evaluación de normas de calidad de los procesos...

PROCESO

ASISTENCIAL

INTEGRADO

Evaluación

de Normas de Calidad

de los Procesos

Asistenciales Integrados

en Atención EspecializadaServ

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MAPA I

MAPA 1

EVALUACIÓN DE NORMAS DE

CALIDAD DE LOS PROCESOS

ASISTENCIALES INTEGRADOS EN

ATENCIÓN ESPECIALIZADA

© 2004 Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.

Edita: Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.Dirección: Avda. de la Constitución, 18. 41071 SevillaTeléfono: 955018000 Fax: 955018025www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud

Depósito Legal: S. 1700 - 2003Maquetación: Forma Animada S.L.L.Impresión: Kadmos

Mayoral Cortés, José María (Coordinador). Jiménez Puente, Alberto. Terol Fernández, F. Javier.Moles González José.Cortes Martínez, Carmen.Ruiz Romero, Victoria.Méndez Martínez, Camila.

Ruiz Fernández, Josefa.García Cubillo, María.Robles Aguilera, Consuelo.Ras Luna, Javier.Schwartz Calero, Pedro.Trancoso Estrada, Jesús

EQUIPO DE TRABAJO

Presentación...................................................................................................................7

Introducción y Objetivos....................................................................................................9

Métodos........................................................................................................................11

Informe final..................................................................................................................15

Proceso Asistencial Ataque Cerebrovascular (ACV).............................................................17

Proceso Asistencial Cuidados Paliativos............................................................................21

Proceso Asistencial Cáncer de Mama................................................................................23

Proceso Asistencial Cataratas..........................................................................................27

Proceso Asistencial Cefaleas............................................................................................29

Proceso Asistencial Cáncer de Cervix/Útero.......................................................................31

Proceso Asistencial Colecistitis/Colelitiasis........................................................................35

Proceso Asistencial Dolor Torácico Genérico (No filiado)......................................................37

Proceso Asistencial Demencias........................................................................................41

Proceso Asistencial Embarazo, Parto y Puerperio...............................................................43

Proceso Asistencial Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)................................47

Proceso Asistencial Fractura de cadera en el anciano..........................................................51

Proceso Asistencial Insuficiencia cardiaca.........................................................................53

Proceso Asistencial Atención al Paciente Pluripatológico.....................................................57

Proceso Asistencial Hipertrofia benigna de próstata / Cáncer de Próstata..............................61

Proceso Asistencial VIH/SIDA..........................................................................................65

Bibliografía....................................................................................................................69

Índice

7EVALUACIÓN DE NORMAS DE CALIDAD DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA

PRESENTACIÓN

PRESENTACIÓN

El Plan de Calidad de la Consejería de Salud incorpora la Gestión por Procesos como herramientaencaminada a conseguir los objetivos de Calidad Total en el SSPA. Esta línea estratégica sesustenta en el principio de la "Continuidad Asistencial", con una visión compartida de la atenciónsanitaria, en la que intervienen diferentes profesionales y niveles asistenciales con un objetivo finalcomún: la salud del ciudadano.

Entre los aspectos claves para su desarrollo están, la disponibilidad de información procedente deevaluaciones, como un requisito primordial, para conocer resultados alcanzados; y laidentificación de posibilidades de mejora en la calidad de los servicios y la efectividad de losmismos.

En este sentido, herramientas como este manual de 'Evaluación de normas de calidad de losprocesos asistenciales integrados en Atención Especializada', posibilita la concreción de estosespacios de mejora, además de ser un instrumento idóneo para dar homogeneidad en los centrossanitarios, al cumplimiento de las características de calidad descritas en los ProcesosAsistenciales.

A partir de la identificación y utilización de fuentes de información comunes en AtenciónEspecializada, el objetivo de este documento, es facilitar la medición, de forma homogénea, delcumplimiento de las normas de calidad definidas en los Procesos Asistenciales Integrados.

Su diseño, con la definición de criterios explícitos, permite dar flexibilidad a la evaluación con lautilización de otras fuentes propias, rentabilizando los sistemas de información ya existentes encada centro.

La elaboración de esta herramienta ha sido posible gracias al trabajo realizado por un ampliogrupo de profesionales, que han participado, activa y directamente, en el desarrollo de esteinstrumento imprescindible, en la actualidad, para evaluar el cumplimiento de las normas decalidad de los procesos asistenciales en el ámbito de la atención especializada.

Joaquín Carmona Díaz-VelardeDirector General de Asistencia Sanitaria


INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS


Un elemento clave para la mejora de la calidad de los servicios de salud es disponerde información que, de un lado permita conocer su funcionamiento y las característicasde la atención sanitaria que se oferta, y de otro haga posible identificar y acometercambios orientados a la mejora y evaluación, de la efectividad de los mismos.

Sin embargo, la heterogeneidad de sistemas de información, el diferente grado dedesarrollo en la informatización, y la ausencia de una historia clínica (HC) informatizadaen atención especializada (AE), han dificultado tradicionalmente la evaluación de lacalidad cientifico-técnica de los servicios en AE. El desarrollo de la historia de saluddigital (Diraya) del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), y su extensión en elfuturo al conjunto de la AE facilitará de manera decisiva esta tarea.

En el contexto actual de desarrollo de los sistemas de información en AE, en loreferido a la disponibilidad de fuentes de datos relevantes, para evaluar la implantaciónde los Procesos Asistenciales Integrados (PAI), eess oobbjjeettiivvoo ddee eessttee pprroottooccoolloo,, eessttaabblleecceerrccrriitteerriiooss qquuee ppeerrmmiittaann mmeeddiirr,, ddee mmaanneerraa hhoommooggéénneeaa,, eell ccuummpplliimmiieennttoo ddee nnoorrmmaass ddeeccaalliiddaadd ddeeffiinniiddaass eenn llooss PPAAII,, aa ppaarrttiirr ddee ffuueenntteess ddee iinnffoorrmmaacciióónn ccoommuunneess ppaarraa eellccoonnjjuunnttoo ddee llaa AAEE eenn eell SSSSPPAA (HC, CMBDA, AGD, etc.) y específicas de centros, cuandoestas existan y su utilización garantice la medición de las normas de calidad con loscriterios establecidos.

Un principio básico en este proceso de evaluación, es que la recogida de lainformación sea solo la necesaria, e implique el menor coste posible en tiempo yrecursos. Pueden presentarse con frecuencia situaciones en las que resulte mas eficiente

la utilización de otras fuentes de información, distintas a las propuestas en estedocumento, por existir en el centro fuentes propias, que facilitan su recogidahomogénea, conforme a las definiciones y criterios propuestos en este protocolo(Ejemplos: Existencia de bases de datos propias que permitan evaluar el cumplimientode una o mas normas, o procesos, Centros informatizados, etc). EEnn eessttaass ssiittuuaacciioonneess,,yy ppaarraa aapprroovveecchhaarr llooss ssiisstteemmaass ddee iinnffoorrmmaacciióónn eexxiisstteenntteess,, ssiinn ccrreeaarr ssiisstteemmaass nnuueevvooss aalleeffeeccttoo,, ssee rreeccoommiieennddaa uuttiilliizzaarr llaa ffuueennttee qquuee rreessuullttee mmááss eeffiicciieennttee,, hhaacciieennddoo rreeffeerreenncciiaa aallaa mmiissmmaa eenn eell iinnffoorrmmee ddee rreessuullttaaddooss..



Definiciones y Criterios:

Para garantizar una recogida estandarizada de información se ha elaborado una fichapor proceso que recoge:

• Definición establecida en el Proceso para cada norma que se evalúa

• Criterios técnicos, diagnósticos, procedimientos, etc., para la inclusión y exclusión(excepciones) de pacientes en la evaluación de cada norma (CIE-9-MC)

• Descripción de variables a medir para evaluar el cumplimiento de las normas

• Periodo a evaluar (Criterio temporal para la evaluación de la norma y la inclusión depacientes).

No han sido incluidos aquellos criterios que deben ser evaluados desde AtenciónPrimaria

El grupo no ha considerado factible evaluar a partir de las fuentes disponibles, y talcomo están enunciadas, las normas referidas al rendimiento de las ecografías en elproceso colecistitis/colelitiasis, y el transporte medicalizado en las fractura de cadera.


MÉTODOS

MÉTODOS

Población:

La Población de referencia para evaluar el cumplimiento de las normas de calidad, enpacientes atendidos en AE en un periodo delimitado, está definida en la fichacorrespondiente a cada proceso, con los criterios de inclusión que establece cada PAI(límites de entrada y marginales) , y los que se establecen para la medición de cadanorma considerando las excepciones que se describen.

La medición de normas de calidad se realizará, siempre que sea posible, para elconjunto de la población de referencia durante el periodo que se establezca(Disponibilidad de Información necesaria en ficheros automatizados, población dereferencia con un número reducido de casos para el periodo de estudio, etc.).

Cuando realizar la auditoría en el conjunto de la población sea excesivamente costoso(ausencia de ficheros automatizados y número de efectivos en la poblaciónsuficientemente elevado, etc.), la evaluación se realizará a través de muestrasindependientes extraídas de su población de referencia.

Muestra:

Para cada PAI se seleccionará una muestra independiente, representativa de lapoblación de referencia identificada para cada proceso.

La selección de elementos muestrales se realizará a través de muestreo aleatorio(mediante tablas de números aleatorios), o sistemático con arranque aleatorio:tomando al azar el primer registro para iniciar la evaluación en la población dereferencia. La selección del siguiente registro a evaluar se realizará mediante "saltos",dejando entre los registros seleccionados los registros equivalentes al tamaño de lafracción muestral*.

Cuando el caso seleccionado no reúna los criterios de inclusión establecidos, seráreemplazado por el siguiente en la lista que sí cumpla estos criterios utilizando, acontinuación, el método de selección descrito con la fracción muestral.

El tamaño muestral, como norma general, se estimará para un nivel de confianza(N.C.) del 90%, P=Q=0,5 y una precisión de +/- 10%. Para unificar y simplificarcriterios se establecen los siguientes valores orientativos :


MÉTODOS

POBLACIÓN REFERENCIA

= ó < 30< 500500-1000> 1000

TAMAÑO MUESTRA

Todos435055

* La fracción muestral se calcula dividiendo la población de referencia por el tamaño de la muestra.

