formulario integral - cnchealthplan.com · ¿qué es el formulario del plan de salud care n’...

2018

Y0107_18_51_SP_FINAL

Id. del formulario 00018366, versión 8. Este formulario se actualizó el 6 de septiembre de 2017. Para obtener la información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con nosotros: Conserje de atención médica del plan de salud Care N’ Care, al 1-877-374-7993 (TTY 711), del 1.º de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del Centro, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora estándar del Centro, los siete días de la semana. También puede enviar un correo electrónico a su conserje a [email protected]

FORMULARIO INTEGRAL

CARE N’ CARE CHOICE PREMIUM (PPO)CARE N’ CARE CHOICE PLUS (PPO)CARE N’ CARE CHOICE (PPO)CARE N’ CARE CLASSIC (HMO)

(LISTADO DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS)

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

i

Nota para los miembros actuales: este listado de medicamentos aprobados/cubiertos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sigue incluyendo los medicamentos que usted toma.

Cuando esta lista de medicamentos (listado de medicamentos aprobados/cubiertos) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a Care N’ Care Insurance Company, Inc. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan”, hace referencia al plan de salud Care N’ Care (PPO) y al plan de salud Care N’ Care (HMO).

Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, que se ha actualizado a partir del 6 de septiembre de 2017. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del listado de medicamentos aprobados/cubiertos, figuran en las páginas de la portada y de la contraportada.

Por lo general, debe usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros cambien a partir del 1.° de enero de 2019 y de vez en cuando durante el año.

¿Qué es el Formulario del plan de salud Care N’ Care?

Un listado de medicamentos aprobados/cubiertos es una lista de medicamentos cubiertos y seleccionados por el plan de salud Care N’ Care en consulta con un equipo de proveedores de atención médica que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, el plan de salud Care N’ Care cubrirá los medicamentos que figuran en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan de salud Care N’ Care y se cumplan las demás reglas del plan. Revise su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas.

¿Puede cambiar el Listado de medicamentos aprobados/cubiertos (lista de medicamentos)?

Por lo general, si está tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario 2018 y que estaba cubierto al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año 2018, excepto si está disponible un nuevo medicamento genérico y menos costoso o si se publica nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el listado de medicamentos aprobados/cubiertos, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que actualmente tomen ese medicamento. El medicamento seguirá estando disponible para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura con la misma participación en los costos. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del listado de medicamentos aprobados/cubiertos que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar dinero adicional o en los que podamos garantizar su seguridad.

Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o agregamos requisitos de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento, o si ponemos un medicamento en un nivel superior de participación en los costos, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que los cambios entren en vigencia o cuando el miembro vuelva a surtir el medicamento. En ese último caso, el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento incluido en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos no es seguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos el medicamento de inmediato de nuestro listado y notificaremos a los miembros que toman este medicamento. El formulario adjunto está actualizado al 6 de septiembre de 2017. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por el plan de salud Care N’ Care, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en las páginas de la portada y de la contraportada. Si el plan realiza algún cambio negativo en el listado de medicamentos aprobados/cubiertos sin mantenimiento, los miembros afectados recibirán un aviso por escrito que les explicará el cambio y se actualizará el listado publicado en nuestro sitio web.

ii

¿Cómo debo usar el Formulario?

Hay dos formas de encontrar su medicamento dentro del listado de medicamentos aprobados/cubiertos:

Afección médica

El listado de medicamentos aprobados/cubiertos comienza en la página 1. Los medicamentos que se incluyen en este listado aparecen agrupados por categorías según el tipo de afección médica que generalmente tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una afección cardíaca figuran en la categoría “Agentes cardiovasculares”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página número 1. Luego, busque el nombre de su medicamento dentro de esa categoría.

Lista por orden alfabético

Si no está seguro en qué categoría se encuentra, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 101. El Índice ofrece un listado alfabético de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. En el Índice figuran los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Vea el Índice y busque su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página en donde puede encontrar la información de la cobertura. Consulte la página enumerada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

El plan de salud de Care N’ Care cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. La FDA aprueba un medicamento genérico si tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay restricciones en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales para la cobertura. Dichos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: el plan exige que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la aprobación del plan de salud Care N’ Care antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

• Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Por ejemplo, el plan de salud Care N’ Care brinda 30 comprimidos por receta de Januvia de 100 mg. Esto puede ser adicional al suministro estándar para uno o tres meses.

• Terapia escalonada: en algunos casos, el plan de salud Care N’ Care exige que primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de que brindemos cobertura de otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, probablemente el plan no cubra el Medicamento B, a menos que usted primero pruebe el Medicamento A. Si no obtiene buenos resultados con el Medicamento A, nosotros cubriremos el Medicamento B.

iii

Usted puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional al consultar el listado de medicamentos aprobados/cubiertos que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de la terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del listado de medicamentos aprobados/cubiertos, figuran en las páginas de la portada y de la contraportada.

Puede solicitar al plan de salud Care N’ Care que realice una excepción a estas restricciones o límites para obtener una lista de otros medicamentos similares que podrían tratar su afección médica. Consulte la sección, “¿Cómo solicito una excepción al listado de medicamentos aprobados/cubiertos del plan de salud Care N’ Care”? en la página iii para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no se encuentra en el listado de medicamentos aprobados/cubiertos?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al miembro y preguntar si su medicamento está cubierto.

Si le informan que el plan de salud Care N’ Care no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:

• Puede solicitar a Servicios al miembro una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por el plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por el plan de salud Care N’ Care.

• Puede solicitarnos que realicemos una excepción y cubramos su medicamento. Consulte la información que figura a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al listado de medicamentos aprobados/cubiertos del plan de salud Care N’ Care?

Puede solicitar al plan de salud Care N’ Care que realice una excepción en las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

• Puede solicitarnos que cubramos un medicamento, aunque no se encuentre en nuestro formulario. Si lo aprobamos, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de participación en los costos y usted no podría solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel inferior de participación en los costos.

• Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluido en el formulario a un nivel inferior de participación en los costos si este medicamento no se encuentra en el nivel de medicamentos de especialidad. Si lo aprobamos, esto reducirá el monto que deba pagar por su medicamento.

• Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones o a los límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos al límite y que cubramos una cantidad mayor.

iv

Por lo general, el plan de salud Care N’ Care solo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el listado de medicamentos aprobados/cubiertos del plan, el medicamento de nivel inferior de participación en los costos o las restricciones de uso adicionales no fueran lo suficientemente eficaces para tratar su afección o le provocaran efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial sobre la cobertura de una excepción del listado de medicamentos aprobados/cubiertos, nivel o restricción de uso. Al solicitar una excepción del formulario, del nivel o de las restricciones de uso, debe enviar una declaración realizada por su médico o la persona que recete, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo del médico que le recete el medicamento. Usted podrá solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente perjudicada si debe aguardar 72 horas para conocer la decisión. Si le conceden su solicitud para obtener una excepción acelerada, deberemos comunicarle nuestra decisión antes de las 24 horas a partir de la recepción de la declaración de respaldo de su médico u otro médico que recete el medicamento.

¿Qué debo hacer antes de consultar a mi médico la posibilidad de que me cambie los medicamentos o de solicitar una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, probablemente esté tomando medicamentos que no se encuentren en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos. O bien, podría estar tomando un medicamento que se encuentra en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos pero su capacidad para adquirirlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si debe cambiar un medicamento por otro adecuado que se encuentre dentro de nuestra cobertura o si debe solicitar una excepción relativa al listado de medicamentos aprobados/cubiertos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted consulta a su médico para determinar el plan de acción adecuado para usted, nosotros podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos o en el caso de que su capacidad para adquirir los medicamentos sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando los adquiera en una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.

Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le proporcionemos el suministro de transición para 91 a 98 días, de forma consistente con el incremento de entrega, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos para los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentre en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos o si su capacidad para adquirir los medicamentos es limitada, pero hace más de 90 días que inició su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción del listado de medicamentos aprobados/cubiertos.

• Transiciones de emergencia y cambios de nivel de atención: Es posible que cambie su centro de tratamiento debido al nivel de atención que usted necesita. Estas transiciones incluyen los siguientes casos:

■ Si le dan el alta de un hospital o centro de enfermería especializada y le permiten ir a su hogar ■ Si ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada desde su hogar ■ Si lo trasladan de un centro de enfermería especializada a otro y el nuevo centro está atendido

por una farmacia distinta ■ Si finaliza su estadía de la Parte A de Medicare en un centro de enfermería especializada —en

la cual los pagos incluyen todos los gastos de farmacia— y ahora necesita utilizar los beneficios del plan de la Parte D

■ Si renuncia a los cuidados paliativos y vuelve a la cobertura estándar de la Parte A y B de Medicare

v

Si se encuentra fuera de su período de transición y experimenta un cambio en el nivel de atención, el plan de salud Care N’ Care le permitirá acceder a un resurtido de 30 o 31 días (30 días en el centro minorista y 31 días para atención a largo plazo [cuidado a largo plazo]) de medicamentos que se encuentren en el formulario, y a un surtido de transición de emergencia de 30 o 31 días (30 días en el centro minorista y 31 días para LTC) de medicamentos que no se encuentren en el formulario (incluidos los medicamentos de la Parte D que se encuentren en el formulario del plan pero que requieren autorización previa, excepción de terapia escalonada o excepción en el límite de cantidad). Esto ocurrirá según el caso cuando se haya presentado una solicitud de excepción o apelación, pero que no haya sido finalizada antes del período de transición. Todos los surtidos de transición para nuevos miembros, en el centro minorista o LTC, se procesarán de forma automática. Si necesita un surtido de transición fuera de sus primeros 90 días en el plan de salud Care N’ Care, usted o su farmacéutico deberá comunicarse con nosotros al 1-855-791-5302, los 7 días de la semana, durante las 24 horas del día (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) para que podamos implementar nuestra política de transición para usted. Si se inscribe en nuestro plan mientras vive en su hogar y luego se convierte en residente de un centro de LTC, comuníquese con nosotros al 1-855-791-5302, los 7 días de la semana, durante las 24 horas al día (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) para informarnos que ahora es residente de un centro de LTC. Podemos implementar una política de transición de LTC para usted. Esta política no se aplica a licencias breves (por ejemplo, días feriados o vacaciones) de los LTC u hospitales.

Le enviaremos el aviso por escrito a través del servicio de correo prioritario de los EE. UU. dentro de los tres días hábiles en que recibamos su transacción de surtido de transición de parte de la farmacia. Esto incluirá una explicación de la naturaleza temporal del surtido de esa receta, instrucciones sobre cómo identificar una alternativa terapéutica adecuada que se encuentre en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos, una explicación de su derecho a recibir una excepción del listado de medicamentos aprobados/cubiertos y el procedimiento para solicitar una excepción del listado.

Más información

Para obtener más información detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados del plan de salud Care N’ Care, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas sobre el plan de salud Care N’ Care, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del listado de medicamentos aprobados/cubiertos, figuran en las páginas de la portada y de la contraportada.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite http://www.medicare.gov.

vi

Listado de medicamentos aprobados/cubiertos del plan de salud Care N’ Care

El formulario que figura a continuación ofrece información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por el plan de salud Care N’ Care. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 101.

La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, JANUVIA) mientras que los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva y en minúscula (por ejemplo, atorvastatin).

La información de la columna Requisitos/límites le indica si el plan de salud Care N’ Care tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los cinco niveles de participación en los costos. La segunda columna del cuadro indica el nivel de cada medicamento.

• Nivel 1 - Medicamentos genéricos preferidos: (Este es el nivel de costo más bajo): incluye los medicamentos genéricos que están disponibles al costo más bajo para este plan.

• Nivel 2 - Medicamentos genéricos: incluye los medicamentos genéricos que están disponibles a un costo mayor para usted que los medicamentos del Nivel 1. También incluye algunos medicamentos de marca de muy bajo costo.

• Nivel 3 - Medicamentos de marca preferidos: incluye los medicamentos genéricos y de marca que están disponibles a un costo menor para usted que los medicamentos del Nivel 4.

• Nivel 4 - Medicamentos no preferidos: incluye los medicamentos genéricos y de marca que están disponibles a un costo mayor para usted que los medicamentos del Nivel 3.

• Nivel 5 - Medicamentos de especialidad: (Este es el nivel de costo más alto): incluye algunos medicamentos inyectables y otros medicamentos de costo elevado.

vii

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga la suya (el monto de su copago o coseguro). Su parte del costo variará según el medicamento y el lugar donde surta su receta. A continuación, encontrará un resumen del monto de su copago según el nivel del medicamento.

Pedido por correo o minorista estándar dentro de la red (hasta un suministro para 30 días)

Pedido por correo o minorista estándar dentro de la red (hasta un suministro para 90 días)

Care N’ Care Choice Premium (PPO)

• Nivel 1 – Medicamentos genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0

• Nivel 2 – Medicamentos genéricos Copago de $10 Copago de $20

• Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos Copago de $40 Copago de $80

• Nivel 4 – Medicamentos no preferidos Copago de $85 Copago de $170

• Nivel 5 – Medicamentos de especialidad Coseguro de 33 % Coseguro de 33 %

Care N’ Care Choice Plus (PPO)






Care N’ Care Choice (PPO)






Care N’ Care Classic (HMO)






Para conocer más detalles sobre el beneficio de medicamentos recetados, consulte su Evidencia de cobertura.

viii

Índice de medicamentos

Este formulario se actualizó el 6 de septiembre de 2017. Para obtener la información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con nosotros: Conserje de atención médica del plan de salud Care N’ Care, al 1-877-374-7993 o, para los usuarios de TTY, al 711, del 1.º de octubre al 14 de febrero, los siete (7) días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), y del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), o visite www.cnchealthplan.com.

El formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Care N’ Care es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el plan Care N’ Care depende de la renovación del contrato.

Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina 1.

Formulario ID: 18366, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/2017 Efectivo 01/01/2018

1

Leyenda

1: Nivel 1 - Medicamentos genericos preferidos

2: Nivel 2 - Medicamentos genericos

3: Nivel 3 - Medicamentos de marca preferidos

4: Nivel 4 - Medicamentos no preferidos

5: Nivel 5 - Medicamentos de especialidad

BD: Algunos medicamentos pueden tener cobertura de la Parte B o D de Medicare, segun las circunstancias.

HR: Medicamentos de Alto Riesgo. Estos medicamentos requieren autorización previa si usted tiene 65 años de

edad o más. Según los expertos médicos, estos medicamentos pueden causar más efectos secundarios si usted

tiene 65 años de edad o más. Si usted está tomando uno de estos medicamentos, pregunte a su médico si hay

opciones más seguras disponibles. Si su médico siente que este medicamento de alto riesgo es adecuado para

usted, usted (o su médico) deben obtener una autorización previa antes de completar su receta para este

medicamento.

LA: Acceso limitado. El Acceso limitado al medicamento recetado puede estar disponible unicamente en ciertas

farmacias.

NMO: Pedido por correo no es elegible.

PA: Autorización previa. Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa antes de que llene su receta

para este medicamento. Sin aprobación previa, es posible que no cubramos este medicamento. Si la abreviatura

"HR" también aparece en la lista, este requisito de autorización previa puede no aplicarse a usted. Consulte la

definición de abreviatura "HR" que se encuentra en esta página para obtener más detalles.

QL: Límite de cantidad. Un limite de cantidad se ha implementado en el medicamento recetado.

ST: Terapia escalonada. Los requisitos de la terapia escalonada deben cumplirse antes de surtir el medicamento

recetado.



2

Care N' Care Health Plan (List of Covered Drugs)

NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES

AGENTES ANTIDEMENCIA

AGENTES ANTIDEMENCIA, OTROS

ergoloid mesylates oral tablet 1 mg 2 PA; HR

ANTAGONISTA DE LOS

RECEPTORES N-METIL-D-

ASPARTATO (NMDA)

memantine hcl oral solution 2 mg/ml 2

NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7

MG

3

NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL

CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7

& 14 & 21 &28 MG

3 NMO

NAMZARIC ORAL CAPSULE ER 24 HOUR

THERAPY PACK 7 & 14 & 21 &28 -10 MG 3 NMO

NAMZARIC ORAL CAPSULE EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 14-10 MG, 21-10 MG, 28-

10 MG, 7-10 MG

3

INHIBIDORES DE LA

COLINESTERASA

donepezil hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 1

donepezil hcl oral tablet 23 mg 3

donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg 2

galantamine hydrobromide er oral capsule

extended release 24 hour 16 mg, 24 mg, 8 mg 2

galantamine hydrobromide oral solution 4 mg/ml 3

galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 4

mg, 8 mg 2

memantine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 2

memantine hcl oral tablet 5 (28)-10 (21) mg 2 NMO

rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg,

4.5 mg, 6 mg 2

rivastigmine transdermal patch 24 hour 13.3

mg/24hr, 4.6 mg/24hr, 9.5 mg/24hr 2 QL (30 EA per 30 days)

AGENTES ANTIGOUT

AGENTES ANTIGOUT

allopurinol oral tablet 100 mg 1



3


colchicine oral capsule 0.6 mg 2 NMO

colchicine oral tablet 0.6 mg 2 NMO

colchicine-probenecid oral tablet 0.5-500 mg 2

probenecid oral tablet 500 mg 2

ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG 4 ST

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS

ANTIINFLAMATORIOS NO

ESTEROIDEOS

celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg 3

celecoxib oral capsule 50 mg 2

diclofenac potassium oral tablet 50 mg 2

diclofenac sodium er oral tablet extended release

24 hour 100 mg 1

diclofenac sodium oral tablet delayed release 25

mg, 50 mg, 75 mg 1

diclofenac-misoprostol oral tablet delayed release

50-0.2 mg, 75-0.2 mg 3

diflunisal oral tablet 500 mg 2

etodolac er oral tablet extended release 24 hour

400 mg, 500 mg, 600 mg 3

etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg 2

etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg 2

flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg 2

ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml 1 NMO

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg 1

INDOCIN ORAL SUSPENSION 25 MG/5ML 3 PA; HR

indomethacin er oral capsule extended release 75

mg 4 PA; HR

indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg 1 PA; HR

ketoprofen er oral capsule extended release 24

hour 200 mg 4

ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg 2

ketorolac tromethamine intramuscular solution

60 mg/2ml 2 PA; NMO; HR

mefenamic acid oral capsule 250 mg 3

meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg 1

nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg 1



4


naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg,

500 mg 1

naproxen oral suspension 125 mg/5ml 1

naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg 1

naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg 2

oxaprozin oral tablet 600 mg 3

piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg 2

sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg 1

tolmetin sodium oral capsule 400 mg 2

tolmetin sodium oral tablet 600 mg 2

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS

PARASIMPATICOMIMÉTICOS

guanidine hcl oral tablet 125 mg 3 NMO

MESTINON ORAL SYRUP 60 MG/5ML 3 NMO

pyridostigmine bromide er oral tablet extended

release 180 mg 2 NMO

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg 2 NMO

AGENTES ANTIPARKINSON

AGENTES ANTIPARKINSON,

OTROS

amantadine hcl oral capsule 100 mg 2

amantadine hcl oral syrup 50 mg/5ml 2

amantadine hcl oral tablet 100 mg 2

entacapone oral tablet 200 mg 2

AGONISTAS DE LA DOPAMINA

APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION

CARTRIDGE 30 MG/3ML 5

LA; NMO; QL (60 ML per 30

days)

bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg 1

bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg 2

NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR

1 MG/24HR, 2 MG/24HR, 3 MG/24HR, 4

MG/24HR, 6 MG/24HR, 8 MG/24HR

4

pramipexole dihydrochloride er oral tablet

extended release 24 hour 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5

mg, 2.25 mg, 3 mg, 3.75 mg, 4.5 mg

3

pramipexole dihydrochloride oral tablet 0.125

mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg 1



5


ropinirole hcl er oral tablet extended release 24

hour 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg 2

ropinirole hcl oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2

mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg 1

ANTICOLINÉRGICOS

benztropine mesylate injection solution 1 mg/ml 1 NMO

benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2

mg 1 PA; HR

trihexyphenidyl hcl oral elixir 0.4 mg/ml 1 PA; HR

trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg, 5 mg 1 PA; HR

INHIBIDORES DE LA MONOAMINO

OXIDASA B (MAO B)

rasagiline mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg 3 QL (30 EA per 30 days)

selegiline hcl oral capsule 5 mg 2

selegiline hcl oral tablet 5 mg 2

ZELAPAR ORAL TABLET DISPERSIBLE 1.25

MG 5 NMO

PRECURSORES DE LA DOPAMINA /

INHIBIDORES DE LA

DESCARBOXILASA DE L-

AMINOÁCIDO

carbidopa oral tablet 25 mg 4

carbidopa-levodopa er oral tablet extended

release 25-100 mg, 50-200 mg 2

carbidopa-levodopa oral tablet 10-100 mg, 25-

100 mg, 25-250 mg 1

carbidopa-levodopa oral tablet dispersible 10-

100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 1

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 12.5-

50-200 mg, 18.75-75-200 mg, 25-100-200 mg,

31.25-125-200 mg, 37.5-150-200 mg, 50-200-200

mg

2

AGENTES BIPOLARES

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO

carbamazepine oral tablet chewable 100 mg 1

lithium carbonate er oral tablet extended release

300 mg, 450 mg 1



6


lithium carbonate oral capsule 150 mg, 300 mg,

600 mg 1

lithium carbonate oral tablet 300 mg 1

lithium oral solution 8 meq/5ml 2

AGENTES CARDIOVASCULARES

AGENTES BLOQUEADORES DE

CANALES DE CALCIO

AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 30 MG, 60 MG 1

amlodipine besylate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5

mg 1

CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 240

MG, 300 MG

1

diltiazem hcl er beads oral capsule extended

release 24 hour 180 mg 1

diltiazem hcl er beads oral capsule extended

release 24 hour 360 mg, 420 mg 2

diltiazem hcl er coated beads oral capsule

extended release 24 hour 120 mg, 240 mg, 300

mg

1

diltiazem hcl er oral capsule extended release 12

hour 120 mg, 60 mg, 90 mg 2

diltiazem hcl intravenous solution 50 mg/10ml 2 NMO

diltiazem hcl intravenous solution reconstituted

100 mg 2 NMO

diltiazem hcl oral tablet 120 mg, 30 mg, 60 mg,

90 mg 1

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120

mg, 180 mg, 240 mg 1

felodipine er oral tablet extended release 24 hour

10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1

isradipine oral capsule 2.5 mg, 5 mg 3

MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED


MG, 360 MG, 420 MG

2

nicardipine hcl oral capsule 20 mg, 30 mg 1

nifedipine er oral tablet extended release 24 hour

30 mg, 60 mg, 90 mg 1



7


nifedipine er osmotic release oral tablet extended

release 24 hour 30 mg, 60 mg, 90 mg 1

nimodipine oral capsule 30 mg 4

nisoldipine er oral tablet extended release 24

hour 17 mg, 20 mg, 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40

mg, 8.5 mg

3

TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED


MG, 300 MG, 360 MG

1

verapamil hcl er oral capsule extended release 24

hour 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg,

300 mg, 360 mg

2

verapamil hcl er oral tablet extended release 120

mg, 180 mg, 240 mg 1

verapamil hcl intravenous solution 2.5 mg/ml 2 NMO

verapamil hcl oral tablet 120 mg, 40 mg, 80 mg 1

AGENTES CARDIOVASCULARES,

OTROS

amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-

20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 2.5-10 mg, 2.5-20

mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80

mg

2

CORLANOR ORAL TABLET 5 MG, 7.5 MG 4 PA

DIGITEK ORAL TABLET 125 MCG, 250 MCG 1

digoxin injection solution 0.25 mg/ml 1 NMO

digoxin oral solution 0.05 mg/ml 1

digoxin oral tablet 125 mcg, 250 mcg 1

ENTRESTO ORAL TABLET 24-26 MG, 49-51

MG, 97-103 MG 4 PA; QL (60 EA per 30 days)

pentoxifylline er oral tablet extended release 400

mg 1

RANEXA ORAL TABLET EXTENDED


AGENTES DE BLOQUEO ALFA-

ADRENÉRGICO

DEMSER ORAL CAPSULE 250 MG 5 NMO

doxazosin mesylate oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg,

8 mg 1

prazosin hcl oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg 1



8


terazosin hcl oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5

mg 1

AGENTES DE BLOQUEO BETA-

ADRENÉRGICOS

acebutolol hcl oral capsule 200 mg, 400 mg 1

atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1

bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg, 5 mg 1

BYSTOLIC ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 20

MG, 5 MG 3

carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg,

6.25 mg 1

COREG CR ORAL CAPSULE EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80

MG

4

labetalol hcl intravenous solution 5 mg/ml 2 NMO

labetalol hcl oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg 1

metoprolol succinate er oral tablet extended


metoprolol succinate er oral tablet extended


metoprolol tartrate intravenous solution 5 mg/5ml 2 NMO

metoprolol tartrate intravenous solution cartridge

5 mg/5ml 2 NMO

metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50

mg 1

nadolol oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg 2

pindolol oral tablet 10 mg, 5 mg 2

propranolol hcl er oral capsule extended release

24 hour 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg 2

propranolol hcl intravenous solution 1 mg/ml 2 NMO

propranolol hcl oral solution 20 mg/5ml, 40

mg/5ml 1

propranolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg,

60 mg, 80 mg 1

sotalol hcl (af) oral tablet 120 mg 1

sotalol hcl oral tablet 160 mg, 240 mg, 80 mg 1

timolol maleate oral tablet 20 mg, 5 mg 1

AGONISTAS ALFA-

ADRENÉRGICOS



9


clonidine hcl oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1

clonidine hcl transdermal patch weekly 0.1

mg/24hr, 0.2 mg/24hr, 0.3 mg/24hr 2

guanfacine hcl oral tablet 1 mg, 2 mg 1 PA; HR

midodrine hcl oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 NMO

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR

DE ANGIOTENSINA II

candesartan cilexetil oral tablet 16 mg, 32 mg, 4

mg, 8 mg 2

eprosartan mesylate oral tablet 600 mg 3

irbesartan oral tablet 150 mg, 300 mg, 75 mg 1

losartan potassium oral tablet 100 mg, 25 mg, 50

mg 1

olmesartan medoxomil oral tablet 20 mg, 40 mg,

5 mg 2

telmisartan oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg 1

valsartan oral tablet 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80

mg 1

ANTIARRÍTMICOS

amiodarone hcl intravenous solution 150 mg/3ml 2 BD; NMO

amiodarone hcl oral tablet 100 mg, 200 mg, 400

mg 1

disopyramide phosphate oral capsule 100 mg,

150 mg 1 PA; HR

dofetilide oral capsule 125 mcg, 250 mcg, 500

mcg 2

flecainide acetate oral tablet 100 mg, 150 mg, 50

mg 1

mexiletine hcl oral capsule 150 mg, 200 mg, 250

mg 2

MULTAQ ORAL TABLET 400 MG 3

NORPACE CR ORAL CAPSULE EXTENDED

RELEASE 12 HOUR 100 MG, 150 MG 4 PA; HR

PACERONE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG,

400 MG 1

propafenone hcl er oral capsule extended release

12 hour 225 mg, 325 mg, 425 mg 4

propafenone hcl oral tablet 150 mg, 225 mg, 300

mg 2



10


quinidine gluconate er oral tablet extended

release 324 mg 1

quinidine sulfate oral tablet 200 mg, 300 mg 1

COMBINACIONES DE

ANTIHIPERTENSIVOS

ALDACTAZIDE ORAL TABLET 50-50 MG 4

amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50

mg 1

amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 10-

20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg,

5-40 mg

1

amlodipine besylate-valsartan oral tablet 10-160

mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg 2

amlodipine-olmesartan oral tablet 10-20 mg, 10-

40 mg, 5-20 mg, 5-40 mg 2

amlodipine-valsartan-hctz oral tablet 10-160-12.5

mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg,

5-160-25 mg

2

atenolol-chlorthalidone oral tablet 100-25 mg,

50-25 mg 1

benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-

12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg 2

bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 10-

6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg 1

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16-12.5 mg,

32-12.5 mg, 32-25 mg 2

captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 25-15

mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg 2

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-25

mg, 5-12.5 mg 1

fosinopril sodium-hctz oral tablet 10-12.5 mg, 20-

12.5 mg 1

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-

12.5 mg, 300-12.5 mg 1

lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5

mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1

losartan potassium-hctz oral tablet 100-12.5 mg,

100-25 mg, 50-12.5 mg 1

methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet 250-

15 mg, 250-25 mg 1 PA; HR



11


metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 100-

25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg 2

olmesartan medoxomil-hctz oral tablet 20-12.5

mg, 40-12.5 mg, 40-25 mg 2

olmesartan-amlodipine-hctz oral tablet 20-5-12.5

mg, 40-10-12.5 mg, 40-10-25 mg, 40-5-12.5 mg,

40-5-25 mg

2

quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5

mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1

spironolactone-hctz oral tablet 25-25 mg 1

telmisartan-hctz oral tablet 40-12.5 mg, 80-12.5

mg, 80-25 mg 2

triamterene-hctz oral capsule 37.5-25 mg, 50-25

mg 1

triamterene-hctz oral tablet 37.5-25 mg, 75-50 mg 1

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-

12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg,

80-12.5 mg

1

DIURÉTICOS AHORRADORES DE

POTASIO

amiloride hcl oral tablet 5 mg 1

eplerenone oral tablet 25 mg, 50 mg 2

spironolactone oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1

DIURÉTICOS, INHIBIDORES DE LA

ANHIDRASA CARBÓNICA

acetazolamide oral tablet 125 mg 1

acetazolamide oral tablet 250 mg 2

methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg 4

DIURÉTICOS, LAZO

bumetanide injection solution 0.25 mg/ml 1 NMO

bumetanide oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2

ethacrynic acid oral tablet 25 mg 4

furosemide injection solution 10 mg/ml, 10 mg/ml

(4ml syringe) 1 NMO

furosemide oral solution 10 mg/ml, 8 mg/ml 1

furosemide oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg 1

torsemide oral tablet 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 1

DIURÉTICOS, TIAZIDAS



12


chlorothiazide oral tablet 250 mg, 500 mg 2

chlorothiazide sodium intravenous solution

reconstituted 500 mg 4 NMO

chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg 1

DIURIL ORAL SUSPENSION 250 MG/5ML 4

hydrochlorothiazide oral capsule 12.5 mg 1

hydrochlorothiazide oral tablet 12.5 mg, 25 mg,

50 mg 1

indapamide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg 1

methyclothiazide oral tablet 5 mg 1

metolazone oral tablet 10 mg, 5 mg 2

metolazone oral tablet 2.5 mg 1

DYSLIPIDEMICS, DERIVADOS DEL

ÁCIDO FÍBRICO

fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 134

mg, 200 mg, 43 mg, 67 mg 2

fenofibrate oral capsule 150 mg, 50 mg 2

fenofibrate oral tablet 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54

mg 2

fenofibric acid oral capsule delayed release 135

mg, 45 mg 2

gemfibrozil oral tablet 600 mg 1

DYSLIPIDEMICS, INHIBIDORES DE

HMG COA REDUCTASA

atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40

mg, 80 mg 1

fluvastatin sodium er oral tablet extended release

24 hour 80 mg 2

fluvastatin sodium oral capsule 20 mg, 40 mg 2

LIVALO ORAL TABLET 1 MG, 2 MG, 4 MG 3

lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg 1

pravastatin sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40

mg, 80 mg 1

rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40

mg, 5 mg 2

simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5

mg, 80 mg 1

DYSLIPIDEMICS, OTROS



13


cholestyramine light oral powder 4 gm/dose 2

cholestyramine oral powder 4 gm/dose 2

colestipol hcl oral granules 5 gm 2

colestipol hcl oral tablet 1 gm 2

ezetimibe oral tablet 10 mg 3

JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG,

30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG 5

PA; NMO; QL (30 EA per 30

days)

