silverscript plus (pdp) formulario de 2020 · ¿qué es el formulario de silverscript? un...

SilverScript Plus (PDP)

Formulario de 2020 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS BAJO ESTE PLAN

Archivo de Formulario 20222, Versión 12 Este formulario fue actualizado el 1 de abril de 2020. Para obtener información más reciente o para otras preguntas, comuníquese con SilverScript al1-866-235-5660 o para usuarios de TTY, 711, las24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite es.silverscript.com. Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise estedocumento para asegurarse de que aún contengalos medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario)haga referencia a “nosotros”, “nos” o “nuestro”,significa SilverScript® Insurance Company. Cuandohaga referencia a “plan” o “nuestro plan”, significaSilverScript Plus (PDP). Este documento incluye una lista de medicamentos(formulario) de nuestro plan, actualizada al1 de abril de 2020. Para un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información decontacto, junto con la fecha en la que actualizamospor última vez el formulario aparece en la portada yen la contraportada. Usted generalmente debe usar las farmacias dela red para acceder a sus beneficios demedicamentos recetados. Los beneficios, formulario, red de farmacias y/o copagos/coseguropodrían cambiar el 1 de enero de 2021, y de vez encuando durante el año.

Y0080_62001_FORM_COMP.SP_2020_C FRM-CM-PLS-SP-20

http://es.silverscript.com

¿Qué es el Formulario deSilverScript? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por SilverScript Plus(PDP) conjuntamente con un equipo deproveedores de cuidados de salud, y querepresenta las terapias de medicamentosrecetados que se consideran necesarias en unprograma de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá losmedicamentos en nuestro formulario, siempre ycuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se despache en unafarmacia de la red del plan y se sigan otras reglasdel plan. Para obtener más información sobrecómo despachar sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede el Formulario (lista demedicamentos) cambiar? La mayoría de los cambios en la cobertura demedicamentos sucede el 1 de enero, peropodríamos añadir o retirar medicamentos de lalista de medicamentos durante el año, desplazarlos a niveles de costo diferentes oañadir nuevas restricciones. Debemos seguir lasreglas de Medicare al hacer estos cambios. Cambios que pueden afectarle este año: En los siguientes casos, se verá afectado por loscambios de cobertura durante el año:

Nuevos medicamentos genéricos.Podríamos retirar de inmediato un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos porun nuevo genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en unomenor, y con la misma o menor cantidadde restricciones. Igualmente, cuando añadimos un medicamento genérico,podríamos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero cambiarlo deinmediato a otro nivel de costo compartido o añadir nuevas restricciones. Si está tomando actualmente ese medicamento de marca, podríamos no informarle por adelantado antes de hacer ese cambio, pero le daremos información despuéssobre los cambios específicos que hicimos.

o Si hacemos un cambio de ese tipo, usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos unaexcepción y sigamos cubriendo elmedicamento de marca para usted.

El aviso que le enviamos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y tambiénpodrá encontrar la información en la sección más abajo llamada “¿Cómo solicito una excepción al Formulariode SilverScript?”

Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos yMedicamentos considera que unmedicamento en nuestro formulario es inseguro o si el fabricante delmedicamento retira el medicamento del mercado, retiraremos el medicamento de nuestro formulario de inmediato e informará a los miembros que toman ese medicamento.

Otros cambios. Podríamos hacer otros cambios que afectan a los miembros queactualmente toman el medicamento. Por ejemplo, podríamos añadir un medicamento genérico que no es nuevoen el mercado para reemplazar un medicamento de marca que estáactualmente en el formulario, o añadir nuevas restricciones al medicamento de marca, o desplazarlo a un nivel de costocompartido diferente. O podríamos hacercambios de acuerdo con nuevas directrices clínicas. Si retiramos medicamentos del formulario, añadimos requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia porpasos, o si desplazamos un medicamentoa un nivel superior de costo compartido, debemos notificar este cambio a los miembros afectados al menos 30 días antes de la entrada en vigor de dichocambio o cuando que el miembro solicitela repetición de su receta, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro de 30 días del medicamento.

o Si hacemos estos otros cambios, usted o su proveedor puedenpedirnos que hagamos unaexcepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted.El aviso que le enviamos tambiénincluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y tambiénpodrá encontrar la información en lasección más abajo llamada “¿Cómo solicito una excepción al Formulariode SilverScript?”