A este tamaño de muestra se le añade un 50% de reserva, que se utilizará sólo en el casode que alguna de las historias seleccionadas inicialmente, no reuna los criteriosestablecidos para evaluar la norma de calidad.

La información correspondiente a los casos seleccionados en una muestra para evaluar undeterminado proceso, solo debe ser utilizada para la medición del cumplimiento de normasen dicho proceso, aunque haya casos que cumplan criterios de inclusión en otros procesos.

Los estudios iniciales permitirán conocer los niveles actuales de cumplimiento denormas de calidad auditadas, en cada centro y para el conjunto de la AE del SSPA yestablecer estándares. A partir de las siguiente mediciones, se podrán iniciar lamonitorización de normas, mediante un control estadístico de la calidad, utilizando elmuestreo por aceptación de lotes, con mediciones periódicas utilizando un númeromucho mas reducido de casos a revisar en cada medición.

Recogida de Información:

La recogida de información para la medición de las normas de calidad, se realizarásegún los criterios que se establecen en este documento en la ficha correspondientepara cada Proceso. Cuando se realice alguna modificación importante en la recogida dela información (fuente de datos, Códigos, etc.), deberá quedar reflejado de manera claraen el informe final.

Aunque cada centro establezca sus propias necesidades de información, con el fin dehomogeneizar la recogida de datos, se utilizará un registro simple de cumplimiento/incumplimiento a partir de la revisión del valor de cada una de las variables, necesariaspara la medición de la norma, identificadas en este documento.

Como norma general, la ausencia de información registrada, que impida evaluar elcumplimiento de una determinada norma en pacientes que cumplan los criterios deinclusión, debe considerase como un incumplimiento.

Cuando en una HC no pueda valorarse alguna de las normas de calidad, para unproceso asistencial determinado (no reúna criterios establecidos para la norma, etc.),se escogerá, de las seleccionadas como reserva, una nueva HC que cumpla los criteriosestablecidos, y en la que se evaluará exclusivamente el cumplimiento de esta norma.

Este sistema debe ser, a su vez, auditable. Es decir, que deben estar recogidos paracada evaluación realizada, los números de historia, fechas de los episodios evaluadosy si se consideraron cumplidos, o no, los criterios.


MÉTODOS

Características de las auditorías:

La evaluación de normas de calidad se realizará con una periodicidad mínima anual y,para al menos todos los procesos asistenciales en implantación, priorizados en losacuerdos de colaboración Hospital - Distrito Sanitario. Para cada uno de estos Procesos,las normas de calidad a evaluar serán al menos las recogidas en este documento.

El tipo de evaluación será interna para cada centro. Será la dirección del centro, laresponsable de designar servicios, unidades y profesionales encargados de realizarlas auditorías e informe de resultados (Documentación Clínica, U. Calidad, M.Preventiva, etc..), teniendo en cuenta que los servicios y profesionales implicadosen las actividades que se evalúan no deben participar en exclusiva, en la realizaciónde la misma.

Presentación de resultados:

Los indicadores utilizados para la presentación de resultados serán los que se describenpara cada norma en este documento.

Cuando los resultados procedan de muestras, para poder generalizarlos al conjunto dela población de referencia, deberán presentarse con los correspondientes intervalos deconfianza, con el fin de estimar con precisión el verdadero valor de los resultados endicha población.

El calculo de IC al 95% para proporciones (situación mas frecuente) se expone acontinuación:

IC (95%) = Po +/- 1,96 Po x Qo / n

Po = Proporción de cumplimientos encontradaQo = Proporción de incumplimientosn = Tamaño de la muestra.


MÉTODOS


INFORME FINAL

El informe final que resuma los resultados de cada auditoría se deberá realizar con almenos los siguientes contenidos:

1. Características generales de la auditoría:

• Auditoria sobre población o muestra• Tamaño población• Tamaño muestra• Fuente de información utilizada para identificar al paciente• Fuente de información para medir la norma• Periodo evaluado• Servicios/profesionales implicados

2. Presentación de resultados e intervalos de confianza (cuando se hayan utilizadomuestras) en tabla que permita visualizar la evolución cronológica de indicadores ynormas de calidad.

3. Propuestas de mejora si procede y plazos para su cumplimiento.

INFORME FINAL

HOSPITAL:

SERVICIO:

Periodo evaluado:

Fecha de evaluación:

Periodo evaluado:

Fecha de evaluación:

% Cumplimentos

Nº CUMPL. IC 95%* Nº CUMPL. IC 95%*

% Cumplimentos

PROCESO ASISTENCIAL:

FECHA DE PRÓXIMA EVALUACIÓN:

* sólo para resultados procedentes de muestras

ANÁLISIS DE MEJORA PROPUESTA DE MEJORA

POBLACIÓN:

MUESTRA:

CRITERIO

Fuente de evaluación de normas:

STAND

% Cumplimentos

Nº CUMPL. IC 95%* Nº CUMPL. IC 95%*

% Cumplimentos

CRITERIO STAND

Fuente de datos identificación del paciente:

EVALUACIÓN DE NORMAS DE CALIDADProcesos Asistenciales Integrados

INFORME DE EVALUACIÓN


PROCESO AVC

Límite de entrada: Primer contacto del paciente con el Sistema Sanitario en elmomento de inicio de síntomas compatibles: síndrome neurológico de inicio brusco y deposible origen vascular cerebral isquémico o hemorrágico no traumático. El primercontacto con los servicios sanitarios puede ser telefónico, en el domicilio, en las urgenciashospitalarias, extrahospitalarias o en la consulta del Médico de Familia o del Especialista.

Límite final: Se considera finalizado el proceso cuando:

• Se produce el inicio y seguimiento de las adecuadas actividades de prevenciónsecundaria.

• Se consigue el nivel máximo esperado para cada paciente en la recuperación de laautonomía funcional y social.

• Se establecen las pautas de apoyo a cuidadores.

Límites marginales:Hemorragia cerebral intraparenquimatosa, fibrinolisis y hemorragia subaracnoidea.Reinserción sociolaboral y apoyo a familiares y cuidadores.

PROCESO ACV


PROCESO AVC

• Hemorragia intraparenquimatosa.

No existen evidencias de que la evacuación del hematoma intraparenquimatoso aporteun beneficio clínico respecto al tratamiento médico. En determinadas circunstancias, sedebe plantear el seguimiento por una unidad de neurocirugía ante la posibilidad de untratamiento neuroquirúrgico:

• Hematoma de fosa posterior con diámetro superior a 3 cm.• Hematoma con hidrocefalia aguda

Nivel de evidencia III/IV, grado de recomendación C

• Fibrinolisis en ACV

Actualmente no está autorizado el uso de agentes fibrinolíticos en la fase aguda del ACV,excepto en centros autorizados y mediante uso compasivo. Es necesario seguirestrictamente las recomendaciones del National Institute of Neurological Disorders andStroke (NINDS), siendo candidatos aquellos pacientes con ACV isquémico agudo quepuedan iniciar el tratamiento antes de las 3 primeras horas desde su inicio y cuando noexistan contraindicaciones expresas. Se estima que serían candidatos a este tratamientoalrededor del 3 % de la población con ACV isquémicos. Una revisión sistemática de laliteratura muestra que los fibrinolíticos reducen la dependencia y la mortalidad global alargo plazo, pero aumentan el riesgo de muerte a corto plazo (a expensas de unahemorragia intracraneal fatal).

• Hemorragia subaracnoidea (HSA)

Hay que recordar que más del 25 % de las HSA no se diagnostican en la primeraconsulta. En este sentido, es importante considerar como síntoma de alarma la apariciónde una cefalea de inicio brusco, de gran intensidad ("la peor que el paciente ha tenidoen su vida") que puede haberse desencadenado tras un esfuerzo y acompañarse de otrossíntomas neurológicos. Ante ello, se recomienda la realización inmediata de una TCcraneal y, si es preciso, un estudio del LCR.

Los pacientes a los que se ha detectado HSA deben ser controlados inmediatamente enun centro convenientemente dotado (incluyendo neurocirugía) para completar eldiagnóstico y tratamiento. Por lo tanto, deben ser derivados a dichos centros aportandotodos los estudios realizados.

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NORMAS DE CALIDAD

Realización de TAC decráneo en las primeras 6horas a todo paciente quetras valoración inicialpresente:

•Ictus en evolución oprogresivo.

•Complicaciones sistémicas/ neurológicas.

•Modificaciones deactuación diagnóstico-terapéuticas

CCrriitteerriiooss ddee iinncclluussiióónn yyeexxcclluussiióónn ddee ppaacciieenntteess..

EExxcceeppcciioonneess yy aaccllaarraacciioonneess aallaa nnoorrmmaa..

Criterios de inclusióndefinidos en Proceso: Todo paciente que trasvaloración inicial presente:

•Ictus en evolución oprogresivo.

•Complicaciones sistémicas/ neurológicas.

•Modificaciones deactuación diagnóstico-terapéuticas

No se establecen criterios deexclusión

No se establecenexcepciones al cumplimientode la normas

Exclusión:Límites marginales delProceso

Aclaración: En Centros sinTAC o sin servicio deradiología disponible /entrenado, se medirá eltiempo transcurrido entre elinicio de la atención en elprimer centro, hasta larealización del TAC en elcentro al que se deriva.

RReellaacciióónn ddee vvaarriiaabblleess ppaarraammeeddiirr llaa nnoorrmmaa

•Fecha y hora de llegada alservicio de urgencias.

•Fecha y hora impresa enla placa TAC

IINNDDIICCAADDOORREESS

Nº de pacientes con criteriosde inclusión en el periodoevaluado a los que serealiza TAC en las primeras6 horas desde su llegada alárea de urgencias x 100 /Nº pacientes con criterios deinclusión para esta norma,atendidos en el mismoperiodo.

FFuueenntteess yy vvaarriiaabblleess ppaarraaiiddeennttiiffiiccaacciióónn ddee ppaacciieenntteess

CMBD en diagnósticoprincipal:

CIE-9-MC:430.*431.*432*433*434*436

FFuueennttee ppaarraa eevvaalluuaarr nnoorrmmaass

Historia Clínica (H.C.):Informe de urgencias y siestuviera ausente la hora dellegada, puede recogerse del"Registro de Admisión".

