formulario fue

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de

EDIFICACIN - FUE N de Expediente

LICENCIA

(Sello y Firma)

CASTILLA

010191

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1.2 TIPO DE TRMITE: 1.3 TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO

LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO

REFACCINN DEMOLICIN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

A APROBACIN AUTOMTICA B APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES

Fecha inicio de obra: Fecha inicio de obra:

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS

REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra:

COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA

"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICA X "D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

CEPILLO DIOS GROVER EDGARDO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

00239768 DNI / CE

Domicilio

PIURA PIURA CASTILLA Departamento BLOCK 05 Provncia Distrito

URB MIRAFLORES F Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Estado Civil

Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge

DIOSES CASTRO ROXANA MARIELA Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

00327975 DNI / CE

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Domicilio

Razn Social o Denominacin RUC

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Domicilio

DNI / CE


Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIN:

PIURA PIURA CASTILLA Departamento Provincia Distrito

URB. MIRAF. COUNTRY CLUB M 09 Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe

describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

120.05 7.00 17.15 7.00 17.15 Area Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad:

Propiedad Propiedad En N de

Individual Conyugal Copropiedad Condminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de: PIURA

Con el:

Cdigo del Predio

1126576 o en:


4.2 EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria por regularizar anterior de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en: o en: 49048412


5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)


Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar Registro de Predios

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Certificado de parmetros urbansticos Jurdicas y edificatorios

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Planos de Ubicacin y Localizacin Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias y memoria descriptiva

Planos ( ) de Instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones

de Gas Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y

evacuacin amoblado Electromecnicas (para Anteproyecto)

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra Memorias Descriptivas de

cada especialidad

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Estudio de impacto ambiental Unitarios Oficiales de Edificacin

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Comprobante de pago por los Derechos unitarios de mercado publicados

correspondientes

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Informe Tcnico favorable emitido por los obra o Dec. Fbrica Revisores Urbanos

Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para exclusiva y bienes de propiead comn) Demolicion Total

Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Otros: hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):


Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales rea Total construida

PRIMER PISO 57.81 57.81

SEGUNDO PISO 55.80 55.80

AZOTEA 24.12 24.12

Totales 137.73

Coef. Edificacin

REA LIBRE

(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:

1. ARQUITECTURA

GUILLERMO REQUENA MUOZ 5690 03 Nombres y apellidos N CAP Cantidad

Planos Sello y Firma

2. ESTRUCTURAS

VICTOR ARAUJO GUITIEREZ 129733 02 Nombres y apellidos N CIP Cantidad


3. INSTALACIONES SANITARIAS

CESAR QUINTANILLA CACHA 127631 01 Nombres y apellidos N CIP Cantidad

4. INSTALACIONES ELCTRICAS Planos

Sello y Firma

HILARIO CONDE RAMIREZ 31362 01 Nombres y apellidos N CIP Cantidad


5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y apellidos N CIP Cantidad


7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan) El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m2 137.73 230,833.54 AMPLIACIN m2

REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)

ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)

PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)

CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)

DEMOLICIN m2

Valor Total (S/.) 230,833.54


7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil X

REQUENA MUOZ GUILLERMO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

02767386 5690

DNI / CE Registro CAP/CIP 354 9220 [email protected]

Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio Urb miraflores castilla


G 12

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DA 09 MES 7 AO 12

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que

presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:


RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :

Fecha caducidad :

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :

Fecha caducidad :

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza


MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE N :

FECHA EMISIN :

FECHA VENCIMIENTO :

N:

LICENCIA DE :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN

USO: ZONIFICACIN: ALTURA: ml.

Pisos

PROPIETARIO:

UBICACIN:


Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

REA TOTAL: m2. VALOR DE OBRA : S/. CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:

Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha:

Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia

formulario fue

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