KYNAMRO SUBCUTANEOUS SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 200 MG/ML 5 PA; NMO

niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet

extended release 1000 mg, 500 mg, 750 mg 2

NIACOR ORAL TABLET 500 MG 1 NMO

omega-3-acid ethyl esters oral capsule 1 gm 2

PRALUENT SUBCUTANEOUS SOLUTION

PEN-INJECTOR 150 MG/ML, 75 MG/ML 5 PA; NMO

REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM

SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE

420 MG/3.5ML

5 PA; NMO

REPATHA SUBCUTANEOUS SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 140 MG/ML 5 PA; NMO

REPATHA SURECLICK SUBCUTANEOUS

SOLUTION AUTO-INJECTOR 140 MG/ML 5 PA; NMO

WELCHOL ORAL TABLET 625 MG 3

INHIBIDORES DE ENZIMA

CONVERTIDORA DE

ANGIOTENSINA

benazepril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5

mg 1

captopril oral tablet 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50

mg 2

enalapril maleate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20

mg, 5 mg 1

fosinopril sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg 1

lisinopril oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30

mg, 40 mg, 5 mg 1

moexipril hcl oral tablet 15 mg, 7.5 mg 2

perindopril erbumine oral tablet 2 mg, 4 mg, 8

mg 1



14


quinapril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5

mg 1

ramipril oral capsule 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5

mg 1

trandolapril oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg 1

VASODILATADORES, ACCIÓN

DIRECTA ARTERIAL/VENOSA

isosorbide dinitrate er oral tablet extended

release 40 mg 3

isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30

mg, 5 mg 2

isosorbide mononitrate er oral tablet extended


isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg, 20 mg 1

MINITRAN TRANSDERMAL PATCH 24

HOUR 0.1 MG/HR, 0.2 MG/HR, 0.4 MG/HR,

0.6 MG/HR

1

NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT 2 % 3

nitroglycerin sublingual tablet sublingual 0.3 mg,

0.4 mg, 0.6 mg 1

nitroglycerin transdermal patch 24 hour 0.1

mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr 1

nitroglycerin translingual solution 0.4 mg/spray 4

VASODILATADORES, ACCIÓN

DIRECTA ARTERIAL

BIDIL ORAL TABLET 20-37.5 MG 4

hydralazine hcl injection solution 20 mg/ml 1 NMO

hydralazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg,

50 mg 1

minoxidil oral tablet 10 mg, 2.5 mg 1

AGENTES DE DESORDEN DEL

SUEÑO

BENZODIAZEPINAS

estazolam oral tablet 1 mg 3 NMO; QL (60 EA per 30 days)

estazolam oral tablet 2 mg 3 NMO; QL (30 EA per 30 days)

flurazepam hcl oral capsule 15 mg 3 NMO; QL (60 EA per 30 days)

flurazepam hcl oral capsule 30 mg 3 NMO; QL (30 EA per 30 days)

temazepam oral capsule 15 mg, 22.5 mg, 30 mg 3 NMO; QL (30 EA per 30 days)



15


temazepam oral capsule 7.5 mg 3 NMO; QL (120 EA per 30 days)

triazolam oral tablet 0.125 mg 3 NMO; QL (30 EA per 30 days)

triazolam oral tablet 0.25 mg 3 NMO; QL (60 EA per 30 days)

DORMIR TRASTORNOS, OTROS

armodafinil oral tablet 150 mg, 200 mg, 250 mg,

50 mg 3 PA

BELSOMRA ORAL TABLET 10 MG, 15 MG,

20 MG, 5 MG 4 NMO; QL (30 EA per 30 days)

HETLIOZ ORAL CAPSULE 20 MG 5 PA; NMO; QL (30 EA per 30

days)

modafinil oral tablet 100 mg, 200 mg 3 PA; QL (30 EA per 30 days)

ROZEREM ORAL TABLET 8 MG 4 QL (30 EA per 30 days)

SILENOR ORAL TABLET 3 MG, 6 MG 4

XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML 5 PA; LA; NMO; QL (540 ML per

30 days)

MODULADORES DEL RECEPTOR

GABA

EDLUAR SUBLINGUAL TABLET

SUBLINGUAL 10 MG, 5 MG 4

PA; NMO; HR; QL (30 EA per 30

days)

eszopiclone oral tablet 1 mg, 2 mg, 3 mg 4 PA; NMO; HR; QL (30 EA per 30

days)

zaleplon oral capsule 10 mg, 5 mg 4 PA; NMO; HR

zolpidem tartrate er oral tablet extended release

12.5 mg, 6.25 mg 4

PA; NMO; HR; QL (30 EA per 30

days)

zolpidem tartrate oral tablet 10 mg, 5 mg 4 PA; NMO; HR; QL (30 EA per 30

days)

AGENTES DE LA ENFERMEDAD

INFLAMATORIA INTESTINAL

AMINOSALICILATOS

balsalazide disodium oral capsule 750 mg 2 NMO

LIALDA ORAL TABLET DELAYED

RELEASE 1.2 GM 3 NMO

mesalamine oral tablet delayed release 800 mg 3 NMO

mesalamine-cleanser rectal kit 4 gm 4 NMO

SULFAMIDAS

sulfasalazine oral tablet 500 mg 1

sulfasalazine oral tablet delayed release 500 mg 1



16



METABÓLICA DEL HUESO


METABÓLICA DEL HUESO

alendronate sodium oral tablet 10 mg, 35 mg, 5

mg, 70 mg 1

alendronate sodium oral tablet 40 mg 1 NMO

calcitonin (salmon) nasal solution 200 unit/act 3 BD

calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml 2 NMO

calcitriol oral capsule 0.25 mcg, 0.5 mcg 1

calcitriol oral solution 1 mcg/ml 1

doxercalciferol intravenous solution 4 mcg/2ml 2 NMO

doxercalciferol oral capsule 0.5 mcg, 1 mcg, 2.5

mcg 2

FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION 600

MCG/2.4ML 5 PA; NMO

ibandronate sodium intravenous solution 3

mg/3ml 4 BD; NMO

ibandronate sodium oral tablet 150 mg 2

NATPARA SUBCUTANEOUS CARTRIDGE

25 MCG 5 NMO

pamidronate disodium intravenous solution 30

mg/10ml, 6 mg/ml, 90 mg/10ml 1 BD; NMO

paricalcitol intravenous solution 2 mcg/ml, 5

mcg/ml 4 NMO

paricalcitol oral capsule 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg 4

PROLIA SUBCUTANEOUS SOLUTION 60

MG/ML 4 NMO

risedronate sodium oral tablet 150 mg, 35 mg, 35

mg (12 pack), 35 mg (4 pack), 5 mg 3

risedronate sodium oral tablet 30 mg 4 NMO

risedronate sodium oral tablet delayed release 35

mg 3

TYMLOS SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-

INJECTOR 3120 MCG/1.56ML 5 PA; NMO

XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 120

MG/1.7ML 5 PA; NMO

zoledronic acid intravenous concentrate 4 mg/5ml 2 BD; NMO

zoledronic acid intravenous solution 5 mg/100ml 2 BD; NMO



17


AGENTES HORMONALES,

SUPRESOR (PARATIROIDES)

MIACALCIN INJECTION SOLUTION 200

UNIT/ML 4 BD; NMO

SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG 3 BD; QL (120 EA per 30 days)

SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG 5 BD; NMO; QL (150 EA per 30

days)

SENSIPAR ORAL TABLET 90 MG 5 BD; NMO; QL (120 EA per 30

days)

AGENTES DE LAS VÍAS

RESPIRATORIAS

AGENTES DE LA FIBROSIS

PULMONAR

ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG 5 PA; NMO

ESBRIET ORAL TABLET 267 MG, 801 MG 5 PA; NMO

OFEV ORAL CAPSULE 100 MG 5 NMO

AGENTES DE LAS VÍAS

RESPIRATORIAS, OTROS

acetylcysteine inhalation solution 10 %, 20 % 1 BD; NMO

DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG 3 QL (30 EA per 30 days)

KALYDECO ORAL PACKET 50 MG, 75 MG 5 PA; NMO

KALYDECO ORAL TABLET 150 MG 5 PA; NMO

NUCALA SUBCUTANEOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 100 MG 5 PA; NMO

ORKAMBI ORAL TABLET 100-125 MG, 200-

125 MG 5 PA; NMO

PROLASTIN-C INTRAVENOUS SOLUTION


PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1

MG/ML 5 BD; NMO

XOLAIR SUBCUTANEOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 150 MG 5 PA; LA; NMO

ZEMAIRA INTRAVENOUS SOLUTION


AGENTES NASAL

azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 0.15 % 2 NMO

BACTROBAN NASAL NASAL OINTMENT 2

% 4 NMO



18


BECONASE AQ NASAL SUSPENSION 42

MCG/SPRAY 4 NMO

budesonide nasal suspension 32 mcg/act 2 NMO

DYMISTA NASAL SUSPENSION 137-50

MCG/ACT 4 NMO

flunisolide nasal solution 25 mcg/act (0.025%) 2 NMO

fluticasone propionate nasal suspension 50

mcg/act 1 NMO

ipratropium bromide nasal solution 0.03 %, 0.06

% 1

mometasone furoate nasal suspension 50 mcg/act 2 NMO; QL (34 GM per 30 days)

olopatadine hcl nasal solution 0.6 % 3 NMO

OMNARIS NASAL SUSPENSION 50

MCG/ACT 4 NMO

ZETONNA NASAL AEROSOL SOLUTION 37

MCG/ACT 4 NMO

ANTIHIPERTENSIVOS

PULMONARES

ADCIRCA ORAL TABLET 20 MG 5 PA; NMO; QL (60 EA per 30

days)

ADEMPAS ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG, 1.5

MG, 2 MG, 2.5 MG 5


days)

LETAIRIS ORAL TABLET 10 MG, 5 MG 5 PA; NMO; QL (30 EA per 30

days)

OPSUMIT ORAL TABLET 10 MG 5 PA; NMO; QL (30 EA per 30

days)

REMODULIN INJECTION SOLUTION 1

MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML 5 BD; NMO

sildenafil citrate oral tablet 20 mg 2 PA; QL (90 EA per 30 days)

TRACLEER ORAL TABLET 125 MG, 62.5 MG 5 PA; LA; NMO; QL (60 EA per 30

days)

UPTRAVI ORAL TABLET 1000 MCG, 1200

MCG, 1400 MCG, 1600 MCG, 200 MCG, 400

MCG, 600 MCG, 800 MCG

5 PA; LA; NMO

UPTRAVI ORAL TABLET THERAPY PACK

200 & 800 MCG 5 PA; LA; NMO

VENTAVIS INHALATION SOLUTION 20

MCG/ML 5

BD; NMO; QL (270 ML per 30

days)

ANTIHISTAMÍNICOS



19


carbinoxamine maleate oral solution 4 mg/5ml 1 PA; NMO; HR

carbinoxamine maleate oral tablet 4 mg 1 PA; NMO; HR

cetirizine hcl oral syrup 1 mg/ml 1 NMO

clemastine fumarate oral tablet 2.68 mg 1 PA; NMO; HR

cyproheptadine hcl oral syrup 2 mg/5ml 1 PA; NMO; HR

cyproheptadine hcl oral tablet 4 mg 1 PA; NMO; HR

diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml 1 NMO

levocetirizine dihydrochloride oral solution 2.5

mg/5ml 1 NMO

levocetirizine dihydrochloride oral tablet 5 mg 1 NMO

promethazine hcl injection solution 25 mg/ml, 50

mg/ml 1 PA; NMO; HR

promethazine hcl oral syrup 6.25 mg/5ml 1 PA; NMO; HR

promethazine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50

mg 1 PA; NMO; HR

promethazine hcl rectal suppository 12.5 mg, 25

mg, 50 mg 4 PA; NMO; HR

promethazine vc plain oral syrup 6.25-5 mg/5ml 2 PA; NMO; HR

ANTIINFLAMATORIOS,

CORTICOSTEROIDES INHALADOS

ARNUITY ELLIPTA INHALATION AEROSOL

POWDER BREATH ACTIVATED 100

MCG/ACT, 200 MCG/ACT

3

ASMANEX 120 METERED DOSES

INHALATION AEROSOL POWDER BREATH

ACTIVATED 220 MCG/INH

3



ACTIVATED 110 MCG/INH, 220 MCG/INH

3



ACTIVATED 220 MCG/INH

3

ASMANEX HFA INHALATION AEROSOL

100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT 3

budesonide inhalation suspension 0.25 mg/2ml,

0.5 mg/2ml 3 BD

budesonide inhalation suspension 1 mg/2ml 2 BD

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL

POWDER BREATH ACTIVATED 100

MCG/BLIST, 250 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST

3



20


FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 110

MCG/ACT, 220 MCG/ACT, 44 MCG/ACT 3

ANTILEUCOTRIENOS

montelukast sodium oral packet 4 mg 2

montelukast sodium oral tablet 10 mg 1

montelukast sodium oral tablet chewable 4 mg, 5

mg 2

zafirlukast oral tablet 10 mg, 20 mg 2

zileuton er oral tablet extended release 12 hour

600 mg 5 NMO

ZYFLO ORAL TABLET 600 MG 5 NMO

BRONCODILATADORES,

ANTICOLINÉRGICOS

ATROVENT HFA INHALATION AEROSOL

SOLUTION 17 MCG/ACT 3

ipratropium bromide inhalation solution 0.02 % 1 BD

SPIRIVA HANDIHALER INHALATION

CAPSULE 18 MCG 3

SPIRIVA RESPIMAT INHALATION

AEROSOL SOLUTION 1.25 MCG/ACT, 2.5

MCG/ACT

3

BRONCODILATADORES,

INHIBIDORES DE LA

FOSFODIESTERASA (XANTINAS)

aminophylline intravenous solution 25 mg/ml 2 NMO

theophylline er oral tablet extended release 12

hour 100 mg, 200 mg, 300 mg 1

theophylline er oral tablet extended release 24

hour 400 mg, 600 mg 1

BRONCODILATADORES,

SIMPATICOMIMÉTICOS

ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL

POWDER BREATH ACTIVATED 100-50

MCG/DOSE, 250-50 MCG/DOSE, 500-50

MCG/DOSE

3

ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL 115-

21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21

MCG/ACT

3



21


albuterol sulfate er oral tablet extended release

12 hour 4 mg, 8 mg 2

albuterol sulfate inhalation nebulization solution

(2.5 mg/3ml) 0.083%, (5 mg/ml) 0.5%, 0.63

mg/3ml, 1.25 mg/3ml

1 BD

albuterol sulfate oral syrup 2 mg/5ml 1

albuterol sulfate oral tablet 2 mg, 4 mg 2

BREO ELLIPTA INHALATION AEROSOL

POWDER BREATH ACTIVATED 100-25

MCG/INH, 200-25 MCG/INH

3

COMBIVENT RESPIMAT INHALATION

AEROSOL SOLUTION 20-100 MCG/ACT 4

fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder

breath activated 113-14 mcg/act, 232-14 mcg/act,

55-14 mcg/act

3

ipratropium-albuterol inhalation solution 0.5-2.5

(3) mg/3ml 1 BD

levalbuterol hcl inhalation nebulization solution

0.31 mg/3ml, 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/0.5ml, 1.25

mg/3ml

2 BD

PROAIR HFA INHALATION AEROSOL

SOLUTION 108 (90 BASE) MCG/ACT 3

PROAIR RESPICLICK INHALATION

AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

108 (90 BASE) MCG/ACT

3

SEREVENT DISKUS INHALATION

AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

50 MCG/DOSE

3

STIOLTO RESPIMAT INHALATION

AEROSOL SOLUTION 2.5-2.5 MCG/ACT 3

SYMBICORT INHALATION AEROSOL 160-

4.5 MCG/ACT, 80-4.5 MCG/ACT 3

terbutaline sulfate injection solution 1 mg/ml 4 NMO

terbutaline sulfate oral tablet 2.5 mg, 5 mg 3

ESTABILIZADORES DE

MASTOCITOS

cromolyn sodium inhalation nebulization solution

20 mg/2ml 3 BD

AGENTES DE TRATAMIENTO DE

ABUSO DE SUSTANCIAS-ADICCION



22


AGENTES DE CESACIÓN DE

FUMAR

bupropion hcl er (smoking det) oral tablet

extended release 12 hour 150 mg 1 NMO

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release

24 hour 150 mg 1

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL

TABLET 1 MG 3 NMO

CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG 3 NMO

CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL

TABLET 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42 3 NMO

NICOTROL INHALATION INHALER 10 MG 4 NMO

ALCOHOL DISUASIVOS/CONTRA

DESEO

acamprosate calcium oral tablet delayed release

333 mg 2

disulfiram oral tablet 250 mg 2

disulfiram oral tablet 500 mg 1

naltrexone hcl oral tablet 50 mg 1 NMO

VIVITROL INTRAMUSCULAR SUSPENSION

RECONSTITUTED 380 MG 5 NMO

ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES

buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2

mg 3


days)

buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8

mg 3


days)

buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet

sublingual 2-0.5 mg 3


days)

buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet

sublingual 8-2 mg 3


days)

BUTRANS TRANSDERMAL PATCH

WEEKLY 10 MCG/HR, 15 MCG/HR, 20

MCG/HR, 5 MCG/HR, 7.5 MCG/HR

3 NMO; QL (8 EA per 28 days)

naloxone hcl injection solution 0.4 mg/ml 1 NMO

naloxone hcl injection solution prefilled syringe 2

mg/2ml 1 NMO

SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG, 2-

0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; NMO



23


AGENTES DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL

AGENTES DE LA ESCLEROSIS

MÚLTIPLE

AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 12 HOUR 10 MG 5


days)

AUBAGIO ORAL TABLET 14 MG, 7 MG 5 PA; LA; NMO; QL (30 EA per 30

days)

AVONEX INTRAMUSCULAR KIT 30 MCG 5 PA; NMO

AVONEX PEN INTRAMUSCULAR AUTO-

INJECTOR KIT 30 MCG/0.5ML 5 PA; NMO

AVONEX PREFILLED INTRAMUSCULAR

PREFILLED SYRINGE KIT 30 MCG/0.5ML 5 PA; NMO

BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 0.3 MG 5 PA; NMO

COPAXONE SUBCUTANEOUS SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 20 MG/ML, 40 MG/ML 5 PA; NMO

GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 5 PA; NMO

PLEGRIDY STARTER PACK

SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-

INJECTOR 63 & 94 MCG/0.5ML

5 PA; NMO

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION

PEN-INJECTOR 125 MCG/0.5ML 5 PA; NMO

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 125 MCG/0.5ML 5 PA; NMO

TECFIDERA ORAL 120 & 240 MG 5 PA; NMO

TECFIDERA ORAL CAPSULE DELAYED

RELEASE 120 MG, 240 MG 5


days)

TYSABRI INTRAVENOUS CONCENTRATE

300 MG/15ML 5 PA; ST; NMO

AGENTES DE LA FIBROMIALGIA

LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG 3 QL (120 EA per 30 days)

SAVELLA ORAL TABLET 100 MG, 12.5 MG,

25 MG, 50 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

SAVELLA TITRATION PACK ORAL 12.5 &

25 & 50 MG 3 NMO

DÉFICIT DE ATENCIÓN

HIPERACTIVIDAD DESORDEN

AGENTES, ANFETAMINAS



24


amphetamine-dextroamphet er oral capsule

extended release 24 hour 10 mg, 15 mg, 20 mg,

25 mg, 30 mg

3 PA

amphetamine-dextroamphet er oral capsule

extended release 24 hour 5 mg 4 PA

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 10

mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 2

dextroamphetamine sulfate er oral capsule

extended release 24 hour 10 mg, 15 mg, 5 mg 4 PA

dextroamphetamine sulfate oral tablet 10 mg, 5

mg 4 PA

VYVANSE ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG,

30 MG, 40 MG, 50 MG, 60 MG, 70 MG 4 PA

VYVANSE ORAL TABLET CHEWABLE 10

MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 50 MG, 60 MG 4 PA

ZENZEDI ORAL TABLET 15 MG, 20 MG, 30

MG 4

DÉFICIT DE ATENCIÓN

HIPERACTIVIDAD DESORDEN

AGENTES, NO ANFETAMINAS

atomoxetine hcl oral capsule 10 mg, 18 mg, 25

mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 4 PA; QL (60 EA per 30 days)

atomoxetine hcl oral capsule 100 mg 4 PA; QL (30 EA per 30 days)

clonidine hcl er oral tablet extended release 12

hour 0.1 mg 3 QL (120 EA per 30 days)

DAYTRANA TRANSDERMAL PATCH 15

MG/9HR 4 PA

guanfacine hcl er oral tablet extended release 24

hour 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 4

methylphenidate hcl er (cd) oral capsule extended

release 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg, 60

mg

4 PA

methylphenidate hcl er (la) oral capsule extended

release 24 hour 60 mg 4 PA

methylphenidate hcl er oral tablet extended

release 20 mg 4 PA


release 24 hour 18 mg 4 PA


release 24 hour 27 mg, 36 mg, 54 mg 3 PA



25


methylphenidate hcl oral solution 10 mg/5ml, 5

mg/5ml 4 PA

methylphenidate hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 5

mg 2 PA

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL,

OTROS

riluzole oral tablet 50 mg 4

tetrabenazine oral tablet 12.5 mg 5 PA; NMO; QL (90 EA per 30

days)

tetrabenazine oral tablet 25 mg 5 PA; NMO; QL (120 EA per 30

days)

AGENTES DENTALES Y ORALES

AGENTES DENTALES Y ORALES

cevimeline hcl oral capsule 30 mg 3

chlorhexidine gluconate mouth/throat solution

0.12 % 1 NMO

clotrimazole mouth/throat lozenge 10 mg 1 NMO

lidocaine viscous mouth/throat solution 2 % 1 NMO

nystatin mouth/throat suspension 100000 unit/ml 1 NMO

pilocarpine hcl oral tablet 5 mg 2

pilocarpine hcl oral tablet 7.5 mg 3

triamcinolone acetonide mouth/throat paste 0.1 % 2 NMO

AGENTES DERMATOLÓGICOS

AGENTES DERMATOLÓGICOS

ACANYA EXTERNAL GEL 1.2-2.5 % 4 NMO

acitretin oral capsule 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5 PA; NMO

acyclovir external ointment 5 % 4 NMO

adapalene external cream 0.1 % 4 NMO

adapalene external gel 0.1 %, 0.3 % 4 NMO

ALA SCALP EXTERNAL LOTION 2 % 4 NMO

alclometasone dipropionate external cream 0.05

% 1 NMO

alclometasone dipropionate external ointment

0.05 % 1 NMO

amcinonide external cream 0.1 % 4 NMO

amcinonide external lotion 0.1 % 3 NMO

amcinonide external ointment 0.1 % 3 NMO



26


ammonium lactate external cream 12 % 1 NMO

ammonium lactate external lotion 12 % 1 NMO

AZELEX EXTERNAL CREAM 20 % 4 NMO

benzoyl peroxide-erythromycin external gel 5-3 % 2 NMO

betamethasone dipropionate aug external cream

0.05 % 2 NMO

betamethasone dipropionate aug external lotion

0.05 % 2 NMO

betamethasone dipropionate aug external

ointment 0.05 % 2 NMO

betamethasone dipropionate external cream 0.05

% 2 NMO

betamethasone dipropionate external lotion 0.05

% 2 NMO

betamethasone dipropionate external ointment

0.05 % 2 NMO

betamethasone valerate external cream 0.1 % 2 NMO

betamethasone valerate external foam 0.12 % 2 NMO

betamethasone valerate external lotion 0.1 % 2 NMO

betamethasone valerate external ointment 0.1 % 2 NMO

calcipotriene external cream 0.005 % 4 NMO

calcipotriene external ointment 0.005 % 4 NMO

calcipotriene external solution 0.005 % 4 NMO

calcipotriene-betameth diprop external ointment

0.005-0.064 % 4 NMO

calcitriol external ointment 3 mcg/gm 4 NMO

CAPEX EXTERNAL SHAMPOO 0.01 % 4 NMO

ciclopirox external gel 0.77 % 2 NMO

ciclopirox external shampoo 1 % 2 NMO

ciclopirox olamine external cream 0.77 % 2 NMO

ciclopirox olamine external suspension 0.77 % 2 NMO

CLARAVIS ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG,

30 MG, 40 MG 4 NMO

clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5

% 4 NMO

clindamycin phosphate external foam 1 % 2 NMO

clindamycin phosphate external gel 1 % 2 NMO

clindamycin phosphate external lotion 1 % 2 NMO



27


clindamycin phosphate external solution 1 % 2 NMO

clindamycin phosphate external swab 1 % 2 NMO

clindamycin-tretinoin external gel 1.2-0.025 % 4 NMO

clobetasol propionate e external cream 0.05 % 4 NMO

clobetasol propionate external foam 0.05 % 3 NMO

clobetasol propionate external gel 0.05 % 4 NMO

clobetasol propionate external liquid 0.05 % 3 NMO

clobetasol propionate external lotion 0.05 % 3 NMO

clobetasol propionate external ointment 0.05 % 3 NMO

clobetasol propionate external shampoo 0.05 % 3 NMO

clobetasol propionate external solution 0.05 % 3 NMO

CLODERM PUMP EXTERNAL CREAM 0.1 % 4 NMO

clotrimazole external cream 1 % 1 NMO

clotrimazole external solution 1 % 1 NMO

clotrimazole-betamethasone external cream 1-

0.05 % 2 NMO

CONDYLOX EXTERNAL GEL 0.5 % 4 NMO

CORDRAN EXTERNAL TAPE 4 MCG/SQCM 4 NMO

CORTISPORIN EXTERNAL CREAM 3.5-

10000-0.5 4 NMO

CORTISPORIN EXTERNAL OINTMENT 1 % 4 NMO

COSENTYX 300 DOSE SUBCUTANEOUS

SOLUTION PREFILLED SYRINGE 150

MG/ML

5 ST; NMO

COSENTYX SENSOREADY 300 DOSE

SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-

INJECTOR 150 MG/ML

5 ST; NMO

DENAVIR EXTERNAL CREAM 1 % 4 NMO

DESONATE EXTERNAL GEL 0.05 % 4 NMO

desonide external cream 0.05 % 4 NMO

desonide external lotion 0.05 % 3 NMO

desonide external ointment 0.05 % 3 NMO

desoximetasone external cream 0.05 % 4 NMO

desoximetasone external cream 0.25 % 3 NMO

desoximetasone external gel 0.05 % 4 NMO

desoximetasone external ointment 0.25 % 3 NMO

diclofenac sodium transdermal gel 1 % 2 NMO



28


diclofenac sodium transdermal gel 3 % 5 PA; NMO; QL (100 GM per 30

days)

diclofenac sodium transdermal solution 1.5 % 4 NMO

DIFFERIN EXTERNAL LOTION 0.1 % 4 NMO

diflorasone diacetate external cream 0.05 % 4 NMO

diflorasone diacetate external ointment 0.05 % 4 NMO

doxepin hcl external cream 5 % 3 NMO

econazole nitrate external cream 1 % 2 NMO

ELIDEL EXTERNAL CREAM 1 % 4 PA; NMO

EPIDUO EXTERNAL GEL 0.1-2.5 % 4 NMO

EPIDUO FORTE EXTERNAL GEL 0.3-2.5 % 4 NMO

ery external pad 2 % 1 NMO

erythromycin external gel 2 % 1 NMO

erythromycin external solution 2 % 1 NMO

EURAX EXTERNAL CREAM 10 % 4 NMO

EURAX EXTERNAL LOTION 10 % 4 NMO

EXELDERM EXTERNAL CREAM 1 % 4 NMO

EXELDERM EXTERNAL SOLUTION 1 % 4 NMO

FINACEA EXTERNAL GEL 15 % 4 NMO

fluocinolone acetonide body external oil 0.01 % 3 NMO

fluocinolone acetonide external cream 0.01 %,

0.025 % 2 NMO

fluocinolone acetonide external ointment 0.025 % 3 NMO

fluocinolone acetonide external solution 0.01 % 3 NMO

fluocinonide external cream 0.1 % 4 NMO

fluocinonide external gel 0.05 % 3 NMO

fluocinonide external ointment 0.05 % 3 NMO

fluocinonide external solution 0.05 % 3 NMO

fluocinonide-e external cream 0.05 % 3 NMO

fluorouracil external cream 5 % 4 NMO

fluorouracil external solution 2 %, 5 % 3 NMO

fluticasone propionate external cream 0.05 % 1 NMO

fluticasone propionate external lotion 0.05 % 3 NMO

fluticasone propionate external ointment 0.005 % 1 NMO

gentamicin sulfate external cream 0.1 % 1 NMO

gentamicin sulfate external ointment 0.1 % 2 NMO



29


halobetasol propionate external cream 0.05 % 4 NMO

halobetasol propionate external ointment 0.05 % 3 NMO

HALOG EXTERNAL CREAM 0.1 % 4 NMO

HALOG EXTERNAL OINTMENT 0.1 % 4 NMO

hydrocortisone butyrate external ointment 0.1 % 3 NMO

hydrocortisone butyrate external solution 0.1 % 3 NMO

hydrocortisone external cream 1 %, 2.5 % 1 NMO

hydrocortisone external lotion 2.5 % 1 NMO

hydrocortisone external ointment 1 %, 2.5 % 1 NMO

hydrocortisone rectal enema 100 mg/60ml 4 NMO

hydrocortisone valerate external cream 0.2 % 3 NMO

hydrocortisone valerate external ointment 0.2 % 3 NMO

imiquimod external cream 5 % 3 NMO

ketoconazole external cream 2 % 2 NMO

ketoconazole external foam 2 % 2 NMO

ketoconazole external shampoo 2 % 1 NMO

lidocaine external patch 5 % 4 PA; NMO; QL (90 EA per 30

days)