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NORMAS DE CALIDAD

Inicio de tratamientocinesiterápico en lasprimeras 48 horas en todoslos pacientes encamados

Inicio de tratamientoantiagregante < 48 horas

CCrriitteerriiooss ddee iinncclluussiióónn yyeexxcclluussiióónn ddee ppaacciieenntteess..

EExxcceeppcciioonneess yy aaccllaarraacciioonneess aallaa nnoorrmmaa..

Criterios de exclusión :•Paciente inconsciente

durante las primeras 48horas del ingreso.(Identificables en Informede alta de HC)

•Ausencia de déficit motorde extremidades. (Ejemplo,solo afaxia sin déficitmotor en extremidades)

Incluye solo tratamientoantiagregante.Excepciones para cumplir lanorma :•AVC hemorrágico•Úlcera sangrante•Hemorragia activa de

cualquier etiología


•Fecha y hora de llegada alS.U.

•Fecha y hora de inicio deltratamiento porfisitoerapéuta o protocolode enfermería.

•Fecha y hora de llegada alS.U.

•Fecha y hora de inicio deltratamiento antiagregante.


Nº de pacientes con criteriosde inclusión en el periodoevaluado, en los que seinicia el tratamientocinesiterápico en lasprimeras 48 h. desde sullegada al servicio deurgencias x 100 / Nºpacientes con criterios deinclusión para esta norma,atendidos en el mismoperiodo.

Nº de pacientes con criteriosde inclusión en el periodoevaluado, que iniciantratamiento antiagregante enlas primeras 48 h. desde sullegada al servicio deurgencias x 100 / Totalpacientes con criterios deinclusión para esta norma,atendidos en el mismoperiodo.


Igual a anterior

CIE-9-MC:433*-434* y 436 (excluyelos hemorrágicos)


H.C.

H.C.


CUIDADOS PALIATIVOS

CUIDADOS PALIATIVOS

Límite de entrada: Propuesta ajustada al marco del proceso, de cualquier facultativo delSSPA, a cuyo cargo esté el enfermo.Consentimiento del paciente y su familia.Acuerdo con el equipo integrado de cuidados paliativos que delimitarán asistencialmentela definición de enfermedad terminal, ya citada, con los siguientes criterios:

• Presencia de numerosos problemas, síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes.

• Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionadocon la presencia, explícita o no, de la muerte.

• Pronóstico de vida definidamente limitado.

Límites marginales: El seguimiento previo del paciente por programas específicosconsolidados, ya fuere por hallarse incluido en algún dispositivo de otro procesointegrado (SIDA, pluripatológicos...) o porque para una determinada patología existieraun plan especial consolidado (Alzheimer, ELA, ...).El duelo patológico.La atención específica de los problemas sociales.La atención específica espiritual.

Límite de salida: Finalización de los cuidados postmortem inmediatos del fallecido.Finalización de la atención inmediata a la familia que inicia el duelo (información, apoyo,facilitación de los trámites pertinentes).

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NORMAS DE CALIDAD

Se garantizarán loscuidados necesarios quepermitan el éxitus endomicilio cuando elpaciente o la familia así lodesee.

Garantizar la accesibilidadal tratamiento con opiáceosa todos los pacientes que loprecisen.

CCrriitteerriiooss ddee iinncclluussiióónn yyeexxcclluussiióónn ddee ppaacciieenntteess....EExxcceeppcciioonneess yy aaccllaarraacciioonneess aallaa nnoorrmmaa..

IInncclluussiióónn::Pacientes con criteriosreconocidos de enfermedadterminal:

- Enfermedad progresiva,incurable y mortal.

- Enfermedad avanzadahasta el punto de carecerya de posibilidadesrazonables de respuesta atratamiento específico.

AAccllaarraacciioonneess::No se valora esta norma,cuando no existan unidadesespecíficas.

AAccllaarraacciióónn::Se valora para elcumplimiento de la norma,la oferta y la prescripción deopioides


- Atención al paciente endomicilio por UnidadEspecífica de AE (S/N/NC)

- Oferta de tratamiento conopioides al paciente(S/N/NC)

- Prescripción de opioides(S/N/NC)


Pacientes atendidos por U.de Cuidados Paliativos quefallecen en su domicilio enel periodo de evaluación x100 / Total de pacientesfallecidos y atendidos por laUCP durante el mismoperiodo

- Pacientes atendidos porUCP con oferta detratamiento con opioides x100 / Total de pacientesatendidos por UCP

- Pacientes atendidos porUCP con prescripción deopioides x 100/Total depacientes atendidos porUCP


Registro de pacientes enUnidades de C. Paliativos oAtención Domiciliaria de AE

Registro de pacientes enUnidades de C. Paliativos oAtención Domiciliaria de AE


Registro de pacientesseguidos en Unidades de C.Paliativos o AtenciónDomiciliaria de AE

H.C.óRegistro de pacientesseguidos en Unidades de C.Paliativos o AtenciónDomiciliaria de AE


CA MAMA

Límites de Entrada: Pacientes con síntomas/signos clínicos o hallazgos en pruebasdiagnósticas con técnica de imagen sospechosas de malignidad.Se consideran síntomas/signos clínicos de sospecha: nódulo palpable, secreciónpatológica (unilateral, uniporica y espontanea), los cambios del complejo areola-pezón(inversión, retracción, ulceración, engrosamiento, edema, inflamación) y mastalgia noclínica.Se consideran hallazgos de sospecha en prueba diagnostica con técnica de imagen todasaquellas lesiones palpables y no palpables con características encuadrables dentro de lacategoría 3 (probablemente benignas) 4 y 5 (sospechosa intermedia y alta) del sistemaBIRADS del Colegio Americano de Radiología.

Exclusión:a) Cáncer de Mama masculinob) Tumores no epiteliales de mama (linfoma, sarcoma, melanoma).c) Tumores metastásicos en la mama.

Limite Final:a) Si el diagnóstico es cáncer, seguimiento o Proceso de cuidados Paliativos.b) Si el diagnostico es distinto a Cáncer de Mama: Programa de detección Precoz de

Cáncer de Mama (si esta en la franja de 50-65 años). Seguimiento especial:Antecedentes familiares de Cáncer de Mama. Hiperplasia epitelial intraductal conatipia y sin atipia.

CA MAMA

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NORMAS DE CALIDAD

Implantación y utilizacióndel Documento de Solicitudde Estudios DiagnósticosComplementarios deImagen por cualquierfacultativo que en supráctica clínica puedadetectar signos o síntomade patología mamaria(según proceso específico).

CCrriitteerriiooss ddee iinncclluussiióónn yyeexxcclluussiióónn ddee ppaacciieenntteess....EExxcceeppcciioonneess yy aaccllaarraacciioonneessaa llaa nnoorrmmaa..

•Incluye estudiosradiológicos o ecográficosde mama citados en elperiodo de estudio,independientemente delresultado obtenido.

•Se incluyen las citasaunque la paciente noacudiera a ellas.

•Se incluyen peticionesprocedentes de AtenciónPrimaria o Especializada.Los resultados sepresentarán desglosadospara ambos orígenes yglobales.


•Comprobación de que lasolicitud del estudio estárealizada en undocumento similar aldescrito en el manual delproceso y que estándebidamentecumplimentados lossiguientes datos:

•Filiación paciente (confecha de nacimiento).

•Médico solicitante.

•Antecedentes familiares.

•Antecedentes personalesde: THS; cirugía mamaria;cáncer de mama; fecha yresultado de mamografíasprevias.

•Enfermedad actual y fechade inicio de síntomas.


Nº de estudios de imagenmamarios citados en elperiodo cuyo documento desolicitud cumplía loscriterios fijados en elproceso x 100 / Nº deestudios de imagenmamarios citados en elperiodo.


Registro de citaciones paraestudios de imagenmamarios. Según elhospital, pueden procederde aplicacionesinformáticas o de libros deregistro.


Documentos de petición deestudios de imagenmamarios. Según elhospital, pueden estararchivados en las historiasclínicas o en los servicios deRadiodiagnóstico.

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NORMAS DE CALIDAD

Incremento anual de laproporción de tumores insitu en relación coninvasivos; desconocido / nodisponible.

Consultas de acto únicopara la realización deestudios diagnósticoscomplementarios.


Incluye mujeres distintascon: Ca ductales olobulillares, en cuyadescripción AnatomíaPatológica específica "insitu" o "no infiltrante"(Códigos morfológicos:M80102, M81402,M85002, M85032 YM85202).

Excluye como "in situ":

•Ca ductales o lobulillarescuando acompañan a otroinfiltrante.

•Tumores de pacientesderivada a oncología sinintervención (seconsideran invasivos).

Se considera "acto único" larealización en la mismafecha de:

•Primera prueba de imagen(mamografía (CIE-9-MC:87.37)/ecografía (CIE-9-MC: 88.73) + Punción(CIE-9-MC: 85.11),cuando la mujer no estáincluida en programa decribado de Ca mama.

•Primera prueba deimagen "en hospital" +Punción, cuando la mujerestá incluida en programade cribado de Ca mama.


Estadio Ca mama (Tumoresin situ y resto estadios)

•Fecha de prueba deimagen

•Fecha de punción.


Tumores de mama "in situ"diagnosticados duranteperiodo evaluado x 100 /(Tumores "in situ" +invasivos)

Nº de citaciones en las quese realiza primera pruebade imagen y punción en elmismo acto (misma fecha)durante el periodo evaluadox 100 / Nº de citacionespara primera prueba deimagen y punción en lamisma o distinta fecha, enel mismo periodo


•Registro AnatomíaPatológica (AP): Códigosmorfológicos.

•CMBD CIE-9-MC: "In situ": 230"Invasivo": 174*

CMBD CIE-9-MC:87.37, 88.73,85.11


•Registro AP

•H.C.: (Informe de AP:Códigos morfológicos).

Si en HC no estánregistrados códigosmorfológicos, habrá querevisarlos en Registro de AP.

