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FONDO CIUDADANO DE DESARROLLO CULTURALFORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN 2015

(marque con una X y complete los campos según corresponda)

Nombre del proyecto:

Persona Física

Persona Jurídica

Municipio

Artes visuales

Industrias culturales

Manifestaciones artesanales

Patrimonio cultural

Turismo cultu

Integración regional

Monto solicitado: $

Monto mínimo solicitado: $

Monto total del Proyecto: $

Presentar el Formulario Único de Postulación 2015 con una nota dirigida al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Pro-vincia de Salta, Dr. Mariano Ovejero. Busque los textos sugeridos y el Glosario al final del Formulario.

Nombre del Presentante:


Social Productivo Infraestructura

Tipo de Proyecto:

Línea de Trabajo


¿Presenta grupo asociativo informal?

Razón social de la persona jurídica:

Nombre del Municipio:

Sí No

CARÁTULA

1

Nombre completo:

Sexo: F M

Si tenés entre 16 y 18 años indicá el nombre del Establecimiento educativo al que asistís:

Si tenés entre 16 y 18 años indicá el nombre completo y DNI de quien firmará el Convenio de ejecución con el Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia en caso que el presente proyecto sea seleccionado:

D.N.I:

Datos de cuenta bancaria, sólo si tuviera a nombre del presentante o la Municipalidad

¿Está registrado como proveedor del Estado en la UCC? SI NO

Nombre/s:

Número:

Número:

Apellido/s:

Tipo:

Vigencia:

Tipo y Número de Documento de Identidad:

Nombre del Banco:

Fecha de nacimiento:

CBU:

Lugar de nacimiento:

Nombre completo del titular de la cuenta:

Edad:

Nº:Domicilio actual: Calle:Localidad: Provincia:Código Postal:

Confirmar correo electrónico:

Teléfono de línea (indique código interurbano):

Página web / Blog:

Teléfono celular (indique código interurbano):Correo electrónico:

DATOS DEL PRESENTANTE

DATOS DE LA PERSONA FÍSICA / MUNICIPIO

2

Adjunte por lo menos una (1) carta de aval al presentante o al grupo, de una personalidad2 de la línea de trabajo elegida. Texto sugerido al final del Formulario.

1. Texto sugerido para la nota consentimiento de grupos asociativos al final del Formulario.2. Las notas de aval brindadas por funcionarios activos del Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta no tendrán valor en EL FONDO.

DATOS MUNICIPALES: (complementan los datos del Presentante en los proyectos municipales)

Nombre del Municipio:

Cargo del Presentante:

Domicilio postal del Municipio:

Teléfono de línea municipal (indique código interurbano):

Teléfono celular (indique código interurbano):

Correo electrónico:

Página web / blog:

1. Nombre/s y Apellido/s:










Describa brevemente los antecedentes de trabajo en equipo entre el presentante con uno o más de los integrantes del

grupo en caso de tenerlos. (adjunte documentación respaldatoria):

Referencia obligatoria:

DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO INFORMAL1

3

La información que suministro como persona física / Municipio tiene carácter de Declaración Jurada. Manifiesto haber leído y estar en un todo de acuerdo con la reglamentación que establece LA SECRE-TARÍA para acceder al beneficio de los recursos concursables de EL FONDO.

Firma del presentanteAclaraciónLugar y fecha

Recuerde adjuntar la documentación requerida en la página 6 del Reglamento 2015.

Razón Social (nombre oficial y legal de la Persona Jurídica):

Domicilio actual: Calle:

Teléfono celular del presentante (indique código interurbano):

Correo electrónico de la entidad:

Nombre/s y Apellido/s del presentante:

Localidad:

Teléfono de la entidad (indique código interurbano):


N° de Persona Jurídica:

Código Postal:

Correo electrónico del presentante:

Página web / blog:

Fecha otorgamiento de la persona jurídica:

Teléfono de línea del presentante (indique código interurbano):


Objetivo principal de la institución: (Síntesis del Estatuto, máximo 5 líneas)

Tipo de Sociedad:

DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA

Nº

Provincia:

