meses• 24 - 28% a los 12 meses

Elevada morbilidad. De los que sobreviven 6 meses• 50 - 60% recuperan su capacidad previa de caminar• 40 - 50% recuperan su independencia para AVDB• 25 - 30% recuperan su independencia para AVDI

1

EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE CADERA EN ANCIANOS EN ESPAÑA

Estudio longitudinal de seguimiento sobre la incidencia de fractura de caderaCódigo 820.0 a 820.9 de la CIEDurante los años 2000-2002Datos obtenidos del registro nacional del Conjunto Mínimo Básico de Datos del Ministerio de Sanidad y Consumo

Variables analizadas: edad, sexo, fecha de ingreso, fecha de alta, mortalidad hospitalaria y Comunidad Hospitalaria

Datos de población obtenidos del Instituto Nacional de Estadística a partir de proyecciones sobre el último censo disponible (1991)

2

EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE CADERA EN ANCIANOS EN ESPAÑA

107718 casos Incidencia ajustada por edad y sexo: 503 casos por 100000 hb.74% mujeres. Edad media 79 años (±14). Estancia media 15 d. (±13)Mortalidad intrahospitalaria: 5.3%.(Varones 8.9%, mujeres 4.8%)La mortalidad intrahospitalaria aumenta un 34.5% por cada incremento de 1 p.

en I. Charlson, en estaciones frías ( 11% más riesgo en invierno) y en regiones de clima frío ( 15% más riesgo comparado con regiones cálidas: Cataluña, Valencia, Murcia; andalucía, Baleares y Canarias)

DATOS GENERALES: 2000-20022

INCIDENCIA DE FRACTURA DE CADERA POR EDADES2

ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA

10,912,05

12,914,3

15

1718,2 18,7

19,8

02468

101214161820

Baleares Valencia CastillaLM

Cataluña EXTREM Aragón Galicia Madrid Canarias

2

MORTALIDAD HOSPITALARIA

1,8

2,7 2,9

4,1

5,15,4

5,9 66,4

7,6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Navarra Canarias Valencia Baleares Cataluña EXTREM Madrid Andalucia Galicia Aragón

2

MORTALIDAD HOSPITALARIA POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO2

1.- PREVENCION: Osteoporosis, caídas

2.- VALORACIÓN PREOPERATORIA: Clínica, funcional, mental, social- Conocimiento de la situación funcional previa. Potencial rehabilitador- Estabilización de problemas médicos. Prevención del CCA- Ajuste de tratamiento médico- Tratamiento analgésico- Profilaxis tromboembólica- Interconsulta a otros especialistas- Red social de apoyo: Problema al alta, necesidad nuevos recursos

A. la valoración multidisciplinar por geriatría reduce la espera quirúrgica, la estancia media y la mortalidad a 30 días

PROCESO ASISTENCIAL3

3.- TRATAMIENTO QUIRURGICO

- Momento de la cirugía

- Tipo de cirugía- Profilaxis antibiótica- Riesgo anestésico- Tipo de anestesia

El retraso quirúrgico se asocia a:⇑ mortalidad⇑ morbilidad: neumonía, CCA⇓ recuperación funcional⇑ riesgo ETE⇑ riesgo UPP

C. Deben intervenirse si su condición médica lo permite en las 1ª 24 h.

La cirugía de emergencia nocturna puede aumentar la mortalidad

PROCESO ASISTENCIAL3

3.- TRATAMIENTO QUIRURGICO

C. Beneficio de la cirugía frente al tratamiento conservador

B. La anestesia regional (espinal o epidural) reduce el CCA, no siendo claras otras ventajas sobre la general en términos de mortalidad, ETE, hipoO2 y complicaciones mayores ( IAM, ACVA, neumonía, ICC…)

PROCESO ASISTENCIAL3

4.- SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO:- Control y estabilización de los problemas médicos: CCA, IC,

Neumonía. TEP, ITU, deshidratación, escaras, desnutrición- Ajuste de tratamiento médico- Tratamiento analgésico- Nutrición. Suplementos- Sueros, sonda urinaria- Recomendaciones para la movilización temprana