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NORMAS DE CALIDAD

Incremento anual de laproporción de mujeres alas que se realizatratamiento quirúrgicoradical que incluyareconstrucción inmediata.

Incremento anual de laproporción de mujeres enlas que el periodo detiempo transcurrido entre laconfirmación de tumormaligno por cualquiertécnica y la realización detratamiento quirúrgico seainferior a un mes.


Incluye:

•Estadío 0.

•Estadíos I y II, sólo si nonecesita Radio niQuimioterapia tras lacirugía.

•Reconstrucciones plásticas(CIE-9-MC: 85.7)

•Inserción temporal deexpansor mamario (CIE-9-MC: 85.95), realizadas enel mismo acto quirúrgicode la mastectomía (CIE9MC: 85.4*).

Incluye:Ca ductales o lobulillares,en cuya descripción,Anatomía Patológicaespecifica "in situ" o "noinfiltrante" (CIE-9-MC:233.0), y Ca de mama"infiltrante" (CIE-9-MC:174.*).

Se toma como fecha deconfirmación diagnóstica lafecha de inclusión enRegistro Quirúrgico.de CMBD, se recoge el díade realización delprocedimiento principal.


•Fecha mastectomía•Fecha de reconstrución o

inserción temporal deexpansores.

•Fecha de inclusión enregistro quirúrgico.

•Fecha de intervenciónquirúrgica.


Nº de mujeres a las que serealiza mastectomía yreconstrucción o inserciónde expansores en mismoacto quirúrgico (mismafecha) en el periodoevaluado x 100 / Nª demastectomías con o sinreconstrucción oexpansores durante elmismo periodo

Mujeres con Ca mama yrealización de primeratécnica quirúrgica,relacionada con esteproceso, en los primeros30 días desde eldiagnóstico x 100 / Totalde mujeres con nuevosdiagnósticos de Ca mamaen el mismo periodo.


•CMBDCIE-9-MC: 85.7, 85.95,85.4*.

•Registro Quirúrgico

CMBD Registro Quirúrgico

Tratamiento quirúrgico CIE-9-MC:

85.2185.2285.2385.4*


H.C.

H.C. Registro Quirúrgico


CATARATAS

Límite de entrada. El límite de entrada será la sospecha diagnóstica de catarata(disminución no brusca de la agudeza visual) seguida de su confirmación diagnóstica,siempre y cuando sea ésta susceptible de tratamiento quirúrgico, el paciente acepte lacirugía (aunque sea diferida en el tiempo) y no exista impedimento para ello. Estasospecha y/o confirmación diagnóstica puede producirse en los siguientes ámbitosasistenciales:Atención Primaria.Atención Especializada.

Límite final. El límite final estará establecido en el momento del alta médica tras lacirugía que curse sin complicaciones (como máximo a los cuatro meses de la misma).

Límites marginales:• La no confirmación del diagnóstico de catarata.

• Que la catarata no sea susceptible de cirugía.

• Que el paciente no acepte la intervención quirúrgica.

• La presencia de complicaciones quirúrgicas que requieran una asistencia específica ypersonalizada, normalmente superior a los cuatro meses.

En este último caso el paciente seguirá siendo atendido en Atención Especializada, enlos plazos establecidos hasta los cuatro meses posteriores a la cirugía, pudiendo asírecabar la información necesaria para la retroalimentación del proceso.

CATARATAS

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NORMAS DE CALIDAD

La indicación quirúrgica seestablecerá cuando laagudeza visual sea igual oinferior a 0,4 y se valorarála capacidad para eldesarrollo de las actividadesde la vida diaria medianteel test VF-14

En los pacientes con edadsuperior a los 80 años, sincomorbilidad asociada ycon agudeza visual igual oinferior a 0,4, la indicaciónquirúrgica se decidirá enbase a una valoraciónindividualizada de losbeneficios esperados(incremento esperado deagudeza visual, impactoesperado en las actividadesde la vida diaria entre otros)


Incluye:Pacientes con indicaciónquirúrgica o intervenidosdurante el periodoevaluado. (CIE-9-MC:366.* y Procedimientos13.1*-13.9)

Excluye:Límites marginales delProceso.

Aclaración:•Esta norma se medirá en

el conjunto de poblacióndefinida o muestraseleccionada de estapoblación.

•Para el cumplimiento delcriterio debe estarvalorada y registrada laagudeza visual.

Aclaración:Esta norma se medirá parapacientes > de 80 años talcomo se establece para lanorma anterior. Para ello, sise realiza por muestreo, seestratificaráproporcionalmente poredad: < y > 80 años.


•Agudeza visual de ojoque se opera (valornumérico)

•VF-14 (S/N-NC)

•Edad


Nº de pacientes conagudeza visual igual oinferior a 0,4 e indicaciónquirúrgica x 100 / Total depacientes con indicaciónquirúrgica

Nº de pacientes conindicación quirúrgica a losque se ha realizado el VF-14 x 100 / Total depacientes con indicaciónquirúrgica


•CMBD•CMA•Bajas por intervención en

Registro de demandaquirúrgica (AGD).

CIE-9-MC: Diagnósticos: 366.*Procedimientos: 13.1*-13.9

•Nº HC•Edad


H.C.

•Agudeza visual depacientes.

•Valoración de capacidadpara desarrollaractividades de la vidadiaria (VF-14)


CEFALEAS

CEFALEAS

Límite de entrada: Demanda de atención por cefalea, independientemente deldispositivo asistencial donde ésta se realice (Consulta de C.S, DCCU-AP, SCCU-H…).Se considera idónea la entrada a la cadena asistencial por Atención Primaria.

Límites marginales: Aunque el proceso debe garantizar el diagnóstico de cefaleaprimaria o secundaria, no se abordará el manejo de los diferentes tipos de cefaleassecundarias.

Límite final: Se produce cuando, previo diagnóstico de su cefalea, se facilita al pacienteel conocimiento de su problema de salud, se programa el tratamiento necesario y elseguimiento que corresponde a los distintos profesionales implicados y se posibilita suacceso a Neurología y/o pruebas diagnósticas cuando los síntomas así lo precisen parasu diagnóstico y tratamiento.

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CEFA

LEAS

NORMAS DE CALIDAD

Demora inferior a 7 días enla atención especializada desegundo nivel en lossupuestos definidos en elproceso ( Estado de maljaquecoso; cefalea enracimos y cefaleasintomática con sospechade procesos intracraneales).


Incluye: Pacientes derivadosdesde Atención Primaria porlos siguientes tipos decefalea: mal jaquecoso,cefalea en racimos osospecha de procesosexpansivos intracraneales.

Excluye: Pacientesingresados desde Urgenciaspor cualquiera de loscuadros citados.

Aclaraciones: se evaluaránlas fechas de las citas,independientemente de queel paciente acudiera o no(Capacidad de los serviciosde atender a pacientes enel plazo establecido).

Se evaluará la demoradesde el primer nivel aAtención Especializada.


•Fecha de la derivacióndesde Atención Primaria.

•Fecha de la cita enAtención Especializada


Nº de derivaciones desdeAtención Primaria por tiposde cefalea incluidos y condemora de la cita menor oigual a 7 días paraconsulta de MedicinaInterna o Neurología x 100/ Nº de derivaciones desdeAtención Primaria aconsultas de MedicinaInterna o Neurología portipos de cefalea incluidos.


Pueden variar según elhospital:

•Agendas de consultas oplantillas para laelaboración de informesespecíficos de cefaleas.

•Derivaciones aNeurocirugía, en el casode procesos expansivosintracraneales

CIE-9-MC:190.1191.*192.0, 192.1194.3, 194.4224.1198.3, 198.4225.0, 225.2227.3, 227.4237.0, 237.1237.5, 237.6239.6, 239.7430-431, 432.*348.* (348.4, 348.2,348.5)


HC


CA CÉRVIX / ÚTERO

Límites de Entrada:A. Mujeres incluidas en programa de diagnóstico precoz de cáncer de cuello uterino,

realizado en Atención Primaria mediante citología cervico-vaginal.

B. Mujeres con signos/síntomas clínicos: hemorragia genital, leucorrea sanguinolenta,coitorragia.

C. Mujeres que, tras exploración ginecología realizada en cualquier nivel asistencial,presenta signos de sospecha clínica y/o diagnostico anatomopatológico (citología,biopsia) de lesiones precursoras/cáncer invasor de cuello uterino.

Límites finales:Dos controles citológicos periódicos negativos en mujeres mayores de 65 años que nohayan sido intervenidas previamente de lesiones precancerosas/cancerosas de cérvixuterino.La mujer con diagnóstico de cáncer de cérvix uterino no abandona la cadena asistencial,pues precisa de seguimiento periódico.

Límites marginales:Tumores no epiteliales de cérvix uterino.Pacientes diagnosticadas de cáncer epidermoide de cérvix uterino en procesos decuidados paliativos.

CA CÉRVIX / ÚTERO

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VIX/ Ú

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NORMAS DE CALIDAD

Frotis inadecuados para lalectura inferiores al 5%

Demora inferior a un mesentre toma citológica ycomunicación de resultados


Aclaraciones:

•Se consideraninadecuados frotis conmenos de 2 gruposcelulares endocervicales ometaplásicos de al menos5 células (Criterios delSistema Bethesda).

•Solo se refiere a citologíascon triple toma.

•No se consideraninadecuados los frotis novalorables porcircunstancias patológicas(inflamación,disbacteriosis, citolisis).

Incluye citologías normalesy patológicas solocitadas enAE.

Aclaración : Se evalúa eltiempo entre toma decitología y comunicación deresultados. Puedenevaluarse también tiempos "intermedios ".


Frotis inadecuado (S/N)

•Fecha toma de citología.•Fecha de recepción en

laboratorio.•Fecha de emisión de

informe•Fecha de comunicación

de resultados.•Procedencia

(AP/AE:Servicio)


Frotis inadecuados segúncriterios establecidos enperiodo evaluado x 100 /Total frotis en mismoperiodo

•Nº de mujeres con tomade citología durante elperiodo evaluado y concomunicación deresultados inferior a 1 mesx 100/ Total de mujerescon toma de citologíadurante el mismo periodo

•Fecha emisión informelaboratorio - Fecharecepción en laboratorio.(días)


Registro informatizadoutilizado en AnatomíaPatológica.