lidocaine hcl external gel 2 % 1 NMO

lidocaine hcl external solution 4 % 1 NMO

malathion external lotion 0.5 % 3 NMO

MENTAX EXTERNAL CREAM 1 % 4 NMO

methoxsalen rapid oral capsule 10 mg 5 PA; NMO

metronidazole external cream 0.75 % 3 NMO

metronidazole external gel 0.75 % 3 NMO

metronidazole external gel 1 % 4 NMO

metronidazole external lotion 0.75 % 3 NMO

mometasone furoate external cream 0.1 % 1 NMO

mometasone furoate external ointment 0.1 % 1 NMO

mometasone furoate external solution 0.1 % 1 NMO

mupirocin calcium external cream 2 % 4 NMO

mupirocin external ointment 2 % 1 NMO

naftifine hcl external cream 1 %, 2 % 4 NMO

NAFTIN EXTERNAL GEL 1 % 4 NMO

nystatin external cream 100000 unit/gm 1 NMO

nystatin external ointment 100000 unit/gm 1 NMO



30


nystatin external powder 100000 unit/gm 1 NMO

oxiconazole nitrate external cream 1 % 4 NMO

OXISTAT EXTERNAL LOTION 1 % 4 NMO

PANDEL EXTERNAL CREAM 0.1 % 4 NMO

PANRETIN EXTERNAL GEL 0.1 % 5 NMO

permethrin external cream 5 % 3 NMO

PICATO EXTERNAL GEL 0.015 %, 0.05 % 5 NMO

podofilox external solution 0.5 % 2 NMO

prednicarbate external cream 0.1 % 4 NMO

prednicarbate external ointment 0.1 % 4 NMO

PROCTO-MED HC RECTAL CREAM 2.5 % 1 NMO

PROCTOZONE-HC RECTAL CREAM 2.5 % 2 NMO

REGRANEX EXTERNAL GEL 0.01 % 5 PA; NMO

SANTYL EXTERNAL OINTMENT 250

UNIT/GM 3 NMO

selenium sulfide external lotion 2.5 % 1 NMO

silver sulfadiazine external cream 1 % 1 NMO

SKLICE EXTERNAL LOTION 0.5 % 4 NMO

SOOLANTRA EXTERNAL CREAM 1 % 4 NMO

STELARA INTRAVENOUS SOLUTION 130

MG/26ML 5 ST; NMO

STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 45 MG/0.5ML, 90

MG/ML

5 ST; NMO

sulfacetamide sodium (acne) external lotion 10 % 3 NMO

SULFAMYLON EXTERNAL CREAM 85

MG/GM 4 NMO

TACLONEX EXTERNAL SUSPENSION 0.005-

0.064 % 4 NMO

tacrolimus external ointment 0.03 %, 0.1 % 4 PA; NMO

TARGRETIN EXTERNAL GEL 1 % 5 NMO

tazarotene external cream 0.1 % 4 NMO

TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 % 4 NMO

TAZORAC EXTERNAL GEL 0.05 %, 0.1 % 4 NMO

TOLAK EXTERNAL CREAM 4 % 3 NMO

TOPICORT SPRAY EXTERNAL LIQUID 0.25

% 4 NMO



31


tretinoin external cream 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % 3 NMO

tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 % 3 NMO

tretinoin external gel 0.05 % 4 NMO

tretinoin microsphere external gel 0.04 %, 0.1 % 4 NMO

triamcinolone acetonide external aerosol solution

0.147 mg/gm 3 NMO

triamcinolone acetonide external cream 0.025 %,

0.1 %, 0.5 % 1 NMO

triamcinolone acetonide external lotion 0.025 % 1 NMO

triamcinolone acetonide external lotion 0.1 % 2 NMO

triamcinolone acetonide external ointment 0.025

%, 0.1 %, 0.5 % 1 NMO

UCERIS RECTAL FOAM 2 MG/ACT 4 ST; NMO

VALCHLOR EXTERNAL GEL 0.016 % 5 NMO

ZOVIRAX EXTERNAL CREAM 5 % 4 NMO

AGENTES GASTROINTESTINALES

AGENTES DE SÍNDROME DE

INTESTINO IRRITABLE

alosetron hcl oral tablet 0.5 mg, 1 mg 5 NMO

AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG, 8 MCG 3

LINZESS ORAL CAPSULE 145 MCG, 290

MCG, 72 MCG 3

AGENTES GASTROINTESTINALES,

OTROS

amoxicill-clarithro-lansopraz oral 3 NMO

cromolyn sodium oral concentrate 100 mg/5ml 4

diphenoxylate-atropine oral liquid 2.5-0.025

mg/5ml 1 NMO

diphenoxylate-atropine oral tablet 2.5-0.025 mg 1 NMO

GATTEX SUBCUTANEOUS KIT 5 MG 5 NMO

loperamide hcl oral capsule 2 mg 1 NMO

metoclopramide hcl injection solution 5 mg/ml 1 NMO

metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml 1

metoclopramide hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 1

metoclopramide hcl oral tablet dispersible 5 mg 3 NMO

MOVANTIK ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG 4 NMO

PYLERA ORAL CAPSULE 140-125-125 MG 4 NMO



32


RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 12

MG/0.6ML, 12 MG/0.6ML (0.6ML SYRINGE),

8 MG/0.4ML

4 PA; NMO

ursodiol oral capsule 300 mg 2

ursodiol oral tablet 250 mg, 500 mg 2

ANTIESPASMÓDICOS,

GASTROINTESTINAL

atropine sulfate injection solution prefilled

syringe 0.25 mg/5ml 1 NMO

CUVPOSA ORAL SOLUTION 1 MG/5ML 4

dicyclomine hcl intramuscular solution 10 mg/ml 1 NMO

dicyclomine hcl oral capsule 10 mg 1 NMO

dicyclomine hcl oral solution 10 mg/5ml 1 NMO

dicyclomine hcl oral tablet 20 mg 1 NMO

glycopyrrolate injection solution 4 mg/20ml 4 NMO

glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg 2 NMO

methscopolamine bromide oral tablet 2.5 mg, 5

mg 2 NMO

ENZIMAS DIGESTIVAS

CREON ORAL CAPSULE DELAYED

RELEASE PARTICLES 12000 UNIT, 24000

UNIT, 3000-9500 UNIT, 36000 UNIT, 6000

UNIT

3

ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED

RELEASE PARTICLES 10000 UNIT, 15000

UNIT, 20000 UNIT, 25000 UNIT, 3000-10000

UNIT, 40000 UNIT, 5000 UNIT

3

HISTAMINE2 ANTAGONISTAS DE

LOS RECEPTORES (H2)

cimetidine hcl oral solution 300 mg/5ml 2

cimetidine oral tablet 200 mg 2 NMO

cimetidine oral tablet 300 mg, 400 mg, 800 mg 2

famotidine intravenous solution 20 mg/2ml 2 NMO

famotidine oral suspension reconstituted 40

mg/5ml 2

famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg 1

famotidine premixed intravenous solution 20-0.9

mg/50ml-% 3 NMO



33


nizatidine oral capsule 150 mg, 300 mg 1

nizatidine oral solution 15 mg/ml 3

ranitidine hcl injection solution 50 mg/2ml 2 NMO

ranitidine hcl oral capsule 150 mg, 300 mg 3

ranitidine hcl oral syrup 75 mg/5ml 2

ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg 1

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE

PROTONES

DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED

RELEASE 30 MG, 60 MG 3 ST; QL (30 EA per 30 days)

esomeprazole magnesium oral capsule delayed

release 20 mg, 40 mg 3

esomeprazole sodium intravenous solution

reconstituted 20 mg 3 NMO

lansoprazole oral capsule delayed release 15 mg,

30 mg 2

omeprazole oral capsule delayed release 10 mg,

20 mg, 40 mg 1

pantoprazole sodium oral tablet delayed release

20 mg, 40 mg 1

rabeprazole sodium oral tablet delayed release 20

mg 2

LAXANTES

enulose oral solution 10 gm/15ml 1

GAVILYTE-C ORAL SOLUTION

RECONSTITUTED 240 GM 1 NMO

generlac oral solution 10 gm/15ml 1

GOLYTELY ORAL SOLUTION

RECONSTITUTED 227.1 GM 4 NMO

lactulose oral solution 10 gm/15ml 1

MOVIPREP ORAL SOLUTION


OSMOPREP ORAL TABLET 1.102-0.398 GM 4 NMO

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl oral solution

reconstituted 420 gm 1 NMO

peg-3350/electrolytes oral solution reconstituted

236 gm 1 NMO

polyethylene glycol 3350 oral powder 1 NMO



34


PREPOPIK ORAL PACKET 10-3.5-12 MG-GM-

GM 4 NMO

SUPREP BOWEL PREP KIT ORAL

SOLUTION 17.5-3.13-1.6 GM/180ML 4 NMO

PROTECTORES

CARAFATE ORAL SUSPENSION 1 GM/10ML 3

misoprostol oral tablet 100 mcg, 200 mcg 2

sucralfate oral tablet 1 gm 1

AGENTES GENITOURINARIOS

AGENTES DE LA HIPERTROFIA

PROSTÁTICA BENIGNA

alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24

hour 10 mg 1

CARDURA XL ORAL TABLET EXTENDED


dutasteride oral capsule 0.5 mg 2

dutasteride-tamsulosin hcl oral capsule 0.5-0.4

mg 2

finasteride oral tablet 5 mg 1

RAPAFLO ORAL CAPSULE 4 MG, 8 MG 4

tamsulosin hcl oral capsule 0.4 mg 1

AGENTES GENITOURINARIOS,

OTROS

CYSTAGON ORAL CAPSULE 150 MG, 50 MG 3

ELMIRON ORAL CAPSULE 100 MG 4 NMO

LITHOSTAT ORAL TABLET 250 MG 4 NMO

neomycin-polymyxin b gu irrigation solution 40-

200000 1 NMO

potassium citrate er oral tablet extended release

10 meq (1080 mg), 15 meq (1620 mg), 5 meq (540

mg)

2 NMO

sodium chloride irrigation solution 0.9 % 1 NMO

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS

bethanechol chloride oral tablet 10 mg, 25 mg, 5

mg 1 NMO

bethanechol chloride oral tablet 50 mg 2 NMO

darifenacin hydrobromide er oral tablet extended

release 24 hour 15 mg, 7.5 mg 2



35


MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED


oxybutynin chloride er oral tablet extended


oxybutynin chloride oral syrup 5 mg/5ml 1

oxybutynin chloride oral tablet 5 mg 1

tolterodine tartrate er oral capsule extended


tolterodine tartrate oral tablet 1 mg, 2 mg 2

trospium chloride er oral capsule extended


trospium chloride oral tablet 20 mg 2

VESICARE ORAL TABLET 10 MG, 5 MG 4

CAPTADORES DE FOSFATO

calcium acetate (phos binder) oral capsule 667

mg 2

calcium acetate (phos binder) oral tablet 667 mg 1

ELIPHOS ORAL TABLET 667 MG 1

RENVELA ORAL TABLET 800 MG 5 NMO

sevelamer carbonate oral packet 0.8 gm, 2.4 gm 5 NMO

PRODUCTOS VAGINALES

CLEOCIN VAGINAL SUPPOSITORY 100 MG 3 NMO

clindamycin phosphate vaginal cream 2 % 2 NMO

ESTRACE VAGINAL CREAM 0.1 MG/GM 4

ESTRING VAGINAL RING 2 MG 4

FEMRING VAGINAL RING 0.05 MG/24HR,

0.1 MG/24HR 4

metronidazole vaginal gel 0.75 % 2 NMO

miconazole 3 vaginal suppository 200 mg 1 NMO

PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625 MG/GM 3

terconazole vaginal cream 0.4 % 2 NMO

terconazole vaginal suppository 80 mg 2 NMO

YUVAFEM VAGINAL TABLET 10 MCG 4

ZAZOLE VAGINAL CREAM 0.8 % 1 NMO



36


AGENTES HORMONALES,

ESTIMULANTE / REEMPLAZO /

MODIFICADOR (HORMONAS

SEXUALES / MODIFICADORES)

AGENTES DE MODIFICACIÓN DEL

RECEPTOR DE ESTRÓGENO

SELECTIVO

raloxifene hcl oral tablet 60 mg 2

ANDRÓGENOS

ANDRODERM TRANSDERMAL PATCH 24

HOUR 2 MG/24HR, 4 MG/24HR 3 PA

ANDROGEL PUMP TRANSDERMAL GEL

20.25 MG/ACT (1.62%) 3 PA

ANDROGEL TRANSDERMAL GEL 20.25

MG/1.25GM (1.62%), 40.5 MG/2.5GM (1.62%) 3 PA

AXIRON TRANSDERMAL SOLUTION 30

MG/ACT 4 PA

danazol oral capsule 100 mg, 200 mg, 50 mg 2 NMO

testosterone cypionate intramuscular solution 100

mg/ml 1 NMO

testosterone cypionate intramuscular solution 200

mg/ml 2 NMO

testosterone enanthate intramuscular solution 200

mg/ml 2 NMO

testosterone transdermal gel 10 mg/act (2%), 25

mg/2.5gm (1%) 3 PA

testosterone transdermal gel 50 mg/5gm (1%) 4 PA

ANTICONCEPTIVOS

alyacen 1/35 oral tablet 1-35 mg-mcg 1

AMETHIA ORAL TABLET 0.15-0.03 &0.01

MG 1

APRI ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG 1 NMO

ARANELLE ORAL TABLET 0.5/1/0.5-35 MG-

MCG 1

AVIANE ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 1

BALZIVA ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG 1

BEKYREE ORAL TABLET 0.15-0.02/0.01 MG

(21/5) 1



37


BLISOVI 24 FE ORAL TABLET 1-20 MG-

MCG(24) 1

BLISOVI FE 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30

MG-MCG 1

BLISOVI FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-

MCG 1

briellyn oral tablet 0.4-35 mg-mcg 1

CAMILA ORAL TABLET 0.35 MG 1

CAZIANT ORAL TABLET 0.1/0.125/0.15 -

0.025 MG 1

CRYSELLE-28 ORAL TABLET 0.3-30 MG-

MCG 1 NMO

CYCLAFEM 1/35 ORAL TABLET 1-35 MG-

MCG 1

CYCLAFEM 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-

35 MG-MCG 1

DEPO-SUBQ PROVERA 104

SUBCUTANEOUS SUSPENSION PREFILLED

SYRINGE 104 MG/0.65ML

4 NMO

drospiren-eth estrad-levomefol oral tablet 3-0.02-

0.451 mg 4

drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-0.02

mg, 3-0.03 mg 1

EMOQUETTE ORAL TABLET 0.15-30 MG-

MCG 1

ENPRESSE-28 ORAL TABLET 1

ERRIN ORAL TABLET 0.35 MG 1

ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet 1-50 mg-

mcg 1

FEMYNOR ORAL TABLET 0.25-35 MG-MCG 1

INTROVALE ORAL TABLET 0.15-0.03 MG 1

JOLIVETTE ORAL TABLET 0.35 MG 1

JULEBER ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG 1

JUNEL 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-

MCG 1

JUNEL 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG 1

JUNEL FE 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-

MCG 1

JUNEL FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG 1



38


KAITLIB FE ORAL TABLET CHEWABLE 0.8-

25 MG-MCG 2

KARIVA ORAL TABLET 0.15-0.02/0.01 MG

(21/5) 1 NMO

KELNOR 1/35 ORAL TABLET 1-35 MG-MCG 1

KIMIDESS ORAL TABLET 0.15-0.02/0.01 MG

(21/5) 1

LARISSIA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 1

LESSINA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 1

levonorg-eth estrad triphasic oral tablet 1

LEVORA 0.15/30 (28) ORAL TABLET 0.15-30

MG-MCG 1

LO LOESTRIN FE ORAL TABLET 1 MG-10

MCG / 10 MCG 4

LORYNA ORAL TABLET 3-0.02 MG 2

LOSEASONIQUE ORAL TABLET 0.1-0.02 &

0.01 MG 4

LOW-OGESTREL ORAL TABLET 0.3-30 MG-

MCG 1

LUTERA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 1

LYZA ORAL TABLET 0.35 MG 2

marlissa oral tablet 0.15-30 mg-mcg 1

medroxyprogesterone acetate intramuscular

suspension 150 mg/ml 1 NMO

MICROGESTIN 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30

MG-MCG 1

MICROGESTIN 1/20 ORAL TABLET 1-20

MG-MCG 1

MICROGESTIN FE 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-

30 MG-MCG 1

MICROGESTIN FE 1/20 ORAL TABLET 1-20

MG-MCG 1

MONONESSA ORAL TABLET 0.25-35 MG-

MCG 1

NECON 0.5/35 (28) ORAL TABLET 0.5-35

MG-MCG 1

NECON 10/11 (28) ORAL TABLET 35 MCG 1

NECON 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-35

MG-MCG 1



39


norethindrone acet-ethinyl est oral tablet 1-20

mg-mcg 1

norethindrone oral tablet 0.35 mg 2

norgestimate-eth estradiol oral tablet 0.25-35 mg-

mcg 1

norgestim-eth estrad triphasic oral tablet

0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2

norgestim-eth estrad triphasic oral tablet

0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 1

NORTREL 0.5/35 (28) ORAL TABLET 0.5-35

MG-MCG 1

NORTREL 1/35 (21) ORAL TABLET 1-35 MG-

MCG 1

NORTREL 1/35 (28) ORAL TABLET 1-35 MG-

MCG 1

NORTREL 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-35

MG-MCG 1

NUVARING VAGINAL RING 0.12-0.015

MG/24HR 3

OGESTREL ORAL TABLET 0.5-50 MG-MCG 1

ORSYTHIA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 1

PORTIA-28 ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG 1

PREVIFEM ORAL TABLET 0.25-35 MG-MCG 1

QUASENSE ORAL TABLET 0.15-0.03 MG 1

RECLIPSEN ORAL TABLET 0.15-30 MG-

MCG 1

SAFYRAL ORAL TABLET 3-0.03-0.451 MG 4

SETLAKIN ORAL TABLET 0.15-0.03 MG 1

SPRINTEC 28 ORAL TABLET 0.25-35 MG-

MCG 1

SRONYX ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 1

TRI-LEGEST FE ORAL TABLET 1-20/1-30/1-

35 MG-MCG 1

TRI-LO-ESTARYLLA ORAL TABLET

0.18/0.215/0.25 MG-25 MCG 2

TRI-LO-SPRINTEC ORAL TABLET

0.18/0.215/0.25 MG-25 MCG 2

TRINESSA (28) ORAL TABLET

0.18/0.215/0.25 MG-35 MCG 1



40


TRI-PREVIFEM ORAL TABLET

0.18/0.215/0.25 MG-35 MCG 1

TRI-SPRINTEC ORAL TABLET

0.18/0.215/0.25 MG-35 MCG 1 NMO

TRIVORA (28) ORAL TABLET 1

VELIVET ORAL TABLET 0.1/0.125/0.15 -0.025

MG 2

VESTURA ORAL TABLET 3-0.02 MG 2

VIENVA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 2

VYFEMLA ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG 1

XULANE TRANSDERMAL PATCH WEEKLY

150-35 MCG/24HR 3

ZARAH ORAL TABLET 3-0.03 MG 1

ZOVIA 1/35E (28) ORAL TABLET 1-35 MG-

MCG 1

ESTEROIDES ANABÓLICOS

ANADROL-50 ORAL TABLET 50 MG 5 NMO

oxandrolone oral tablet 10 mg 5 PA; NMO

oxandrolone oral tablet 2.5 mg 4 PA; NMO

ESTRÓGENOS

CLIMARA PRO TRANSDERMAL PATCH

WEEKLY 0.045-0.015 MG/DAY 4 PA; HR

COMBIPATCH TRANSDERMAL PATCH

TWICE WEEKLY 0.05-0.14 MG/DAY, 0.05-

0.25 MG/DAY

4 PA; HR

DEPO-ESTRADIOL INTRAMUSCULAR OIL 5

MG/ML 4 NMO

DIVIGEL TRANSDERMAL GEL 0.5

MG/0.5GM 4 PA; HR

DUAVEE ORAL TABLET 0.45-20 MG 4 PA; HR

estradiol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 PA; HR

estradiol transdermal patch twice weekly 0.025

mg/24hr, 0.0375 mg/24hr, 0.05 mg/24hr, 0.075

mg/24hr, 0.1 mg/24hr

2 PA; HR

estradiol transdermal patch weekly 0.025

mg/24hr, 0.0375 mg/24hr, 0.05 mg/24hr, 0.06

mg/24hr, 0.075 mg/24hr, 0.1 mg/24hr

3 PA; HR

estradiol valerate intramuscular oil 20 mg/ml, 40

mg/ml 2 NMO



41


estradiol-norethindrone acet oral tablet 0.5-0.1

mg, 1-0.5 mg 2 PA; HR

estropipate oral tablet 0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg 1 PA; HR

EVAMIST TRANSDERMAL SOLUTION 1.53

MG/SPRAY 4 PA; HR

FYAVOLV ORAL TABLET 0.5-2.5 MG-MCG,

1-5 MG-MCG 1 PA; HR

JINTELI ORAL TABLET 1-5 MG-MCG 4 PA; HR

MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.625 MG,

1.25 MG 4 PA; HR

MENOSTAR TRANSDERMAL PATCH

WEEKLY 14 MCG/24HR 4 PA; HR

norethindrone-eth estradiol oral tablet 1-5 mg-

mcg 4 PA; HR

PREFEST ORAL TABLET 1/1-0.09 MG (15/15) 4 PA; HR

PREMARIN INJECTION SOLUTION

RECONSTITUTED 25 MG 3 PA; NMO; HR

PREMARIN ORAL TABLET 0.3 MG, 0.45 MG,

0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG 3 PA; HR

PREMPHASE ORAL TABLET 0.625-5 MG 3 PA; HR

PREMPRO ORAL TABLET 0.3-1.5 MG, 0.45-

1.5 MG, 0.625-2.5 MG, 0.625-5 MG 3 PA; HR

PROGESTINAS

MAKENA INTRAMUSCULAR OIL 250

MG/ML 5 PA; NMO

medroxyprogesterone acetate oral tablet 10 mg,

2.5 mg, 5 mg 1

megestrol acetate oral suspension 625 mg/5ml 4 PA; HR

norethindrone acetate oral tablet 5 mg 2

progesterone micronized oral capsule 100 mg,

200 mg 2

AGENTES HORMONALES,

ESTIMULANTE / REEMPLAZO /

MODIFICAR (SUPRARRENALES)

GLUCOCORTICOIDES/MINERALO

CORTICOIDES

budesonide oral capsule delayed release particles

3 mg 4 NMO

cortisone acetate oral tablet 25 mg 3 NMO



42


DEPO-MEDROL INJECTION SUSPENSION 20

MG/ML 4 NMO

DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL

CONCENTRATE 1 MG/ML 1 NMO

dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml 1 NMO

dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg,

1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg 1 NMO

dexamethasone sodium phosphate injection

solution 10 mg/ml, 120 mg/30ml 1 NMO

DEXPAK 13 DAY ORAL TABLET THERAPY

PACK 1.5 MG (51) 4 NMO

fludrocortisone acetate oral tablet 0.1 mg 1

hydrocortisone oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 NMO

methylprednisolone acetate injection suspension

40 mg/ml, 80 mg/ml 1 NMO

methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 8

mg 1 NMO

methylprednisolone oral tablet 4 mg 2 NMO

methylprednisolone oral tablet therapy pack 4 mg 2 NMO

methylprednisolone sodium succ injection

solution reconstituted 1000 mg 4 NMO

methylprednisolone sodium succ injection

solution reconstituted 125 mg, 40 mg 1 NMO

MILLIPRED ORAL SOLUTION 10 MG/5ML 4 NMO

MILLIPRED ORAL TABLET 5 MG 4 NMO

prednisolone sodium phosphate oral solution 10

mg/5ml, 20 mg/5ml 4 NMO

prednisolone sodium phosphate oral solution 15

mg/5ml, 25 mg/5ml, 6.7 (5 base) mg/5ml 2 NMO

prednisolone sodium phosphate oral tablet

dispersible 10 mg, 15 mg, 30 mg 4 NMO

PREDNISONE INTENSOL ORAL

CONCENTRATE 5 MG/ML 1 NMO

prednisone oral solution 5 mg/5ml 1 NMO

prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20

mg, 5 mg, 50 mg 1 NMO

prednisone oral tablet therapy pack 10 mg (21),

10 mg (48), 5 mg (21), 5 mg (48) 1 NMO

SOLU-CORTEF INJECTION SOLUTION




43


SOLU-MEDROL INJECTION SOLUTION

RECONSTITUTED 2 GM, 500 MG 4 NMO

UCERIS ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 9 MG 5 ST; NMO

VERIPRED 20 ORAL SOLUTION 20 MG/5ML 4 NMO

AGENTES HORMONALES,

ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODI

FICAR (PITUITARIA)

AGENTES HORMONALES,


FICAR (PITUITARIA)

chorionic gonadotropin intramuscular solution

reconstituted 10000 unit 2 PA; NMO

DDAVP NASAL SOLUTION 0.01 % 4

desmopressin ace rhinal tube nasal solution 0.01

% 2

desmopressin ace spray refrig nasal solution 0.01

% 2

desmopressin acetate injection solution 4 mcg/ml 1 NMO

desmopressin acetate oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg 2

INCRELEX SUBCUTANEOUS SOLUTION 40

MG/4ML 5 PA; LA; NMO

NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS

SOLUTION 10 MG/1.5ML, 15 MG/1.5ML, 30

MG/3ML, 5 MG/1.5ML

5 PA; NMO

SEROSTIM SUBCUTANEOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 4 MG, 5 MG, 6 MG 5 PA; NMO

STIMATE NASAL SOLUTION 1.5 MG/ML 4

ZORBTIVE SUBCUTANEOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 8.8 MG 5 PA; NMO

AGENTES HORMONALES,


FICAR (TIROIDES)

AGENTES HORMONALES,


FICAR (TIROIDES)

levothyroxine sodium oral tablet 100 mcg, 112

mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200

mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1



44


LEVOXYL ORAL TABLET 100 MCG, 112

MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175

MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG,

88 MCG

1

liothyronine sodium intravenous solution 10

mcg/ml 4 NMO

liothyronine sodium oral tablet 25 mcg, 5 mcg, 50

mcg 1

SYNTHROID ORAL TABLET 100 MCG, 112

MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175


75 MCG, 88 MCG

3

TIROSINT ORAL CAPSULE 100 MCG, 112


25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

3

UNITHROID ORAL TABLET 100 MCG, 112

MCG, 125 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200


88 MCG

1

AGENTES HORMONALES,

SUPRESOR (PITUITARIA)

AGENTES HORMONALES,

SUPRESOR (PITUITARIA)

cabergoline oral tablet 0.5 mg 2 NMO

LUPRON DEPOT (3-MONTH)

INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG 5 PA; NMO

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH)

INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG, 15 MG 5 PA; NMO

octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml,

50 mcg/ml 2 PA

octreotide acetate injection solution 1000 mcg/ml,

500 mcg/ml 5 PA; NMO

octreotide acetate injection solution 200 mcg/ml 1 PA

SANDOSTATIN LAR DEPOT

INTRAMUSCULAR KIT 10 MG, 20 MG, 30

MG

5 PA; NMO

SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 0.3

MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML 5 NMO; QL (60 ML per 30 days)

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS

SOLUTION 120 MG/0.5ML, 60 MG/0.2ML, 90

MG/0.3ML

5 PA; NMO



45


SOMAVERT SUBCUTANEOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 10 MG, 15 MG, 20 MG 5 PA; LA; NMO

SYNAREL NASAL SOLUTION 2 MG/ML 5 NMO

AGENTES HORMONALES,

SUPRESOR (TIROIDES)

AGENTES ANTITIROIDEOS

methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg 1

propylthiouracil oral tablet 50 mg 1

AGENTES INMUNOLÓGICOS

AGENTES INMUNIZANTES, PASIVO

ATGAM INTRAVENOUS INJECTABLE 50

MG/ML 5 BD; NMO

BIVIGAM INTRAVENOUS SOLUTION 10

GM/100ML 5 BD; NMO

CARIMUNE NF INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 6 GM 5 PA; NMO

FLEBOGAMMA DIF INTRAVENOUS

SOLUTION 5 GM/50ML 5 BD; NMO

GAMMAGARD INJECTION SOLUTION 2.5

GM/25ML 5 PA; NMO

GAMMAGARD S/D LESS IGA

INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 10 GM, 5 GM

5 PA; NMO

GAMMAKED INJECTION SOLUTION 1

GM/10ML 5 BD; NMO

GAMMAPLEX INTRAVENOUS SOLUTION

10 GM/100ML, 10 GM/200ML, 20 GM/200ML,

5 GM/50ML

5 PA; NMO

GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION 1

GM/10ML 5 PA; NMO

HYPERRAB S/D INTRAMUSCULAR

INJECTABLE 150 UNIT/ML, 150 UNIT/ML

(10ML)

5 NMO

IMOGAM RABIES-HT INTRAMUSCULAR

INJECTABLE 150 UNIT/ML 4 NMO

SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50

MG/0.5ML 5 NMO

THYMOGLOBULIN INTRAVENOUS

SOLUTION RECONSTITUTED 25 MG 5 BD; NMO



46


VARIZIG INTRAMUSCULAR SOLUTION 125

UNIT/1.2ML 4 PA; NMO

INMUNOMODULADORES

ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION 200

MG/10ML, 400 MG/20ML, 80 MG/4ML 5 ST; NMO

ACTEMRA SUBCUTANEOUS SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 162 MG/0.9ML 5 ST; NMO

ARCALYST SUBCUTANEOUS SOLUTION


ILARIS (150MG DELIVERED)

SUBCUTANEOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 180 MG

5 NMO

leflunomide oral tablet 10 mg, 20 mg 2

ORENCIA CLICKJECT SUBCUTANEOUS

SOLUTION AUTO-INJECTOR 125 MG/ML 5 PA; ST; NMO

ORENCIA INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 250 MG 5 PA; ST; NMO

ORENCIA SUBCUTANEOUS SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 125 MG/ML, 50

MG/0.4ML, 87.5 MG/0.7ML

5 PA; ST; NMO

XELJANZ ORAL TABLET 5 MG 5 ST; NMO

INMUNOSUPRESORES

ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 0.5 MG, 1 MG 4 BD

ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 5 MG 5 BD; NMO

AZASAN ORAL TABLET 100 MG, 75 MG 3 BD

azathioprine oral tablet 50 mg 1 BD

azathioprine sodium injection solution

reconstituted 100 mg 4 BD; NMO

BENLYSTA INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 120 MG, 400 MG 5 BD; NMO

CIMZIA PREFILLED SUBCUTANEOUS KIT 2

X 200 MG/ML 5 PA; ST; NMO

CIMZIA SUBCUTANEOUS KIT 2 X 200 MG 5 PA; ST; NMO

cyclosporine intravenous solution 50 mg/ml 2 BD; NMO

cyclosporine modified oral capsule 100 mg, 25

mg, 50 mg 2 BD

cyclosporine modified oral solution 100 mg/ml 2 BD



47


cyclosporine oral capsule 100 mg, 25 mg 2 BD

ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 25 MG/0.5ML, 50

MG/ML

5 PA; NMO

ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION


ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS

SOLUTION AUTO-INJECTOR 50 MG/ML 5 PA; NMO

ENVARSUS XR ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 0.75 MG, 1 MG, 4 MG 4 BD