5.- REHABILITACION: Cuanto antes- Estabilización médica- Ajustar tratamientos. Valorar psicofármacos- Tratamiento analgésico- Evitar sondas, sueros

6.- PLAN DE ALTA- Situación médica, física (potencial rehabilitador), social (red de apoyo)- Coordinación con Atención Primaria, CMLE, Residencias- Informe de alta completo

7.- SEGUIMIENTO AMBULATORIO. Consultas externas, coordinación AP

3

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

DISMINUIR LA MORTALIDAD: HOSPITALARIA, A MEDIO (3 m)

Y LARGO PLAZO (6,12 m)

RECUPERAR LA SITUACIÓN FUNCIONAL PREVIA A LA

FRACTURA A MEDIO (3 m) Y LARGO PLAZO (6,12 m)

EN EL MENOR TIEMPO Y AL MENOR COSTE POSIBLE

“ES EXTREMADAMENTE IMPORTANTE DESTERRAR EL CONCEPTO DE QUE EL ÚNICO TRATAMIENTO NECESARIO PARA LA FRACTURA OSTEOPOROTICA ES EL MANEJO PROPIO DE LA FRACTURA”

Osteoporosis, prevention, diagnosis and therapy. JAMA 2001; 385:785-795

4

MORTALIDADMORTALIDAD

¿QUÉ POBLACIÓN ANALIZA?

¿A CUANTO TIEMPO?: Al alta hospitalaria, a los 3, 6, 12 meses

ELEVADA MORTALIDAD

4 - 7% en el primer mes

13 - 16% a los 3 meses

24 - 28% a los 12 meses

4

EdadSexoTiempo hasta la cirugía.Co-morbilidades. ASASituación funcional basal: Marcha, AVDNo complicaciones perioperatoriasNo cuadro confusional agudoApoyo domiciliarioSeguimiento por geriatría

FACTORES PRONOSTICOS DE MORTALIDADFACTORES PRONOSTICOS DE MORTALIDAD

RECUPERACION FUNCIONALRECUPERACION FUNCIONAL

¿QUÉ ES RECUPERACIÓN FUNCIONAL?:Conseguir la situación funcional (caminar, AVD), que tenía antes de la fractura

¿COMO SE MIDE?: Con escalas validadas (Katz, FAC)

¿A CUANTO TIEMPO?: Al alta hospitalaria, a los 3, 6, 12 meses

¿EN QUIEN?: En todos los pacientes, en un grupo seleccionado?

DE LOS QUE SOBREVIVEN 6 MESES

50 - 60% recuperan su capacidad previa de caminar

40 - 50% recuperan su independencia para AVDB

25 - 30% recuperan su independencia para AVDI

4

EdadSexoTipo de fractura.Co-morbilidadesSituación funcional basal: Marcha, AVDNo demenciaTipo de intervención Rehabilitación y apoyo precozNo complicaciones perioperatoriasNo cuadro confusional agudoApoyo domiciliarioSeguimiento por geriatríaContinuidad de cuidados

FACTORES PRONOSTICOS DE RECUPERACION FUNCIONALFACTORES PRONOSTICOS DE RECUPERACION FUNCIONAL

Alarcón T, González-Montalvo JI. An Med Intern 2004; 21:87-96

FACTORES PREDICTIVOS DE BUEN PRONOSTICO FUNCIONALResumen

Alarcón T, González-Montalvo JI. An Med Intern 2004; 21:87-96

PAPEL DE LA GERIATRIA

- Realizar una valoración geriátrica al ingreso- Realizar un plan de cuidados al ingreso- Minimizar el riesgo quirúrgico- Minimizar las complicaciones postquirúrgicas. - Fomentar la carga precoz- Evitar el cuadro confusional agudo- Coordinación con atención primaria. Continuidad

4

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. www.sign.ukPREVENTION AND MANAGEMENT OF HIP FRACTURE IN OLDER PEOPLEJanuary 2002

New Zealand Guidelines Group. www.nzgg.org.nzACUTE MANAGEMENT AND IMMEDIATE REHABILITATION AFTER HIP FRACTURE AMONGST PEOPLE AGED 65 YEARS AND OVERJune 2003