•Nº HC

•Nº de registros(Cógigoidentificación) porpruebas

Registro informatizadoutilizado en AnatomíaPatológica


Anatomía Patológica.

•H.C.•Registros específicos de

comunicación deresultados, cuandoexistan.

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NORMAS DE CALIDAD

Demora inferior a unasemana para haberfinalizado los estudioscomplementarios deestadificación de cáncer

Demora inferior a un mesentre el diagnósticoconfirmado de Cáncer deCérvix/Útero y el inicio deltratamiento quirúrgico.


Incluye:CIE-9-MC : 179, 180.* y182.*:•Ca endometrio y cérvix

estadíos Ib.

Excluye :•In situ•Sarcomas uterinos•Ca diagnosticados como

hallazgos postoperatorios.

Incluye:CIE-9-MC : 179, 180.* y182.*•Ca endometrio y cérvix•Ca cérvix microinvasores

Excluye :•In situ•Sarcomas uterinos•Ca diagnosticados como

hallazgos postoperatorios.•No susceptible de

tratamiento quirúrgico•Tumores que requieren

quimio o radioterapiapreoperatoria.


•Fecha de resultado debiopsia

•Fecha de resultados dealguna de las siguientespruebas :

Exploración bajo anestesia,Ecografía, TAC, RNM,Radiografía de tórax, Cisto orectoscopia, Pielografía.(Debe tenerse en cuentafecha de informe si existe)

•Fecha de resultado debiopsia

•Fecha de intervenciónquirúrgica.


Número de mujeres en elperiodo evaluado, conestudio complementario deestadificación inferior a 1semana desde el resultadode la biopsia x 100 / Totalde mujeres en el mismoperiodo, a las que deberealizarse estudio deestadificación segúncriterios.

Número de mujeres conconfirmación diagnóstica enel periodo evaluado, en lasque se inicia el tratamientoquirúrgico en los primeros30 días desde laconfirmación x 100 /Totalde mujeres conconfirmación diagnóstica deCa cérvix en el mismoperiodo.


CMBD

•AGD•CMA•CMBD

CIE-9-MC : 179, 180.* y182.*. (En diagnósticoprincipal)


HC (Informe AP, fecha deresultado).

AGDHC. (Informe de alta)


COLECISTITIS / COLELITIASIS

Límite de entrada: Paciente con sospecha clínica de Colelitiasis/Colecistitis en AtenciónPrimaria o en cualquier consulta de Atención Especializada, programada o de urgencias.

Límite de salida: Paciente colecistectomizado que no necesita más tratamiento y sereintegra a sus actividades habituales, así como el paciente con sospecha clínica en elque no se confirma el diagnóstico de Colelitiasis/Colecistitis.

Límites marginales:1. Pacientes con Colelitiasis que no son sometidos a colecistectomía por cualquiera delos siguientes motivos:• Contraindicación quirúrgica de cualquier tipo.

• No aceptación por parte del paciente, aún considerándose que está indicada.

• Pacientes sometidos a otros tratamientos alternativos.

2. Pacientes con diagnóstico incidental de Colelitiasis a los que, tras la informaciónoportuna, se decide no intervenir quirúrgicamente.

3. Complicaciones de la enfermedad biliar litiásica diferentes de la Colecistitis aguda.

4. Paciente menores de 14 años.

COLECISTITIS / COLELITIASIS

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LECISTITIS

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LELITIASIS

NORMAS DE CALIDAD

Intervención quirúrgica dela colecistitis aguda o cólicobiliar refractario atratamiento médico enmenos de 72 horas de suevolución

Incrementar índice depacientes intervenidos porcirugía laparoscópica enrelación a pacientesintervenidos por cirugíaabierta ( en relación a loscriterios establecidos en elProceso)


Exclusión:Límites marginales delproceso

Incluye:Colecistectomías urgentes yprogramadas.

Aclaración: La evaluación de estanorma se desglosará paraintervenciones urgentes yprogramadas


•Fecha y hora de llegada aurgencias.

•Fecha y hora deintervención.

Técnica quirúrgica(laparoscópica/nolaparoscópica)


Nº de pacientes concolecistitis aguda o cólicobiliar refractario atratamiento médicointervenidosquirúrgicamente con menosde 72 horas de evolución x100 / Nº de pacientes concolecistitis aguda o cólicobiliar refractario atratamiento médicointervenidosquirúrgicamente

Colecistectomíaslaparocópicas x 100 / Totalcolecistectomíaslaparoscópica y nolaparoscópica


•AGD•CMBD

CIE-9-MC: 51.2*(Colecistectomía)

•CMBD•CMA

CIE-9-MC: 51.23(Colecistectomíalaparoscópica)

CIE-9-MC: 51.2*(Colecistectomía)


HC

•CMBD•CMA

- Colecistectomíalaparoscópica.

- Colecistectomía.


DOLOR TORÁCICO

DOLOR TORÁCICO GENÉRICO

Límites de Entrada: Consulta inicial del paciente por Dolor Torácico en el SSPA con 4vías de entrada diferentes: 1) A través de Urgencias: El paciente presenta dolor torácico en ese momento y acude a

un Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H), o recurre a unDispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias de Atención Primaria (DCCU-AP), o bienllama al 061.

2) A través de su Médico de Familia: Generalmente, el paciente que consulta con suMédico de Familia, no presenta dolor torácico en ese mismo momento, sino que vienepresentando episodios de molestias torácicas desde hace un determinado tiempo.Ocasionalmente, esta vía de entrada es utilizada también por pacientes con dolortorácico agudo. Otro límite de entrada posible sería cuando un paciente hospitalizadopor otro motivo presenta dolor torácico. Para simplificar este documento, esta vía noserá desarrollada, ya que las actuaciones serían análogas a las descritas en la entradaa través de un SCCU-H, con la salvedad de que serían realizadas por el personal deguardia correspondiente.

Límite final: 3 posibles límites finales: 1a, 1b y 2. Cuando se consigue la filiaciónetiológica del dolor torácico cabe 2 posibles límites finales: 1a. El proceso no es potencialmente grave y puede permitir tratamiento directo, por la

misma persona que lo ha atendido, con solución del problema y remisión paraasegurar su continuidad asistencial a Atención Primaria. Éste es el límite final en casos

como: gran parte de los dolores de origen parietal (patología osteoarticular o músculo-esquelética, Herpes Zoster), los trastornos psicosomáticos o funcionales, pericarditisno complicada, etc.

1b.El proceso es potencialmente grave: IAM, angina inestable, angina estable, síndromeaórtico agudo (SAA, que engloba disección aórtica, hematoma aórtico intramural,úlcera aórtica penetrante, aneurisma aórtico expansivo) y tromboembolismo pulmonar(TEP). En este caso, el límite final enlaza con el límite de entrada de cada uno de estosprocesos, que serán desarrollados conjuntamente.

2. Cuando no se consigue la filiación etiológica del dolor torácico, pero se ha descartadorazonablemente que se deba a un proceso potencialmente grave. Éste es el caso delos "dolores torácicos inespecíficos" (sin datos objetivos de patología alguna), cuyacontinuidad asistencial quedará asegurada mediante su remisión a Atención Primaria.

Límite marginales: Otras causas de dolor torácico (ver Tabla 1 del Proceso Asistencial) que, por sunaturaleza, serán abordadas específicamente en otros procesos. Serán consideradoslímites marginales de este proceso otras causas de dolor torácico de origen digestivo,patología mamaria, así como dolores torácicos de origen respiratorio (a excepción delTEP), que formarán parte de otros procesos específicos: neumotórax, asma, neumonía,pleuritis, traqueobronquitis, mediastinitis, patología tumoral, pleuro-pulmonar omediastínica.

Estos procesos deberán ser tenidos en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolortorácico, aunque no sean desarrollados en el Proceso Asistencial del Dolor TorácicoGenérico (no filiado).


DOLOR TORÁCICO

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NORMAS DE CALIDAD

El tiempo que transcurredesde que el pacientedemanda asistencia porDolor Torácico (DT) encualquier nivel y modalidad,hasta que recibe su primeraasistencia médica seráinferior a 10' en casos deDT persistente e inferior a30' si el DT ya ha cedido.


Inclusión:

•Pacientes atendidos pordolor torácico por losservicios de urgencia deA.E.

Aclaración:

•Sólo se puede evaluar enpacientes hospitalizados.Cuando se utiliza comofuentes, CMBD o ARIAM.


•Hora de demanda de laasistencia.

•Hora de llegada al serviciode urgencias

•Hora de la atenciónmédica en urgencias

•Características del DT(Persistente, Nopersistente, NC)


Nº paciente atendidos porDT persistente en menos de10 minutos x 100 / Nº totalde pacientes atendidos porDT persistente en el mismoperiodo

Nº paciente atendidos porDT que ha cedido enmenos de 30 minutos x100 / Nº total de pacientesatendidos por DT que ya hacedido, en el mismoperiodo


•ARIAM•CMBD

CIE-9-MC:

786.5* 415.1*441.**093.0413.*411.1, 411.8*410.*0, 410.*1, 410.*2

Pericarditis (C1):

420.9*, 420.0391.0074.21098.83115.*3036.41093.81423.*


•ARIAM•H.C.


DEMENCIAS

Límite de entrada. La entrada habitual del paciente al proceso es a través de la AtenciónPrimaria. Menos frecuente es el acceso desde la Atención Especializada.Otras derivaciones posibles son los servicios de urgencia, los servicios socialescomunitarios o especializados y los requerimientos legales o administrativos (inspecciónsanitaria, ámbito judicial, permisos de conducción, licencia de armas, equipos devaloración y orientación, etc.).

Límite final.• En las demencias reversibles, la resolución del proceso.

• En las demencias no progresivas, cuando se alcance su estabilización.

• El fallecimiento, en el resto de los casos.

Límites marginales• Deterioro cognitivo asociado al VIH.

• Deterioro cognitivo secundario al abuso de drogas.

• Deterioro cognitivo estabilizado y no progresivo.

Observaciones• Un posible límite final podría ser el paso al Proceso Cuidados Paliativos, en el tramo

final de la enfermedad.