GENGRAF ORAL CAPSULE 100 MG, 25 MG,

50 MG 2 BD

GENGRAF ORAL SOLUTION 100 MG/ML 2 BD

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START

SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

40 MG/0.8ML, 40 MG/0.8ML (6 PACK)

5 PA; NMO

HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN-

INJECTOR KIT 40 MG/0.8ML 5 PA; NMO

HUMIRA PEN-CROHNS STARTER

SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40

MG/0.8ML

5 PA; NMO

HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER

SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40

MG/0.8ML

5 PA; NMO

HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED

SYRINGE KIT 10 MG/0.2ML, 20 MG/0.4ML,

40 MG/0.8ML

5 PA; NMO

KINERET SUBCUTANEOUS SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 100 MG/0.67ML 5 PA; ST; NMO

mycophenolate mofetil hcl intravenous solution


mycophenolate mofetil oral capsule 250 mg 2 BD

mycophenolate mofetil oral suspension

reconstituted 200 mg/ml 5 BD; NMO

mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg 2 BD

mycophenolate sodium oral tablet delayed release

180 mg, 360 mg 2 BD

NULOJIX INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 250 MG 5 BD; NMO



48


OTREXUP SUBCUTANEOUS SOLUTION

AUTO-INJECTOR 10 MG/0.4ML, 12.5

MG/0.4ML, 15 MG/0.4ML, 17.5 MG/0.4ML, 20

MG/0.4ML, 22.5 MG/0.4ML, 25 MG/0.4ML

4

PROGRAF INTRAVENOUS SOLUTION 5

MG/ML 4 BD; NMO

RAPAMUNE ORAL SOLUTION 1 MG/ML 5 BD; NMO

SANDIMMUNE ORAL CAPSULE 100 MG, 25

MG 3 BD

SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 100

MG/ML 3 BD

SIMPONI ARIA INTRAVENOUS SOLUTION

50 MG/4ML 5 ST; NMO

SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION

AUTO-INJECTOR 100 MG/ML, 50 MG/0.5ML 5 ST; NMO

SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 100 MG/ML, 50

MG/0.5ML

5 ST; NMO

SIMULECT INTRAVENOUS SOLUTION


sirolimus oral tablet 0.5 mg 2 BD

sirolimus oral tablet 1 mg 4 BD

sirolimus oral tablet 2 mg 5 BD; NMO

tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg 2 BD

tacrolimus oral capsule 5 mg 4 BD

ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG 4 BD

ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG 5 BD; NMO

VACUNAS

ACTHIB INTRAMUSCULAR SOLUTION

RECONSTITUTED 3 NMO

ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION

5-2-15.5 LF-MCG/0.5 3 NMO

bcg vaccine injection injectable 4 NMO

BEXSERO INTRAMUSCULAR SUSPENSION

PREFILLED SYRINGE 3 NMO

BOOSTRIX INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 5-2.5-18.5 , 5-2.5-18.5 (0.5ML

SYRINGE)

3 NMO

DAPTACEL INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 10-15-5 3 NMO



49


diphtheria-tetanus toxoids dt intramuscular

suspension 25-5 lfu/0.5ml 3 BD; NMO

ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION 10

MCG/0.5ML, 10 MCG/0.5ML (0.5ML

SYRINGE), 20 MCG/ML

3 BD; NMO

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 3 NMO

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR

SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 4 NMO

HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5ML 3 NMO

HIBERIX INJECTION SOLUTION

RECONSTITUTED 10 MCG 4 NMO

IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR

INJECTABLE 2.5 UNIT/ML 4 BD; NMO

INFANRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

25-58-10 3 NMO

IPOL INJECTION INJECTABLE 3 NMO

IXIARO INTRAMUSCULAR SUSPENSION 3 NMO

KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION ,

INJECTION 0.5 ML 3 NMO

MENACTRA INTRAMUSCULAR

INJECTABLE 4 NMO

MENOMUNE SUBCUTANEOUS

INJECTABLE 3 NMO

MENVEO INTRAMUSCULAR SOLUTION

RECONSTITUTED 3 NMO

M-M-R II SUBCUTANEOUS INJECTABLE 3 NMO

PEDIARIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 4 NMO

PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 7.5 MCG/0.5ML 3 NMO

PROQUAD SUBCUTANEOUS INJECTABLE 3 NMO

QUADRACEL INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 3 NMO

RABAVERT INTRAMUSCULAR

SUSPENSION RECONSTITUTED 3 BD; NMO

RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION

10 MCG/ML, 10 MCG/ML (1ML SYRINGE), 40

MCG/ML, 5 MCG/0.5ML

3 BD; NMO



50


ROTARIX ORAL SUSPENSION

RECONSTITUTED 3 NMO

ROTATEQ ORAL SOLUTION 3 NMO

TENIVAC INTRAMUSCULAR INJECTABLE

5-2 LFU 3 BD; NMO

tetanus-diphtheria toxoids td intramuscular

suspension 2-2 lf/0.5ml 3 BD; NMO

TRUMENBA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 4 NMO

TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

720-20 3 BD; NMO

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION

25 MCG/0.5ML, 25 MCG/0.5ML (0.5ML

SYRINGE)

3 NMO

VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25

UNIT/0.5ML, 50 UNIT/ML 3 NMO

VARIVAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE

1350 PFU/0.5ML 3 NMO

YF-VAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE 3 NMO

ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS SUSPENSION

RECONSTITUTED 19400 UNT/0.65ML 3 NMO

AGENTES OFTÁLMICOS

AGENTES ANTIALÉRGICOS

OFTÁLMICOS

azelastine hcl ophthalmic solution 0.05 % 2 NMO

cromolyn sodium ophthalmic solution 4 % 1 NMO

epinastine hcl ophthalmic solution 0.05 % 2 NMO

olopatadine hcl ophthalmic solution 0.1 % 3 NMO

PATADAY OPHTHALMIC SOLUTION 0.2 % 3 NMO

PAZEO OPHTHALMIC SOLUTION 0.7 % 3 NMO

AGENTES ANTIGLAUCOMA

OFTÁLMICO

ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLUTION 0.1

% 3

AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION 1 % 3

betaxolol hcl ophthalmic solution 0.5 % 2

brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.15 % 2

brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.2 % 1



51


carteolol hcl ophthalmic solution 1 % 1

COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.2-

0.5 % 3

dorzolamide hcl ophthalmic solution 2 % 1

dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution

22.3-6.8 mg/ml 1

levobunolol hcl ophthalmic solution 0.5 % 1

metipranolol ophthalmic solution 0.3 % 2

PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC

SOLUTION RECONSTITUTED 0.125 % 4

PROLENSA OPHTHALMIC SOLUTION 0.07

% 4 NMO

SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSPENSION 1-

0.2 % 4

timolol maleate ophthalmic gel forming solution

0.25 %, 0.5 % 2

timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5

% 1

AGENTES OFTÁLMICOS, OTROS

apraclonidine hcl ophthalmic solution 0.5 % 3 NMO

atropine sulfate ophthalmic solution 1 % 2

pilocarpine hcl ophthalmic solution 1 %, 2 %, 4

% 2

proparacaine hcl ophthalmic solution 0.5 % 1 NMO

RESTASIS OPHTHALMIC EMULSION 0.05 % 3

ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINA

Y PROSTAMIDA OFTÁLMICOS

bimatoprost ophthalmic solution 0.03 % 2

latanoprost ophthalmic solution 0.005 % 1

LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01 % 3

TRAVATAN Z OPHTHALMIC SOLUTION

0.004 % 3

ANTI INFECTIVOS OFTÁLMICOS

bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gm 2 NMO

bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment 500-

10000 unit/gm 1 NMO

ciprofloxacin hcl ophthalmic solution 0.3 % 1 NMO

erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gm 1 NMO



52


gatifloxacin ophthalmic solution 0.5 % 2 NMO

gentamicin sulfate ophthalmic solution 0.3 % 1 NMO

levofloxacin ophthalmic solution 0.5 % 2 NMO

MOXEZA OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 % 3 NMO

NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION 5 % 4 NMO

neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic

ointment 5-400-10000 2 NMO

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic

solution 1.75-10000-.025 2 NMO

ofloxacin ophthalmic solution 0.3 % 1 NMO

polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution

10000-0.1 unit/ml-% 1 NMO

sulfacetamide sodium ophthalmic solution 10 % 1 NMO

tobramycin ophthalmic solution 0.3 % 1 NMO

TOBREX OPHTHALMIC OINTMENT 0.3 % 3 NMO

trifluridine ophthalmic solution 1 % 3 NMO

VIGAMOX OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 % 3 NMO

ANTIINFLAMATORIOS

OFTÁLMICOS

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic

ointment 1 % 2 NMO

BLEPHAMIDE OPHTHALMIC SUSPENSION

10-0.2 % 3 NMO

BLEPHAMIDE S.O.P. OPHTHALMIC

OINTMENT 10-0.2 % 4 NMO

bromfenac sodium ophthalmic solution 0.09 % 3 NMO

CYSTARAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.44

% 5 PA; NMO

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic

solution 0.1 % 1 NMO

diclofenac sodium ophthalmic solution 0.1 % 1 NMO

DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION 0.05 % 3 NMO

FLAREX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.1 % 4 NMO

fluorometholone ophthalmic suspension 0.1 % 2 NMO

flurbiprofen sodium ophthalmic solution 0.03 % 1 NMO

ILEVRO OPHTHALMIC SUSPENSION 0.3 % 3 NMO

ketorolac tromethamine ophthalmic solution 0.4

%, 0.5 % 1 NMO



53


LOTEMAX OPHTHALMIC GEL 0.5 % 4 NMO

LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT 0.5 % 4 NMO

LOTEMAX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.5

% 4 NMO

MAXIDEX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.1

% 4 NMO

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic

ointment 3.5-10000-0.1 1 NMO

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic

suspension 3.5-10000-0.1 1 NMO

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension

3.5-10000-1 2 NMO

prednisolone acetate ophthalmic suspension 1 % 2 NMO

prednisolone sodium phosphate ophthalmic

solution 1 % 2 NMO

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution

10-0.23 % 1 NMO

TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT 0.3-

0.1 % 3 NMO

TOBRADEX ST OPHTHALMIC SUSPENSION

0.3-0.05 % 3 NMO

tobramycin-dexamethasone ophthalmic

suspension 0.3-0.1 % 2 NMO

AGENTES ÓTICOS

AGENTES ÓTICOS

acetic acid otic solution 2 % 1 NMO

CIPRO HC OTIC SUSPENSION 0.2-1 % 4 NMO

CIPRODEX OTIC SUSPENSION 0.3-0.1 % 4 NMO

fluocinolone acetonide otic oil 0.01 % 2 NMO

hydrocortisone-acetic acid otic solution 1-2 % 2 NMO

neomycin-polymyxin-hc otic solution 1 % 1 NMO

neomycin-polymyxin-hc otic suspension 3.5-

10000-1 1 NMO

ofloxacin otic solution 0.3 % 2 NMO

ANALGÉSICOS

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS,

ACCIÓN CORTA

acetaminophen-codeine #2 oral tablet 300-15 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)



54




acetaminophen-codeine oral solution 120-12

mg/5ml 2 NMO; QL (5000 ML per 30 days)

ASCOMP-CODEINE ORAL CAPSULE 50-325-

40-30 MG 4

PA; NMO; HR; QL (180 EA per

30 days)

butalbital-apap-caff-cod oral capsule 50-325-40-

30 mg 4


30 days)

butalbital-apap-caffeine oral tablet 50-325-40 mg 4 PA; NMO; HR; QL (180 EA per

30 days)

butalbital-asa-caff-codeine oral capsule 50-325-

40-30 mg 4


30 days)

butalbital-aspirin-caffeine oral capsule 50-325-

40 mg 4


30 days)

butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml 2 NMO; QL (960 ML per 30 days)

butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml 2 NMO

butorphanol tartrate nasal solution 10 mg/ml 2 NMO; QL (10 ML per 30 days)

codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)

codeine sulfate oral tablet 60 mg 3 NMO; QL (180 EA per 30 days)

duramorph injection solution 0.5 mg/ml 2 BD; NMO; QL (7200 ML per 30

days)

duramorph injection solution 1 mg/ml 2 BD; NMO; QL (3600 ML per 30

days)

fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1200

mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800

mcg

5 PA; NMO; QL (120 EA per 30

days)

hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-

325 mg/15ml 2 NMO; QL (5500 ML per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325

mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 NMO; QL (360 EA per 30 days)

hydrocodone-ibuprofen oral tablet 5-200 mg, 7.5-

200 mg 2 NMO; QL (150 EA per 30 days)

hydromorphone hcl oral liquid 1 mg/ml 4 NMO; QL (1920 ML per 30 days)

hydromorphone hcl oral tablet 2 mg, 4 mg 2 NMO; QL (360 EA per 30 days)

hydromorphone hcl oral tablet 8 mg 3 NMO; QL (240 EA per 30 days)

morphine sulfate (concentrate) oral solution 100

mg/5ml 2 NMO; QL (600 ML per 30 days)

morphine sulfate oral solution 10 mg/5ml 2 NMO; QL (3600 ML per 30 days)

morphine sulfate oral solution 20 mg/5ml 2 NMO; QL (2700 ML per 30 days)



55


morphine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)

oxycodone hcl oral concentrate 100 mg/5ml 4 NMO; QL (360 ML per 30 days)

oxycodone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 5 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)

oxycodone hcl oral tablet 20 mg, 30 mg 3 NMO; QL (180 EA per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg 4 NMO; QL (180 EA per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 5-325 mg 4 NMO; QL (360 EA per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5-325 mg 4 NMO; QL (240 EA per 30 days)

oxycodone-aspirin oral tablet 4.8355-325 mg 2 NMO; QL (360 EA per 30 days)

oxycodone-ibuprofen oral tablet 5-400 mg 3 NMO; QL (240 EA per 30 days)

oxymorphone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 3 NMO; QL (180 EA per 30 days)

tramadol hcl oral tablet 50 mg 1 NMO; QL (240 EA per 30 days)

tramadol-acetaminophen oral tablet 37.5-325 mg 1 NMO; QL (360 EA per 30 days)

ANALGÉSICOS OPIOIDES, DE

ACCIÓN PROLONGADA

fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr,

12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr 3 NMO; QL (10 EA per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hour 37.5 mcg/hr,

62.5 mcg/hr, 87.5 mcg/hr 4 NMO; QL (10 EA per 30 days)

hydromorphone hcl er oral tablet er 24 hour

abuse-deterrent 12 mg, 8 mg 4 NMO; QL (60 EA per 30 days)

hydromorphone hcl er oral tablet er 24 hour

abuse-deterrent 16 mg, 32 mg 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

levorphanol tartrate oral tablet 2 mg 3 NMO; QL (240 EA per 30 days)

methadone hcl injection solution 10 mg/ml 4 NMO; QL (360 ML per 30 days)

methadone hcl oral solution 10 mg/5ml 4 NMO; QL (1800 ML per 30 days)

methadone hcl oral solution 5 mg/5ml 4 NMO; QL (3600 ML per 30 days)

methadone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 3 NMO; QL (240 EA per 30 days)

morphine sulfate er beads oral capsule extended

release 24 hour 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75

mg, 90 mg


morphine sulfate er oral capsule extended release

24 hour 10 mg, 100 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60

mg, 80 mg


morphine sulfate er oral tablet extended release

100 mg, 200 mg 3 NMO; QL (90 EA per 30 days)

morphine sulfate er oral tablet extended release

15 mg, 30 mg, 60 mg 2 NMO; QL (90 EA per 30 days)



56


oxycodone hcl er oral tablet er 12 hour abuse-

deterrent 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 4 NMO; QL (60 EA per 30 days)

oxymorphone hcl er oral tablet extended release

12 hour 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5

mg, 7.5 mg


tramadol hcl er (biphasic) oral tablet extended

release 24 hour 300 mg 4 NMO; QL (30 EA per 30 days)

tramadol hcl er oral tablet extended release 24

hour 100 mg, 200 mg 2 NMO; QL (30 EA per 30 days)

ANESTÉSICOS

ANESTÉSICOS LOCALES

lidocaine hcl (pf) injection solution 0.5 %, 1 % 1 NMO

lidocaine hcl injection solution 2 % 1 NMO

lidocaine-prilocaine external cream 2.5-2.5 % 2 NMO

ANITMIGRAÑA AGENTES

(5-HT) 1B/1D DE SEROTONINA

AGONISTAS DEL RECEPTOR

almotriptan malate oral tablet 12.5 mg, 6.25 mg 2 NMO

dihydroergotamine mesylate nasal solution 4

mg/ml 4 NMO

frovatriptan succinate oral tablet 2.5 mg 2 NMO

naratriptan hcl oral tablet 1 mg, 2.5 mg 2 NMO

RELPAX ORAL TABLET 20 MG, 40 MG 4 NMO

rizatriptan benzoate oral tablet 10 mg, 5 mg 2 NMO

rizatriptan benzoate oral tablet dispersible 10 mg,

5 mg 2 NMO

sumatriptan nasal solution 20 mg/act, 5 mg/act 2 NMO

sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg,

50 mg 1 NMO

sumatriptan succinate refill subcutaneous

solution cartridge 4 mg/0.5ml, 6 mg/0.5ml 2 NMO

sumatriptan succinate subcutaneous solution 6

mg/0.5ml 2 NMO

sumatriptan succinate subcutaneous solution

auto-injector 4 mg/0.5ml 2 NMO

sumatriptan succinate subcutaneous solution

prefilled syringe 6 mg/0.5ml 4 NMO



57


TREXIMET ORAL TABLET 10-60 MG, 85-500

MG 4 NMO

zolmitriptan oral tablet 2.5 mg, 5 mg 2 NMO

zolmitriptan oral tablet dispersible 2.5 mg, 5 mg 2 NMO

ZOMIG NASAL SOLUTION 5 MG 4 NMO

ALCALOIDES DEL CORNEZUELO

DE CENTENO

dihydroergotamine mesylate injection solution 1

mg/ml 4 NMO

MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY 2-100

MG 4 NMO

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

divalproex sodium oral capsule delayed release

sprinkle 125 mg 2

timolol maleate oral tablet 10 mg 1

ANSIOLÍTICOS

ANSIOLÍTICOS, OTROS

buspirone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5

mg, 7.5 mg 1 NMO

hydroxyzine hcl intramuscular solution 25 mg/ml,

50 mg/ml 4 PA; NMO; HR

hydroxyzine hcl oral syrup 10 mg/5ml 4 PA; NMO; HR

hydroxyzine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; NMO; HR

hydroxyzine pamoate oral capsule 100 mg, 25

mg, 50 mg 2 PA; NMO; HR

BENZODIAZEPINAS

alprazolam er oral tablet extended release 24

hour 0.5 mg, 1 mg, 3 mg 2 NMO; QL (90 EA per 30 days)

alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2

mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)

alprazolam oral tablet dispersible 0.25 mg, 0.5

mg, 1 mg 3 NMO; QL (360 EA per 30 days)

chlordiazepoxide hcl oral capsule 10 mg, 25 mg,


clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75

mg, 7.5 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)

DIAZEPAM INTENSOL ORAL

CONCENTRATE 5 MG/ML 3 NMO; QL (240 ML per 30 days)



58


diazepam oral solution 1 mg/ml 3 NMO; QL (1200 ML per 30 days)

diazepam oral tablet 10 mg 2 NMO; QL (120 EA per 30 days)



LORAZEPAM INTENSOL ORAL

CONCENTRATE 2 MG/ML 2 NMO; QL (240 ML per 30 days)

lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 NMO; QL (150 EA per 30 days)

oxazepam oral capsule 10 mg, 15 mg, 30 mg 3 NMO; QL (120 EA per 30 days)

ANTIBACTERIANOS

AMINOGLUCÓSIDOS

amikacin sulfate injection solution 500 mg/2ml 4 NMO

gentamicin in saline intravenous solution 0.8-0.9

mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.6-

0.9 mg/ml-%

2 NMO

gentamicin sulfate injection solution 40 mg/ml 2 NMO

gentamicin sulfate intravenous solution 10 mg/ml 2 NMO

neomycin sulfate oral tablet 500 mg 1 NMO

paromomycin sulfate oral capsule 250 mg 4 NMO

streptomycin sulfate intramuscular solution


TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE

28 MG 5 NMO

tobramycin inhalation nebulization solution 300

mg/5ml 5 BD; NMO

tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml,

80 mg/2ml 2 NMO

ANTIBACTERIANOS, OTROS

chloramphenicol sod succinate intravenous

solution reconstituted 1 gm 2 NMO

clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75

mg 1 NMO

clindamycin palmitate hcl oral solution

reconstituted 75 mg/5ml 2 NMO

clindamycin phosphate in d5w intravenous

solution 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900

mg/50ml

4 NMO

clindamycin phosphate injection solution 300

mg/2ml, 600 mg/4ml, 900 mg/6ml 4 NMO



59


colistimethate sodium injection solution


daptomycin intravenous solution reconstituted

500 mg 5 NMO

lincomycin hcl injection solution 300 mg/ml 2 BD; NMO

linezolid intravenous solution 600 mg/300ml 5 NMO

linezolid oral suspension reconstituted 100

mg/5ml 5 NMO

linezolid oral tablet 600 mg 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

methenamine hippurate oral tablet 1 gm 3 NMO

metronidazole in nacl intravenous solution 500-

0.79 mg/100ml-% 2 NMO

metronidazole oral capsule 375 mg 2 NMO

metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg 2 NMO

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg,

25 mg, 50 mg 2 NMO

nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100

mg 2 NMO

nitrofurantoin oral suspension 25 mg/5ml 2 NMO

polymyxin b sulfate injection solution

reconstituted 500000 unit 2 NMO

SYNERCID INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 150-350 MG 5 BD; NMO

tigecycline intravenous solution reconstituted 50

mg 4 BD; NMO

tinidazole oral tablet 250 mg, 500 mg 3 NMO

trimethoprim oral tablet 100 mg 1 NMO

vancomycin hcl intravenous solution reconstituted

10 gm, 1000 mg, 500 mg 4 NMO

vancomycin hcl oral capsule 125 mg 4 NMO

vancomycin hcl oral capsule 250 mg 5 NMO

XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG, 550 MG 5 PA; NMO

BETA-LACTÁMICOS,

CEFALOSPORINAS

cefaclor er oral tablet extended release 12 hour

500 mg 3 NMO

cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg 2 NMO

cefadroxil oral capsule 500 mg 1 NMO



60


cefadroxil oral suspension reconstituted 250


cefadroxil oral tablet 1 gm 2 NMO

cefazolin sodium injection solution reconstituted

1 gm, 10 gm, 500 mg 4 NMO

cefdinir oral capsule 300 mg 2 NMO

cefdinir oral suspension reconstituted 125


cefepime hcl injection solution reconstituted 1

gm, 2 gm 4 NMO

cefixime oral suspension reconstituted 100


cefotaxime sodium injection solution reconstituted

2 gm, 500 mg 2 NMO

cefotetan disodium injection solution

reconstituted 1 gm, 2 gm 4 NMO

cefoxitin sodium injection solution reconstituted

10 gm 4 NMO

cefoxitin sodium intravenous solution

reconstituted 1 gm, 2 gm 4 NMO

cefpodoxime proxetil oral suspension

reconstituted 100 mg/5ml, 50 mg/5ml 4 NMO

cefpodoxime proxetil oral tablet 100 mg, 200 mg 4 NMO

cefprozil oral suspension reconstituted 125


cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg 2 NMO

ceftazidime injection solution reconstituted 1 gm,

2 gm, 6 gm 4 NMO

CEFTIN ORAL SUSPENSION

RECONSTITUTED 125 MG/5ML, 250

MG/5ML

4 NMO

ceftriaxone sodium injection solution

reconstituted 250 mg, 500 mg 4 NMO

ceftriaxone sodium intravenous solution

reconstituted 1 gm, 10 gm, 2 gm 4 NMO

cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg 2 NMO

cefuroxime sodium injection solution

reconstituted 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg 4 NMO

cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 NMO



61


cephalexin oral suspension reconstituted 125


cephalexin oral tablet 250 mg 1 NMO

FORTAZ INTRAVENOUS SOLUTION


SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 3 NMO

SUPRAX ORAL SUSPENSION

RECONSTITUTED 500 MG/5ML 3 NMO

SUPRAX ORAL TABLET CHEWABLE 100

MG, 200 MG 3 NMO

TAZICEF INJECTION SOLUTION


TEFLARO INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 400 MG, 600 MG 4 NMO

ZERBAXA INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 1.5 (1-0.5) GM 5 NMO

BETA-LACTÁMICOS, OTROS

AZACTAM IN DEXTROSE INTRAVENOUS

SOLUTION 2 GM 4 NMO

aztreonam injection solution reconstituted 1 gm 4 NMO

CAYSTON INHALATION SOLUTION


DORIBAX INTRAVENOUS SOLUTION


imipenem-cilastatin intravenous solution

reconstituted 250 mg, 500 mg 4 NMO

INVANZ INJECTION SOLUTION


meropenem intravenous solution reconstituted

500 mg 4 NMO

BETA-LACTÁMICOS, PENICILINAS

amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 NMO

amoxicillin oral suspension reconstituted 125

mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml 1 NMO

amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg 1 NMO

amoxicillin oral tablet chewable 125 mg, 250 mg 1 NMO

amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet

extended release 12 hour 1000-62.5 mg 3 NMO



62


amoxicillin-pot clavulanate oral suspension

reconstituted 200-28.5 mg/5ml, 250-62.5 mg/5ml,

400-57 mg/5ml, 600-42.9 mg/5ml

2 NMO

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 250-125

mg, 500-125 mg, 875-125 mg 2 NMO

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable

200-28.5 mg, 400-57 mg 2 NMO

ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 NMO

ampicillin oral suspension reconstituted 125


ampicillin sodium injection solution reconstituted

1 gm, 125 mg 2 NMO

ampicillin sodium intravenous solution


ampicillin-sulbactam sodium injection solution

reconstituted 1.5 (1-0.5) gm, 3 (2-1) gm 4 NMO

ampicillin-sulbactam sodium intravenous solution

reconstituted 15 (10-5) gm 4 NMO

BACTOCILL IN DEXTROSE INTRAVENOUS

SOLUTION 1 GM/50ML, 2 GM/50ML 4 NMO

BICILLIN C-R 900/300 INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 900000-300000 UNIT/2ML 3 NMO

BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 1200000 UNIT/2ML 3 NMO

BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 1200000 UNIT/2ML, 2400000

UNIT/4ML, 600000 UNIT/ML

3 NMO

dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg, 500 mg 2 NMO

nafcillin sodium injection solution reconstituted 1

gm, 10 gm 4 NMO

oxacillin sodium injection solution reconstituted

10 gm, 2 gm 4 NMO

penicillin g pot in dextrose intravenous solution

40000 unit/ml, 60000 unit/ml 4 NMO

penicillin g potassium injection solution


penicillin g procaine intramuscular suspension

600000 unit/ml 4 NMO

penicillin g sodium injection solution




63


penicillin v potassium oral solution reconstituted

125 mg/5ml, 250 mg/5ml 2 NMO

penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg 1 NMO

piperacillin sod-tazobactam so intravenous

solution reconstituted 3.375 (3-0.375) gm, 4.5 (4-

0.5) gm

4 NMO

ZOSYN INTRAVENOUS SOLUTION 2-0.25

GM/50ML, 3-0.375 GM/50ML 4 NMO

MACRÓLIDOS

azithromycin intravenous solution reconstituted

500 mg 2 NMO

azithromycin oral packet 1 gm 2 NMO

azithromycin oral suspension reconstituted 100


azithromycin oral tablet 250 mg, 250 mg (6 pack),

500 mg, 500 mg (3 pack) 1 NMO

azithromycin oral tablet 600 mg 2 NMO

clarithromycin er oral tablet extended release 24

hour 500 mg 2 NMO

clarithromycin oral suspension reconstituted 125


clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg 2 NMO

DIFICID ORAL TABLET 200 MG 5 NMO

ERYPED 400 ORAL SUSPENSION

RECONSTITUTED 400 MG/5ML 3 NMO

ERY-TAB ORAL TABLET DELAYED

RELEASE 250 MG, 333 MG, 500 MG 3 NMO

ERYTHROCIN LACTOBIONATE

INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 500 MG

4 NMO

ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET

250 MG 2 NMO

erythromycin base oral capsule delayed release

particles 250 mg 4 NMO

erythromycin base oral tablet 250 mg, 500 mg 2 NMO

erythromycin ethylsuccinate oral suspension


erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg 2 NMO

PCE ORAL TABLET DELAYED RELEASE

333 MG, 500 MG 4 NMO



64


ZMAX ORAL SUSPENSION


QUINOLONAS

AVELOX INTRAVENOUS SOLUTION 400

MG/250ML 4 NMO

CIPRO IN D5W INTRAVENOUS SOLUTION

400 MG/200ML 4 NMO

ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 250 mg, 500

mg, 750 mg 1 NMO

ciprofloxacin in d5w intravenous solution 200

mg/100ml 4 NMO

ciprofloxacin intravenous solution 400 mg/40ml 3 NMO

ciprofloxacin oral suspension reconstituted 250

mg/5ml (5%), 500 mg/5ml (10%) 4 NMO

ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended

release 24 hour 1000 mg, 500 mg 2 NMO

levofloxacin in d5w intravenous solution 500

mg/100ml, 750 mg/150ml 4 NMO

levofloxacin intravenous solution 25 mg/ml 4 NMO

levofloxacin oral solution 25 mg/ml 4 NMO

levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 NMO

moxifloxacin hcl intravenous solution 400

mg/250ml 4 NMO

moxifloxacin hcl oral tablet 400 mg 3 NMO

SULFAMIDAS

sulfadiazine oral tablet 500 mg 2 NMO

sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous

solution 400-80 mg/5ml 2 NMO

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension

200-40 mg/5ml 2 NMO

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 400-80

mg, 800-160 mg 1 NMO

TETRACICLINAS

demeclocycline hcl oral tablet 150 mg, 300 mg 4 NMO

DOXY 100 INTRAVENOUS SOLUTION


doxycycline hyclate oral capsule 100 mg, 50 mg 2 NMO

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg 2 NMO



65


doxycycline hyclate oral tablet delayed release

100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg, 75 mg 4 NMO

doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg,

50 mg 1 NMO

doxycycline monohydrate oral suspension


doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg 2 NMO

doxycycline monohydrate oral tablet 150 mg, 50

mg, 75 mg 3 NMO

minocycline hcl er oral tablet extended release 24

hour 135 mg, 45 mg, 90 mg 4 NMO

minocycline hcl oral capsule 100 mg, 50 mg, 75

mg 2 NMO

minocycline hcl oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg 3 NMO

VIBRAMYCIN ORAL SYRUP 50 MG/5ML 4 NMO

ANTICONVULSIVOS

ÁCIDO GAMMA - AMINOBUTÍRICO

(GABA) AUMENTO DE AGENTES

divalproex sodium er oral tablet extended release

24 hour 250 mg, 500 mg 2

divalproex sodium oral tablet delayed release 125

mg, 250 mg, 500 mg 1

FYCOMPA ORAL SUSPENSION 0.5 MG/ML 4

FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 2

MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4

gabapentin oral capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg 1

gabapentin oral solution 250 mg/5ml 2

gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg 2

GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG 4

SABRIL ORAL PACKET 500 MG 5 NMO

SABRIL ORAL TABLET 500 MG 5 NMO

tiagabine hcl oral tablet 2 mg, 4 mg 2

valproate sodium intravenous solution 100 mg/ml 2 NMO

valproate sodium oral solution 250 mg/5ml 2

valproic acid oral capsule 250 mg 2

AGENTES DE MODIFICACIÓN DE

CANALES DE CALCIO

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 3



66


ethosuximide oral capsule 250 mg 1

ethosuximide oral solution 250 mg/5ml 1

LYRICA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG,

225 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 3 QL (120 EA per 30 days)