Beaupre LA et al. BEST PRACTICE FOR ELDERLY HIP FRACTURE PATIENTS. A SYSTEMATIC OVERVIEW OF THE EVIDENCE. J Gen Intern Med 2005; 20:1019-1025

5 GUIAS CLINICASGUIAS CLINICAS

GUIAS CLINICAS: RECOMENDACIONES GENERALES (I)

HISTORIA CLINICA: En las primeras 48 h. se debe realizar una historia clínica fiable que incluya:

- Co-morbilidades - Capacidad funcional y movilidad previa a la fractura - Estado mental- Soporte sociofamiliar

ANALGESIA:- Valorar el grado de dolor a diario- Especial cuidado en los demenciados- Vigilar el dolor cuando comienza la carga- Utilizar opiáceos con cuidado

OXIGENOTERAPIA: Vigilar saturación para valorar la necesidad NUTRICION:

- Valorar el estado nutricional con escalas adecuadas- Controlar la ingesta a diario- Suplementos cuando sea necesario

5

PREVENCION DE ETE- Mantener un buen estado de hidratación- Movilizar lo antes posible (Cirugía, rehabilitación)- Heparinas de bajo peso desde el ingreso

PREVENCION DEL CUADRO CONFUSIONAL AGUDO:- Vigilar el uso de fármacos psicoactivos- Estrategias de ubicación y orientación- Mantener gafas y audífonos cuando sea necesario- Mantener un horario adecuado de sueño-vigilia- Utilizar adecuadamente los analgésicos

TRANSFUSION:- Mantener hematocrito por encima de 25%- Por encima del 30% si existe insuficiencia cardiaca

RETENCION AGUDA DE ORINA:- Vigilar globo vesical especialmente en los demenciados- Si existe globo vesical intentar cateterización intermitente

5 GUIAS CLINICAS: RECOMENDACIONES GENERALES (II)

ESTREÑIMIENTO- Vigilar a diario el ritmo intestinal- Mantener una buena hidratación- Levantar y movilizar lo antes posible- Uso adecuado de analgésicos

BALANCE HIDROELECTROLITICO:- Asegurar una buena ingesta hídrica- En los pacientes en tratamiento diurético valorar su necesidad a diario- Controles analíticos frecuentes

PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION:- Levantar y movilizar lo antes posible- Revisión de la piel y zonas de apoyo a diario- Cambios posturales- Colchón antiescaras en pacientes de riesgo

5 GUIAS CLINICAS: RECOMENDACIONES GENERALES (III)

La tracción no ha demostrado beneficio

Se debe realizar anestesia regional siempre que sea posible

La cirugía es mejor que el tratamiento conservador

Deben ser operados lo antes posible (en las primeras 24 horas) en jornada regular, si la situación clínica lo permite

A todos los pacientes hay que realizarles profilaxis antibiótica

Las fracturas intracapsulares no desplazadas suelen tratarse con tornillos

Las fracturas intracapsulares desplazadas se tratan con artroplastia o fijación interna mediante clavo

Las fracturas extracapsulares se tratan con osteosíntesis mediante placa-tornillo o clavo intramedular

No existe evidencia de la utilidad del drenaje

5 GUIAS CLINICAS: TRATAMIENTO QUIRURGICO

REHABILITACION- Comenzar lo antes posible (en general en las primeras 24 h tras la Cx)- Los pacientes geriátricos se benefician de las unidades de ortogeriatría y

del trabajo en equipo multidisciplinar- Implicar a familiares y cuidadores- Vigilar analgesia y depresión

PLAN DE ALTA:- Comenzar la planificación en el momento del ingreso- Transmitir a los cuidadores los objetivos concretos a conseguir- Insistir en la importancia de la movilización- Insistir en el uso adecuado de los analgésicos- Informe completo a equipo de atención primaria (continuidad de

cuidados)- Prevención de la segunda fractura (al menos calcio y vitamina D y algo

más cuando sea necesario)

5 GUIAS CLINICAS: REHABILITACION Y PLAN DE ALTA

MODELOS ASISTENCIALES JUSTIFICACION DE LAS NECESIDADES DE

COORDINACION

Pacientes ancianos en su mayoría

En muchos casos con pluripatología, polifarmacia, incapacidad (física o mental), apoyo social deficitario, síndromes geriátricos

