seminario fractura de cadera anciano

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Fractura de cadera en el Fractura de cadera en el ancianoanciano

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna UNAB

Enero de 2013

Fractura de cadera

Las proyecciones indican que el número de fracturas en el mundo

aumentará cada año (De 1.66 millones en el 1990 a 6.26 millones en 2050)

Osteoporos Int. 1992 Nov;2(6):285-9.

Qué tan grande es el problema?

• 2007: 281.000 hospitalizaciones >65ª

• 90% caídas

• 2.9 billones de dólares 1991

Stevens JA. Falls Among Older Adults—Risk Factors and Prevention Strategies. In: Falls Free: Promoting a National Falls Prevention Action Plan: Research Review Papers. NCOA Center for Healthy Aging, 2005. pp 3–18

Qué desenlaces se asocian a Fx de cadera?

• 1 de 5 pacientes con fx de cadera mueren al año

• Tratamiento: cirugía, hospitalización, 2 semanas, institucionalización

• 1 de 4 pacientes estarán institucionalizados un año posterior


Qué desenlaces se asocian a Fx de cadera?

• Mujeres : ¾ de todas las facturas de cadera

• Raza blanca

• Mayores de 85 años, 10-15 veces más propensas

• Osteoporosis: 10 millones de personas >50 a en US


Valoración perioperatoria

• Capacidad cognitiva

• Depresión

• Delirium

• Alcohol/abuso sustancias

• Evaluación cardíaca perioperatoria

• Riesgo complicaciones pulmonares

Valoración perioperatoria

• Estado funcional, caídas• Fragilidad• Valoración nutricional• Historia médica, comorbilidades• Polifarmacia• Expectativas paciente• Red de apoyo familiar y social• Estudios adicionales enfocados en paciente

anciano

Complicaciones Pulmonares Complicaciones Pulmonares

• Edad >60

• EPOC

• American Society of Anesthesiologists (ASA) clase II o mayor

• Dependencia funcional

• Falla cardiaca congestiva

• SAHOS

• HTP

• Tabaquismo

• Alteración del sensorio

• Sepsis perioperatoria

• Perdida de peso>10% en 6 meses

• Albumina <3.5 mg/dl

• Serum creatinine >1.5 mg/dL

Factores relacionados con el paciente

Complicaciones Pulmonares Complicaciones Pulmonares

• Cirugía prolongada >3 hrs• Sitio quirúrgico• Cirugía de urgencia• Anestesia General • Transfusión perioperatoria • Bloqueo neuromuscular residual POP

Factores relacionados con el procedimiento

Fragilidad

• Minicog <3

• Albumina <3.3 gr/dL

• Caídas (1 caída , 6 m),

• Hto (<35%).

Fragilidad

• Minicog <3

• Albumina <3.3 gr/dL

• Caídas (1 caída , 6 m),

• Hto (<35%)

• ADL >15

• Charlson >3

Estado nutricional

• IMC <18.5 kg/m2

• Albúmina <3.0 g/dL (sin evidencia de disfunción hepática o renal)

• Pérdida de peso no intencional >10%–15% en 6 meses

Laboratorios

• Hemograma• Función renal• Albúmina sérica• Coagulación• Electrolitos• Glucemia• Uroanálisis• Rx de tórax• EKG• Función pulmonar• Prueba de esfuerzo

Decisiones del paciente

• Opciones

• Entendimiento

• Situación y consecuencias

• Razones opciones tratamiento

No verbal New England Journal of Medicine, Vol 357(18), Appelbaum PS. Assessment of patients’ competence to consent to treatment,

p1834- 1840, 2007

Fracturas de Cadera

Fracturas del cuello del fémur

Fx Cadera Clasificación de Delbet

Fracturas subcapitales: localizadas en la base del

núcleo cefálico, es decir, en la unión entre la cabeza y el

cuello.

Fracturas transcervicales: situadas en la zona central

del cuello femoral.

Fracturas basicervicales: en la unión del cuello con el macizo trocantéreo.

Fx Cadera Clasificación de Garden

Garden I: fractura incompleta.

Garden II: fractura completa sin

desplazamiento.

Garden III: fractura completa con

desplazamiento posterior y en varo

del núcleo cefálico.

Garden IV: fractura completa con

gran desplazamiento.

Fracturas trocantéricas

Fx Cadera trocantérica

1. Fracturas intertrocantéreas: son aquellas en que la línea de fractura discurre entre ambos trocánteres.

2. Fracturas pertrocantéreas: la fractura asienta próxima a la línea que une ambos trocánteres.

3. Fracturas subtrocantéreas: cuando el trazo de la fractura es distal al trocánter menor.

Fx Cadera trocantéricaClasificación de Boyd y Anderson

I. Estable, sin desplazar.

II. Intertrocantérea conminuta.

III. Conminuta con extensión subtrocantérea.

IV. De trazo inverso.

Fx Cadera trocantéricaClasificación de Kile y Gustilo

I. Estable con 2 fragmentos sin desplazar

II. Estable con 3 fragmentos, uno de ellos en el trocánter menor

III. Inestable, 4 fragmentos, desplazado inverso y conminución posteromedial

IV. Igual que el tipo III, con extensión subtrocantérea

Factores de riesgo para fractura de cadera

1. Fx leve, 50 años2. Antecedente familiar3. Tabaquismo activo4. IMC

Inmovilidad 4sem, vel. Lenta marcha, Parkinson, Deterioro cognitivo

Criterios de la OMS para el diagnósticode osteoporosis

WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO scientific group. (WHO technical report series; 921). Geneva, Switzerland: WHO; 2000 y 2003.