i

Cambios que no le afectarán si tomaactualmente el medicamento. Generalmente, si usted toma un medicamento en nuestro formulario de 2020 que ha estado cubierto alcomienzo del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2020, excepto comose describe arriba. Esto significa que estosmedicamentos seguirán disponible al mismo nivelde costo compartido y sin nuevas restriccionespara aquellos miembros que lo toman durante elresto del año de cobertura. El formulario adjunto está actualizado al 1 deabril de 2020. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por SilverScript Plus (PDP), comuníquese connosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. En caso de que cualquiera de los cambios en elformulario aprobados por CMS ocurridos amediados de año, que no sean demantenimiento, los formularios serán actualizados mensualmente y publicados ennuestro sitio Web.

¿Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de encontrar el medicamento enel formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 1. Losmedicamentos en este formulario están agrupados en categorías, dependiendo del tipode condición médica que tratan. Por ejemplo, losmedicamentos usados para tratar una condicióncardiaca están enunciados bajo la categoría“Cardiovascular”. Si usted sabe para qué se usasu medicamento, busque el nombre de lacategoría a partir de la página 1. Luego, busquesu medicamento bajo el nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar,consulte el Índice de medicamentos a partir de lapágina 51. El Índice ofrece un listado alfabéticode todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos estánincluidos en el Índice. Busque en el Índice yencuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de la página en laque podrá encontrar la información de cobertura.Vaya a la página indicada en el Índice y busqueel nombre del medicamento en la primeracolumna de la lista.

¿Qué son los medicamentosgenéricos? SilverScript Plus (PDP) cubre tanto medicamentosde marca como genéricos. Un medicamentogenérico está aprobado por la FDA comomedicamento que contiene el mismo ingredienteactivo que el medicamento de marca.Generalmente, los medicamentos genéricos cuestanmenos que los medicamentos de marca.

¿Hay alguna restricción en micobertura? Algunos medicamentos cubiertos podrían tenerrequisitos adicionales o límites de cobertura.Estos requisitos y límites podrían incluir: Autorización Previa (PA) SilverScript Plus (PDP) requiere que usted o sumédico obtengan autorización previa para ciertosmedicamentos. Esto significa que usted deberáobtener nuestra aprobación antes de surtir sureceta. Si usted no recibe autorización previa, esposible que no paguemos por el medicamento. Límites de Cantidad (QL) Para ciertos medicamentos, SilverScript Plus(PDP) limita la cantidad de medicamento quecubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporcionahasta 30 tabletas por receta de rosuvastatin. Esto puede ser además de un suministro estándar de unmes o de tres meses. Terapia Escalonada (ST) En algunos casos, SilverScript Plus (PDP)requiere que usted pruebe primero ciertomedicamento para tratar su condición médicaantes de cubrir otro medicamento para esacondición. Por ejemplo, si un Medicamento A yun Medicamento B tratan su condición por igual,nosotros podríamos no cubrir el Medicamento Ba menos que usted pruebe primero elMedicamento A. Si el Medicamento A no le sirve, entonces cubriremos el Medicamento B. Usted puede saber si su medicamento tienerequisitos o límites adicionales, consultando elformulario a partir de la página 1. También puedeobtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicosvisitando nuestro sitio Web. Hemos publicadodocumentos en línea que explican nuestrasrestricciones de autorización previa y de terapiaescalonada. También puede pedirnos que leenviemos una copia. Nuestra información decontacto, junto con la fecha en la queactualizamos por última vez el formulario apareceen la portada y en la tapa posterior.

ii

Usted puede pedirnos que hagamos unaexcepción a estas restricciones o límites o parauna lista de otros medicamentos similares quepodrían tratar su condición de salud. Consulte lasección “¿Cómo solicito una excepción alFormulario de SilverScript?” en la página iii paraobtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamentono está en el Formulario? Si su medicamento no está en el formulario (listade medicamentos cubiertos), primero debecontactar al Cuidado al Cliente y preguntar si sumedicamento está cubierto. Si usted se entera de que SilverScript Plus (PDP)no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:

Puede pedirle al Cuidado al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista,muéstrela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar cubierto por nuestro plan.