Precisa de un plan de cuidados individualizado. Para ello hay que conocer bien la situación basal (médica, física, mental y social)

Precisa de un trabajo en equipo: médicos de diferentes especialidades, enfermeras, fisioterapeutas, trabajadores sociales

Precisa de coordinación extrahospitalaria

GRAN VARIABILIDAD EN LOS RESULTADOS SEGÚN LOS DISTINTOS PROGRAMAS DE ACTUACIÓN

6

MODELOS ASISTENCIALES

MODELO TRADICIONAL. Paciente ingresado en COT e interconsultas a demanda a criterio del traumatólogo

INTERCONSULTA GERIÁTRICA. Paciente ingresado en COT y con visitas periódicas del Geriatra. Traumatólogo responsable final

UNIDADES DE REHABILITACIÓN GERIÁTRICA Y ORTOPÉDICA. Cirugía en Hospital de Agudos y lo antes posible se traslada a una unidad de rehabilitación.

UNIDADES FUNCIONALES MULTIDISCIPLINARIAS. Manejo integral (ortopédico, geriátrico y rehabilitador) realizado por un equipo multidisciplinar

MODELOS ASISTENCIALES

MODELO TRADICIONAL. Paciente ingresado en COT e interconsultas a demanda a criterio del traumatólogo

modelo más extendido en nuestro país

el responsable es el traumatólogo, con IC a otros servicios, sin coordinación

> estancia

< tasa recuperación funcional

> mortalidad hospitalaria

MODELOS ASISTENCIALES EN ANCIANOS CON FRACTURA DE CADERA

EQUIPO DE INTERCONSULTA GERIATRICA

El paciente permanece ingresado en el Servicio de TraumatologíaEl médico responsable es el cirujano ortopedaReuniones periódicas (no diarias) con el Equipo de Geriatría para

establecer y seguir un plan de cuidados

RESULTADOSDisminuye las complicaciones médicas en el postoperatorioNo mejora la supervivencia ni la ubicación al altaNo disminuye la estancia hospitalaria ni mejora el estado funcional

6

MODELOS ASISTENCIALES EN ANCIANOS CON FRACTURA DE CADERA

UNIDADES DE REHABILITACION GERIATRICA Y ORTOPEDICA

Ubicadas dentro o fuera del Hospital de AgudosObjetivo fundamentalmente rehabilitadorSe excluyen pacientes clínicamente inestablesTratamiento interdisciplinar supervisado por Geriatra

RESULTADOSDisminuye la estancia hospitalariaMejora el estado funcional al altaMayor porcentaje de altas al domicilioNo variación en la mortalidad y el estado funcional a los 6 meses

6

EXPERIENCIA DEL HGUGM

MODELO TRADICIONAL (1995-1997):Paciente ingresado en COT e interconsultas a demanda a criterio de los traumatólogos.

GERIATRA INTERCONSULTOR (1998-2000): Paciente ingresado en COT y con visitas periódicas del geriatra. Responsable final el traumatólogo

UNIDAD FUNCIONAL CON CENTRO DE CONVALECENCIA LEJANO (2001-2004): Tratamiento preoperatorio a cargo de un equipo multidisciplinar y lo antes posible se traslada a una unidad de rehabilitación.

UNIDAD FUNCIONAL CON CENTRO DE CONVALECENCIA CERCANO (2005-actualidad).

7

FRACTURA DE CADERA EN HGUGM

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Nº TOTAL 487 514 515 532 554 549 556 615 607 663 672 698 674

> 64 AÑOS

(%)

429 (88)

460 (89)

457 (89)

486 (91)

493 (89)

505 (92)

506 (91)

561 (91)

551 (91)

612 (92)

614 (92)

647 (93)

619 (92)