LYRICA ORAL CAPSULE 300 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML 3 QL (900 ML per 30 days)

zonisamide oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

AGENTES DEL CANAL DE SODIO

APTIOM ORAL TABLET 200 MG 4 QL (30 EA per 30 days)

APTIOM ORAL TABLET 400 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)



BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML 5 NMO; QL (2400 ML per 30 days)

BANZEL ORAL TABLET 200 MG, 400 MG 5 NMO; QL (240 EA per 30 days)

BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 50

MG/5ML 4 PA; NMO

BRIVIACT ORAL SOLUTION 10 MG/ML 5 PA; NMO

BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG, 100 MG,

25 MG, 50 MG, 75 MG 5 PA; NMO

carbamazepine er oral capsule extended release

12 hour 100 mg, 200 mg, 300 mg 2

carbamazepine er oral tablet extended release 12

hour 100 mg, 200 mg, 400 mg 2

carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml 2

carbamazepine oral tablet 200 mg 2

DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG 3

EPITOL ORAL TABLET 200 MG 2

oxcarbazepine oral suspension 300 mg/5ml 1

oxcarbazepine oral tablet 150 mg, 300 mg, 600

mg 1

OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 150 MG, 300 MG, 600 MG 4

PEGANONE ORAL TABLET 250 MG 3

phenytoin oral suspension 125 mg/5ml 1

phenytoin oral tablet chewable 50 mg 1

phenytoin sodium extended oral capsule 100 mg,

200 mg, 300 mg 1



67


phenytoin sodium injection solution 50 mg/ml 1 NMO

VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 200

MG/20ML 4

PA; NMO; QL (1200 ML per 30

days)

VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MG/ML 4 PA; QL (1200 ML per 30 days)

VIMPAT ORAL TABLET 100 MG, 150 MG,

200 MG, 50 MG 4 PA; QL (60 EA per 30 days)

AGENTES REDUCTORES DE

GLUTAMATO

felbamate oral suspension 600 mg/5ml 4

felbamate oral tablet 400 mg, 600 mg 4

LAMICTAL STARTER ORAL KIT 25 (35) MG,

25 (42)-100 (7) MG, 25 (84)-100(14) MG 4 NMO

LAMICTAL XR ORAL KIT 25 & 50 & 100 MG,

25 (21)-50 (7) MG, 50 & 100 & 200 MG 4 NMO

lamotrigine er oral tablet extended release 24

hour 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50

mg

3

lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg,

25 mg 1

lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg 1

lamotrigine oral tablet dispersible 100 mg, 200

mg, 25 mg, 50 mg 3

topiramate er oral capsule er 24 hour sprinkle

100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 3

topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg 2

topiramate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1

topiramate oral tablet 200 mg 2

TROKENDI XR ORAL CAPSULE EXTENDED


TROKENDI XR ORAL CAPSULE EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 200 MG 5 NMO

ANTICONVULSIVOS, OTROS

CEREBYX INJECTION SOLUTION 500 MG

PE/10ML 4 NMO

fosphenytoin sodium injection solution 100 mg

pe/2ml 2 NMO

levetiracetam er oral tablet extended release 24

hour 500 mg, 750 mg 3



68


levetiracetam in nacl intravenous solution 1000

mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml 4 NMO

levetiracetam intravenous solution 500 mg/5ml 2 NMO

levetiracetam oral solution 100 mg/ml 2

levetiracetam oral tablet 1000 mg, 250 mg, 500

mg, 750 mg 1

SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING

SOLUBLE 1000 MG, 250 MG, 500 MG, 750

MG

4

BARBITÚRICOS

phenobarbital oral elixir 20 mg/5ml 1 PA; HR

phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2

mg, 30 mg, 60 mg 1 PA; HR

phenobarbital oral tablet 32.4 mg, 64.8 mg, 97.2

mg 2 PA; HR

primidone oral tablet 250 mg, 50 mg 1

BENZODIAZEPINAS

clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg 2 QL (180 EA per 30 days)

clonazepam oral tablet 2 mg 2 QL (300 EA per 30 days)

clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg, 0.25

mg, 0.5 mg, 1 mg 2 QL (180 EA per 30 days)

clonazepam oral tablet dispersible 2 mg 2 QL (300 EA per 30 days)

DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 10 MG, 20

MG 4 NMO

DIASTAT PEDIATRIC RECTAL GEL 2.5 MG 4 NMO

ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML 4

ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 4 QL (60 EA per 30 days)

ANTIDEPRESIVOS

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

amitriptyline hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150

mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA; HR

amoxapine oral tablet 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50

mg 2

clomipramine hcl oral capsule 25 mg, 50 mg, 75

mg 4 PA; HR

desipramine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150

mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2



69


doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg,

25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA; HR

doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml 2 PA; HR

imipramine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; HR

imipramine pamoate oral capsule 100 mg, 125

mg, 150 mg, 75 mg 4 PA; HR

nortriptyline hcl oral capsule 10 mg, 25 mg, 50

mg, 75 mg 1

nortriptyline hcl oral solution 10 mg/5ml 3

protriptyline hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 4

trimipramine maleate oral capsule 100 mg, 25

mg, 50 mg 2 PA; HR

ANTIDEPRESIVOS, OTROS

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release

12 hour 100 mg, 150 mg, 200 mg 1

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release

24 hour 300 mg 1

bupropion hcl oral tablet 100 mg, 75 mg 1

FORFIVO XL ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 450 MG 3 QL (30 EA per 30 days)

maprotiline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

mirtazapine oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5

mg 1

mirtazapine oral tablet dispersible 15 mg, 30 mg,

45 mg 2

nefazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 200

mg, 250 mg, 50 mg 3

trazodone hcl oral tablet 100 mg 1 NMO

trazodone hcl oral tablet 150 mg, 50 mg 1

trazodone hcl oral tablet 300 mg 2

VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40

MG 3

VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT 10 &

20 MG 3 NMO

INHIBIDORES DE LA

MONOAMINOOXIDASA

EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR

12 MG/24HR, 6 MG/24HR, 9 MG/24HR 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

MARPLAN ORAL TABLET 10 MG 4



70


phenelzine sulfate oral tablet 15 mg 2

tranylcypromine sulfate oral tablet 10 mg 2

INHIBIDORES DE LA

RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y

NOREPINEFRINA

BRISDELLE ORAL CAPSULE 7.5 MG 4

citalopram hydrobromide oral solution 10

mg/5ml 2

citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20

mg, 40 mg 1

desvenlafaxine succinate er oral tablet extended


duloxetine hcl oral capsule delayed release

particles 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg 2

escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml 2

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5

mg 1

FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 120 MG, 20 MG, 40 MG,

80 MG

4 QL (30 EA per 30 days)

FETZIMA TITRATION ORAL CAPSULE ER

24 HOUR THERAPY PACK 20 & 40 MG 4 NMO

fluoxetine hcl oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg 1

fluoxetine hcl oral capsule delayed release 90 mg 3

fluoxetine hcl oral solution 20 mg/5ml 2

fluoxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg 2

fluoxetine hcl oral tablet 60 mg 3

fluvoxamine maleate er oral capsule extended


fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg, 25 mg,

50 mg 1

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24

hour 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg 2

paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg,

40 mg 1

PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML 4

SARAFEM ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 4

sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml 1

sertraline hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1



71


TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 20 MG,

5 MG 4 ST

venlafaxine hcl er oral capsule extended release

24 hour 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 1

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24

hour 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 3

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24

hour 225 mg 4

venlafaxine hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 37.5

mg, 50 mg, 75 mg 1

ANTIEMÉTICOS

ADYUVANTES DE LA TERAPIA

EMETÓGENA

ALOXI INTRAVENOUS SOLUTION 0.25

MG/5ML 4 BD; NMO

aprepitant oral capsule 80 & 125 mg 4 BD; NMO; QL (12 EA per 30

days)

CESAMET ORAL CAPSULE 1 MG 5 BD; NMO; QL (60 EA per 30

days)

dronabinol oral capsule 10 mg 5 PA; NMO; QL (60 EA per 30

days)

dronabinol oral capsule 2.5 mg 2 PA; NMO; QL (60 EA per 30

days)

dronabinol oral capsule 5 mg 4 PA; NMO; QL (60 EA per 30

days)

EMEND INTRAVENOUS SOLUTION


EMEND ORAL SUSPENSION


granisetron hcl intravenous solution 0.1 mg/ml, 1

mg/ml 2 BD; NMO

granisetron hcl oral tablet 1 mg 1 BD; NMO; QL (60 EA per 30

days)

ondansetron hcl injection solution 4 mg/2ml, 4

mg/2ml (2ml syringe) 1 BD; NMO

ondansetron hcl oral solution 4 mg/5ml 2 BD; NMO

ondansetron hcl oral tablet 24 mg 1 BD; NMO; QL (30 EA per 30

days)

ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg 1 BD; NMO; QL (90 EA per 30

days)



72


ondansetron oral tablet dispersible 4 mg 1 BD; NMO; QL (90 EA per 30

days)

ondansetron oral tablet dispersible 8 mg 2 BD; NMO; QL (90 EA per 30

days)

SANCUSO TRANSDERMAL PATCH 3.1

MG/24HR 3 NMO; QL (4 EA per 28 days)

ANTIEMÉTICOS, OTROS

meclizine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg 1 NMO

TRANSDERM-SCOP (1.5 MG)

TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 1

MG/3DAYS

4 NMO

trimethobenzamide hcl oral capsule 300 mg 2 PA; NMO; HR

ANTIFÚNGALES

ANTIFÚNGALES

ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 5

MG/ML 5 BD; NMO

AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION


amphotericin b injection solution reconstituted 50

mg 4 BD; NMO

CANCIDAS INTRAVENOUS SOLUTION


ERAXIS INTRAVENOUS SOLUTION


fluconazole in sodium chloride intravenous

solution 200-0.9 mg/100ml-%, 400-0.9 mg/200ml-

%

2 NMO

fluconazole oral suspension reconstituted 10

mg/ml, 40 mg/ml 2 NMO

fluconazole oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg,

50 mg 2 NMO

flucytosine oral capsule 250 mg, 500 mg 5 NMO

griseofulvin microsize oral suspension 125

mg/5ml 4 NMO

griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg,

250 mg 4 NMO

itraconazole oral capsule 100 mg 3 PA; NMO

ketoconazole oral tablet 200 mg 1 NMO



73


MYCAMINE INTRAVENOUS SOLUTION


NOXAFIL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML 5 NMO

NOXAFIL ORAL TABLET DELAYED

RELEASE 100 MG 5 NMO

nystatin oral tablet 500000 unit 2 NMO

ORAVIG BUCCAL TABLET 50 MG 3 NMO

SPORANOX ORAL SOLUTION 10 MG/ML 5 PA; NMO

terbinafine hcl oral tablet 250 mg 1 NMO

voriconazole intravenous solution reconstituted

200 mg 4 NMO

voriconazole oral suspension reconstituted 40

mg/ml 5 NMO; QL (300 ML per 30 days)

voriconazole oral tablet 200 mg, 50 mg 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)

ANTIMICOBACTERIANOS

ANTIMICOBACTERIANOS, OTROS

dapsone oral tablet 100 mg, 25 mg 2

pyrazinamide oral tablet 500 mg 2 NMO

rifabutin oral capsule 150 mg 3 NMO

ANTITUBERCULOSOS

CAPASTAT SULFATE INJECTION

SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM 4 NMO

ethambutol hcl oral tablet 100 mg, 400 mg 3 NMO

isoniazid injection solution 100 mg/ml 1 NMO

isoniazid oral syrup 50 mg/5ml 1

isoniazid oral tablet 100 mg, 300 mg 1

PASER ORAL PACKET 4 GM 4 NMO

PRIFTIN ORAL TABLET 150 MG 4 NMO

RIFAMATE ORAL CAPSULE 150-300 MG 4 NMO

rifampin intravenous solution reconstituted 600

mg 2 NMO

rifampin oral capsule 150 mg 1 NMO

rifampin oral capsule 300 mg 2 NMO

RIFATER ORAL TABLET 50-120-300 MG 4 NMO

SIRTURO ORAL TABLET 100 MG 5 NMO

TRECATOR ORAL TABLET 250 MG 4 NMO

ANTINEOPLÁSICOS



74


AGENTES ALQUILANTES

BICNU INTRAVENOUS SOLUTION


busulfan intravenous solution 6 mg/ml 4 BD; NMO

carboplatin intravenous solution 150 mg/15ml 4 BD; NMO

cisplatin intravenous solution 100 mg/100ml 4 BD; NMO

cyclophosphamide oral capsule 25 mg, 50 mg 3 BD; NMO

GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100

MG, 40 MG, 5 MG 4 NMO

HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG 5 NMO

ifosfamide intravenous solution reconstituted 1

gm 4 BD; NMO

LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 3 NMO

melphalan hcl intravenous solution reconstituted

50 mg 4 BD; NMO

MUSTARGEN INJECTION SOLUTION


oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20ml 4 BD; NMO

thiotepa injection solution reconstituted 15 mg 5 BD; NMO

TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION


YONDELIS INTRAVENOUS SOLUTION


ZANOSAR INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 1 GM 4 BD; NMO

AGENTES ANTIANGIOGÉNICOS

AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 100

MG/4ML, 400 MG/16ML 5 BD; NMO

CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 100

MG/10ML, 500 MG/50ML 5 BD; NMO

REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG,

2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5 PA; LA; NMO

THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 150

MG, 200 MG, 50 MG 5 PA; NMO

ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100

MG/4ML 5 BD; NMO

ANTIMETABOLITOS

ADRUCIL INTRAVENOUS SOLUTION 500

MG/10ML 4 BD; NMO



75


ALIMTA INTRAVENOUS SOLUTION


ARRANON INTRAVENOUS SOLUTION 5

MG/ML 4 BD; NMO

azacitidine injection suspension reconstituted 100

mg 5 BD; NMO

cladribine intravenous solution 10 mg/10ml 5 BD; NMO

clofarabine intravenous solution 1 mg/ml 5 BD; NMO

cytarabine (pf) injection solution 100 mg/ml 4 BD; NMO

cytarabine injection solution 20 mg/ml 2 BD; NMO

decitabine intravenous solution reconstituted 50

mg 5 BD; NMO

DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG,

400 MG 4

fludarabine phosphate intravenous solution


fluorouracil intravenous solution 2.5 gm/50ml 4 BD; NMO

gemcitabine hcl intravenous solution

reconstituted 1 gm 5 BD; NMO

mercaptopurine oral tablet 50 mg 2 NMO

methotrexate oral tablet 2.5 mg 2 BD; NMO

methotrexate sodium (pf) injection solution 1

gm/40ml, 50 mg/2ml 1 BD; NMO

methotrexate sodium injection solution

reconstituted 1 gm 1 BD; NMO

PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000

MG/100ML 5 NMO

TABLOID ORAL TABLET 40 MG 3 NMO

TREXALL ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 5

MG, 7.5 MG 4 BD; NMO

ANTINEOPLÁSICOS

ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION


ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION

2000000 UNIT/0.5ML 5 PA; LA; NMO

ADRIAMYCIN INTRAVENOUS SOLUTION 2

MG/ML 4 BD; NMO

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET

SOLUBLE 2 MG, 3 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)



76


AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET

SOLUBLE 5 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

AFINITOR ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5

MG, 7.5 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 NMO

ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 5 PA; NMO; QL (180 EA per 30

days)

BAVENCIO INTRAVENOUS SOLUTION 200

MG/10ML 5 BD; NMO

BELEODAQ INTRAVENOUS SOLUTION


bexarotene oral capsule 75 mg 5 NMO

bicalutamide oral tablet 50 mg 1 NMO; QL (30 EA per 30 days)

bleomycin sulfate injection solution reconstituted

30 unit 1 BD; NMO

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA; NMO; QL (120 EA per 30

days)

BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA; NMO; QL (30 EA per 30

days)

CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 40 MG,

60 MG 5 NMO

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL

KIT 1 X 80 & 1 X 20 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ORAL

KIT 1 X 80 & 3 X 20 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT

20 MG 5 NMO; QL (90 EA per 30 days)

COSMEGEN INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 0.5 MG 5 BD; NMO

COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 5 LA; NMO

dacarbazine intravenous solution reconstituted

200 mg 4 BD; NMO

DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 100

MG/5ML 5 LA; NMO

daunorubicin hcl intravenous injectable 5 mg/ml 2 BD; NMO

DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 400 MG/ML 3 BD; NMO



77


dexrazoxane intravenous solution reconstituted

250 mg 5 BD; NMO

docetaxel intravenous concentrate 80 mg/4ml 5 BD; NMO

docetaxel intravenous solution 80 mg/8ml 5 BD; NMO

doxorubicin hcl intravenous solution 2 mg/ml 4 BD; NMO

doxorubicin hcl liposomal intravenous injectable

2 mg/ml 5 BD; NMO

ELIGARD SUBCUTANEOUS KIT 22.5 MG, 30

MG, 45 MG, 7.5 MG 4 BD; NMO

ELITEK INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 1.5 MG, 7.5 MG 5 BD; NMO

EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG 3 NMO

EMPLICITI INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 300 MG, 400 MG 5 PA; NMO

epirubicin hcl intravenous solution 200 mg/100ml 4 BD; NMO

ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100

MG/50ML 5 BD; NMO

ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 NMO

ERWINAZE INJECTION SOLUTION

RECONSTITUTED 10000 UNIT 5 PA; NMO

ETOPOPHOS INTRAVENOUS SOLUTION


etoposide intravenous solution 500 mg/25ml 2 BD; NMO

FARESTON ORAL TABLET 60 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG,

20 MG 5 PA; NMO

FASLODEX INTRAMUSCULAR SOLUTION

250 MG/5ML 5 BD; NMO

FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION


FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION


flutamide oral capsule 125 mg 1 NMO

GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40

MG 5 PA; NMO

HALAVEN INTRAVENOUS SOLUTION 1

MG/2ML 5 BD; NMO

HERCEPTIN INTRAVENOUS SOLUTION




78


hydroxyprogesterone caproate intramuscular

solution 1.25 gm/5ml 5 PA; NMO

hydroxyurea oral capsule 500 mg 1 NMO

IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 125 MG,

75 MG 5 PA; NMO

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA; NMO; QL (60 EA per 30

days)

ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 5 PA; NMO; QL (30 EA per 30

days)

idarubicin hcl intravenous solution 10 mg/10ml 5 BD; NMO

imatinib mesylate oral tablet 100 mg 5 NMO; QL (180 EA per 30 days)

imatinib mesylate oral tablet 400 mg 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 5 PA; NMO

IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION 120

MG/2.4ML, 500 MG/10ML 5 PA; NMO

INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 NMO; QL (180 EA per 30 days)

INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

INTRON A INJECTION SOLUTION 6000000

UNIT/ML 5 BD; NMO

INTRON A INJECTION SOLUTION

RECONSTITUTED 10000000 UNIT, 18000000

UNIT, 50000000 UNIT

5 BD; NMO

IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 NMO

irinotecan hcl intravenous solution 100 mg/5ml 4 BD; NMO

ISTODAX (OVERFILL) INTRAVENOUS

SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG 5 BD; NMO

JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20

MG, 25 MG, 5 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

KADCYLA INTRAVENOUS SOLUTION


KEPIVANCE INTRAVENOUS SOLUTION


KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 100

MG/4ML 5 PA; NMO

KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION


KISQALI 200 DOSE ORAL TABLET 200 MG 5 PA; NMO





79


KISQALI FEMARA 200 DOSE ORAL TABLET

THERAPY PACK 200 & 2.5 MG 5 PA; NMO





KYPROLIS INTRAVENOUS SOLUTION


LARTRUVO INTRAVENOUS SOLUTION 500

MG/50ML 4 PA; NMO

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ORAL

CAPSULE THERAPY PACK 10 MG 5 NMO


CAPSULE THERAPY PACK 10 & 4 MG 5 NMO


CAPSULE THERAPY PACK 10 & 4 (2) MG 5 NMO


CAPSULE THERAPY PACK 10 (2) MG 5 NMO


CAPSULE THERAPY PACK 10 (2) & 4 MG 5 NMO


CAPSULE THERAPY PACK 4 (2) MG 5 NMO

leucovorin calcium injection solution

reconstituted 100 mg, 350 mg 1 BD; NMO

leucovorin calcium oral tablet 10 mg, 15 mg, 25

mg, 5 mg 1 NMO

leuprolide acetate injection kit 1 mg/0.2ml 1 PA; NMO

levoleucovorin calcium intravenous solution 175

mg/17.5ml 5 BD; NMO

LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG, 20-

8.19 MG 5 NMO


INTRAMUSCULAR KIT 3.75 MG, 7.5 MG 5 PA; NMO


INTRAMUSCULAR KIT 22.5 MG 5 PA; NMO


INTRAMUSCULAR KIT 30 MG 5 PA; NMO


INTRAMUSCULAR KIT 45 MG 5 PA; NMO

LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA; NMO



80


LYSODREN ORAL TABLET 500 MG 3 NMO

MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG 5 NMO

megestrol acetate oral suspension 40 mg/ml 1 PA; NMO; HR

megestrol acetate oral tablet 20 mg, 40 mg 1 PA; NMO; HR

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG 5 NMO

MESNEX ORAL TABLET 400 MG 5 NMO

mitomycin intravenous solution reconstituted 20

mg, 5 mg 4 BD; NMO

mitomycin intravenous solution reconstituted 40

mg 5 BD; NMO

mitoxantrone hcl intravenous concentrate 25

mg/12.5ml 2 BD; NMO

NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG 5 LA; NMO; QL (120 EA per 30

days)

nilutamide oral tablet 150 mg 3 NMO; QL (60 EA per 30 days)

NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3 MG, 4

MG 5 NMO

ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG 5 LA; NMO

OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40

MG/4ML 5 PA; NMO

paclitaxel intravenous concentrate 300 mg/50ml 4 BD; NMO

PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 420

MG/14ML 5 BD; NMO

POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2 MG, 3

MG, 4 MG 5 LA; NMO

PROLEUKIN INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 22000000 UNIT 5 BD; NMO

RITUXAN INTRAVENOUS SOLUTION 500

MG/50ML 5 PA; NMO

RUBRACA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG 5 PA; NMO

RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG 5 PA; NMO; QL (240 EA per 30

days)

SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10 MG/5ML 4

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 50 MG, 70

MG, 80 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

SPRYCEL ORAL TABLET 140 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 NMO; QL (90 EA per 30 days)

STIVARGA ORAL TABLET 40 MG 5 PA; NMO



81


SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 MG,

37.5 MG, 50 MG 5 NMO

SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 200 MCG,

300 MCG, 600 MCG 5 NMO

SYNRIBO SUBCUTANEOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 3.5 MG 5 NMO

TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG 5 NMO

TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80 MG 5 LA; NMO

tamoxifen citrate oral tablet 10 mg, 20 mg 1

TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

TARCEVA ORAL TABLET 25 MG 5 NMO; QL (90 EA per 30 days)

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)

TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION

1200 MG/20ML 5 BD; NMO

TOPOSAR INTRAVENOUS SOLUTION 1

GM/50ML 2 BD; NMO

topotecan hcl intravenous solution reconstituted 4

mg 5 BD; NMO

TORISEL INTRAVENOUS SOLUTION 25

MG/ML 5 BD; NMO

TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR

SUSPENSION RECONSTITUTED 11.25 MG,

22.5 MG, 3.75 MG

5 BD; NMO

tretinoin oral capsule 10 mg 5 NMO

TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 10

MG/10ML 4 BD; NMO

TYKERB ORAL TABLET 250 MG 5 NMO; QL (150 EA per 30 days)

VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100

MG/5ML 5 BD; NMO

VELCADE INJECTION SOLUTION


VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG, 50 MG 4 PA; LA; NMO

VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 5 PA; LA; NMO

VENCLEXTA STARTING PACK ORAL

TABLET THERAPY PACK 10 & 50 & 100 MG 5 PA; LA; NMO

vinblastine sulfate intravenous solution 1 mg/ml 4 BD; NMO

VINCASAR PFS INTRAVENOUS SOLUTION

1 MG/ML 4 BD; NMO

vincristine sulfate intravenous solution 1 mg/ml 4 BD; NMO



82


vinorelbine tartrate intravenous solution 50

mg/5ml 4 BD; NMO

VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)

XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG, 250 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 ST; NMO; QL (120 EA per 30

days)

YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50

MG/10ML 5 BD; NMO

ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA; NMO; QL (90 EA per 30

days)

ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG 5 NMO; QL (240 EA per 30 days)

ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)

ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG 5 NMO; QL (90 EA per 30 days)

ZYDELIG ORAL TABLET 150 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG 5 NMO

ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG 5 PA; NMO; QL (120 EA per 30

days)

INHIBIDORES DE LA AROMATASA,

3ª GENERACIÓN

anastrozole oral tablet 1 mg 1

exemestane oral tablet 25 mg 2 QL (60 EA per 30 days)

letrozole oral tablet 2.5 mg 1

TRATAMIENTO ADYUVANTES

allopurinol oral tablet 300 mg 1

mesna intravenous solution 100 mg/ml 4 BD; NMO

ANTIPARASITARIOS

ANTIHELMÍNTICOS

ALBENZA ORAL TABLET 200 MG 4 NMO

BILTRICIDE ORAL TABLET 600 MG 4 NMO

EMVERM ORAL TABLET CHEWABLE 100

MG 3 NMO

ivermectin oral tablet 3 mg 3 NMO

ANTIPROTOZOARIOS

ALINIA ORAL SUSPENSION

RECONSTITUTED 100 MG/5ML 4 NMO; QL (180 ML per 30 days)

ALINIA ORAL TABLET 500 MG 4 NMO

atovaquone oral suspension 750 mg/5ml 5 NMO



83


atovaquone-proguanil hcl oral tablet 250-100 mg,

62.5-25 mg 3 NMO

chloroquine phosphate oral tablet 250 mg, 500

mg 2

COARTEM ORAL TABLET 20-120 MG 4 NMO

DARAPRIM ORAL TABLET 25 MG 5 NMO

hydroxychloroquine sulfate oral tablet 200 mg 2

mefloquine hcl oral tablet 250 mg 2

NEBUPENT INHALATION SOLUTION


PENTAM INJECTION SOLUTION


primaquine phosphate oral tablet 26.3 mg 4 NMO

quinine sulfate oral capsule 324 mg 4 NMO

ANTIPSICÓTICOS

1º GENERACIÓN/TÍPICA

chlorpromazine hcl injection solution 50 mg/2ml 4 BD; NMO

chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg 2 BD

chlorpromazine hcl oral tablet 100 mg, 200 mg,

50 mg 2

COMPRO RECTAL SUPPOSITORY 25 MG 2 NMO

fluphenazine decanoate injection solution 25

mg/ml 4 NMO

fluphenazine hcl injection solution 2.5 mg/ml 2 NMO

fluphenazine hcl oral concentrate 5 mg/ml 2

fluphenazine hcl oral elixir 2.5 mg/5ml 2

fluphenazine hcl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg,

5 mg 1

haloperidol decanoate intramuscular solution 100

mg/ml, 50 mg/ml 2 NMO

haloperidol lactate injection solution 5 mg/ml 2 NMO

haloperidol lactate oral concentrate 2 mg/ml 1

haloperidol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2

mg, 20 mg, 5 mg 1

loxapine succinate oral capsule 10 mg, 25 mg, 5

mg, 50 mg 2

perphenazine oral tablet 16 mg 3

perphenazine oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg 2



84


perphenazine-amitriptyline oral tablet 2-10 mg,

2-25 mg, 4-10 mg, 4-25 mg, 4-50 mg 4 PA; HR

pimozide oral tablet 1 mg, 2 mg 2

prochlorperazine edisylate injection solution 5

mg/ml 2 NMO

prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg, 5 mg 1

prochlorperazine rectal suppository 25 mg 2 NMO

thioridazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg,

50 mg 2 PA; HR

thiothixene oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1

trifluoperazine hcl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg,

5 mg 1

2ª GENERACIÓN/ATÍPICA

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG, 300

MG (1.5ML SYRINGE), 400 MG

5 NMO

aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30

mg 3 QL (30 EA per 30 days)

aripiprazole oral tablet 2 mg, 5 mg 3 QL (60 EA per 30 days)

aripiprazole oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

EQUETRO ORAL CAPSULE EXTENDED


FANAPT ORAL TABLET 1 MG, 2 MG, 4 MG 4 NMO; QL (60 EA per 30 days)

FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 6

MG, 8 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET

1 & 2 & 4 & 6 MG 4 NMO; QL (60 EA per 30 days)

GEODON INTRAMUSCULAR SOLUTION

RECONSTITUTED 20 MG 4 NMO; QL (60 EA per 30 days)

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 117 MG/0.75ML, 156 MG/ML,

234 MG/1.5ML, 78 MG/0.5ML

5 NMO

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 39 MG/0.25ML 4 NMO

INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 273 MG/0.875ML, 410

MG/1.315ML, 546 MG/1.75ML, 819

MG/2.625ML

5 NMO

LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20 MG, 40

MG, 60 MG, 80 MG 3



85


NUPLAZID ORAL TABLET 17 MG 5 PA; NMO

olanzapine intramuscular solution reconstituted

10 mg 4 NMO

olanzapine oral tablet 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20

mg, 5 mg, 7.5 mg 1

olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg,

20 mg, 5 mg 3 QL (30 EA per 30 days)

olanzapine-fluoxetine hcl oral capsule 12-25 mg,

12-50 mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg 4

paliperidone er oral tablet extended release 24

hour 1.5 mg, 3 mg, 6 mg 4 QL (60 EA per 30 days)

paliperidone er oral tablet extended release 24

hour 9 mg 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

quetiapine fumarate er oral tablet extended

release 24 hour 150 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg,

50 mg

3

quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 200 mg,

25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg 1

REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 1

MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5


days)

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG, 25

MG

4 NMO

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG, 50

MG

5 NMO

risperidone oral solution 1 mg/ml 2

risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2

mg, 3 mg, 4 mg 1

risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg, 0.5

mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 2

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET

SUBLINGUAL 10 MG, 2.5 MG, 5 MG 4 QL (60 EA per 30 days)

VRAYLAR ORAL CAPSULE 1.5 MG 5 ST; NMO; QL (120 EA per 30

days)

VRAYLAR ORAL CAPSULE 3 MG 5 ST; NMO; QL (60 EA per 30

days)

VRAYLAR ORAL CAPSULE 4.5 MG, 6 MG 5 ST; NMO; QL (30 EA per 30

days)

VRAYLAR ORAL CAPSULE THERAPY

PACK 1.5 & 3 MG 4 ST; NMO



86


ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg, 60

mg, 80 mg 2

ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR

SUSPENSION RECONSTITUTED 210 MG 4 NMO

RESISTENTE AL TRATAMIENTO

clozapine oral tablet 100 mg 2 NMO; QL (270 EA per 30 days)

clozapine oral tablet 200 mg, 25 mg 2 NMO; QL (120 EA per 30 days)

clozapine oral tablet 50 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)

clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 150 mg,


clozapine oral tablet dispersible 12.5 mg 4 NMO; QL (90 EA per 30 days)

clozapine oral tablet dispersible 200 mg 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)

VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 5 NMO; QL (540 ML per 30 days)

ANTIVIRALES

AGENTES ANTI-

CITOMEGALOVIRUS (CMV)

cidofovir intravenous solution 75 mg/ml 5 BD; NMO

ganciclovir sodium intravenous solution


valganciclovir hcl oral tablet 450 mg 5 NMO

AGENTES ANTIHEPATITIS

BARACLUDE ORAL SOLUTION 0.05 MG/ML 5 NMO; QL (600 ML per 30 days)

entecavir oral tablet 0.5 mg, 1 mg 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS

SOLUTION 135 MCG/0.5ML, 180 MCG/0.5ML 5 PA; NMO

PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION 180

MCG/0.5ML, 180 MCG/ML 5 PA; NMO

REBETOL ORAL SOLUTION 40 MG/ML 5 PA; NMO

RIBASPHERE ORAL TABLET 400 MG 4 PA; NMO

RIBASPHERE ORAL TABLET 600 MG 5 PA; NMO

RIBASPHERE RIBAPAK ORAL TABLET 200

& 400 MG 4 PA; NMO

RIBASPHERE RIBAPAK ORAL TABLET 400

& 600 MG, 400 MG, 600 MG 5 PA; NMO

VEMLIDY ORAL TABLET 25 MG 5 PA; NMO

AGENTES ANTIHERPÉTICOS

acyclovir oral capsule 200 mg 1 NMO



87


acyclovir oral suspension 200 mg/5ml 2 NMO

acyclovir oral tablet 400 mg, 800 mg 1 NMO

acyclovir sodium intravenous solution 50 mg/ml 2 BD; NMO

valacyclovir hcl oral tablet 1 gm, 500 mg 2 NMO

AGENTES ANTI-INFLUENZA

oseltamivir phosphate oral capsule 30 mg, 45 mg,

75 mg 3 NMO

RELENZA DISKHALER INHALATION

AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 5

MG/BLISTER

4 NMO

rimantadine hcl oral tablet 100 mg 3 NMO

TAMIFLU ORAL SUSPENSION

RECONSTITUTED 6 MG/ML 3 NMO; QL (540 ML per 30 days)

AGENTES ANTI-VIH, INHIBIDORES

DE LA PROTEASA

APTIVUS ORAL CAPSULE 250 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)

APTIVUS ORAL SOLUTION 100 MG/ML 5 NMO; QL (285 ML per 28 days)

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG 3 QL (450 EA per 30 days)

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG 3 QL (270 EA per 30 days)

INVIRASE ORAL CAPSULE 200 MG 5 NMO; QL (300 EA per 30 days)

INVIRASE ORAL TABLET 500 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)

KALETRA ORAL SOLUTION 400-100

MG/5ML 5 NMO; QL (400 ML per 30 days)

KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG 4 QL (300 EA per 30 days)

KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG 5 NMO; QL (150 EA per 30 days)

LEXIVA ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 3 QL (1575 ML per 28 days)

LEXIVA ORAL TABLET 700 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)

lopinavir-ritonavir oral solution 400-100 mg/5ml 4

NORVIR ORAL CAPSULE 100 MG 4 QL (360 EA per 30 days)

NORVIR ORAL SOLUTION 80 MG/ML 4 QL (480 ML per 30 days)

NORVIR ORAL TABLET 100 MG 4 QL (360 EA per 30 days)

PREZISTA ORAL SUSPENSION 100 MG/ML 5 NMO; QL (360 ML per 30 days)

PREZISTA ORAL TABLET 150 MG 4 QL (240 EA per 30 days)

PREZISTA ORAL TABLET 600 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

PREZISTA ORAL TABLET 75 MG 4 QL (480 EA per 30 days)

PREZISTA ORAL TABLET 800 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)



88


REYATAZ ORAL CAPSULE 300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

REYATAZ ORAL PACKET 50 MG 5 NMO; QL (180 EA per 30 days)

TRIUMEQ ORAL TABLET 600-50-300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG 5 NMO; QL (300 EA per 30 days)

VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)

AGENTES ANTI-VIH, INHIBIDORES

NO NUCLEÓSIDOS DE LA

TRANSCRIPTASA REVERSA

EDURANT ORAL TABLET 25 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

INTELENCE ORAL TABLET 100 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)

INTELENCE ORAL TABLET 200 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 4 QL (120 EA per 30 days)

nevirapine er oral tablet extended release 24 hour

100 mg, 400 mg 3

nevirapine oral suspension 50 mg/5ml 3 QL (1200 ML per 30 days)

nevirapine oral tablet 200 mg 2 QL (60 EA per 30 days)

RESCRIPTOR ORAL TABLET 100 MG 4 QL (360 EA per 30 days)

RESCRIPTOR ORAL TABLET 200 MG 4 QL (180 EA per 30 days)

SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)

SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG 4 QL (480 EA per 30 days)

SUSTIVA ORAL TABLET 600 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

TYBOST ORAL TABLET 150 MG 4

AGENTES ANTI-VIH,

NUCLEÓSIDOS Y NUCLEÓTIDOS

INHIBIDORES DE LA

TRANSCRIPTASA REVERSA

abacavir sulfate oral tablet 300 mg 4 QL (60 EA per 30 days)

abacavir sulfate-lamivudine oral tablet 600-300

mg 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 300-

150-300 mg 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

DESCOVY ORAL TABLET 200-25 MG 5 NMO

didanosine oral capsule delayed release 125 mg 3 QL (90 EA per 30 days)

didanosine oral capsule delayed release 200 mg 3 QL (60 EA per 30 days)

didanosine oral capsule delayed release 250 mg,

400 mg 3 QL (30 EA per 30 days)

EMTRIVA ORAL CAPSULE 200 MG 4 QL (30 EA per 30 days)



89


EMTRIVA ORAL SOLUTION 10 MG/ML 4 QL (680 ML per 28 days)

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 5 MG/ML 3

EVOTAZ ORAL TABLET 300-150 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

lamivudine oral solution 10 mg/ml 4 QL (960 ML per 30 days)

lamivudine oral tablet 100 mg 3

lamivudine oral tablet 150 mg 3 QL (60 EA per 30 days)

lamivudine oral tablet 300 mg 3 QL (30 EA per 30 days)

lamivudine-zidovudine oral tablet 150-300 mg 4 QL (60 EA per 30 days)

PREZCOBIX ORAL TABLET 800-150 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION 10

MG/ML 4 NMO

stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg 3 QL (120 EA per 30 days)

stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg 3 QL (60 EA per 30 days)

TRUVADA ORAL TABLET 100-150 MG, 133-

200 MG, 167-250 MG 5 NMO

TRUVADA ORAL TABLET 200-300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

VIDEX ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

2 GM 4 QL (1200 ML per 30 days)

VIREAD ORAL POWDER 40 MG/GM 5 NMO; QL (240 GM per 30 days)

VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG,

250 MG, 300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

ZERIT ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

1 MG/ML 3

ZIAGEN ORAL SOLUTION 20 MG/ML 4 QL (960 ML per 30 days)

zidovudine oral capsule 100 mg 2 QL (180 EA per 30 days)

zidovudine oral syrup 50 mg/5ml 2 QL (1680 ML per 28 days)

zidovudine oral tablet 300 mg 2 QL (60 EA per 30 days)

AGENTES ANTI-VIH, OTROS

FUZEON SUBCUTANEOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 90 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)

ISENTRESS ORAL PACKET 100 MG 4

ISENTRESS ORAL TABLET 400 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 100

MG 5 NMO; QL (180 EA per 30 days)

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 25

MG 4 QL (180 EA per 30 days)

SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG 5 NMO; QL (240 EA per 30 days)



90


SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG 4 QL (120 EA per 30 days)



TIVICAY ORAL TABLET 10 MG 4

TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG 5 NMO

AGENTES CONTRA LA HEPATITIS

C (VHC), ACTUANDO

DIRECTAMENTE

EPCLUSA ORAL TABLET 400-100 MG 5 PA; NMO

ZEPATIER ORAL TABLET 50-100 MG 5 PA; NMO

AGENTES CONTRA LA HEPATITIS

C (VHC), OTROS

adefovir dipivoxil oral tablet 10 mg 5 PA; NMO; QL (30 EA per 30

days)

ribavirin oral capsule 200 mg 4 PA; NMO; QL (180 EA per 30

days)

ribavirin oral tablet 200 mg 4 PA; NMO; QL (180 EA per 30

days)

ANTIVIRALES, OTROS

ATRIPLA ORAL TABLET 600-200-300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

COMPLERA ORAL TABLET 200-25-300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)

famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg, 500 mg 2 NMO

GENVOYA ORAL TABLET 150-150-200-10


ODEFSEY ORAL TABLET 200-25-25 MG 5 NMO

STRIBILD ORAL TABLET 150-150-200-300


GENÉTICO O TRASTORNO

ENZIMÁTICO: TRATAMIENTO DE

REEMPLAZO, MODIFICADORES

REEMPLAZO DE ENZIMAS /

MODIFICADORES

ADAGEN INTRAMUSCULAR SOLUTION 250

UNIT/ML 5 PA; LA; NMO

ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION

2.9 MG/5ML 5 PA; LA; NMO

CEREZYME INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 400 UNIT 5 PA; LA; NMO



91


CYSTADANE ORAL POWDER 5 NMO

ELAPRASE INTRAVENOUS SOLUTION 6

MG/3ML 5 PA; NMO

FABRAZYME INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 35 MG 5 PA; LA; NMO

KANUMA INTRAVENOUS SOLUTION 20

MG/10ML 5 PA; NMO

KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE 100 MG 5 PA; LA; NMO

levocarnitine oral solution 1 gm/10ml 1 BD

levocarnitine oral tablet 330 mg 1 BD

NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 1

MG/ML 5 PA; NMO

ORFADIN ORAL CAPSULE 10 MG, 2 MG, 5

MG 5 NMO

ORFADIN ORAL SUSPENSION 4 MG/ML 5 LA; NMO

RAVICTI ORAL LIQUID 1.1 GM/ML 5 NMO

sodium phenylbutyrate oral powder 3 gm/tsp 5 NMO

ZAVESCA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA; NMO

NUTRIENTES TERAPÉUTICOS /

MINERALES / ELECTROLITOS

MODIFICADORES DE

ELECTROLITOS/MINERALES/MET

ALES

CHEMET ORAL CAPSULE 100 MG 4 NMO

DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 250 MG 5 NMO

EXJADE ORAL TABLET SOLUBLE 125 MG,

250 MG, 500 MG 5 PA; NMO

FERRIPROX ORAL SOLUTION 100 MG/ML 5 NMO

FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG 5 NMO

KIONEX ORAL POWDER 1 NMO

SAMSCA ORAL TABLET 15 MG, 30 MG 5 PA; NMO

sodium polystyrene sulfonate oral suspension 15

gm/60ml 1 NMO

SPS ORAL SUSPENSION 15 GM/60ML 1 NMO

SYPRINE ORAL CAPSULE 250 MG 5 NMO

NUTRIENTES

AMINOSYN II INTRAVENOUS SOLUTION 10

%, 7 %, 8.5 % 3 BD; NMO



92


AMINOSYN II/ELECTROLYTES

INTRAVENOUS SOLUTION 8.5 % 2 BD; NMO

AMINOSYN/ELECTROLYTES

INTRAVENOUS SOLUTION 7 % 4 BD; NMO

AMINOSYN/ELECTROLYTES


AMINOSYN-HBC INTRAVENOUS

SOLUTION 7 % 3 BD; NMO

AMINOSYN-PF INTRAVENOUS SOLUTION

10 %, 7 % 3 BD; NMO

AMINOSYN-RF INTRAVENOUS SOLUTION

5.2 % 4 BD; NMO

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10)










CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15)






CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5)










CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) INTRAVENOUS




93






CLINISOL SF INTRAVENOUS SOLUTION 15

% 2 BD; NMO

dextrose intravenous solution 10 %, 5 % 2 BD; NMO

FREAMINE HBC INTRAVENOUS SOLUTION

6.9 % 4 BD; NMO

HEPATAMINE INTRAVENOUS SOLUTION 8

% 3 BD; NMO

INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 30

% 4 BD; NMO

NEPHRAMINE INTRAVENOUS SOLUTION

5.4 % 3 BD; NMO

nutrilipid intravenous emulsion 20 % 2 BD; NMO

PLENAMINE INTRAVENOUS SOLUTION 15

% 2 BD; NMO

PREMASOL INTRAVENOUS SOLUTION 10

% 3 BD; NMO

PREMASOL INTRAVENOUS SOLUTION 6 % 2 BD; NMO

PROCALAMINE INTRAVENOUS SOLUTION

3 % 3 BD; NMO

PROSOL INTRAVENOUS SOLUTION 20 % 3 BD; NMO

TRAVASOL INTRAVENOUS SOLUTION 10

% 3 BD; NMO

TROPHAMINE INTRAVENOUS SOLUTION

10 % 3 BD; NMO

REEMPLAZO DE ELECTROLITOS Y

MINERALES

CARBAGLU ORAL TABLET 200 MG 5 NMO

dextrose in lactated ringers intravenous solution

5 % 2 NMO

dextrose-nacl intravenous solution 10-0.2 % 3 NMO

dextrose-nacl intravenous solution 10-0.45 %,

2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 5-0.45

%, 5-0.9 %

2 NMO

IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS

SOLUTION 3 NMO



94


ISOLYTE-P IN D5W INTRAVENOUS

SOLUTION 3 NMO

ISOLYTE-S INTRAVENOUS SOLUTION 3 NMO

kcl in dextrose-nacl intravenous solution 10-5-

0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5-0.33

meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9

meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.45

meq/l-%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-%

2 NMO

kcl-lactated ringers-d5w intravenous solution 20

meq/l 2 NMO

KLOR-CON 10 ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 10 MEQ 1

KLOR-CON M10 ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 10 MEQ 1


RELEASE 15 MEQ 2


RELEASE 20 MEQ 1

KUVAN ORAL PACKET 100 MG, 500 MG 5 PA; LA; NMO

lactated ringers intravenous solution 2 NMO

magnesium sulfate injection solution 50 %, 50 %

(10ml syringe) 1 NMO

NORMOSOL-M IN D5W INTRAVENOUS

SOLUTION 3 NMO

NORMOSOL-R IN D5W INTRAVENOUS

SOLUTION 3 NMO

NORMOSOL-R PH 7.4 INTRAVENOUS

SOLUTION 3 NMO

PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS

SOLUTION 3 NMO

PLASMA-LYTE A INTRAVENOUS

SOLUTION 3 NMO

potassium chloride crys er oral tablet extended

release 10 meq, 20 meq 1

potassium chloride er oral capsule extended

release 10 meq, 8 meq 2

potassium chloride er oral tablet extended release

10 meq, 20 meq, 8 meq 1

potassium chloride in dextrose intravenous

solution 20-5 meq/l-% 2 NMO



95


potassium chloride in dextrose intravenous

solution 40-5 meq/l-% 3 NMO

potassium chloride in nacl intravenous solution

20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-% 2 NMO

potassium chloride in nacl intravenous solution

40-0.9 meq/l-% 4 NMO

potassium chloride intravenous solution 10

meq/100ml, 2 meq/ml, 20 meq/100ml, 40

meq/100ml

2 NMO

potassium chloride oral solution 20 meq/15ml

(10%), 40 meq/15ml (20%) 2

ringers intravenous solution 2 NMO

sodium chloride injection solution 2.5 meq/ml 1 NMO

sodium chloride intravenous solution 0.45 %, 0.9

%, 3 %, 5 % 2 NMO

TPN ELECTROLYTES INTRAVENOUS

SOLUTION 2 BD; NMO

VITAMINAS

prenatal oral tablet 27-1 mg 1 NMO

sodium fluoride oral tablet 2.2 (1 f) mg 1 NMO

REGULADORES DE GLUCOSA DE

SANGRE

AGENTES ANTIDIABÉTICOS

acarbose oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 QL (90 EA per 30 days)

ASSURE ID INSULIN SAFETY SYR 29G X

1/2" 1 ML 3 NMO

COMFORT ASSIST INSULIN SYRINGE 29G

X 1/2" 1 ML 3 NMO

cvs gauze sterile pad 2"x2" 3 NMO

CYCLOSET ORAL TABLET 0.8 MG 4

EXEL COMFORT POINT PEN NEEDLE 29G X

12MM 3 NMO

glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg 1

glipizide er oral tablet extended release 24 hour

10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1

glipizide oral tablet 10 mg, 5 mg 1

glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-250 mg,

2.5-500 mg, 5-500 mg 1 QL (120 EA per 30 days)

global alcohol prep ease pad 70 % 3 NMO



96


INVOKAMET ORAL TABLET 150-1000 MG,

150-500 MG, 50-1000 MG, 50-500 MG 3

INVOKAMET XR ORAL TABLET

EXTENDED RELEASE 24 HOUR 150-1000

MG, 150-500 MG, 50-1000 MG, 50-500 MG

3

INVOKANA ORAL TABLET 100 MG, 300 MG 3

JANUMET ORAL TABLET 50-1000 MG, 50-

500 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 100-1000 MG 3 QL (30 EA per 30 days)

JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 50-1000 MG, 50-500 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

JANUVIA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50

MG 3 QL (30 EA per 30 days)

JARDIANCE ORAL TABLET 10 MG, 25 MG 3

KORLYM ORAL TABLET 300 MG 5 PA; LA; NMO; QL (120 EA per

30 days)

metformin hcl er oral tablet extended release 24

hour 500 mg 1 QL (120 EA per 30 days)

metformin hcl er oral tablet extended release 24

hour 750 mg 1 QL (90 EA per 30 days)

metformin hcl oral tablet 1000 mg, 500 mg, 850

mg 1

miglitol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

nateglinide oral tablet 120 mg, 60 mg 2

pioglitazone hcl oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg 1

pioglitazone hcl-glimepiride oral tablet 30-2 mg,

30-4 mg 2 QL (30 EA per 30 days)

pioglitazone hcl-metformin hcl oral tablet 15-500

mg, 15-850 mg 2 QL (90 EA per 30 days)

preferred plus insulin syringe 28g x 1/2" 0.5 ml 3 NMO

RELI-ON INSULIN SYRINGE 29G 0.3 ML 3 NMO

repaglinide oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2

repaglinide-metformin hcl oral tablet 1-500 mg,

2-500 mg 3

RIOMET ORAL SOLUTION 500 MG/5ML 4

SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS

SOLUTION PEN-INJECTOR 2700 MCG/2.7ML 4 PA; QL (10.8 ML per 28 days)

SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS

SOLUTION PEN-INJECTOR 1500 MCG/1.5ML 4 PA; QL (10.8 ML per 28 days)



97


SYNJARDY ORAL TABLET 12.5-1000 MG,

12.5-500 MG, 5-1000 MG, 5-500 MG 3

tolazamide oral tablet 250 mg, 500 mg 1

tolbutamide oral tablet 500 mg 1

TRULICITY SUBCUTANEOUS SOLUTION

PEN-INJECTOR 0.75 MG/0.5ML, 1.5

MG/0.5ML

3

VICTOZA SUBCUTANEOUS SOLUTION

PEN-INJECTOR 18 MG/3ML 3 QL (9 ML per 30 days)

AGENTES DE LA GLUCEMIA

GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION

SOLUTION RECONSTITUTED 1 MG 3 NMO

GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT 1

MG 3 NMO

PROGLYCEM ORAL SUSPENSION 50

MG/ML 4

INSULINAS

LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS

SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNIT/ML 3

LANTUS SUBCUTANEOUS SOLUTION 100

UNIT/ML 3

LEVEMIR FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS


LEVEMIR SUBCUTANEOUS SOLUTION 100

UNIT/ML 3

NOVOLIN 70/30 SUBCUTANEOUS

SUSPENSION (70-30) 100 UNIT/ML 3

NOVOLIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION

100 UNIT/ML 3

NOVOLIN R INJECTION SOLUTION 100

UNIT/ML 3

NOVOLOG FLEXPEN SUBCUTANEOUS


NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN

SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-

INJECTOR (70-30) 100 UNIT/ML

3

NOVOLOG MIX 70/30 SUBCUTANEOUS

SUSPENSION (70-30) 100 UNIT/ML 3

NOVOLOG PENFILL SUBCUTANEOUS

SOLUTION CARTRIDGE 100 UNIT/ML 3



98


NOVOLOG SUBCUTANEOUS SOLUTION

100 UNIT/ML 3

TOUJEO SOLOSTAR SUBCUTANEOUS


TRESIBA FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS

SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNIT/ML,

200 UNIT/ML

3

RELAJANTES DE MÚSCULO

ESQUELÉTICO

RELAJANTES DE MÚSCULO

ESQUELÉTICO

baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg 1

chlorzoxazone oral tablet 500 mg 4 PA; NMO; HR

cyclobenzaprine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg, 7.5

mg 4 PA; NMO; HR

dantrolene sodium oral capsule 100 mg, 25 mg,

50 mg 4 NMO

metaxalone oral tablet 800 mg 4 PA; NMO; HR

methocarbamol oral tablet 500 mg, 750 mg 4 PA; NMO; HR

orphenadrine citrate er oral tablet extended

release 12 hour 100 mg 1 PA; NMO; HR

tizanidine hcl oral capsule 2 mg, 4 mg, 6 mg 3

tizanidine hcl oral tablet 2 mg, 4 mg 1

SANGRE

PRODUCTOS/MODIFICADORES/EX

PANSORES DE VOLUMEN

ANTICOAGULANTES

argatroban intravenous solution 250 mg/2.5ml 4 BD; NMO

ELIQUIS ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG 3

enoxaparin sodium injection solution 300 mg/3ml 4 NMO

enoxaparin sodium subcutaneous solution 100

mg/ml, 120 mg/0.8ml, 150 mg/ml, 30 mg/0.3ml,

40 mg/0.4ml, 60 mg/0.6ml, 80 mg/0.8ml

4 NMO

fondaparinux sodium subcutaneous solution 10

mg/0.8ml, 5 mg/0.4ml, 7.5 mg/0.6ml 5 NMO

fondaparinux sodium subcutaneous solution 2.5

mg/0.5ml 4 NMO



99


FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

10000 UNIT/ML, 12500 UNIT/0.5ML, 15000

UNIT/0.6ML, 18000 UNT/0.72ML, 7500

UNIT/0.3ML, 95000 UNIT/3.8ML

5 NMO

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

2500 UNIT/0.2ML, 5000 UNIT/0.2ML 4 NMO

heparin (porcine) in d5w intravenous solution 40-

5 unit/ml-%, 50-5 unit/ml-% 2 BD; NMO

heparin sod (porcine) in d5w intravenous solution

100 unit/ml 3 BD; NMO

heparin sodium (porcine) injection solution 1000

unit/ml, 10000 unit/ml, 20000 unit/ml, 5000

unit/ml

1 NMO

JANTOVEN ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 2

MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5

MG

1

PRADAXA ORAL CAPSULE 110 MG, 150

MG, 75 MG 4

warfarin sodium oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg,

2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1

XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20

MG 3

XARELTO STARTER PACK ORAL TABLET

THERAPY PACK 15 & 20 MG 3 NMO

MODIFICACIÓN DE AGENTES DE

LA PLAQUETA

anagrelide hcl oral capsule 0.5 mg, 1 mg 1

aspirin-dipyridamole er oral capsule extended

release 12 hour 25-200 mg 2

BRILINTA ORAL TABLET 60 MG, 90 MG 3

cilostazol oral tablet 100 mg, 50 mg 1

clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg 2 NMO

clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg 1

dipyridamole oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 PA; HR

EFFIENT ORAL TABLET 10 MG 4

MODIFICADORES DE LA

FORMACIÓN DE SANGRE

LEUKINE INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 250 MCG 5 PA; NMO



100


MOZOBIL SUBCUTANEOUS SOLUTION 24

MG/1.2ML 5

PA; NMO; QL (9.6 ML per 30

days)

NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 6 MG/0.6ML 5 PA; NMO

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300

MCG/ML, 480 MCG/1.6ML 5 PA; NMO

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 300 MCG/0.5ML, 480

MCG/0.8ML

5 PA; NMO

PROCRIT INJECTION SOLUTION 10000

UNIT/ML, 2000 UNIT/ML, 3000 UNIT/ML,

4000 UNIT/ML

3 PA; NMO

PROCRIT INJECTION SOLUTION 20000

UNIT/ML, 40000 UNIT/ML 5 PA; NMO

PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG,

50 MG, 75 MG 5


days)

tranexamic acid intravenous solution 1000

mg/10ml 2 BD; NMO

tranexamic acid oral tablet 650 mg 2 NMO

ZARXIO INJECTION SOLUTION PREFILLED

SYRINGE 300 MCG/0.5ML, 480 MCG/0.8ML 5 PA; NMO

VARIOS

VARIOS

BOTOX INJECTION SOLUTION


CINRYZE INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 500 UNIT 5 NMO

epinephrine injection solution auto-injector 0.15

mg/0.3ml 4 NMO

epinephrine injection solution auto-injector 0.3

mg/0.3ml 2 NMO

FIRAZYR SUBCUTANEOUS SOLUTION 30

MG/3ML 5 NMO

NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG, 200

MG, 300 MG 5 PA; NMO

NUEDEXTA ORAL CAPSULE 20-10 MG 4 PA

VPRIV INTRAVENOUS SOLUTION


101

Listado alfabético

A abacavir sulfate ....................... 88

abacavir sulfate-lamivudine ... 88

abacavir-lamivudine-zidovudine

............................................ 88

ABELCET .............................. 72

ABILIFY MAINTENA .......... 84

ABRAXANE .......................... 75

acamprosate calcium .............. 22

ACANYA ............................... 25

acarbose .................................. 95

acebutolol hcl ........................... 8

acetaminophen-codeine .......... 54

acetaminophen-codeine #2 ..... 53



acetazolamide ......................... 11

acetic acid ............................... 53

acetylcysteine ......................... 17

acitretin ................................... 25

ACTEMRA ............................ 46

ACTHIB ................................. 48

ACTIMMUNE ....................... 75

acyclovir ..................... 25, 86, 87

acyclovir sodium .................... 87

ADACEL ................................ 48

ADAGEN ............................... 90

adapalene ................................ 25

ADCIRCA .............................. 18

adefovir dipivoxil ................... 90

ADEMPAS ............................. 18

ADRIAMYCIN ...................... 75

ADRUCIL .............................. 74

ADVAIR DISKUS ................. 20

ADVAIR HFA ....................... 20

AFEDITAB CR ........................ 6

AFINITOR ............................. 76

AFINITOR DISPERZ ...... 75, 76

ALA SCALP .......................... 25

ALBENZA ............................. 82

albuterol sulfate ...................... 21

albuterol sulfate er .................. 21

alclometasone dipropionate .... 25

ALDACTAZIDE .................... 10

ALDURAZYME .................... 90

ALECENSA ........................... 76

alendronate sodium ................ 16

alfuzosin hcl er ....................... 34

ALIMTA ................................ 75

ALINIA .................................. 82

allopurinol .......................... 2, 82

almotriptan malate .................. 56

alosetron hcl ........................... 31

ALOXI.................................... 71

ALPHAGAN P ....................... 50

alprazolam .............................. 57

alprazolam er .......................... 57

ALUNBRIG ........................... 76

alyacen 1/35 ............................ 36

amantadine hcl .......................... 4

AMBISOME .......................... 72

amcinonide ............................. 25

AMETHIA.............................. 36

amikacin sulfate ...................... 58

amiloride hcl ........................... 11

amiloride-hydrochlorothiazide10

aminophylline ......................... 20

AMINOSYN II ....................... 91

AMINOSYN

II/ELECTROLYTES .......... 92

AMINOSYN/ELECTROLYTE

S .......................................... 92

AMINOSYN-HBC ................. 92

AMINOSYN-PF ..................... 92

AMINOSYN-RF .................... 92

amiodarone hcl ......................... 9

AMITIZA ............................... 31

amitriptyline hcl ..................... 68

amlodipine besy-benazepril hcl

............................................ 10

amlodipine besylate .................. 6

amlodipine besylate-valsartan 10

amlodipine-atorvastatin ............ 7

amlodipine-olmesartan ........... 10

amlodipine-valsartan-hctz ...... 10

ammonium lactate .................. 26

amoxapine .............................. 68

amoxicill-clarithro-lansopraz . 31

amoxicillin .............................. 61

amoxicillin-pot clavulanate .... 62

amoxicillin-pot clavulanate er 61

amphetamine-dextroamphet er

............................................ 24

amphetamine-

dextroamphetamine ............ 24

amphotericin b ........................ 72

ampicillin ................................ 62

ampicillin sodium ................... 62

ampicillin-sulbactam sodium.. 62

AMPYRA ............................... 23

ANADROL-50 ....................... 40

anagrelide hcl.......................... 99

anastrozole .............................. 82

ANDRODERM ...................... 36

ANDROGEL .......................... 36

ANDROGEL PUMP .............. 36

APOKYN ................................. 4

apraclonidine hcl .................... 51

aprepitant ................................ 71

APRI ....................................... 36

APTIOM ................................. 66

APTIVUS ............................... 87

ARANELLE ........................... 36

ARCALYST ........................... 46

argatroban ............................... 98

aripiprazole ............................. 84

armodafinil ............................. 15

ARNUITY ELLIPTA ............. 19

ARRANON ............................ 75

ASCOMP-CODEINE ............. 54

ASMANEX 120 METERED

DOSES ............................... 19

ASMANEX 30 METERED

DOSES ............................... 19

ASMANEX 60 METERED

DOSES ............................... 19

ASMANEX HFA ................... 19

aspirin-dipyridamole er .......... 99

ASSURE ID INSULIN

SAFETY SYR .................... 95

ASTAGRAF XL ..................... 46

atenolol ..................................... 8

atenolol-chlorthalidone ........... 10

ATGAM ................................. 45

atomoxetine hcl ...................... 24

atorvastatin calcium ................ 12

atovaquone .............................. 82

atovaquone-proguanil hcl ....... 83

ATRIPLA ............................... 90

atropine sulfate ................. 32, 51

ATROVENT HFA.................. 20

AUBAGIO .............................. 23

AVASTIN............................... 74

AVELOX ................................ 64

102

AVIANE................................. 36

AVONEX ............................... 23

AVONEX PEN ...................... 23

AVONEX PREFILLED ......... 23

AXIRON ................................ 36

azacitidine............................... 75

AZACTAM IN DEXTROSE . 61

AZASAN ................................ 46

azathioprine ............................ 46

azathioprine sodium ............... 46

azelastine hcl .................... 17, 50

AZELEX ................................ 26

azithromycin ........................... 63

AZOPT ................................... 50

aztreonam ............................... 61

B bacitracin ................................ 51

bacitracin-polymyxin b .......... 51

bacitra-neomycin-polymyxin-hc

............................................ 52

baclofen .................................. 98

BACTOCILL IN DEXTROSE

............................................ 62

BACTROBAN NASAL ......... 17

balsalazide disodium .............. 15

BALZIVA .............................. 36

BANZEL ................................ 66

BARACLUDE ....................... 86

BAVENCIO ........................... 76

bcg vaccine ............................. 48

BECONASE AQ .................... 18

BEKYREE ............................. 36

BELEODAQ .......................... 76

BELSOMRA .......................... 15

benazepril hcl ......................... 13

benazepril-hydrochlorothiazide

............................................ 10

BENLYSTA ........................... 46

benzoyl peroxide-erythromycin

............................................ 26

benztropine mesylate ................ 5

betamethasone dipropionate ... 26

betamethasone dipropionate aug

............................................ 26

betamethasone valerate .......... 26

BETASERON ........................ 23

betaxolol hcl ........................... 50

bethanechol chloride .............. 34

bexarotene .............................. 76

BEXSERO .............................. 48

bicalutamide ........................... 76

BICILLIN C-R ....................... 62

BICILLIN C-R 900/300 ......... 62

BICILLIN L-A ....................... 62

BICNU.................................... 74

BIDIL ..................................... 14

BILTRICIDE .......................... 82

bimatoprost ............................. 51

bisoprolol fumarate................... 8

bisoprolol-hydrochlorothiazide

............................................ 10

BIVIGAM .............................. 45

bleomycin sulfate ................... 76

BLEPHAMIDE ...................... 52

BLEPHAMIDE S.O.P. ........... 52

BLISOVI 24 FE...................... 37

BLISOVI FE 1.5/30 ............... 37

BLISOVI FE 1/20 .................. 37

BOOSTRIX ............................ 48

BOSULIF ............................... 76

BOTOX ................................ 100

BREO ELLIPTA .................... 21

briellyn.................................... 37

BRILINTA ............................. 99

brimonidine tartrate ................ 50

BRISDELLE .......................... 70

BRIVIACT ............................. 66

bromfenac sodium .................. 52

bromocriptine mesylate ............ 4

budesonide .................. 18, 19, 41

bumetanide ............................. 11

buprenorphine hcl ................... 22

buprenorphine hcl-naloxone hcl

............................................ 22

bupropion hcl .......................... 69

bupropion hcl er (smoking det)