Asociación civil Comunidad originaria Cooperativa Fundación Mutual

4

Cantidad de personas integrantes de la institución (directivos, socios y empleados):

Cantidad estimada de personas a las que beneficia el trabajo de la institución:

Ingresos anuales de la institución desde 2012 inclusive:

Breve detalle de las actividades destacadas realizadas por la institución y los resultados obtenidos: (Máximo 10 líneas)

Área geográfica y sociocultural de trabajo de la institución (Máximo 5 líneas):

FUENTES

NOMBRE (cuota societaria, subsidio,

premio, etc.) PROYECTO (nombre) / AÑO TIPO DE APOYO Y CANTIDAD

Propias

Institucionesgubernamentales

Empresas

Personas físicas/jurídicas

Organismos internacionales

5

Recuerde adjuntar la documentación requerida en las páginas 6 y 7 del Reglamento 2015.

SI NO

SI NO

La información que suministro como persona jurídica tiene carácter de Declaración Jurada. Manifiesto haber leído y estar en un todo de acuerdo con la reglamentación que establece LA SECRETARÍA para acceder al beneficio de los recursos concursables de EL FONDO.

Firma del presentante:Aclaración:Lugar y fecha:

CONSULTA

¿Le interesa recibir capacitaciones durante 2015?

¿Qué tema propone para las capacitaciones?

¿Participó de alguna capacitación realizada por el Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta?

¿Cuál?:

INFORMACIÓN DEL PROYECTO

Nombre del proyecto (ídem carátula):

Municipio en el que será ejecutado el proyecto:

Resumen ejecutivo del proyecto:(Describa claramente la idea, cómo planea llevarla adelante, cuándo y cuáles son los resultados esperados).(Máximo 15 líneas):

6

Nivel educativo:

Nivel educativo:

Población destinataria directa del proyecto (puede marcar más de una):

Detalle los objetivos general y específicos del proyecto, los medios y/o actividades con los cuales intentará lograrlo y cómo considera que beneficiará o mejorará la situación actual de la población destinataria. (Máximo 15 líneas):

Niños

Adolescentes

Jóvenes

Adultos

Adultos mayores

Estudiantes (primario, secundario, terciario, universitario, formal, informal)

Docentes (primario, secundario, terciario, universitario, formal, informal)

Dirigentes sociales

Organizaciones sociales

Trabajadores

Turistas

Poblaciones carcelarias

Personas con capacidades diferentes

Otros

Contexto (Indique el lugar donde se desarrollará el proyecto [nombre del barrio/s, ciudad/es, municipio/s, región/es]

y las características socioeconómicas, históricas, culturales y/o turísticas relevantes del ámbito territorial Máximo 10 líneas):

Cantidad total de personas que resultan directa e indirectamente beneficiadas:

).(

7

ACTIVIDAD/ES RECURSOS REQURIDOS RESPONSABLE/S PRODUCTO A OBTENER

1-

2-

3-

4-

5-

3. Consulte el glosario al final del Formulario

Consigne con qué sectores o actores articula el proyecto, si es la continuidad de un proyecto anterior y si tendrá continuidad luego del período de ejecución planteado para esta presentación, ¿cómo le dará sostenibi-lidad?: (Máximo 10 líneas)

TABLAS(guíese para el llenado por la correlatividad de las tablas 1, 2 y 3).

Tabla N°1: Actividades, recursos requeridos, responsables y productos a obtener 3

8

Deberá presentar obligatoriamente una (1) cotización por cada recurso requerido que se tomará de pre-cio testigo comercial, profesional. Cuando sea necesario abonar honorarios deberá adjuntar presupuesto por hora (unidad) y total de acuerdo a la cantidad de tiempo o trabajo que demande el proyecto.

Si las tablas dibujadas en el presente Formulario resultan insuficientes para el volumen de información de su proyecto puede adjuntar otras idénticas en cuanto a diseño e ítems pero con el tamaño necesario.

Si resultó beneficiado en la Convocatoria 2014 o las anteriores recuerde adjuntar con la documentación, de manera obligatoria, la copia del informe final.