EDAD 82 82.8 82.6 83.4 82.1 82.6 83.2 83.6 82.9 83.5 83.2 83.4 83.6

EXITUS 7.2 6.5 6.3 5.3 9.1 7.6 4.3 5.9 5.4 6.5 5.7 6.3 6.3

EM TOTAL

21.9 ±

16.5

22.4 ±

15.4

22.6 ±

15.7

23.5 ±

15.3

18.5 ± 13.3

19.4 ±

11.9

19.8 ±

12.9

21.6 ± 13.9

EM HGUG

M

18.8 ±

13.9

17.1 ±

15.4

17.0 ±

11.6

17.2 ±

11.8

15.3 ± 11.1

11.5 ±

9.8

12.02 ±

11.2

13.1 ± 9.9

A UME 12 2%

67 12%

110 22%

153 27%

172 31%

103 17%

330 54%

330 51%

322 52%

FRACTURA DE CADERA. Curso clínico

Ingreso

Valoración anestésica

Cirugía

Día 0 1-3 3-6

Rx control

4-7

IC rehab

5-8

Vista por rehab

6-9

Inicia rehab

12-15

ALTA

19-21

7

FRACTURA DE CADERA HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑON

PROYECTO FIS (Año 1997)

Eficacia de la valoración geriátrica en ancianos ingresados con fractura de cadera

7

EFFICACY OF A COMPEHENSIVE GERIATRIC INTERVENTION IN OLDER PATIENTS HOSPITALIZED FOR HIP FRACTURE.

A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

OBJETIVO: Evaluar la intervención geriátrica precoz en ancianos con fractura de

cadera (n=155) en relación con el tratamiento habitual (n=164)

RESULTADOS

- Disminución de la estancia media hospitalaria: 16 vs 18 d (p=0.07)

- Disminución de la mortalidad intrahospitalaria: 0.6% vs 5.8% (p=0.03)

- Disminución de las complicaciones médicas postoperatorias

- Tendencia a una mejoría del estado funcional a los 3 meses: 44 vs 57% (p=0.031)

- No diferencias en estado funcional a los 6 y 12 mesesPresentado en el Congreso de la AGS. 1998

7

J Am Geriatr Soc. 2005 Sep; 53(9): 1476-82

FRACTURA DE CADERA HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑON

PROYECTO FIS (Año 1999)

Modelo secuencial ortopédico, geriátrico y rehabilitador en ancianos con fractura de cadera.

Estudio prospectivo no aleatorio

7

IMPROVEMENT OF FUNCTIONAL RECOVERY OF ELDERLY HIP FRACTURE PATIENTS WITH A SECUENTIAL CARE PROGRAM

OBJETIVO: Valorara si un modelo de tratamiento secuencial (ortopédico, geriátrico y rehabilitador), en comparación con el tratamiento geriátrico agudo, mejora la recuperación del estado funcional en ancianos con fractura de cadera.

METODOS: Estudio prospectivo no aleatorio grupo SECUENCIAL (n=219) con grupo CONTROL histórico (n=155),

RESULTADOS: En relación al GC, el modelo secuencial:- Disminuye las complicaciones médicas postoperatorias: 68 vs 45% (p<0.001)- Acorta la estancia media hospitalaria: 17,6 vs 15.3 d (p<0.05)- Mayor proporción de pacientes con marcha independiente a los 3 meses- No diferencias en mortalidad ni estado funcional a los 6 y 12 meses- No tiene efecto en la recuperación de las AVD o en la institucionalización- La recuperación de la capacidad de caminar al año solo se asocia con la edad y

el estado basal de independencia para las AVDPresentado en el Congreso de la AGS. 2001

FRACTURA DE CADERA

Ingreso Cirugía Rehabilitación Alta

0 13-153 18-20

CONTROL

Ingreso Cirugía Rehabilitación Alta

0 11-133 16-18

GERIAT

Ingreso Cirugía Rehabilitación Alta

0 11-123 13-15

SECUENCIAL

7

Unidad Funcional de Anciano con Fractura de Cadera

Objetivo: Implantar un modelo de tratamiento interdisciplinar (ortopédico, geriátrico y rehabilitador) y continuado (agudo, rehabilitador y de mantenimiento) a los ancianos con fractura de cadera

Servicios implicados: Geriatría, Traumatología, Rehabilitación, AnestesiaInstalaciones:

- 16 camas en el área de traumatología del HGUGM- 14 camas de rehabilitación y convalecencia en hospital de apoyo- 1 local de consulta externa