............................................ 22

bupropion hcl er (sr) ............... 69

bupropion hcl er (xl) ......... 22, 69

buspirone hcl .......................... 57

busulfan .................................. 74

butalbital-apap-caff-cod ......... 54

butalbital-apap-caffeine .......... 54

butalbital-asa-caff-codeine ..... 54

butalbital-aspirin-caffeine ...... 54

butorphanol tartrate ................ 54

BUTRANS ............................. 22

BYSTOLIC .............................. 8

C cabergoline ............................. 44

CABOMETYX ....................... 76

calcipotriene ........................... 26

calcipotriene-betameth diprop 26

calcitonin (salmon) ................. 16

calcitriol ............................ 16, 26

calcium acetate (phos binder) . 35

CAMILA ................................ 37

CANCIDAS ............................ 72

candesartan cilexetil ................. 9

candesartan cilexetil-hctz ....... 10

CAPASTAT SULFATE ......... 73

CAPEX ................................... 26

CAPRELSA ............................ 76

captopril .................................. 13

captopril-hydrochlorothiazide 10

CARAFATE ........................... 34

CARBAGLU .......................... 93

carbamazepine .................... 5, 66

carbamazepine er .................... 66

carbidopa .................................. 5

carbidopa-levodopa .................. 5

carbidopa-levodopa er .............. 5

carbidopa-levodopa-entacapone

.............................................. 5

carbinoxamine maleate ........... 19

carboplatin .............................. 74

CARDURA XL ...................... 34

CARIMUNE NF ..................... 45

carteolol hcl ............................ 51

CARTIA XT ............................. 6

carvedilol .................................. 8

CAYSTON ............................. 61

CAZIANT............................... 37

cefaclor ................................... 59

cefaclor er ............................... 59

cefadroxil .......................... 59, 60

cefazolin sodium ..................... 60

cefdinir .................................... 60

cefepime hcl............................ 60

cefixime .................................. 60

cefotaxime sodium.................. 60

cefotetan disodium.................. 60

cefoxitin sodium ..................... 60

cefpodoxime proxetil .............. 60

cefprozil .................................. 60

ceftazidime ............................. 60

CEFTIN .................................. 60

ceftriaxone sodium ................. 60

cefuroxime axetil .................... 60

cefuroxime sodium ................. 60

103

celecoxib................................... 3

CELONTIN ............................ 65

cephalexin......................... 60, 61

CEREBYX ............................. 67

CEREZYME .......................... 90

CESAMET ............................. 71

cetirizine hcl ........................... 19

cevimeline hcl ........................ 25

CHANTIX .............................. 22

CHANTIX CONTINUING

MONTH PAK .................... 22

CHANTIX STARTING

MONTH PAK .................... 22

CHEMET ............................... 91

chloramphenicol sod succinate

............................................ 58

chlordiazepoxide hcl .............. 57

chlorhexidine gluconate ......... 25

chloroquine phosphate............ 83

chlorothiazide ......................... 12

chlorothiazide sodium ............ 12

chlorpromazine hcl ................. 83

chlorthalidone ......................... 12

chlorzoxazone......................... 98

cholestyramine ....................... 13

cholestyramine light ............... 13

chorionic gonadotropin .......... 43

ciclopirox ................................ 26

ciclopirox olamine .................. 26

cidofovir ................................. 86

cilostazol................................. 99

cimetidine ............................... 32

cimetidine hcl ......................... 32

CIMZIA .................................. 46

CIMZIA PREFILLED............ 46

CINRYZE............................. 100

CIPRO HC.............................. 53

CIPRO IN D5W ..................... 64

CIPRODEX ............................ 53

ciprofloxacin........................... 64

ciprofloxacin hcl ............... 51, 64

ciprofloxacin in d5w............... 64

ciprofloxacin-ciproflox hcl er. 64

cisplatin .................................. 74

citalopram hydrobromide ....... 70

cladribine ................................ 75

CLARAVIS ............................ 26

clarithromycin ........................ 63

clarithromycin er .................... 63

clemastine fumarate................ 19

CLEOCIN ............................... 35

CLIMARA PRO ..................... 40

clindamycin hcl ...................... 58

clindamycin palmitate hcl ...... 58

clindamycin phos-benzoyl perox

............................................ 26

clindamycin phosphate .... 26, 27,

35, 58

clindamycin phosphate in d5w

............................................ 58

clindamycin-tretinoin ............. 27

CLINIMIX E/DEXTROSE

(2.75/10) ............................. 92

CLINIMIX E/DEXTROSE

(2.75/5) ............................... 92

CLINIMIX E/DEXTROSE

(4.25/10) ............................. 92

CLINIMIX E/DEXTROSE

(4.25/25) ............................. 92

CLINIMIX E/DEXTROSE

(4.25/5) ............................... 92

CLINIMIX E/DEXTROSE

(5/15) .................................. 92

CLINIMIX E/DEXTROSE

(5/20) .................................. 92

CLINIMIX E/DEXTROSE

(5/25) .................................. 92

CLINIMIX/DEXTROSE

(2.75/5) ............................... 92

CLINIMIX/DEXTROSE

(4.25/10) ............................. 92

CLINIMIX/DEXTROSE

(4.25/20) ............................. 92

CLINIMIX/DEXTROSE

(4.25/25) ............................. 92

CLINIMIX/DEXTROSE

(4.25/5) ............................... 92

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15)

............................................ 92


............................................ 93


............................................ 93

CLINISOL SF ........................ 93

clobetasol propionate .............. 27

clobetasol propionate e ........... 27

CLODERM PUMP................. 27

clofarabine .............................. 75

clomipramine hcl .................... 68

clonazepam ............................. 68

clonidine hcl ............................. 9

clonidine hcl er ....................... 24

clopidogrel bisulfate ............... 99

clorazepate dipotassium.......... 57

clotrimazole ...................... 25, 27

clotrimazole-betamethasone ... 27

clozapine ................................. 86

COARTEM............................. 83

codeine sulfate ........................ 54

colchicine .................................. 3

colchicine-probenecid ............... 3

colestipol hcl ........................... 13

colistimethate sodium ............. 59

COMBIGAN .......................... 51

COMBIPATCH ...................... 40

COMBIVENT RESPIMAT.... 21

COMETRIQ (100 MG DAILY

DOSE) ................................ 76


DOSE) ................................ 76


DOSE) ................................ 76

COMFORT ASSIST INSULIN

SYRINGE ........................... 95

COMPLERA .......................... 90

COMPRO ............................... 83

CONDYLOX .......................... 27

COPAXONE .......................... 23

CORDRAN............................. 27

COREG CR .............................. 8

CORLANOR ............................ 7

cortisone acetate ..................... 41

CORTISPORIN ...................... 27

COSENTYX 300 DOSE ........ 27

COSENTYX SENSOREADY

300 DOSE ........................... 27

COSMEGEN .......................... 76

COTELLIC ............................. 76

CREON................................... 32

CRIXIVAN............................. 87

cromolyn sodium ........ 21, 31, 50

CRYSELLE-28....................... 37

CUVPOSA ............................. 32

cvs gauze sterile ...................... 95

CYCLAFEM 1/35 .................. 37

CYCLAFEM 7/7/7 ................. 37

cyclobenzaprine hcl ................ 98

cyclophosphamide .................. 74

CYCLOSET ........................... 95

cyclosporine ...................... 46, 47

104

cyclosporine modified ............ 46

cyproheptadine hcl ................. 19

CYRAMZA ............................ 74

CYSTADANE ........................ 91

CYSTAGON .......................... 34

CYSTARAN .......................... 52

cytarabine ............................... 75

cytarabine (pf) ........................ 75

D dacarbazine ............................. 76

DALIRESP ............................. 17

danazol ................................... 36

dantrolene sodium .................. 98

dapsone ................................... 73

DAPTACEL ........................... 48

daptomycin ............................. 59

DARAPRIM ........................... 83

darifenacin hydrobromide er .. 34

DARZALEX .......................... 76

daunorubicin hcl ..................... 76

DAYTRANA ......................... 24

DDAVP .................................. 43

decitabine ............................... 75

demeclocycline hcl ................. 64

DEMSER .................................. 7

DENAVIR .............................. 27

DEPEN TITRATABS ............ 91

DEPO-ESTRADIOL .............. 40

DEPO-MEDROL ................... 42

DEPO-PROVERA ................. 76

DEPO-SUBQ PROVERA 104

............................................ 37

DESCOVY ............................. 88

desipramine hcl ...................... 68

desmopressin ace rhinal tube.. 43

desmopressin ace spray refrig 43

desmopressin acetate .............. 43

DESONATE ........................... 27

desonide .................................. 27

desoximetasone ...................... 27

desvenlafaxine succinate er .... 70

dexamethasone ....................... 42

DEXAMETHASONE

INTENSOL ........................ 42

dexamethasone sodium

phosphate ...................... 42, 52

DEXILANT ............................ 33

DEXPAK 13 DAY ................. 42

dexrazoxane ............................ 77

dextroamphetamine sulfate .... 24

dextroamphetamine sulfate er 24

dextrose .................................. 93

dextrose in lactated ringers ..... 93

dextrose-nacl .......................... 93

DIASTAT ACUDIAL ............ 68

DIASTAT PEDIATRIC ......... 68

diazepam ................................. 58

DIAZEPAM INTENSOL ....... 57

diclofenac potassium ................ 3

diclofenac sodium... 3, 27, 28, 52

diclofenac sodium er ................ 3

diclofenac-misoprostol ............. 3

dicloxacillin sodium ............... 62

dicyclomine hcl ...................... 32

didanosine ............................... 88

DIFFERIN .............................. 28

DIFICID ................................. 63

diflorasone diacetate ............... 28

diflunisal ................................... 3

DIGITEK .................................. 7

digoxin ...................................... 7

dihydroergotamine mesylate . 56,

57

DILANTIN ............................. 66

diltiazem hcl ............................. 6

diltiazem hcl er ......................... 6

diltiazem hcl er beads ............... 6

diltiazem hcl er coated beads.... 6

dilt-xr ........................................ 6

diphenhydramine hcl .............. 19

diphenoxylate-atropine ........... 31

diphtheria-tetanus toxoids dt .. 49

dipyridamole ........................... 99

disopyramide phosphate ........... 9

disulfiram................................ 22

DIURIL .................................. 12

divalproex sodium ............ 57, 65

divalproex sodium er .............. 65

DIVIGEL ................................ 40

docetaxel ................................. 77

dofetilide ................................... 9

donepezil hcl............................. 2

DORIBAX .............................. 61

dorzolamide hcl ...................... 51

dorzolamide hcl-timolol mal .. 51

doxazosin mesylate................... 7

doxepin hcl ....................... 28, 69

doxercalciferol ........................ 16

doxorubicin hcl ....................... 77

doxorubicin hcl liposomal ...... 77

DOXY 100.............................. 64

doxycycline hyclate .......... 64, 65

doxycycline monohydrate ...... 65

dronabinol ............................... 71

drospiren-eth estrad-levomefol

............................................ 37

drospirenone-ethinyl estradiol 37

DROXIA................................. 75

DUAVEE ................................ 40

duloxetine hcl ......................... 70

duramorph............................... 54

DUREZOL ............................. 52

dutasteride............................... 34

dutasteride-tamsulosin hcl ...... 34

DYMISTA .............................. 18

E econazole nitrate ..................... 28

EDLUAR ................................ 15

EDURANT ............................. 88

EFFIENT ................................ 99

ELAPRASE ............................ 91

ELIDEL .................................. 28

ELIGARD............................... 77

ELIPHOS ................................ 35

ELIQUIS................................. 98

ELITEK .................................. 77

ELMIRON .............................. 34

EMCYT .................................. 77

EMEND .................................. 71

EMOQUETTE ........................ 37

EMPLICITI ............................ 77

EMSAM ................................. 69

EMTRIVA ........................ 88, 89

EMVERM............................... 82

enalapril maleate ..................... 13

enalapril-hydrochlorothiazide. 10

ENBREL................................. 47

ENBREL SURECLICK ......... 47

ENGERIX-B........................... 49

enoxaparin sodium.................. 98

ENPRESSE-28 ....................... 37

entacapone ................................ 4

entecavir ................................. 86

ENTRESTO .............................. 7

enulose .................................... 33

ENVARSUS XR .................... 47

EPCLUSA .............................. 90

EPIDUO ................................. 28

EPIDUO FORTE .................... 28

epinastine hcl .......................... 50

105

epinephrine ........................... 100

epirubicin hcl .......................... 77

EPITOL .................................. 66

EPIVIR HBV.......................... 89

eplerenone .............................. 11

eprosartan mesylate .................. 9

EQUETRO ............................. 84

ERAXIS ................................. 72

ERBITUX............................... 77

ergoloid mesylates .................... 2

ERIVEDGE ............................ 77

ERRIN .................................... 37

ERWINAZE ........................... 77

ery ........................................... 28

ERYPED 400 ......................... 63

ERY-TAB............................... 63

ERYTHROCIN

LACTOBIONATE ............. 63

ERYTHROCIN STEARATE . 63

erythromycin .................... 28, 51

erythromycin base .................. 63

erythromycin ethylsuccinate .. 63

ESBRIET ................................ 17

escitalopram oxalate ............... 70

esomeprazole magnesium ...... 33

esomeprazole sodium ............. 33

estazolam ................................ 14

ESTRACE .............................. 35

estradiol .................................. 40

estradiol valerate .................... 40

estradiol-norethindrone acet ... 41

ESTRING ............................... 35

estropipate .............................. 41

eszopiclone ............................. 15

ethacrynic acid........................ 11

ethambutol hcl ........................ 73

ethosuximide .......................... 66

ethynodiol diac-eth estradiol .. 37

etodolac .................................... 3

etodolac er ................................ 3

ETOPOPHOS ......................... 77

etoposide................................. 77

EURAX .................................. 28

EVAMIST .............................. 41

EVOTAZ ................................ 89

EXEL COMFORT POINT PEN

NEEDLE ............................ 95

EXELDERM .......................... 28

exemestane ............................. 82

EXJADE ................................. 91

ezetimibe ................................ 13

F FABRAZYME ....................... 91

famciclovir.............................. 90

famotidine ............................... 32

famotidine premixed............... 32

FANAPT ................................ 84

FANAPT TITRATION PACK

............................................ 84

FARESTON ........................... 77

FARYDAK ............................. 77

FASLODEX ........................... 77

felbamate ................................ 67

felodipine er .............................. 6

FEMRING .............................. 35

FEMYNOR ............................ 37

fenofibrate .............................. 12

fenofibrate micronized ........... 12

fenofibric acid......................... 12

fentanyl ................................... 55

fentanyl citrate ........................ 54

FERRIPROX .......................... 91

FETZIMA ............................... 70

FETZIMA TITRATION ........ 70

FINACEA ............................... 28

finasteride ............................... 34

FIRAZYR ............................. 100

FIRMAGON ........................... 77

FLAREX ................................ 52

FLEBOGAMMA DIF ............ 45

flecainide acetate ...................... 9

FLOVENT DISKUS .............. 19

FLOVENT HFA ..................... 20

fluconazole ............................. 72

fluconazole in sodium chloride

............................................ 72

flucytosine .............................. 72

fludarabine phosphate............. 75

fludrocortisone acetate ........... 42

flunisolide ............................... 18

fluocinolone acetonide ..... 28, 53

fluocinolone acetonide body .. 28

fluocinonide ............................ 28

fluocinonide-e ......................... 28

fluorometholone ..................... 52

fluorouracil ....................... 28, 75

fluoxetine hcl .......................... 70

fluphenazine decanoate .......... 83

fluphenazine hcl ..................... 83

flurazepam hcl ........................ 14

flurbiprofen ............................... 3

flurbiprofen sodium ................ 52

flutamide ................................. 77

fluticasone propionate ...... 18, 28

fluticasone-salmeterol............. 21

fluvastatin sodium .................. 12

fluvastatin sodium er .............. 12

fluvoxamine maleate .............. 70

fluvoxamine maleate er .......... 70

fondaparinux sodium .............. 98

FORFIVO XL ......................... 69

FORTAZ................................. 61

FORTEO................................. 16

fosinopril sodium .................... 13

fosinopril sodium-hctz ............ 10

fosphenytoin sodium .............. 67

FRAGMIN .............................. 99

FREAMINE HBC .................. 93

frovatriptan succinate ............. 56

furosemide .............................. 11

FUZEON ................................ 89

FYAVOLV ............................. 41

FYCOMPA ............................. 65

G gabapentin............................... 65

GABITRIL ............................. 65

galantamine hydrobromide ....... 2

galantamine hydrobromide er ... 2

GAMMAGARD ..................... 45

GAMMAGARD S/D LESS IGA

............................................ 45

GAMMAKED ........................ 45

GAMMAPLEX ...................... 45

GAMUNEX-C ........................ 45

ganciclovir sodium ................. 86

GARDASIL 9 ......................... 49

gatifloxacin ............................. 52

GATTEX ................................ 31

GAVILYTE-C ........................ 33

gemcitabine hcl ....................... 75

gemfibrozil ............................. 12

generlac................................... 33

GENGRAF ............................. 47

gentamicin in saline ................ 58

gentamicin sulfate ....... 28, 52, 58

GENVOYA ............................ 90

GEODON ............................... 84

GILENYA .............................. 23

GILOTRIF .............................. 77

GLEOSTINE .......................... 74

106

glimepiride ............................. 95

glipizide .................................. 95

glipizide er .............................. 95

glipizide-metformin hcl .......... 95

global alcohol prep ease ......... 95

GLUCAGEN HYPOKIT ....... 97

GLUCAGON EMERGENCY 97

glycopyrrolate......................... 32

GOLYTELY........................... 33

granisetron hcl ........................ 71

griseofulvin microsize ............ 72

griseofulvin ultramicrosize ..... 72

guanfacine hcl .......................... 9

guanfacine hcl er .................... 24

guanidine hcl ............................ 4

H HALAVEN............................. 77

halobetasol propionate............ 29

HALOG .................................. 29

haloperidol .............................. 83

haloperidol decanoate ............. 83

haloperidol lactate .................. 83

HAVRIX ................................ 49

heparin (porcine) in d5w ........ 99

heparin sod (porcine) in d5w .. 99

heparin sodium (porcine) ....... 99

HEPATAMINE ...................... 93

HERCEPTIN .......................... 77

HETLIOZ ............................... 15

HEXALEN ............................. 74

HIBERIX ................................ 49

HUMIRA ................................ 47

HUMIRA PEDIATRIC

CROHNS START .............. 47

HUMIRA PEN ....................... 47

HUMIRA PEN-CROHNS

STARTER .......................... 47

HUMIRA PEN-PSORIASIS

STARTER .......................... 47

hydralazine hcl ....................... 14

hydrochlorothiazide ................ 12

hydrocodone-acetaminophen . 54

hydrocodone-ibuprofen .......... 54

hydrocortisone .................. 29, 42

hydrocortisone butyrate .......... 29

hydrocortisone valerate .......... 29

hydrocortisone-acetic acid...... 53

hydromorphone hcl ................ 54

hydromorphone hcl er ............ 55

hydroxychloroquine sulfate .... 83

hydroxyprogesterone caproate 78

hydroxyurea ............................ 78

hydroxyzine hcl ...................... 57

hydroxyzine pamoate ............. 57

HYPERRAB S/D ................... 45

I ibandronate sodium ................ 16

IBRANCE .............................. 78

ibuprofen .................................. 3

ICLUSIG ................................ 78

idarubicin hcl .......................... 78

ifosfamide ............................... 74

ILARIS (150MG DELIVERED)

............................................ 46

ILEVRO ................................. 52

imatinib mesylate ................... 78

IMBRUVICA ......................... 78

IMFINZI ................................. 78

imipenem-cilastatin ................ 61

imipramine hcl ........................ 69

imipramine pamoate ............... 69

imiquimod .............................. 29

IMOGAM RABIES-HT ......... 45

IMOVAX RABIES ................ 49

INCRELEX ............................ 43

indapamide ............................. 12

INDOCIN ................................. 3

indomethacin ............................ 3

indomethacin er ........................ 3

INFANRIX ............................. 49

INLYTA ................................. 78

INTELENCE .......................... 88

INTRALIPID.......................... 93

INTRON A ............................. 78

INTROVALE ......................... 37

INVANZ ................................. 61

INVEGA SUSTENNA ........... 84

INVEGA TRINZA ................. 84

INVIRASE ............................. 87

INVOKAMET ........................ 96

INVOKAMET XR ................. 96

INVOKANA .......................... 96

IONOSOL-MB IN D5W ........ 93

IPOL ....................................... 49

ipratropium bromide ......... 18, 20

ipratropium-albuterol.............. 21

irbesartan .................................. 9

irbesartan-hydrochlorothiazide

............................................ 10

IRESSA .................................. 78

irinotecan hcl .......................... 78

ISENTRESS ........................... 89

ISOLYTE-P IN D5W ............. 94

ISOLYTE-S ............................ 94

isoniazid .................................. 73

isosorbide dinitrate ................. 14

isosorbide dinitrate er ............. 14

isosorbide mononitrate ........... 14

isosorbide mononitrate er ....... 14

isradipine .................................. 6

ISTODAX (OVERFILL)........ 78

itraconazole............................. 72

ivermectin ............................... 82

IXIARO .................................. 49

J JAKAFI .................................. 78

JANTOVEN ........................... 99

JANUMET ............................. 96

JANUMET XR ....................... 96

JANUVIA ............................... 96

JARDIANCE .......................... 96

JINTELI .................................. 41

JOLIVETTE ........................... 37

JULEBER ............................... 37

JUNEL 1.5/30 ......................... 37

JUNEL 1/20 ............................ 37

JUNEL FE 1.5/30 ................... 37

JUNEL FE 1/20 ...................... 37

JUXTAPID ............................. 13

K KADCYLA............................. 78

KAITLIB FE .......................... 38

KALETRA ............................. 87

KALYDECO .......................... 17

KANUMA .............................. 91

KARIVA................................. 38

kcl in dextrose-nacl................. 94

kcl-lactated ringers-d5w ......... 94

KELNOR 1/35 ........................ 38

KEPIVANCE ......................... 78

ketoconazole ..................... 29, 72

ketoprofen ................................. 3

ketoprofen er ............................. 3

ketorolac tromethamine ...... 3, 52

KEYTRUDA .......................... 78

KIMIDESS ............................. 38

KINERET ............................... 47

KINRIX .................................. 49

KIONEX ................................. 91

KISQALI 200 DOSE .............. 78

107

KISQALI 400 DOSE ............. 78

KISQALI 600 DOSE ............. 78

KISQALI FEMARA 200 DOSE

............................................ 79


............................................ 79


............................................ 79

KLOR-CON 10 ...................... 94

KLOR-CON M10 ................... 94

KLOR-CON M15 ................... 94

KLOR-CON M20 ................... 94

KORLYM............................... 96

KUVAN ........................... 91, 94

KYNAMRO ........................... 13

KYPROLIS ............................ 79

L labetalol hcl .............................. 8

lactated ringers ....................... 94

lactulose .................................. 33

LAMICTAL STARTER ........ 67

LAMICTAL XR ..................... 67

lamivudine .............................. 89

lamivudine-zidovudine ........... 89

lamotrigine ............................. 67

lamotrigine er ......................... 67

lansoprazole ............................ 33

LANTUS ................................ 97

LANTUS SOLOSTAR .......... 97

LARISSIA .............................. 38

LARTRUVO .......................... 79

latanoprost .............................. 51

LATUDA ............................... 84

leflunomide............................. 46

LENVIMA 10 MG DAILY

DOSE ................................. 79

LENVIMA 14 MG DAILY

DOSE ................................. 79

LENVIMA 18 MG DAILY

DOSE ................................. 79

LENVIMA 20 MG DAILY

DOSE ................................. 79

LENVIMA 24 MG DAILY

DOSE ................................. 79

LENVIMA 8 MG DAILY

DOSE ................................. 79

LESSINA ............................... 38

LETAIRIS .............................. 18

letrozole .................................. 82

leucovorin calcium ................. 79

LEUKERAN .......................... 74

LEUKINE ............................... 99

leuprolide acetate .................... 79

levalbuterol hcl ....................... 21

LEVEMIR .............................. 97

LEVEMIR FLEXTOUCH ..... 97

levetiracetam .......................... 68

levetiracetam er ...................... 67

levetiracetam in nacl ............... 68

levobunolol hcl ....................... 51

levocarnitine ........................... 91

levocetirizine dihydrochloride 19

levofloxacin ...................... 52, 64

levofloxacin in d5w ................ 64

levoleucovorin calcium .......... 79

levonorg-eth estrad triphasic .. 38

LEVORA 0.15/30 (28) ........... 38

levorphanol tartrate................. 55

levothyroxine sodium ............. 43

LEVOXYL ............................. 44

LEXIVA ................................. 87

LIALDA ................................. 15

lidocaine ................................. 29

lidocaine hcl ..................... 29, 56

lidocaine hcl (pf) .................... 56

lidocaine viscous .................... 25

lidocaine-prilocaine ................ 56

lincomycin hcl ........................ 59

linezolid .................................. 59

LINZESS ................................ 31

liothyronine sodium ................ 44

lisinopril.................................. 13

lisinopril-hydrochlorothiazide 10

lithium ...................................... 6

lithium carbonate ...................... 6

lithium carbonate er .................. 5

LITHOSTAT .......................... 34

LIVALO ................................. 12

LO LOESTRIN FE ................. 38

LONSURF .............................. 79

loperamide hcl ........................ 31

lopinavir-ritonavir .................. 87

lorazepam ............................... 58

LORAZEPAM INTENSOL ... 58

LORYNA ............................... 38

losartan potassium .................... 9

losartan potassium-hctz .......... 10

LOSEASONIQUE.................. 38

LOTEMAX ............................ 53

lovastatin ................................ 12

LOW-OGESTREL ................. 38

loxapine succinate .................. 83

LUMIGAN ............................. 51


............................................ 79


...................................... 44, 79


............................................ 79


............................................ 79

LUPRON DEPOT-PED (1-

MONTH) ............................ 44

LUTERA ................................ 38

LYNPARZA ........................... 79

LYRICA ........................... 23, 66

LYSODREN ........................... 80

LYZA ..................................... 38

M magnesium sulfate .................. 94

MAKENA............................... 41

malathion ................................ 29

maprotiline hcl ........................ 69

marlissa ................................... 38

MARPLAN............................. 69

MATULANE .......................... 80

MATZIM LA............................ 6

MAXIDEX ............................. 53

meclizine hcl ........................... 72

medroxyprogesterone acetate 38,

41

mefenamic acid ......................... 3

mefloquine hcl ........................ 83

megestrol acetate .............. 41, 80

MEKINIST ............................. 80

meloxicam ................................ 3

melphalan hcl.......................... 74

memantine hcl .......................... 2

MENACTRA .......................... 49

MENEST ................................ 41

MENOMUNE......................... 49

MENOSTAR .......................... 41

MENTAX ............................... 29

MENVEO ............................... 49

mercaptopurine ....................... 75

meropenem ............................. 61

mesalamine ............................. 15

mesalamine-cleanser ............... 15

mesna ...................................... 82

MESNEX ................................ 80

108

MESTINON ............................. 4

metaxalone ............................. 98

metformin hcl ......................... 96

metformin hcl er ..................... 96

methadone hcl ........................ 55

methazolamide ....................... 11

methenamine hippurate .......... 59

methimazole ........................... 45

methocarbamol ....................... 98

methotrexate ........................... 75

methotrexate sodium .............. 75

methotrexate sodium (pf) ....... 75

methoxsalen rapid .................. 29

methscopolamine bromide ..... 32

methyclothiazide .................... 12

methyldopa-hydrochlorothiazide

............................................ 10

methylphenidate hcl ............... 25

methylphenidate hcl er ........... 24

methylphenidate hcl er (cd) .... 24

methylphenidate hcl er (la) ..... 24

methylprednisolone ................ 42

methylprednisolone acetate .... 42

methylprednisolone sodium succ

............................................ 42

metipranolol ........................... 51

metoclopramide hcl ................ 31

metolazone ............................. 12

metoprolol succinate er ............ 8

metoprolol tartrate .................... 8

metoprolol-hydrochlorothiazide

............................................ 11

metronidazole ............. 29, 35, 59

metronidazole in nacl ............. 59

mexiletine hcl ........................... 9

MIACALCIN ......................... 17

miconazole 3 .......................... 35

MICROGESTIN 1.5/30 ......... 38

MICROGESTIN 1/20 ............ 38

MICROGESTIN FE 1.5/30 .... 38

MICROGESTIN FE 1/20 ....... 38

midodrine hcl............................ 9

MIGERGOT ........................... 57

miglitol ................................... 96

MILLIPRED........................... 42

MINITRAN ............................ 14

minocycline hcl ...................... 65

minocycline hcl er .................. 65

minoxidil ................................ 14

mirtazapine ............................. 69

misoprostol ............................. 34

mitomycin ............................... 80

mitoxantrone hcl ..................... 80

M-M-R II ................................ 49

modafinil ................................ 15

moexipril hcl........................... 13

mometasone furoate ......... 18, 29

MONONESSA ....................... 38

montelukast sodium ................ 20

morphine sulfate ............... 54, 55

morphine sulfate (concentrate)