DEMENCIAS

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NORMAS DE CALIDAD

Demora inferior a 3semanas para la valoraciónneurológica en AtenciónEspecializada en lossupuestos definidos en elProceso.


Inclusión:"pacientes derivados aAtención Especializada pordeterioro cognitivo"

Supuestos aconsejadospara derivar definidos enProceso:

•Deterioro cognitivo enmenores de 65 años.

•Sospecha de causa notratable en AtenciónPrimaria.

•Duda diagnóstica, en laque el especialista puedaaportar su opinión.

•Cuando sea precisocuantificar y tipificar eldeterioro cognitivo a travésde valoracionesneuropsicológicascomplejas

•Cuando deba realizarseexploraciones deneuroimagen que no estánal alcance de AtenciónPrimaria.

•Sospecha de demencia detipo familiar.

•Cuando se precisetratamiento de indicaciónhospitalaria.

Aclaraciones:Se valora la capacidad delos servicios para atenderal paciente en el plazoestablecido. Se acepta portanto la fecha de cita enAE, independientemente deque el paciente acuda o no.


•Fecha de derivación desdeAtención Primaria

•Fecha de 1ª cita paraconsulta en AE


Nº de pacientes derivados aAE por deterioro cognitivoen el periodo evaluado, convaloración neurológica enlas primeras 3 semanasdesde su derivación x 100 /Total de pacientes condeterioro cognitivoderivados a AE en el mismoperiodo


Agenda/registro de 1ªconsultas de pacientes consospecha de demencia,derivados por AtenciónPrimaria, a servicios de AEque atienden esta patología


HC:

•Fecha de cita o atenciónen 1ª consulta por lossupuestos que incluye lanorma

•Fecha de derivación desdeAtención Primaria (P-111)


EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

Límite de entrada: Diagnóstico de embarazo.

Límite final: El proceso finaliza cuando se ha garantizado la conexión adecuada con losProgramas de Salud Infantil y se le oferta a la mujer el Programa de PlanificaciónFamiliar.

Límites marginales: Embarazo de riesgo elevado (alto riesgo y muy alto riesgo II y III).Parto de riesgo elevado.Complicaciones graves del puerperio (hemorragia puerperal grave, infección puerperal yla psicosis puerperal).

Saldrían del proceso en el momento del diagnóstico: Aborto espontáneo, IVE,malformaciones congénitas, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica.

EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

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NORMAS DE CALIDAD

La tasa de Partos porcesárea será inferior al18%

Como mínimo un 40% delos partos totales seránatendidos con anestesiaepidural


Aclaraciones:Los partos gemelares seconsideran como 1 solo.Si un gemelo nace porparto vaginal y el segundopor cesárea, se consideraparto por cesárea.

Incluye partos vaginales(espontaneos oinstrumentales): CIE-9-MC72.0 a 73.59

Excluye cesáreas.


Parto (vaginal/ cesárea).

Anestesia Epidural:(S/N/NC)


Partos por cesárea en elperiodo evaluado x 100 /Total partos en el mismoperiodo

Partos vaginales atendidoscon A.Epidural en elperiodo evaluado x 100 /Total partos vaginales en elmismo periodo


•Libro de partos •CMBD

CIE-9-MC:74.* (Cesáreas)72.0 a 74.99 (Partos) óV27.* no como C1

•Libro de partos•CMBD

CIE-9-MC:72.0 a 73.59 (Partosvaginales)

03.91 (Procedimientoanestesia epidural) óV27.* excepto con 74.* enprocedimiento.


CMBD: Recuento decesáreas realizadas y totalde partos, durante periodoevaluado.

CMBD: Recuento de partoscon A.epidural y total departos vaginales, duranteperiodo evaluado

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NORMAS DE CALIDAD

Realización de exploraciónecográfica entre lassemanas 18 a 22 degestación


Inclusión:Gestaciones evolutivas

Exclusión:Interrupción del embarazoantes de la semana 22.

Aclaraciones:•Esta norma solo se

evaluará en AE, cuandoen el seguimiento delembarazo normal laEcografía de la s. 18-22,se realice en consulta deAE (Fuera de losDispositivo de Apoyo delos Distritos).

•Para considerar cumplidoel criterio, debe estarregistrada la realizaciónde la prueba, en la HC odocumento oficial (DSE,etc.).

•Se considerainclumplimiento la norealización de estaecografía por cualquiermotivo.

•La muestra seseleccionará a partir de lafecha de parto


•Ecografía en la 18-22 s.de gestación (S/N/NC)


Nº de embarazadas conparto en el periodoevaluado y ecografíarealizada en la 18-22 s. x100 / Total partos en elmismo periodo


•Libro de partos•CMBD

CIE-9-MC:72.0 a 74.99(Partos)74.* (Cesáreas) óV27.* no en C1


•HC •Documento de Salud de la

Embarazada (DSE)


EPOC

EPOC

Límite de entrada• Paciente que presenta habitualmente alguno de los siguientes síntomas: tos,

expectoración, disnea o ruidos respiratorios, generalmente de larga evolución yhabitualmente, con antecedentes de tabaquismo, y que, tras la realización deespirometría, se demuestra obstrucción al flujo aéreo poco reversible. Dichaobstrucción bronquial puede también ocurrir en ausencia de síntomas respiratoriosevidentes.

• Paciente diagnosticado previamente de EPOC mediante espirometría forzada y queentraría en el proceso para su seguimiento.

• La entrada al proceso puede ocurrir en cualquiera de los dispositivos asistenciales:Atención Primaria, Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias de Atención Primaria(DCCU-AP), Emergencias Sanitarias (061), Servicio de Cuidados Críticos y Urgenciasde Hospital (SCCU-H) o Atención Especializada.

Límite finalHistoria natural de la enfermedad o por salida a otro proceso asistencial con prioridadsobre éste que, además, asegure los mínimos de medidas terapéuticas del ProcesoAsistencial EPOC.


EPOC

Límites marginales• Paciente que, aún presentando la sintomatología descrita como entrada al Proceso

EPOC, en el momento de contacto con el Sistema Sanitario, su proceso principal seaotro distinto de éste.

• Además, se excluirán todos aquellos pacientes incluidos en programas de trasplantepulmonar, ventilación mecánica domiciliaria o cirugía de reducción de volumenpulmonar.

• Pacientes en tratamiento sustitutivo con Alfa 1 antitripsina.

ObservacionesSe considera obstrucción al flujo aéreo un FEV 1 < 80% del teórico y/o FEV 1 (Volumenrespiratorio forzado en el 1er segundo) / CVF (Capacidad vital forzada) <70% en valorabsoluto (SEPAR 2001).

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NORMAS DE CALIDAD

Todos los pacientes conOxigenoterapia ContinuaDomiciliaria (OCD) deberántener realizada gasometríaarterial o al menospulsioximetría conperiodicidad anual


Inclusión:Pacientes con EPOC (CIE-9-MC: 491.1, 491.2*,491.8, 491.9, 492.*,493.2*, 494.* y 496) yalguno de los siguientestratamientos: oxígeno enbala, oxígeno líquido yconcentrador.

Exclusión:Diagnóstico distinto a EPOCen registro de OCD o enHC.


Gasometría (S/N/NC)

Pulsioximetría (S/N/NC)


Pacientes con EPOC y conOCD a los que se harealizado al menos unagasometría o pulsioximetríaen los últimos 12 meses x100 / Total de pacientescon EPOC y con OCD en elmismo periodo


Base de datos de pacientesen OCD:Pacientes con EPOC (CIE-9-MC: 491.1, 491.2*,491.8, 491.9, 492.*,493.2*, 494.* y 496) yalguno de los siguientestratamientos: oxígeno enbala, oxígeno líquido yconcentrador.

Variables identificación:•Nombre, apellidos•Nº HC


HC: Anotación en larevisión para la renovaciónde oxigenoterapia u otrocontacto.


FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO

Límites de entrada:Inclusión en grupo de riesgo. Sospecha diagnóstica de fractura de cadera.

Límites marginales:fractura de cadera en pacientes no biológicamente ancianos. Fractura metastásica.

Límites final:Incorporación del paciente a su entorno (o éxitus) con la máxima recuperaciónfuncional y social posible y conexión con otros procesos y/o programas de salud.

FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO

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NORMAS DE CALIDAD

A todo paciente con fracturade cadera se les realizaráosteosíntesis en menos de24 horas

Todos los pacientes trasfractura de cadera recibiránprofilaxis antitrombóticacorrecta, precoz einmediata.


Excluye: •Pacientes trasladados a

otros hospitales antes deser intervenidos.

•Pacientes en que sedesestima la intervenciónquirúrgica.

•Fallecidos antes de serintervenidos.

•Pacientes con Fractura decadera durante el ingresopor otro proceso.

•Pacientes con otraslesiones que deban serintervenidas antes de laFractura de cadera.

•Fractura de cadera enpacientes nobiológicamente ancianos(Ver proceso)

•Fractura metastásica.

Incluye a los pacientescuya intervención se vearetrasada por otrascircunstancias médicas.

Aclaraciones:•Profilaxis antitrombótica

correcta: Anticoagulantesdesde el postoperatorio (oantes, si hay retraso de laintervención) hasta 1 mesdespués del alta o hastaque inicien ladeambulación.

•Se considera cumplidocuando consta laprescripción en lasórdenes de tratamiento yen el informe de alta


•Fecha y hora deintervención

•Fecha y hora de llegada aurgencias

•Tratamiento prescrito

•Fecha de prescripción

•Fecha de finalización (oduración previsible)


Nº de pacientes ancianoscon fractura de cadera a losque se les realizaosteosíntesis en menos de24 horas desde su llegadaa urgencias x 100 / Nº depacientes ancianos confractura de cadera sincriterios de exclusión parael cumplimiento de lanormal.

Nº pacientes con fracturade cadera que recibenprofilaxis antitrombóticacorrecta según criterios x100 / Nº de pacientesancianos con fractura decadera excluyendo límitesmarginales del proceso.