Recursos humanos en HGUGM- 1 médico geriatra a tiempo completo- 1 médico traumatólogo y 1 médico rehabilitador a tiempo parcial- 1 enfermera de geriatría a tiempo completo- enfermeras y auxiliares de planta a tiempo completo- 1 fisioterapeuta a tiempo completo- 1 trabajador social a tiempo parcial y 1 administrativo a tiempo parcial

7

Unidad Funcional de Anciano con Fractura de Cadera Organización del trabajo

Población diana: Todos los pacientes mayores de 65 años con fx de caderaUna vez hechos los preoperatorios ingresa en la UnidaddEn las primeras horas del ingreso es valorado por traumatólogo, geriatra,

rehabilitador, enfermera de planta y enfermera de geriatríaDespués de la valoración en una reunión multidisciplinar se realiza una lista de

problemas y un plan de cuidadosSe informa a la familia del plan a realizar, explicando la posibilidad de traslado

a centro de rehabilitación tras la cirugíaIntervención quirúrgica lo antes posibleEn el postoperatorio es atendido por el equipo multidisciplinar fomentando la

movilización precozSi el paciente va a precisar rehabilitación prolongada se traslada al Hospital de

Apoyo cuando las condiciones médicas lo permitanSi no es posible el traslado realiza rehabilitación ingresado en la UnidadAl alta recibe un informe médico y traumatológico completoSe revisa en Consultas Externas de Traumatología o Geriatría-Rehabilitación

7

FRACTURA DE CADERA (UFACA) (Dic 04-Dic 07) Datos generales (1520 pacientes)

EDAD (65-104 años): 83,4 ± 7.3. Mayores de 89 años: 21.4%SEXO: 84% mujeresCOMORBILIDAD: 3.2 ± 1.8 por paciente (0-14)

- HTA: 61%- Demencia: 30%- Cardiopatía: 31%- Diabetes: 24%- Cáncer: 12%- Antecedentes de Fx de cadera: 12%- ASA III-IV: 12%

Nº DE FÁRMACOS: 4.7 (0-20)- Psicofármacos: 49%- Anticoagulantes/antiagregantes: 12%- Anti-osteoporosis: 7%

Viven en RESIDENCIA: 21%Previo a la fractura CAMINAN INDEPENDIENTEMENTE: 82%Previo a la fractura son INDEPENDIENTES PARA LA ABVD: 32%

7

Curso hospitalario en Hospital de Agudos (1520 pacientes)

TIEMPO (h) hasta la VALORACIÓN PRE-ANESTÉSICA: 39 ± 31 (2-233)

TIEMPO (h) desde el ingreso HASTA LA CIRUGÍA: 79 ± 58 (3-336)- 77% de los pacientes sin contraindicación para cirugía precoz: 54 ± 35 (3-264)- 23% de los pacientes no pueden operarse pronto (50% por anticoagulantes)

TIPO DE FRACTURA: - Subcapital: 43% - Persubtrocanterea: 57%

TIPO DE CIRUGÍA: (99% intervenidos)- Clavo gamma: 55%- Prótesis: 38%- Tornillos: 4%

ANESTESIA RAQUÍDEA: 99%

7

Curso hospitalario en Hospital de Agudos (1520 pacientes)

Pacientes que presentan COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS: 13%- Deben permanecer en descarga: 12%

Pacientes que presentan COMPLICACIONES MÉDICAS: 75%- Cuadro confusional agudo: 36%- ITU: 9%-Retención aguda de orina: 12%- Alteraciones electrolíticas: 14%- Ulceras por presión: 7%- Neumonía: 4%- Insuficiencia cardiaca: 5%- Precisan transfusión en el perioperatorio: 41%

7

CURSO CLINICO TEORICO DE ANCIANOS CON FRACTURA DE CADERA

1. Fallecen en Hospital

2. Alta temprana al domicilio o Residencia previa

3. Inestables (No trasladables a Convalecencia)

4. Estables y trasladables precozmente

5. Inestables inicialmente (Trasladables luego)

7

% (n)EM

(Agudos)EM

(UME)EM

(Total)

Fallecen en Hospital 4.5(68)

13.2 ± 15.6 0 13.2 ± 15.6

Alta al domicilio temprana

21 (321)

7.6 ± 1.9 0 7.6 ± 1.9

Inestables (No trasladables)

11.4(173)