RUBROACTIVIDAD

(puede colocar el nº de orden de la tabla 1)

APORTES PROPIOS DE LA PERSONA FÍSICA/ JURÍDICA

APORTES DE OTRAS

ENTIDADES

APORTES SOLICITADOS

al FONDO CIUDADANO

2015

SUBTOTAL

Identificar la forma

de rendición del gasto*

MONETARIOSNO

MONETARIOS

MATERIALES

CONTRATACIÓN

ADQUISICIÓN

S U B TOTA L

TOTAL=

Tabla N°2: Presupuesto general relacionado a los recursos disponibles y requeridos para el proyecto:

* Ver Instructivo de Rendición de cuentas en el Reglamento 2015

9

ACTIVIDAD/MES5

mayo6 7

8 agosto

9 10 1112

diciembre

1-

2-

3-

4-

5-

Tabla N°3: Cronograma de ejecución del proyecto. Copie en la 1° columna las actividades detalladas en la tabla 1 y marque con una X el mes de realización de acuerdo al calendario de su proyecto.

Firma del presentante:

Aclaración:

Lugar y fecha:

Exprese los beneficios que estima lograr con la ejecución del proyecto (monetarios, materiales, sociales, etc.):

Justifique el Monto mínimo declarado en la carátula como necesario para la realización del proyecto:

Pág. 1: Tipos de proyectos:Social, atienden problemas o necesidades de grupos o personas que no pueden resolverlos con sus propios medios, son los enfocados a invertir en las personas con el objeto de mejorar el nivel general de la sociedad.Productivo, está orientado a la producción de un bien o un servicio y el objeto es obtener un beneficio que puede ser social, económico (ganancia).Infraestructura, también se denominan de obra y tienen el propósito de atender necesidades básicas para el desarrollo cultural o turístico. Pueden involucrar la construcción, ampliación o mejora de infraestructura, orde-namiento espacial, sistemas de comunicación.

Salta, día / mes / 2015.Al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Provincia de SaltaDr. Mariano Ovejero:“Me dirijo a Usted con el propósito de remitirle para consideración de la Comisión Evaluadora del Fondo Ciudadano de Desarrollo Cultural 2015 el proyecto denominado , de mi autoría. En caso de resultar seleccionado ofrezco en contraprestación .“

(firma y aclaración)

TEXTOS SUGERIDOS / GLOSARIO:

10

“Los firmantes, integrantes del grupo asociativo informal del proyecto denominado “ ”,

autorizamos al presentante (nombre completo) , DNI a

recibir los recursos económicos de EL FONDO en caso de ser seleccionados.

(firma, aclaración y DNI de cada uno)”

Pág. 8: Tabla N°1• “Actividad”: se trata de identificar aquellas acciones necesarias para llevar adelante el proyecto exitosamente. Ej: relevamientos, talleres, solicitar cotizaciones, diseños gráficos, recital, impresión.• “Recursos requeridos”: se trata de identificar qué recursos (materiales, humanos) se requieren para llevar adelante las actividades previstas. Estos recursos deben luego coincidir con el punto relacionado al “presupuesto”. • “Responsable”: identificación de la persona, profesión, oficio, empresa, comercio y/o institución encargada de ejecutar la actividad.• “Productos a obtener”: Señalar aquellos bienes tangibles que se realizan durante el proyecto y aquellos que son su resultado (Ej.: 5 capacitaciones / 200 alumnos capacitados / 2 boletines informativos producidos / 3 equipamientos adquiridos).

Pág. 3:

Salta, día / mes / 2015.

Al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta

Dr. Mariano Ovejero:

Por la presente extiendo mi aval a solicitud del Sr./Sra por su proyecto

para ser presentado en el Fondo Ciudadano de Desarrollo Cultural 2015.

En conocimiento de su trayectoria / desempeño laboral / profesional / compromiso turístico o cultural,

recomiendo la consideración de su propuesta en beneficio de la comunidad salteña.

Sin otro particular, me despido cordialmente.

Firma:Nombre/s y Apellido/s:Teléfono de línea (indique código interurbano):Teléfono celular (indique código interurbano):Correo electrónico:Confirmar correo electrónico:(debe consignar la totalidad de datos requeridos de la persona que brinda el aval)

11

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