•CMBD•Registro quirúrgico

CIE-9-MC:820.* (Fractura de cuello defémur)733.14 con 733.0*(Fractura de cuello de fémurpor osteoporosis)Procedimientos: 79.15,79.35, 81.51,81.52.(inserción de prótesistotal o parcial de cadera yreducción abierta o cerradacon fijación interna)

•CMBD•Registro quirúrgico

CIE-9-MC:820.* (Fractura de cuello defémur)733.14 con 733.0*(Fractura de cuello de fémurpor osteoporosis)


H.C.

H.C.(Consta la prescripción enlas órdenes de tratamientoy en el informe de alta).


INSUFICIENCIA CARDIACA

Límite de entrada:• Llegada del paciente con sospecha o diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca a

cualquiera de los niveles asistenciales.

• Identificación de los pacientes asintomáticos con disfunción sistólica.

Límite final:• Alta por tratamiento etiológico eficaz.

• Derivación a Unidad de Transplante cardíaco.

• Éxitus.

Límites marginales:• Insuficiencia Cardíaca en el niño.

• Tratamiento (médico o quirúrgico) de causas reversibles y/o específicas deInsuficiencia Cardíaca.

INSUFICIENCIA CARDIACA

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NORMAS DE CALIDAD

A todos los pacientes conFracción de Eyección (FE)menor o igual del 40% seles prescribirá IECA.


Incluye:Pacientes hospitalizados oatendidos en consultas conecocardiograma conresultado de FE (Simpson oTeilcolz) menor del 40%.

Excluye:Límites marginales delProceso.

Aclaración:•Cuando el paciente tenga

más de unecocardiograma en elperíodo de estudio, seanaliza un solo episodio.

•El tratamiento con ARA IIsolo será aceptado para elcumplimiento del Criteriosi el paciente presenta tospersistente como efectosecundario al tratamientocon IECA.


Prescripción IECA: Si/No/NC


Nº de pacientes con FEmenor o igual del 40%,con prescripción de IECA x100 / Total pacientes conFE menor o igual del 40%


Registro de pruebasdiagnósticas:ecocardiogramas


H.C.(Indicación de tratamientoen primera consulta trasrealización de la prueba).

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NORMAS DE CALIDAD

Todo pacientes confibrilación auricular recibirátratamiento anticoagulanteen caso de ausencia decontraindicaciones


Incluye:Pacientes ingresados coninsuficiencia cardíaca (CIE-9-MC: 402.01, 402.11,402.91, 404.91, 404.93,428.0, 428.1 o 428.9) ydiagnóstico de fibrilaciónauricular (FA) (CIE-9-MC427.31)

Excluye:•Pacientes con episodios

de FA paroxística en ritmosinusal al alta.

•Alergia o intolerancia a lawarfarina.

•Hemorragia reciente.•Disfunción plaquetaria.•Malformaciones

vasculares.•Tirotoxicosis.•Discrasias sanguíneas.•Insuficiencia renal

terminal,•Cáncer activo.•Hepatopatía.•Convulsiones,•Historia de caídas

frecuentes.•Incapacidad para cooperar

en el tratamiento.•Enfermedad terminal

Aclaraciones:En caso de reingresos,durante el periodo deestudio, se evaluará elprimer episodio.


•Fibrilación auricular(S/N/NC)

•Tratamientoanticoagulante (S/N/NC)

•Contraindicación detratamiento anticoagulante(S/N/NC)


Nº pacientes con fibrilaciónauricular y tratamientoanticoagulante x 100 /Total pacientes confibrilación auricular yausencia decontraindicaciones detratamiento anticoagulante


CMBD (cualquier campodiagnóstico)

CIE-9-MC: Insuficienciacardíaca: 402.01, 402.11,402.91, 404.91, 404.93,428.0, 428.1 o 428.9.

Fibrilación auricular:427.31


H.C. (Prescripción deanticoagulantes durante lahospitalización y al alta).


ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

ATENCIÓN AL PACIENTE

PLURIPATOLÓGICO

Límite de entrada:Pacientes que sufren dos o más enfermedades crónicas con los criterios establecidos enla definición funcional. La entrada en el proceso se producirá a través del Médico deFamilia, si el enfermo se encuentra en el entorno domiciliario, y del Internista, si seencuentra en el entorno hospitalario.

Límite final: Las características de cronicidad y progresividad del paciente pluripatológico obligan aque el límite de salida sea necesariamente el exitus o la inclusión en otros programas deseguimiento cuyos responsables asuman la atención integral del paciente hasta lafinalización del proceso.

Límites marginales:Pacientes incluidos en un programa de enfermos crónicos con un protagonismoincuestionable de una enfermedad de un órgano específico cuyos responsables noconsideren necesaria la inclusión en el Proceso Atención al Paciente Pluripatológico3 .



La HTA, hiperlipemia, y otras enfermedades crónicas, algunas de ellas con altaprevalencia, no han sido consideradas por sí mismas sino a través del órgano sobre elque provocan el daño para contribuir a definir una población más homogénea con unosrequerimientos asistenciales similares.

Según las características de la organización asistencial en las diferentes áreas, lainclusión en Programas de Diálisis, Trasplantes o Cuidados Paliativos pueden generarduplicidad asistencial, por lo que si estos programas asumen la atención integral delenfermo en colaboración con el Médico de Familia, se debiera considerar la salida delProceso Atención al Paciente Pluripatológico.

Generalmente las mismas circunstancias que en la anotación previa.

PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA (PAC)

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DEL PLANDurante la evolución clínica del enfermo pluripatológico, se generan situaciones deespecial vulnerabilidad y necesidades asistenciales. En estas circunstancias, es precisoestrechar la colaboración entre el Internista, el Médico de Familia y la Enfermería paraevitar la rápida progresión hacia la dependencia y la minusvalía.

El PAC es un conjunto de medidas destinadas a favorecer la coordinación y participaciónactiva de los distintos actores que intervienen en la asistencia al enfermo pluripatológico,evitando los vacíos y la dispersión asistenciales, y propiciando un abordaje integral delenfermo.

CRITERIOS DE ACTIVACIÓNEl PAC se activaría en pacientes pluripatológicos con síntomas continuos que presenten:• Más de dos ingresos hospitalarios en el último año por descompensación de sus

enfermedades crónicas.

• Ingreso hospitalario en el último mes por descompensaciones de sus enfermedadesde base.

• Revisiones programadas en más de dos especialidades del área médica.

• Más de dos consultas en Urgencias hospitalarias en los últimos tres meses.

• Necesidad percibida por el Médico de Familia y el Internista de apoyo no programablepara el control clínico del paciente.

CARACTERÍSTICAS DEL SEGUIMIENTO DURANTE LA ACTIVACIÓN DEL PAC:• La activación del PAC requerirá de la aprobación del Internista y del Médico de

Familia.



• Tras la activación del PAC, se realizará una nueva valoración integral.

• Los ingresos hospitalarios en el Servicio de Medicina Interna se programarán a travésdel Médico de Familia quien contactará con el Internista de referencia para concertarla cama.

• Durante cualquier episodio de ingreso, el Internista será avisado para valorar alpaciente, independientemente del motivo y servicio donde se efectúe. Tras lavaloración, se decidirá la oportunidad o no del seguimiento durante el ingresohospitalario.

• Durante la activación del PAC, el Internista de referencia y la Enfermería de enlace seencontrarán disponibles para comentar los tratamientos y cambios en los planes decuidados con el Médico de Familia y con el Enfermero de Atención Primaria.

• En los enfermos con el PAC activado, todas las consultas a los diferentes serviciosmédicos o la activación de los dispositivos de apoyo hospitalarios se realizarán através del Internista responsable.

• Para desactivar el PAC, ya sea por finalización del proceso, estabilidad clínica, exituso inclusión en otro programa, será necesario emitir un informe de alta, especificandolos motivos de la misma.

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NORMAS DE CALIDAD

Episodios de activación delPlan de AsistenciaCompartida (PAC) conformea los criterios definidos enel Proceso.


Inclusión:•Criterios de Paciente

Pluripatológico + Criteriospara la Activación del PAC(Anexos 7 y 3 delProceso)

Exclusión:•No cumplimiento de

criterios de inclusióncomo Pluripatológico.

Aclaración: •Se valora el último

episodio de PAC duranteel periodo que se evalúa.


- Activación del PAC

- Características deactivación según Proceso.(S/N/NV)


Nº PAC activados conformea los criterios definidos x100 / Total Episodios deactivación del PAC en elperiodo evaluado.


Atención Primaria: TASS.Módulo Procesos (iconoAPP+ Fecha PAC: Fechahospitalización, Nombre-Apellidos).

Ingresos Hospital.


Atención Primaria: MóduloProcesos en TASSAE:1: TASS: Identificación depacientes pluripatológicos.2: Identificación depacientes con ingreso.3: H.C. de AE.


HIPERPLASIA BENIGNA Y CA DE PRÓSTATA

Límites de Entrada: Paciente varón con manifestaciones clínicas y/o analíticassugestivas de HBP y/o Ca P que es atendido en Atención Primaria y cumple lossiguientes criterios (C).• Historia clínica compatible con sedimento normal.

• IPSS>8 con sedimento normal.

• Tacto rectal anómalo.

• PSA >3.* (A) (para <70 años o para >40 años con antecedentes familiares directosde Ca P) y con resto de criterios de inclusión.

(PSA>3en pacientes sintomáticos entre 50 y 70 años, sin antecedentes familiares deCa. Próstata, con antecedentes a partir de 40 años.* Sólo pedir PSA en pacientes sintomáticos, es decir, que cumplan los criterios dederivación.

Límite final:• Para los pacientes con HBP: enfermos que no precisen tratamiento o que tras

intervención quirúrgica se dan de alta.

• Para Cáncer de Próstata: NO se establece Límite Final (C).

Límites marginales: Pacientes que, presentando signos y/o síntomas sugestivos de HBP y/o cáncer depróstata, no cumplen los criterios de inclusión o, cumpliéndolos, no son diagnosticadosde HBP o cáncer de próstata por el Urólogo: síntomas o signos debidos a otras causas:tumor vesical, infección de tracto urinario (ITU), estenosis de uretra, anomalías,alteraciones neurológicas, etc.

HIPERPLASIA BENIGNA DE

PRÓSTATA Y CA DE PRÓSTATA

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NORMAS DE CALIDAD

Las Biopsias prostáticasserán ecodirigidas.