18.2 ± 9.9 0 18.2 ± 9.9

Estables (Trasladable precozmente)

47.7(726)

7.4 ± 2.1 14.6 ± 6.6 22 ± 6.9

Inestable (Trasladable más tarde)

15.2(232)

14.8 ± 4.5 14.9 ± 6.6 29.7 ± 8.5

TOTAL100%

(1520 Pac)10.1 ± 6.6

14.7 ± 6.6(958 Pac)

19.4 ± 10.0(1490 Pac)

DATOS Dic 04-Dic 07 (1520 pacientes)7

FRACTURA DE CADERA EN ANCIANOS EN HGUGM

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Nº TOTAL 505 506 561 551 612 615 647 619

EDAD 82.6 83.2 83.6 82.9 83.5 83.2 83.4 83.6

EM HGUGM 18.8 17.1 17.0 17.2 15.3 11.5 12.02 13.11

EM en UME 24.7 20.4 18.7 14.3 15.4 16.4

EM TOTAL 21.9 22.4 22.6 23.5 18.5 19.4 19.8 21.6

DEM Qx (d) 3.08 ± 2.6

3.44 ± 2.6

3.77 ± 2.6

A UME67

(12%)110

(22%)153

(27%)172

(31%)103

(17%)330

(54%)330

(51%)322

(52%)

EXITUS 42 (7.6%)

22 (4.3%)

33 (5.9%)

30 (5.4%)

40 (6.5%)

23 (4.23%)

41 (6.3%)

39 (6.3%)

7

REMITIDOS A CONVALECENCIA

2001 2003 2004 2005 2006 2007

Nº TOTAL 110 172 103 330 330 322

% 21 31 17 54 51 52

EM Agudos 15.4 14 12.2 8.6 8.9 12.2

EM Conval 24.7 20.4 18.7 14.3 14.3 16.3

EM TOTAL 40 34 31 22.8 23.2 28.2

EXITUS 0 2 (1.2%) 3 (2.9%) 4 (1.2%) 3 (0.9%) 8 (2.5)

7

COMPARATIVO COT vs UFACA2001 2003 2004 2005 2006 2007

COT GER COT GER COT GER COT GER COT GER COT GER

Nº TOT 263 243 226 325 278 334 94 520 104 543 132 487

EDAD 83 83.5 81.9 83.7 82 84.5 79.4 83.9 81.03 83.9 82.2 83.9

% Mujer 81 81 76 80 74 83 75 84 69 82 77 77

EM Agudos 18.1 15.9 19.2 15.8 15.8 14.8 13.9 10.9 17.7 10.9 12.3 13.3

EM Conval 24.1 24.9 19.3 20.7 19.8 18.2 16.3 14.9 11.4 15.6 12.6 16.7

EM TOTAL 21.2 23.8 22.7 24.1 18.2 18.7 16.2 19.9 19.9 19.8 14.5 23.5

A Conval

33 13%

77 32%

41 18%

130 40%

33 12%

70 21%

13 14%

317 61%

21 20%

309 57%

22 17%

300 62%

No Cx 10.6% 2.9% 12.5% 2.8% 11.4 1.6

EXITUS 13 4.9%

9 3.7%

13 5.8%

17 5.2%

20 7.2%

20 6.0%

9 9.6%

26 5%

8 7.7%

33 6.1%

9 6.8%

306.2%

MORTALIDAD

Año 1995 Año 1997 Año 2000 Año 2005

HOSPITAL 5.5%(9/164)

0.5%(1/155)

4.6%(10/219)

3.4%(14/405)

3 MESES 13.3%(21/158)

6.5%(10/155)

16.4%(35/213)

11.5%(45/393)

6 MESES 19.6%(30/153)

14.7%(22/150)

21.2%(44/208)

17.3%(66/382)

12 MESES 24.5%(37/151)

18.9%(28/148)

24.2%(46/190)

24.7%(86/348)

RECUPERACION DE LA CAPACIDAD DE MARCHA BASAL

Año 1995 Año 1997 Año 2000 Año 2005

3 MESES 28.2%(29/103)

27.3%(30/110)

36.7%(51/139)

49.8%(236/474)

6 MESES 44.4%(44/99)

45.1%(46/102)

