ACREDITACIN DE CONTROL DE SALUD - PROGRESAR

Trmite Nmero

Fecha de recepcin y sello

(a)

Control de Salud: Examen Fsico y consejera

Apellido/s y Nombre/s del Mdico/a Certificante

Matrcula:

Firma y Sello del Mdico

Lugar y Fecha:(da/mes/ao)

(b)

Certificante

Apellido/s

Form. PS.2.78b

Constancia de Recepcin

Ha cumplido con los controles bsicos de salud

Cdigo SISA del Establecimiento

Vacunatorio: Esquema de VacunacinCalendario de vacunas Completo En curso

Apellido/s

Firma del Solicitante

Nombre/s

Nro de Doc.

Tipo Documento Nro de Doc.

Trmite Nmero

Correo Electrnico

Rubro 1 - Datos del Solicitante

Form. PS.2.78a

Tipo DocumentoCUIL

Lugar y Fecha:

NoTelefono

Posee cobertura de Obra Social / Prepaga SiSi consigna "Si" indique cual:

Apellido/s y Nombre/s del Certificante

Aclaracin de la firma

Rubro 3 - Datos del Control de Salud

Rubro 2 - Datos del Representante

Apellido/s Nombre/s

Datos del Solicitante

Firma, aclaracin y legajo del agente interviniente

Nombre/s

(da/mes/ao)

CUIL

Correo Electrnico

ACREDITACIN DE CONTROL DE SALUD - PROGRESAR

Firma, aclaracin y legajo del agente interviniente

Telefono

Firma del Representante o Dgito Pulgar Derecho

Fecha de recepcin y sello

Firma y Sello del Personal Certificante

*El pago del programa PROGRESAR solicitado queda condicionado a los controles de derecho que ANSES realiza y a la presentacin de la documentacin exigida por la normativa vigente, en tiempo y forma.

La falta de acreditacin ante ANSES del cumplimiento anual de los controles bsicos de salud y vacunacin ocasionar la suspensin del cobro de la Prestacin PROGRESAR

(a)

Importante:

Calendario completo: Certificar con carnet 3 dosis de vacuna hepatitis B, una dosis de doble bacteriana (DT) en los ltimos 10 aos, 2 dosis de doble viral (SR) o triple viral (SRP) luego del ao de vida. En curso: Se ha iniciado esquema.

*

El mdico deber revisar el carnet de vacunacin actualizado [ver (a)] y realizar un examen fsico general incluyendo presin arterial, peso, talla y calcular ndice de masa corporal. Se deber adems brindar consejera bsica sobre: Riesgos por fumar, consumir alcohol y drogas, como as tambin los beneficios de tener una alimentacin saludable y hacer actividad fsica, la salud sexual y reproductiva y la prevencin de lesiones de causa externa.

*

*

(b)

*

Importante:

Ante cualquier reclamo deber comunicarse telefnicamente al 130 o realizarlo a travs de la pgina Web de ANSES www.anses.gob.ar en la Seccin ANSES RESPONDE

* La falta de acreditacin ante ANSES del cumplimiento anual de los controles bsicos de salud y vacunacin ocasionar la suspensin del cobro de la Prestacin PROGRESAR

* Ante cualquier reclamo deber comunicarse telefnicamente al 130 o realizarlo a travs de la pgina Web de ANSES www.anses.gob.ar en la Seccin ANSES RESPONDE

Es obligatoria la inscripcin del titular en el programa SUMAR del Ministerio de Salud, debiendo presentar la constancia de inscripcin al momento de presentar ante ANSES el presente formulario debidamente cumplimentado

Este formulario reviste carcter de declaracin jurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta sin omitir, enmendar ni falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 292, 293 y 298 del cdigo penal para los delitos de estafa y falsificacin de documento pblico.

* El pago del programa PROGRESAR solicitado queda condicionado a los controles de derecho que ANSES realiza y a la presentacin de la documentacin exigida por la normativa vigente, en tiempo y forma.

* Es obligatoria la inscripcin del titular en el programa SUMAR del Ministerio de Salud, debiendo presentar la constancia de inscripcin al momento de presentar ante ANSES el presente formulario debidamente cumplimentado

* Este formulario reviste carcter de declaracin jurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta sin omitir, enmendar ni falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 292, 293 y 298 del cdigo penal para los delitos de estafa y falsificacin de documento pblico.

Hoja1