IndicacionesIndicacionesDensitometría óseaDensitometría ósea

2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma

FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool)

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment offracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19:385-97.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment offracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19:385-97.

Tratamiento no farmacológicoTratamiento no farmacológicoen osteoporosisen osteoporosis

• Tabaco

• Peso

• Ejercicio

• Caídas

• Protectores de cadera


Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico en osteoporosis en osteoporosis

A. Suplementos de calcio

B. Vitamina D: a dosis de 700-800 mg/día, disminuye la incidencia de caídas y fracturas de cadera y otras fracturas no vertebrales en ancianos ambulatorios e institucionalizados

C. Calcio + vitamina D


A. Ranelato de estroncio

B.Difosfonatos (alendronato y risendronato)

B. Teriparatide

D. Calcitonina

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico en osteoporosis en osteoporosis


Factores de riesgo de caídas e intervenciones

Hipotensión ortostática


Uso de benzodiazepinas


El paciente toma más de 4 medicamentos


Dificultad en transferencias


Entorno con riesgo y peligrode caídas


Existen trastornos de la marcha


Deterioro fuerza muscular ó balance articular


Deterioro de la visión


Dependencia para las actividadesde la vida diaria


Deterioro cognitivo


1. Urgencia y emergencia: abarca la atención desde el momento de la caída hasta la intervención quirúrgica.

2. Tratamiento quirúrgico: las distintas técnicas quirúrgicas en los distintos tipos de fractura. Incluye los aspectos

relativos a la anestesia.

3. Tratamiento médico: en la planta de hospitalización.

4. Tratamiento rehabilitador.

5. Prevención de la fractura de cadera.

Atención a la fractura de caderaAtención a la fractura de cadera


UrgenciaUrgencia

• En el lugar de la caída

• En el traslado a urgencias

• En el área de urgencias del hospital

• Radiografía de Cadera– 4% es normal

La atención multidisciplinaria por geriatría al paciente con fractura de cadera, de

forma protocolizada produce beneficios en la reducción del tiempo de espera de la

cirugía, la estancia media y la mortalidad a los 30 días (nivel de evidencia 1+)


UrgenciaUrgencia

• En el área de urgencias del hospital:– Profilaxis tromboembolica - 1 mes– Compresión mecánica intermitente– Tracción NO!– Prevención ulceras por presión– LEV– Sondaje vesical– Ingreso temprano (2h)


Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

• Tipos de cirugía

• Anestesia (raquídea vs general)– Anticoagulación, antiagregación y anestesia

Menor mortalidadMenor TVPMovilidad más tempranaMenor incidencia de deliriumMenos hipoxemia inicial (hasta las 6 h postintervención)Menos hipotensión


La cirugía temprana en las primeras 24-36 h, incluyendo el fin de

semana, se recomienda en la mayoría de los pacientes.

Nutritional status and short-term outcome ofhip arthroplasty

Journal of Orthopaedic Surgery 2012;20(3):331-5

• 86% trauma y 30% electiva: MALNUTRICIÓN

• Más hombres que mujeres tienen niveles subóptimos de albumina (28% vs. 8%, p=0.033) y recuento de linfocitos (82% vs. 31%, p<0.001)

• Mayores de 75 años : mayor estancia hospitalaria (67% vs 31%)



Género masculino, edad avanzada y trauma fueron los factores de riesgo

principales para presentar malnutrición (p<0.001 para todos)



Albumina baja y recuento de linfocitos bajo son factores de riesgo para estancia hospitalaria prolongada

(p=0.032 y p=0.021, respectivamente)

Complicaciones de la Cx

• Infección

• Luxación POP 3%

• Aflojamiento aséptico

• Perforación del fémur

• Formación de hueso ectópico

• Daños neurovasculares

Artroplastia


Complicaciones de la Cx

• Pseudoartrosis

• Consolidación viciosa

• Penetración del implante en la articulación

• Necrosis avascular

• Fracturas por estrés

• Fallos del implante

Osteosíntesis


Tratamiento médicoTratamiento médico

• Profilaxis Antibiótica• Continuidad de tto de enf. previas• Dolor• Electrolitos• Hemoglobina• Oxígeno• Movilización temprana• Extreñimiento• Delirium


RehabilitaciónRehabilitación• Factores pronósticos de mortalidad

– Edad, género, comorbilidad, institucionalización, dep. funcional, marcha

• Marcador de buen pronóstico en la movilidad y ADL– Edad, ASA, comorbilidad, tipo Fx, estado

funcional, complicaciones POP, soporte familiar,


RehabilitaciónRehabilitación• Factores predictores de ubicación al

alta– Institucionalización

– Estado funcional

– Demencia

– Mal soporte


Si existen!

Gracias …Gracias …

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