FormularioFORMULARIO DEL CERTIFICADO EN RESPONSABILIDAD SOCIALFORMULARIO DEL CERTIFICADO EN RESPONSABILIDAD SOCIALFECHA DE DILIGENCIAMIENTO:_____ de _________________ de _______.PROCESO NUEVO Y RENOVACION DEL CERTIFICADO EN RESPONSABILIDAD SOCIALEste proceso le genera beneficios y le permite evaluar el desarrollo de la empresa o entidad que usted representa en materia de Responsabilidad Social. El proceso consta de los siguientes pasos:1Comprometerse con los Principios Gua de la Responsabilidad Social.3Diligenciar el autodiagnostico en Responsabilidad Social - Documento anexo.2Diligenciar el Formulario del Certificado, devolviendolo debidamente firmado por el Representante legal.4Anexar los documentos solicitados a continuacin.Documento anexoA continuacinFavor anexar los siguientes documentos:1. Copia del Certificado de Existencia y Representacin Legal que expida la entidad competente.2. Copia del Reglamento del Certificado en Responsabilidad Social, debidamente firmada por el Representante Legal.3. Informe de Gestin Social (Si la empresa lo realiza).FAVOR TENER EN CUENTA ENTREGAR LOS DOCUMENTOS ORIGINALES. LE RECOMENDAMOS QUE COMO MATERIAL DE CONSULTA PERMANENTE, SU ORGANIZACIN DEBER SACAR COPIA DE TODOS LOS DOCUMENTOS ENTREGADOS A LA CORPORACIN FENALCO SOLIDARIO.INFORMACIN GENERALRazn SocialNitMarca ComercialGerente GeneralTelfonosFaxDireccinCorreo ElectrnicoSitio WebSector EconmicoNo. de EmpleadosActividad ComercialDepartamentoCiudadBarrioResponsabilidadesFecha de ConstitucinGran ContribuyenteRgimen ComnRgimen SimplificadoAfiliado a FenalcoOtro gremio o asociacinCal:LDER FORMADOR DE FORMADORES EN RESPONSABILIDAD SOCIALPersona de la empresa que ser un contacto directo con la Corporacin Fenalco Solidario.Nombre Completo del Lder en Responsabilidad Social: __________________________________________________________Cargo : __________________________________________________________________________________________________Direccin de Correspondencia: ___________________________________________________ Telfono: ____________________Correo Electrnico: ________________________________________________________________________________________VALOR MEMBRECIA CERTIFICADO EN RESPONSABILIDAD SOCIALEl valor de la membrecia es reinvertida en la promocin y desarrollo de la Responsabilidad Social a nivel nacional. Usted podr determinar el valor que desea cancelar como Cuota de Sostenimiento de acuerdo a los beneficios percibidos y generados por el CERTIFICADO EN RESPONSABILIDAD SOCIAL.RANGO:9,000,0001,450,000Elija su propia cuotaMonto MximoMonto MnimoFIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL Y SELLO DE LA EMPRESA O ENTIDADFirma Representante LegalSelloCon firma, certifico que la informacin soportada en el presente formulario y en sus anexos es real, verdica y verificable. Este documento pertenece a la Corporacin Fenalco Solidario y la informacin suministrada es confidencial. Versin F-DC-FORMULARIO-005

Declaracion de FondosDECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOSDECLARO EXPRESAMENTE QUE:YO, ______________________________________ ACTUANDO EN REPRESENTACIN DE LA EMPRESA ______________________________________________, DECLARO QUE LOS RECURSOS DE LA EMPRESA _______________________________________________ SON LCITOS Y QUE SUS ACTIVIDADES SON REALIZADAS DENTRO DE LOS MARCOS LEGALES.POR LO ANTERIOR, LOS RECURSOS DE LA EMPRESA ______________________________________________________________ PROVIENEN DE ______________________________________________________________, ACTIVIDAD QUE NO SE ENCUENTRA DENTRO DE LAS CONTEMPLADAS EN EL CDIGO PENAL COLOMBIANO COMO ILCITA.LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO EN ESTE DOCUMENTO ES VERAZ Y VERIFICABLE.Nombre Representante Legal _________________________________Firma Representante Legal _________________________________FAVOR DEVOLVER EL FORMULARIO CON FIRMA, SELLO, Y DEBIDAMENTE DILIGENCIADO Y SIN ENMENDADURAS.ESPACIO RESERVADO PARA EL COMIT EVALUADORASESOR DEL PROCESO:FECHA DE REVISIN:OBSERVACIONES COMIT EVALUADORFIRMAS COMIT EVALUADORPRESIDENTE JUNTA DIRECTIVAVICEPRESIDENTE JUNTA DIRECTIVADIRECCIN EJECUTIVADIRECCIN DE RESPONSABILIDAD SOCIALDIRECCIN ADMINISTRATIVA