............................................ 54

morphine sulfate er ................. 55

morphine sulfate er beads ....... 55

MOVANTIK .......................... 31

MOVIPREP ............................ 33

MOXEZA ............................... 52

moxifloxacin hcl ..................... 64

MOZOBIL ............................ 100

MULTAQ ................................. 9

mupirocin................................ 29

mupirocin calcium .................. 29

MUSTARGEN ....................... 74

MYCAMINE .......................... 73

mycophenolate mofetil ........... 47

mycophenolate mofetil hcl ..... 47

mycophenolate sodium ........... 47

MYRBETRIQ ........................ 35

N nabumetone .............................. 3

nadolol ...................................... 8

nafcillin sodium ...................... 62

naftifine hcl............................. 29

NAFTIN ................................. 29

NAGLAZYME ....................... 91

naloxone hcl ........................... 22

naltrexone hcl ......................... 22

NAMENDA XR ....................... 2

NAMENDA XR TITRATION

PACK ................................... 2

NAMZARIC ............................. 2

naproxen ................................... 4

naproxen dr ............................... 4

naproxen sodium ...................... 4

naratriptan hcl ......................... 56

NATACYN ............................ 52

nateglinide .............................. 96

NATPARA ............................. 16

NEBUPENT ........................... 83

NECON 0.5/35 (28) ............... 38

NECON 10/11 (28)................. 38

NECON 7/7/7 ......................... 38

nefazodone hcl ........................ 69

neomycin sulfate ..................... 58

neomycin-bacitracin zn-

polymyx .............................. 52

neomycin-polymyxin b gu ...... 34

neomycin-polymyxin-dexameth

............................................ 53

neomycin-polymyxin-

gramicidin ........................... 52

neomycin-polymyxin-hc......... 53

NEPHRAMINE ...................... 93

NEULASTA ......................... 100

NEUPOGEN......................... 100

NEUPRO .................................. 4

nevirapine ............................... 88

nevirapine er ........................... 88

NEXAVAR............................. 80

niacin er (antihyperlipidemic) 13

NIACOR ................................. 13

nicardipine hcl .......................... 6

NICOTROL ............................ 22

nifedipine er .............................. 6

nifedipine er osmotic release .... 7

nilutamide ............................... 80

nimodipine ................................ 7

NINLARO .............................. 80

nisoldipine er ............................ 7

NITRO-BID ............................ 14

nitrofurantoin .......................... 59

nitrofurantoin macrocrystal .... 59

nitrofurantoin monohyd macro

............................................ 59

nitroglycerin ........................... 14

nizatidine ................................ 33

NORDITROPIN FLEXPRO .. 43

norethindrone .......................... 39

norethindrone acetate .............. 41

norethindrone acet-ethinyl est 39

norethindrone-eth estradiol ..... 41

norgestimate-eth estradiol ...... 39

norgestim-eth estrad triphasic . 39

NORMOSOL-M IN D5W ...... 94

NORMOSOL-R IN D5W ....... 94

NORMOSOL-R PH 7.4.......... 94

NORPACE CR ......................... 9

NORTHERA ........................ 100

NORTREL 0.5/35 (28) ........... 39

NORTREL 1/35 (21) .............. 39

109

NORTREL 1/35 (28) .............. 39

NORTREL 7/7/7 .................... 39

nortriptyline hcl ...................... 69

NORVIR................................. 87

NOVOLIN 70/30.................... 97

NOVOLIN N .......................... 97

NOVOLIN R .......................... 97

NOVOLOG ............................ 98

NOVOLOG FLEXPEN.......... 97

NOVOLOG MIX 70/30 ......... 97

NOVOLOG MIX 70/30

FLEXPEN .......................... 97

NOVOLOG PENFILL ........... 97

NOXAFIL .............................. 73

NUCALA ............................... 17

NUEDEXTA ........................ 100

NULOJIX ............................... 47

NUPLAZID ............................ 85

nutrilipid ................................. 93

NUVARING........................... 39

nystatin ................. 25, 29, 30, 73

O octreotide acetate .................... 44

ODEFSEY .............................. 90

ODOMZO .............................. 80

OFEV ..................................... 17

ofloxacin ........................... 52, 53

OGESTREL ........................... 39

olanzapine............................... 85

olanzapine-fluoxetine hcl ....... 85

olmesartan medoxomil ............. 9

olmesartan medoxomil-hctz ... 11

olmesartan-amlodipine-hctz ... 11

olopatadine hcl ................. 18, 50

omega-3-acid ethyl esters ....... 13

omeprazole ............................. 33

OMNARIS ............................. 18

ondansetron ............................ 72

ondansetron hcl ...................... 71

ONFI....................................... 68

OPDIVO ................................. 80

OPSUMIT .............................. 18

ORAVIG ................................ 73

ORENCIA .............................. 46

ORENCIA CLICKJECT ........ 46

ORFADIN .............................. 91

ORKAMBI ............................. 17

orphenadrine citrate er ............ 98

ORSYTHIA ............................ 39

oseltamivir phosphate ............. 87

OSMOPREP ........................... 33

OTREXUP.............................. 48

oxacillin sodium ..................... 62

oxaliplatin ............................... 74

oxandrolone ............................ 40

oxaprozin .................................. 4

oxazepam ................................ 58

oxcarbazepine ......................... 66

oxiconazole nitrate ................. 30

OXISTAT ............................... 30

OXTELLAR XR .................... 66

oxybutynin chloride ................ 35

oxybutynin chloride er............ 35

oxycodone hcl......................... 55

oxycodone hcl er .................... 56

oxycodone-acetaminophen ..... 55

oxycodone-aspirin .................. 55

oxycodone-ibuprofen.............. 55

oxymorphone hcl .................... 55

oxymorphone hcl er ................ 56

P PACERONE ............................. 9

paclitaxel ................................ 80

paliperidone er ........................ 85

pamidronate disodium ............ 16

PANDEL ................................ 30

PANRETIN ............................ 30

pantoprazole sodium............... 33

paricalcitol .............................. 16

paromomycin sulfate .............. 58

paroxetine hcl ......................... 70

paroxetine hcl er ..................... 70

PASER.................................... 73

PATADAY ............................. 50

PAXIL .................................... 70

PAZEO ................................... 50

PCE ......................................... 63

PEDIARIX ............................. 49

PEDVAX HIB ........................ 49

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl ... 33

peg-3350/electrolytes ............. 33

PEGANONE .......................... 66

PEGASYS .............................. 86

PEGASYS PROCLICK ......... 86

penicillin g pot in dextrose ..... 62

penicillin g potassium ............. 62

penicillin g procaine ............... 62

penicillin g sodium ................. 62

penicillin v potassium ............. 63

PENTAM................................ 83

pentoxifylline er........................ 7

perindopril erbumine .............. 13

PERJETA ............................... 80

permethrin............................... 30

perphenazine ........................... 83

perphenazine-amitriptyline ..... 84

phenelzine sulfate ................... 70

phenobarbital .......................... 68

phenytoin ................................ 66

phenytoin sodium ................... 67

phenytoin sodium extended .... 66

PHOSPHOLINE IODIDE ...... 51

PICATO .................................. 30

pilocarpine hcl .................. 25, 51

pimozide ................................. 84

pindolol ..................................... 8

pioglitazone hcl ...................... 96

pioglitazone hcl-glimepiride ... 96

pioglitazone hcl-metformin hcl

............................................ 96

piperacillin sod-tazobactam so63

piroxicam .................................. 4

PLASMA-LYTE 148 ............. 94

PLASMA-LYTE A ................ 94

PLEGRIDY ............................ 23

PLEGRIDY STARTER PACK

............................................ 23

PLENAMINE ......................... 93

podofilox................................. 30

polyethylene glycol 3350 ....... 33

polymyxin b sulfate ................ 59

polymyxin b-trimethoprim ..... 52

POMALYST........................... 80

PORTIA-28 ............................ 39

potassium chloride .................. 95

potassium chloride crys er ...... 94

potassium chloride er .............. 94

potassium chloride in dextrose

...................................... 94, 95

potassium chloride in nacl ...... 95

potassium citrate er ................. 34

PRADAXA ............................. 99

PRALUENT ........................... 13

pramipexole dihydrochloride .... 4

pramipexole dihydrochloride er 4

pravastatin sodium .................. 12

prazosin hcl ............................... 7

prednicarbate .......................... 30

prednisolone acetate ............... 53

110

prednisolone sodium phosphate

...................................... 42, 53

prednisone .............................. 42

PREDNISONE INTENSOL .. 42

preferred plus insulin syringe . 96

PREFEST ............................... 41

PREMARIN ..................... 35, 41

PREMASOL........................... 93

PREMPHASE ........................ 41

PREMPRO ............................. 41

prenatal ................................... 95

PREPOPIK ............................. 34

PREVIFEM ............................ 39

PREZCOBIX .......................... 89

PREZISTA ............................. 87

PRIFTIN ................................. 73

primaquine phosphate ............ 83

primidone ............................... 68

PROAIR HFA ........................ 21

PROAIR RESPICLICK ......... 21

probenecid ................................ 3

PROCALAMINE ................... 93

prochlorperazine ..................... 84

prochlorperazine edisylate...... 84

prochlorperazine maleate ....... 84

PROCRIT ............................. 100

PROCTO-MED HC ............... 30

PROCTOZONE-HC............... 30

progesterone micronized ........ 41

PROGLYCEM ....................... 97

PROGRAF ............................. 48

PROLASTIN-C ...................... 17

PROLENSA ........................... 51

PROLEUKIN ......................... 80

PROLIA ................................. 16

PROMACTA ........................ 100

promethazine hcl .................... 19

promethazine vc plain ............ 19

propafenone hcl ........................ 9

propafenone hcl er .................... 9

proparacaine hcl ..................... 51

propranolol hcl ......................... 8

propranolol hcl er ..................... 8

propylthiouracil ...................... 45

PROQUAD............................. 49

PROSOL................................. 93

protriptyline hcl ...................... 69

PULMOZYME....................... 17

PURIXAN .............................. 75

PYLERA ................................ 31

pyrazinamide .......................... 73

pyridostigmine bromide ........... 4

pyridostigmine bromide er ....... 4

Q QUADRACEL ....................... 49

QUASENSE ........................... 39

quetiapine fumarate ................ 85

quetiapine fumarate er ............ 85

quinapril hcl ............................ 14

quinapril-hydrochlorothiazide 11

quinidine gluconate er ............ 10

quinidine sulfate ..................... 10

quinine sulfate ........................ 83

R RABAVERT .......................... 49

rabeprazole sodium................. 33

raloxifene hcl .......................... 36

ramipril ................................... 14

RANEXA ................................. 7

ranitidine hcl ........................... 33

RAPAFLO .............................. 34

RAPAMUNE.......................... 48

rasagiline mesylate ................... 5

RAVICTI ................................ 91

REBETOL .............................. 86

RECLIPSEN ........................... 39

RECOMBIVAX HB............... 49

REGRANEX .......................... 30

RELENZA DISKHALER ...... 87

RELI-ON INSULIN SYRINGE

............................................ 96

RELISTOR ............................. 32

RELPAX ................................ 56

REMODULIN ........................ 18

RENVELA ............................. 35

repaglinide .............................. 96

repaglinide-metformin hcl ...... 96

REPATHA.............................. 13

REPATHA PUSHTRONEX

SYSTEM ............................ 13

REPATHA SURECLICK ...... 13

RESCRIPTOR ........................ 88

RESTASIS.............................. 51

RETROVIR ............................ 89

REVLIMID ............................ 74

REXULTI ............................... 85

REYATAZ ....................... 87, 88

RIBASPHERE........................ 86

RIBASPHERE RIBAPAK ..... 86

ribavirin .................................. 90

rifabutin .................................. 73

RIFAMATE ............................ 73

rifampin .................................. 73

RIFATER ............................... 73

riluzole .................................... 25

rimantadine hcl ....................... 87

ringers ..................................... 95

RIOMET ................................. 96

risedronate sodium.................. 16

RISPERDAL CONSTA ......... 85

risperidone .............................. 85

RITUXAN .............................. 80

rivastigmine .............................. 2

rivastigmine tartrate .................. 2

rizatriptan benzoate ................ 56

ropinirole hcl ............................ 5

ropinirole hcl er ........................ 5

rosuvastatin calcium ............... 12

ROTARIX .............................. 50

ROTATEQ ............................. 50

ROZEREM ............................. 15

RUBRACA ............................. 80

RYDAPT ................................ 80

S SABRIL .................................. 65

SAFYRAL .............................. 39

SAMSCA ................................ 91

SANCUSO ............................. 72

SANDIMMUNE..................... 48

SANDOSTATIN LAR DEPOT

............................................ 44

SANTYL ................................ 30

SAPHRIS ................................ 85

SARAFEM ............................. 70

SAVELLA .............................. 23

SAVELLA TITRATION PACK

............................................ 23

selegiline hcl ............................. 5

selenium sulfide ...................... 30

SELZENTRY ................... 89, 90

SENSIPAR ............................. 17

SEREVENT DISKUS ............ 21

SEROSTIM ............................ 43

sertraline hcl ........................... 70

SETLAKIN............................. 39

sevelamer carbonate ............... 35

SIGNIFOR .............................. 44

sildenafil citrate ...................... 18

SILENOR ............................... 15

silver sulfadiazine ................... 30

111

SIMBRINZA .......................... 51

SIMPONI ............................... 48

SIMPONI ARIA ..................... 48

SIMULECT ............................ 48

simvastatin .............................. 12

sirolimus ................................. 48

SIRTURO ............................... 73

SKLICE .................................. 30

sodium chloride ................ 34, 95

sodium fluoride ...................... 95

sodium phenylbutyrate ........... 91

sodium polystyrene sulfonate . 91

SOLTAMOX .......................... 80

SOLU-CORTEF ..................... 42

SOLU-MEDROL ................... 43

SOMATULINE DEPOT ........ 44

SOMAVERT .......................... 45

SOOLANTRA ........................ 30

sotalol hcl ................................. 8

sotalol hcl (af)........................... 8

SPIRIVA HANDIHALER ..... 20

SPIRIVA RESPIMAT ........... 20

spironolactone ........................ 11

spironolactone-hctz ................ 11

SPORANOX .......................... 73

SPRINTEC 28 ........................ 39

SPRITAM............................... 68

SPRYCEL .............................. 80

SPS ......................................... 91

SRONYX ............................... 39

stavudine................................. 89

STELARA .............................. 30

STIMATE............................... 43

STIOLTO RESPIMAT .......... 21

STIVARGA ............................ 80

streptomycin sulfate ............... 58

STRIBILD .............................. 90

SUBOXONE .......................... 22

sucralfate ................................ 34

sulfacetamide sodium ............. 52

sulfacetamide sodium (acne) .. 30

sulfacetamide-prednisolone .... 53

sulfadiazine............................. 64

sulfamethoxazole-trimethoprim

............................................ 64

SULFAMYLON..................... 30

sulfasalazine ........................... 15

sulindac..................................... 4

sumatriptan ............................. 56

sumatriptan succinate ............. 56

sumatriptan succinate refill .... 56

SUPRAX ................................ 61

SUPREP BOWEL PREP KIT 34

SUSTIVA ............................... 88

SUTENT ................................. 81

SYLATRON ........................... 81

SYMBICORT ......................... 21

SYMLINPEN 120 .................. 96

SYMLINPEN 60 .................... 96

SYNAGIS ............................... 45

SYNAREL.............................. 45

SYNERCID ............................ 59

SYNJARDY ........................... 97

SYNRIBO .............................. 81

SYNTHROID ......................... 44

SYPRINE ............................... 91

T TABLOID .............................. 75

TACLONEX .......................... 30

tacrolimus ......................... 30, 48

TAFINLAR ............................ 81

TAGRISSO ............................ 81

TAMIFLU .............................. 87

tamoxifen citrate ..................... 81

tamsulosin hcl ......................... 34

TARCEVA ............................. 81

TARGRETIN ......................... 30

TASIGNA .............................. 81

tazarotene................................ 30

TAZICEF................................ 61

TAZORAC ............................. 30

TAZTIA XT ............................. 7

TECENTRIQ .......................... 81

TECFIDERA .......................... 23

TEFLARO .............................. 61

telmisartan ................................ 9

telmisartan-hctz ...................... 11

temazepam ........................ 14, 15

TENIVAC .............................. 50

terazosin hcl .............................. 8

terbinafine hcl ......................... 73

terbutaline sulfate ................... 21

terconazole.............................. 35

testosterone ............................. 36

testosterone cypionate ............ 36

testosterone enanthate............. 36

tetanus-diphtheria toxoids td .. 50

tetrabenazine ........................... 25

THALOMID ........................... 74

theophylline er ........................ 20

thioridazine hcl ....................... 84

thiotepa ................................... 74

thiothixene .............................. 84

THYMOGLOBULIN ............. 45

tiagabine hcl............................ 65

tigecycline............................... 59

timolol maleate ............. 8, 51, 57

tinidazole ................................ 59

TIROSINT .............................. 44

TIVICAY ................................ 90

tizanidine hcl .......................... 98

TOBI PODHALER ................ 58

TOBRADEX .......................... 53

TOBRADEX ST ..................... 53

tobramycin ........................ 52, 58

tobramycin sulfate .................. 58

tobramycin-dexamethasone .... 53

TOBREX ................................ 52

TOLAK................................... 30

tolazamide............................... 97

tolbutamide ............................. 97

tolmetin sodium ........................ 4

tolterodine tartrate .................. 35

tolterodine tartrate er .............. 35

TOPICORT SPRAY ............... 30

topiramate ............................... 67

topiramate er ........................... 67

TOPOSAR .............................. 81

topotecan hcl ........................... 81

TORISEL ................................ 81

torsemide ................................ 11

TOUJEO SOLOSTAR ........... 98

TPN ELECTROLYTES ......... 95

TRACLEER ........................... 18

tramadol hcl ............................ 55

tramadol hcl er ........................ 56

tramadol hcl er (biphasic) ....... 56

tramadol-acetaminophen ........ 55

trandolapril ............................. 14

tranexamic acid ..................... 100

TRANSDERM-SCOP (1.5 MG)

............................................ 72

tranylcypromine sulfate .......... 70

TRAVASOL ........................... 93

TRAVATAN Z ....................... 51

trazodone hcl .......................... 69

TREANDA ............................. 74

TRECATOR ........................... 73

TRELSTAR MIXJECT .......... 81

TRESIBA FLEXTOUCH ....... 98

112

tretinoin ............................ 31, 81

tretinoin microsphere.............. 31

TREXALL .............................. 75

TREXIMET ............................ 57

triamcinolone acetonide ... 25, 31

triamterene-hctz ...................... 11

triazolam ................................. 15

trifluoperazine hcl .................. 84

trifluridine............................... 52

trihexyphenidyl hcl ................... 5

TRI-LEGEST FE.................... 39

TRI-LO-ESTARYLLA .......... 39

TRI-LO-SPRINTEC............... 39

trimethobenzamide hcl ........... 72

trimethoprim ........................... 59

trimipramine maleate.............. 69

TRINESSA (28) ..................... 39

TRINTELLIX......................... 71

TRI-PREVIFEM .................... 40

TRISENOX ............................ 81

TRI-SPRINTEC ..................... 40

TRIUMEQ .............................. 88

TRIVORA (28) ...................... 40

TROKENDI XR ..................... 67

TROPHAMINE ...................... 93

trospium chloride.................... 35

trospium chloride er ............... 35

TRULICITY ........................... 97

TRUMENBA ......................... 50

TRUVADA ............................ 89

TWINRIX............................... 50

TYBOST ................................ 88

TYKERB ................................ 81

TYMLOS ............................... 16

TYPHIM VI ........................... 50

TYSABRI ............................... 23

U UCERIS ............................ 31, 43

ULORIC ................................... 3

UNITHROID .......................... 44

UPTRAVI............................... 18

ursodiol ................................... 32

V valacyclovir hcl ...................... 87

VALCHLOR .......................... 31

valganciclovir hcl ................... 86

valproate sodium .................... 65

valproic acid ........................... 65

valsartan ................................... 9

valsartan-hydrochlorothiazide 11

vancomycin hcl....................... 59

VAQTA .................................. 50

VARIVAX.............................. 50

VARIZIG................................ 46

VECTIBIX ............................. 81

VELCADE ............................. 81

VELIVET ............................... 40

VEMLIDY.............................. 86

VENCLEXTA ........................ 81

VENCLEXTA STARTING

PACK ................................. 81

venlafaxine hcl ....................... 71

venlafaxine hcl er ................... 71

VENTAVIS ............................ 18

verapamil hcl ............................ 7

verapamil hcl er ........................ 7

VERIPRED 20 ....................... 43

VERSACLOZ ........................ 86

VESICARE ............................ 35

VESTURA.............................. 40

VIBRAMYCIN ...................... 65

VICTOZA .............................. 97

VIDEX.................................... 89

VIENVA ................................. 40

VIGAMOX ............................. 52

VIIBRYD ............................... 69

VIIBRYD STARTER PACK . 69

VIMPAT ................................. 67

vinblastine sulfate ................... 81

VINCASAR PFS .................... 81

vincristine sulfate ................... 81

vinorelbine tartrate ................. 82

VIRACEPT ............................ 88

VIREAD ................................. 89

VIVITROL ............................. 22

voriconazole ........................... 73

VOTRIENT ............................ 82

VPRIV .................................. 100

VRAYLAR ............................. 85

VYFEMLA ............................. 40

VYVANSE ............................. 24

W warfarin sodium ...................... 99

WELCHOL ............................ 13

X XALKORI .............................. 82

XARELTO ............................. 99

XARELTO STARTER PACK

............................................ 99

XELJANZ .............................. 46

XGEVA .................................. 16

XIFAXAN .............................. 59

XOLAIR ................................. 17

XTANDI ................................. 82

XULANE ................................ 40

XYREM .................................. 15

Y YERVOY ............................... 82

YF-VAX ................................. 50

YONDELIS ............................ 74

YUVAFEM ............................ 35

Z zafirlukast ............................... 20

zaleplon................................... 15

ZALTRAP .............................. 74

ZANOSAR ............................. 74

ZARAH .................................. 40

ZARXIO ............................... 100

ZAVESCA .............................. 91

ZAZOLE................................. 35

ZEJULA ................................. 82

ZELAPAR ................................ 5

ZELBORAF ........................... 82

ZEMAIRA .............................. 17

ZENPEP ................................. 32

ZENZEDI ............................... 24

ZEPATIER ............................. 90

ZERBAXA ............................. 61

ZERIT ..................................... 89

ZETONNA ............................. 18

ZIAGEN ................................. 89

zidovudine .............................. 89

zileuton er ............................... 20

ziprasidone hcl ........................ 86

ZMAX .................................... 64

zoledronic acid........................ 16

ZOLINZA ............................... 82

zolmitriptan............................. 57

zolpidem tartrate ..................... 15

zolpidem tartrate er ................. 15

ZOMIG ................................... 57

zonisamide .............................. 66

ZORBTIVE ............................ 43

ZORTRESS ............................ 48

ZOSTAVAX........................... 50

ZOSYN ................................... 63

ZOVIA 1/35E (28) ................. 40

ZOVIRAX .............................. 31

ZYDELIG ............................... 82

ZYFLO ................................... 20

113

ZYKADIA .............................. 82 ZYPREXA RELPREVV ........ 86 ZYTIGA ................................. 82

ix

2018

DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW

Care N’ Care cumple con las leyes federales aplicables en materia de derechos civiles y no discrimina por raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Care N’ Care no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Care N’ Care:

• Brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que puedan comunicarse

eficazmente con nosotros, tales como: • Intérpretes capacitados en lenguaje por señas • Información por escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles u otros formatos)

• Brinda servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo primer idioma no es el inglés, tales como: • Intérpretes capacitados • Información escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios, comuníquese con su Conserje de atención médica al 1-877-374-7993 (TTY: 711) del 1.º de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), los 7 días de la semana; del 15 de febrero al 30 de septiembre, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), de lunes a viernes. Si cree que Care N’ Care no le ha suministrado estos servicios o lo ha discriminado de otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja por agravios ante: Care N’ Care, Attn: Appeals and Grievances, 1701 River Run, Suite 402, Fort Worth, TX 76107, 1-877-374-7993, (TTY 711), o por fax al 817-810-5214. Puede presentar una queja por agravios en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja por agravios, el Departamento de apelaciones y quejas por agravios está a su disposición para ayudarle. También puede presentar un reclamo por violación de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., de forma electrónica, a través del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Los formularios de reclamos están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-374-7993 (TTY:711).

Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-374-7993 (TTY:711)

Français (French): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-374-7993 (ATS: 711).

Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-374-7993 (телетайп: 711).

LA DISCRIMINACIÓN ES ILEGAL

繁體中文 Chinese): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-374-7993 (TTY:711).。

繁體中文 Japanese): 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-877- 374-7993 (TTY:711). まで、お電話にてご連絡ください。

한국어 (Korean): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1- 877-374-7993 (TTY: 711). 번으로 전화해 주십시오.

Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-374-7993 (TTY:711).

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-374-7993 (TTY: 711).

:(Arabic) لعربية 7993-374-877-1 برقم اتصل .بالمجان لك تتوافر اللغوية المساعدة خدمات فإن اللغة، اذكر تتحدث كنت إذا :ملحوظة

.(711:TTY) Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-374-7993 (TTY: 711).

-TTY: 1) .(711بگيريد تماس فارسی :(Persian) می فراهم شما برای رايگان بصورت زبانی تسهيالت کنيد، می گفتگو فارسی زبان به اگر :توجه با .باشد 877-374-7993

�हद� (Hindi): ध्यान द: य�द आप �हद � बोलते ह� तो आपके ि लए मुफ्त म� भाषा सहायता सेवाएं

उपलब्ध ह।1-877-374-7993 (TTY: 711) पर

कॉल कर�।

:(Urdu) ود را ۔ ہیں دستیاب میں مفت خدمات کی مدد کی زبان کو آپ تو ہیں، بولتے اردو آپ اگر :خبردار

1-877-374-7993 (TTY: 711). کال کريں �જરાતી (Gujarati): �ચના: જો તમો �જરોાતોી બ લતોા હો , તો િોન:�લો્ ક ભોાષોા સહોાય સો વાઓ તમારોા માટ� ઉપલબધ્ છો . ફો ન કરો 1-877-374-7993 (TTY: 711).

ພາສາລາວ (Laotian/Lao): ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ວຍເຫ ຼື ອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີ ພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-877-374-7993 (TTY: 711).

12

x

2018

DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW

Care N’ Care cumple con las leyes federales aplicables en materia de derechos civiles y no discrimina por raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Care N’ Care no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Care N’ Care:

• Brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que puedan comunicarse

eficazmente con nosotros, tales como: • Intérpretes capacitados en lenguaje por señas • Información por escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles u otros formatos)

• Brinda servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo primer idioma no es el inglés, tales como: • Intérpretes capacitados • Información escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios, comuníquese con su Conserje de atención médica al 1-877-374-7993 (TTY: 711) del 1.º de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), los 7 días de la semana; del 15 de febrero al 30 de septiembre, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), de lunes a viernes. Si cree que Care N’ Care no le ha suministrado estos servicios o lo ha discriminado de otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja por agravios ante: Care N’ Care, Attn: Appeals and Grievances, 1701 River Run, Suite 402, Fort Worth, TX 76107, 1-877-374-7993, (TTY 711), o por fax al 817-810-5214. Puede presentar una queja por agravios en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja por agravios, el Departamento de apelaciones y quejas por agravios está a su disposición para ayudarle. También puede presentar un reclamo por violación de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., de forma electrónica, a través del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Los formularios de reclamos están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-374-7993 (TTY:711).

Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-374-7993 (TTY:711)

Français (French): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-374-7993 (ATS: 711).

Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-374-7993 (телетайп: 711).

LA DISCRIMINACIÓN ES ILEGAL

繁體中文 Chinese): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-374-7993 (TTY:711).。

繁體中文 Japanese): 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-877- 374-7993 (TTY:711). まで、お電話にてご連絡ください。

한국어 (Korean): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1- 877-374-7993 (TTY: 711). 번으로 전화해 주십시오.

Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-374-7993 (TTY:711).

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-374-7993 (TTY: 711).

:(Arabic) لعربية 7993-374-877-1 برقم اتصل .بالمجان لك تتوافر اللغوية المساعدة خدمات فإن اللغة، اذكر تتحدث كنت إذا :ملحوظة

.(711:TTY) Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-374-7993 (TTY: 711).

-TTY: 1) .(711بگيريد تماس فارسی :(Persian) می فراهم شما برای رايگان بصورت زبانی تسهيالت کنيد، می گفتگو فارسی زبان به اگر :توجه با .باشد 877-374-7993

�हद� (Hindi): ध्यान द: य�द आप �हद � बोलते ह� तो आपके ि लए मुफ्त म� भाषा सहायता सेवाएं

उपलब्ध ह।1-877-374-7993 (TTY: 711) पर

कॉल कर�।

:(Urdu) ود را ۔ ہیں دستیاب میں مفت خدمات کی مدد کی زبان کو آپ تو ہیں، بولتے اردو آپ اگر :خبردار

1-877-374-7993 (TTY: 711). کال کريں �જરાતી (Gujarati): �ચના: જો તમો �જરોાતોી બ લતોા હો , તો િોન:�લો્ ક ભોાષોા સહોાય સો વાઓ તમારોા માટ� ઉપલબધ્ છો . ફો ન કરો 1-877-374-7993 (TTY: 711).

ພາສາລາວ (Laotian/Lao): ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ວຍເຫ ຼື ອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີ ພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-877-374-7993 (TTY: 711).

13

USUARIOS DE TTYEn caso de tener preguntas relacionadas con los planes de Medicare Advantage, los usuarios de TTY deben llamar al número gratuito 711.

BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOSEn caso de tener preguntas relacionadas con el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Care N’ Care, los miembros actuales de Care N’ Care deben llamar al número gratuito 1-855-791-5302. En caso de tener preguntas relacionadas con el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Care N’ Care, los posibles miembros deben llamar al número gratuito 1-877-665-2622.

INFORMACIÓN DE MEDICAREPara obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-Medicare (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar durante las 24 horas del día, los siete días de la semana, o ingresar en https://www.medicare.gov.

Este formulario se actualizó el 6 de septiembre de 2017. Para obtener la información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con nosotros: Conserje de atención médica del plan de salud Care N’ Care, al 1-877-374-7993 o, para los usuarios de TTY, al 711, del 1.º de octubre al 14 de febrero, los siete (7) días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), y del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), o visite www.cnchealthplan.com.

El formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Care N’ Care es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el plan Care N’ Care depende de la renovación del contrato.

P L A N D E S A L U D C A R E N ’ C A R E

I N F O R M A C I Ó N D E C O N T A C T O

DIRECCIÓN WEBVisite Care N’ Care enwww.cnchealthplan.com.

INFORMACIÓN DE VENTASEn caso de tener preguntas relacionadas con los planes de Medicare Advantage de Care N’ Care, los posibles miembros deben llamar al número gratuito 1-877-665-2622, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora estándar del Centro, los 7 días a la semana.

CONSERJE DE ATENCIÓN MÉDICAEn caso de tener preguntas relacionadas con su plan de Medicare Advantage de Care N’ Care, los miembros actuales de Care N’ Care deben comunicarse con el Conserje de atención médica al número gratuito 1-877-374-7993, del 1.º de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del Centro, los siete días de la semana, y del 15 de febrero al 30 de septiembre, de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del Centro, de lunes a viernes.

formulario integral - cnchealthplan.com · ¿qué es el formulario del plan de salud care n’...

Documents