La confirmación diagnósticade Pacientes remitidos aAtención Especializada seráinferior a tres meses desdela primera consulta en Atención Primaria porsospecha de patologíaprostática

Peticiones de gammagrafíaen los pacientesdiagnosticados de cáncer depróstata.


Inclusión: Criterios establecidos en elproceso.

Exclusión:Límites marginales delproceso

Inclusión: Criterios establecidos en elproceso.

Acalaraciones:

•Se evalua solo enpacientes nuevos incluidosen el Proceso.

•Para su medición en AE,se contará, desde laderivación de AP, o desdela fecha de petición deEcografía Urológica, siesta se puede solicitardesde AP.

Inclusión: Criterios establecidos delProceso.•Valor PSA•Afectación vesiculas

seminales•Dolor oseo•Glisson > 7


•Biopsias de próstataecodirigidas.

•Biópsias de próstata

•Fecha de confirmacióndiagnóstica

•Fecha de derivación desdeAtención Primaria.

Petición de ganmagrafíasegún criterios establecidosen proceso (S/N/NC)


Biópsias Ecodirigidas x 100/ Total Biopsias (Con y sinECO)

Nº de pacientes nuevosincluidos en proceso y conconfirmación diagnóstica<3 meses x 100 / Total depacientes nuevos derivadospara confirmacióndiagnóstica durante elmismo periodo.

Petición de ganmagrafíasegún criterios establecidosen proceso x 100 / Totalpeticiones de ganmagrafíaen pacientes diagnosticadosde cáncer de próstata,durante el mismo periodo


•CMACIE-9-MC: Procedimiento60.11 (Biópsia depróstata).88.75(Ecografía)

•Agenda de consultasexternas de urología

•Si existe servicio de M.Nuclear: Registro de M.Nuclear.

•Si no existe M. Nuclear enel Centro: Registro dederivación a otros centros.


CMA

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H.C.

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NORMAS DE CALIDAD

Solicitud adecuada deEcografía

No solicitud de TAC paraestudio extensión CaPróstata


Indicación de estudioecográfico si síntomas osignos asociados:

•Dolor•Hematuria•Infecciones de repetición

Creatinina elevadapreoperatoria

No está indicado TAC paraeste objetivo


Indicación de ecografíasegún criterios (S/N/NC)

TAC para estudio deextensión de Ca próstata(S/N/NC)


Solicitud adecuada x 100 /Total solicitudes realizadas

Ausencia de Solicitud paraeste objetivo.


Desde registro TASS óRegistro Servicio deRadiología óRegistro Servicio deUrología si realizan susecografías

Base de Datos del Serviciode Anatomía Patológica


H.C.

H.C.

Otras normas de calidad no incluídos en el Contrato programa de 2004


VIH / SIDA

Límite de entrada:• Situación o práctica de riesgo de infección por el VIH detectadas en centros de

Atención Primaria, centros de Atención Especializada, centros de E.T.S., centros dedrogodependencia, prisiones, centros de hemodonaciones y otros centros: Cruz Roja,hospitales militares, Instituto Social de la Marina y otros centros de titularidad privada.Tales situaciones o prácticas serían: uso de droga por vía parenteral, prácticassexuales no protegidas homo o heterosexuales (parejas sexuales estables de pacientesinfectados, prostitución o relaciones esporádicas), hijos de madres infectadas,receptores de sangre y hemoderivados (en España antes de 1987), accidentesbiológicos profesionales y sospecha clínica de infección o complicación asociada conel VIH.

• Por deseo expreso del paciente.

Límite final• Paciente que ha dejado de estar en situación o práctica de riesgo y en el que se ha

descartado una infección por el VIH, tras el seguimiento indicado en cadacircunstancia.

• Fallecimiento del paciente por cualquier causa.

Límites marginales• Quimioprofilaxis post-exposición sexual de riesgo.

• Punción accidental no laboral.

• Reproducción en parejas serodiscordantes.

Observaciones• No se ha considerado como límite final a los pacientes que rehusan el seguimiento de

su proceso o en los que el mismo es irregular o esporádico.

VIH / SIDA

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VIH / SID

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NORMAS DE CALIDAD

Todo paciente con infecciónpor VIH derivado a AE seráatendido antes de 30 días

En todas las revisiones delos pacientes tratados conTerapia Antirretroviral (TAR)deberá recogerse elcumplimiento deltratamiento


Incluye:

Nuevos diagnósticosderivados para primerasconsultas en AE depacientes con diagnósticode infección VIH,independientemente de queel paciente acuda o no.

Aclaración:

Se mide la capacidad de losservicios para atender alpaciente en el plazoestablecido. Se valora portanto la fecha de cita enAE, independientemente deque el paciente acuda o no.

Incluye:

Pacientes VIH enseguimiento con TAR

Aclaraciones:

•El registro delcumplimiento de TAR,deberá registrarse entodas las consultas derevisión del paciente.

•Se aceptan valoracionescuantificadas decumplimiento, oexpresiones que haganreferencia al mismo.


•Fecha de diagnóstico VIH

•Fecha de solicitud 1ªconsulta a AE.

•Fecha de asignación decita para 1ª consulta enAE

•TAR (S/N)

•Valoración cumplimientoterapéutico TAR (S/N/NC)


Nº pacientes VIH+ citadosen consulta de AE antes delos 30 días desde suderivación por AP x 100 /Total pacientes VIH+derivado por primera vezdesde AP

Nº pacientes con TAR conregistro de cumplimientoterapéutico en la HC x100/ Total de pacientes conTAR


Agenda de citas a pacientesVIH en Consultas externas(M. Interna, UnidadesVIH/SIDA, Servicio deenfermedades Infecciosas,etc.):

•Nº Historia

•Fecha solicitud 1ªconsulta

•Fecha cita.

Agenda de citas a pacientesVIH en Consultas externas.


H.C.•Diagnóstico VIH•Fecha solicitud 1ª

consulta•Fecha cita.

H.C.Paciente con TAR yvaloración de cumplimientoterapéutico. (teniendo encuenta, Carga Viral, Informede cumplimiento, farmacia)

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VIH / SID

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NORMAS DE CALIDAD

A todos los pacientes conTAR se les efectuará unadeterminación de carga virala partir del sexto mes. Seconsiderará carga viralindetectable: los pacientesinfectados por el VIH y enTAR que tienen una cargaviral (CV) del VIH (ARN-VIH) < 200 copias/ml apartir del 6º mes del TAR

Aplicación en mujeresembarazadas e infectadaspor el VIH de la profilaxisde la transmisión vertical entodos sus componentes:embarazo (TAR después dela semana 14), parto(zidovudina intravenosa) yrecién nacido (zidovudinaoral)


Incluye:Pacientes con 6 o masmeses de TAR, durante elperiodo de evaluación.

Aclaración:•Los pacientes en TAR sin

datos disponible de CV nose incluyen en eldenominador.

•Si durante el período deevaluación, existe mas deun episodio de consultadel mismo paciente, seevalúa el último quereúna los criteriosestablecidos (Paciente condiagnóstico de infecciónpor VIH que cumple el 6ºmes de TAR)

Profilaxis de la transmisiónvertical:

TAR a partir de la semana14 de embarazo, zidovudinaiv en parto y zidovudina oralal RN durante mes y medio


•Tiempo en TAR a 6ºmes.

•Realización de CV(S/N/NC)

•Carga viral (< ó > 200copias/ml /NC)

•Profilaxis a embarazada.

•Profilaxis en parto

•Profilaxis RN


Nº Pacientes con > de 6meses de TAR ydeterminación de CV x 100/ Total de pacientes conTAR > de 6 meses.

Nº Pacientes con > de 6meses de TAR y carga viral< 200 copias/ml. X 100 /Total de pacientes con TAR> de 6 meses.

Nº de profilaxis para laprevención de transmisiónvertical según criterios x100 / Nº de embarazadasinfectadas por el VIH


Agenda de citas a pacientesVIH en Consultas externas.(Consultas de seguimiento)

CMBDCIE-9-MC:Diagnóstico principal 650-669 (Partos) en mujerescon diagnóstico secundario042 (SIDA) o V08(infección VIH).Identificación de:

•HC madre•HC RN


HC: Tiempo con TAR ycarga viral.

HC madre y HC de RN:Profilaxis de transmisiónvertical, según establece elProceso.

BIBLIOGRAFÍA

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Plan de Calidad. Nuevas estrategias para lasanidad andaluza. Sevilla. 2000

• Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Manual deInstrucciones del Conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria de Andaucía.

• Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Aplicación TASSversión Procesos Asistenciales: Manual de usuario. versión 1.0. Sevilla. 2002

• Saturno Hernández, Pedro. J. Gascón Cánovas, Juan. Parra Hidalgo, Pedro. Et all;“Tratado de Calidad Asistencial en Atención Primaria” Tomo II. Editorial DupontPharma. 1997.

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Accidente cerebrovascular: ProcesoAsistencial Integrado. Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Cuidados Paliativos: Proceso AsistencialIntegrado. Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Cáncer de mama: Proceso AsistencialIntegrado. Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Cataratas: Proceso Asistencial Integrado.Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Cefaleas: Proceso Asistencial Integrado.Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Cáncer de Cérvix / Útero: Proceso AsistencialIntegrado. Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Colecistitis / Colelitiasis: Proceso AsistencialIntegrado. Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Dolor Torácico: Proceso AsistencialIntegrado. Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Demencias: Proceso Asistencial Integrado.Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Embarazo, Parto y Puerperio: ProcesoAsistencial Integrado. Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica:Proceso Asistencial Integrado. Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Fractura de Cadera del Anciano: ProcesoAsistencial Integrado. Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Insuficiencia Cardiaca: Proceso AsistencialIntegrado. Sevilla. 2001


BIBLIOGRAFÍA

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Atención al Paciente pluripatológico: ProcesoAsistencial Integrado. Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Contrato programa 2003: ProcesoAsistencial Integrado. Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Hipertrofia Benigna de Próstata / Cáncer dePróstata: Proceso Asistencial Integrado. Sevilla. 2001

• Consejería de Salud. Junta de Andalucía. VIH / Sida: Proceso Asistencial Integrado.Sevilla. 2001


BIBLIOGRAFÍA

evaluación de normas de calidad de los procesos...

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