49.1%(54/110)

63.3%(231/416)

12 MESES 56.3%(54/96)

61.2%(60/98)

46.2%(36/78)

57.3%(130/227)

RESUMEN DEL TRATAMIENTO DEL ANCIANO CON FRACTURA DE CADERA DESDE LA APERTURA DE 14 CAMAS DE ORTOGERIATRIA

- La EM global de todo el proceso ha bajado de 23.5 a 19.4 días = 4.1 días

- La EM en el hospital de agudos ha bajado de 17.2 a 11.5 días = 5.7 días. Esto libera aproximadamente 3.500 estancias al año en el hospital de agudos.

- Ha aumentado el porcentaje de pacientes derivados a convalecencia. (Del 31 al 63%)

- La estancia media en la Unidad de Convalecencia ha disminuido de 20.4 a 14.9 = 5.5 días menos.

- Ha disminuido la mortalidad hospitalaria, sin aumentar a los 3, 6 y 12 meses

- Aumenta el porcentaje de pacientes que recuperan su situación funcional previa a la fractura

- El número de fx se ha incrementado en un 20% en los últimos 5 años.

Unidad Funcional de Anciano con Fractura de Cadera HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑON

VENTAJAS

- Disminuye las complicaciones médicas hospitalarias- Disminuye la estancia media hospitalaria- Disminuye la mortalidad hospitalaria- Mejora el estado funcional a corto-medio plazo (3-6 meses)- Mejora la capacidad de marcha a corto-medio plazo (3-6 meses)- Aumenta el porcentaje de pacientes derivados a CME

INCONVENIENTES- Necesidad de camas de apoyo- Dificultad en la rehabilitación en Hospital de Agudos- Dificultad en el seguimiento extrahospitalario- No mejora en el estado funcional ni en la mortalidad a partir de los 12 meses

RESUMEN DEL TRATAMIENTO DEL ANCIANO CON FRACTURA DE CADERA

CON ESTE SISTEMA TRATAMOS

A MÁS PACIENTES, EN MENOS TIEMPO Y CON MEJORES RESULTADOS

Mentalizar a los ancianos para que adquieran y/o mantengan la mejor capacidad funcional posible, lo que se consigue insistiendo en mantener el mayor grado de actividad física posible.

Insistir para que el anciano con la cadera fracturada sea operado lo antes posible.

Insistir para permitir el apoyo lo antes posible

Insistir para iniciar la rehabilitación lo antes posible y de una manera intensiva

Evitar las complicaciones en el postoperatorio.

Utilizar la analgesia adecuadamente

RECOMENDACIONES (I)8

Realizar educación sanitaria al paciente y a los cuidadores. Explicarles adecuadamente el objetivo a conseguir (en general recuperar el estado funcional que tenían antes de la fractura) y enseñarles el tipo de ejercicios que deberán realizar en su domicilio, durante cuánto tiempo e insistirles en la utilización apropiada de los analgésicos

Garantizar la continuidad de los cuidados, contactando con el Equipo de Atención Primaria o el médico y la enfermera de la residencia donde vive, para explicarles los objetivos a conseguir y la situación en la que el paciente va a ser dado de alta

Explicar al paciente y a los cuidadores los recursos que puede utilizar para una vez en su domicilio continuar con la recuperación: centros de día, asistencia domiciliaria etc

Cuando el paciente no puede ser dado de alta a su domicilio previo buscar la ubicación más adecuada (residencia, centro de convalecencia) en la que intentar conseguir la mayor recuperación funcional posible.

RECOMENDACIONES (II)8

FRACTURA DE CADERA Conclusiones

Es una patología muy prevalente

Manejo y resultados tremendamente heterogéneos

Patología muy geriátrica. Por tipo de pacientes y por utilidad para la geriatría

Útil para demostrar la eficacia de la geriatría

Es imprescindible analizar y registrar todo el proceso para valorar dónde puede ser más útil el concurso de la geriatría

9

Cleveland M et al. A ten year analysis of interthrocanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg (Am) 1959; 41:1399-1408

“VENIMOS AL MUNDO A TRAVES DE LA PELVIS Y LO DEJAMOS POR EL CUELLO DEL FEMUR”