Puede pedirnos que hagamos unaexcepción para cubrir su medicamento. Consulte más abajo para obtener másinformación sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepciónal Formulario de SilverScript? Usted puede pedirnos que hagamos unaexcepción a nuestras reglas de cobertura. Hayvarios tipos de excepciones que puede pedirnosque hagamos.

Puede pedirnos que cubramos unmedicamento, aunque no esté en elformulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido, yusted no podría pedirnos que le demos el medicamento a un nivel inferior de costo compartido.

Nos puede pedir que cubramos unmedicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si estemedicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted tendríaque pagar por su medicamento.

Puede pedirnos que hagamos una exención de las restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad demedicamentos que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos una exención del límite yla cobertura de más cantidad.

Generalmente, SilverScript Plus (PDP) sóloaprobará su solicitud de excepción si losmedicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costocompartido inferior o las restricciones adicionalesde uso no son tan eficaces en el tratamiento de su condición o podría causarle efectos adversos. Usted debería contactarnos para pedir unadecisión de cobertura inicial de una excepción alformulario, a los niveles o a las restricciones de uso. Cuando usted solicita una excepción alformulario, a los niveles o a las restricciones de uso, usted debe presentar una declaraciónde su médico que apoye su solicitud. Por lo general, tomaremos nuestra decisióndentro de las 72 horas siguientes después dehaber recibido la declaración de su médico. Usted puede solicitar una excepción sin demora(rápida) si usted o su médico creen que su saludpodría verse en peligro por esperar hasta72 horas por una decisión. Si su solicitud de urgencia es aceptada, debemosdarle una decisión a más tardar 24 horas después de que recibamos la declaración de sumédico o persona que emite la receta que apoyasu solicitud.

¿Qué hago hasta hablar conmi médico sobre cambiar mi medicamento o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan,usted podría estar tomando medicamentos que noestán en nuestro formulario. O podría estartomando un medicamento que está en nuestroformulario pero que puede obtenerselimitadamente. Por ejemplo, podría necesitarautorización previa antes de despachar unareceta. Debería hablar con su médico para decidirsi debe cambiarse a un medicamento apropiadocubierto por nosotros o solicitar una excepción alformulario para que cubramos el medicamentoque usted toma. Mientras habla con su médico para determinar laacción correcta para usted, podríamos cubrir sumedicamento durante los primeros 90 días en losque sea miembro de nuestro plan.

iii

Para cada uno de los medicamentos que noestán en nuestro formulario o si su capacidad deobtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días. Sisu receta es por menos días, permitiremosrepeticiones para darle un máximo de hasta 30días de medicamento. Después de su primer suministro de 30 días, nopagaremos estos medicamentos, aunque hayasido miembro del plan por menos de 90 días. Si reside en una institución de cuidados a largoplazo y necesita un medicamento que no está ennuestro formulario o si su capacidad de recibir susmedicamentos es limitada, pero los primeros 90días de su membresía en nuestro plan hanpasado, cubriremos un suministro de emergenciade 31 días para ese medicamento mientrassolicita una excepción al formulario. Si usted sufre un cambio en su nivel de cuidados, tal como un cambio de una residencia a un centro de cuidados a largo plazo, y necesita unmedicamento que no está en nuestro formulario(o si su capacidad de obtener medicamentos eslimitada), podríamos cubrir un suministrotemporal único de una farmacia de la red porhasta 31 días a menos que tenga una receta pormenos días. Usted debe usar el proceso deexcepción del plan si desea tener coberturacontinua del medicamento una vez que setermine el suministro temporal del medicamento.

Para obtener más información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de SilverScript Plus (PDP), revise su Evidencia de Cobertura y demás materiales del plan. Si usted tiene alguna pregunta sobre nuestroplan, comuníquese con nosotros. Nuestrainformación de contacto, junto con la fecha en laque actualizamos por última vez el formularioaparece en la portada y en la contraportada. En caso de preguntas generales sobre lacobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 díasde la semana. Los usuarios de teléfono de texto (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048. O, visitehttps://es.medicare.gov.

Formulario de SilverScriptPlus (PDP) El formulario que comienza a partir de la página 1ofrece información de cobertura de algunos delos medicamentos cubiertos por nuestro plan. Sitiene problemas para encontrar su medicamentoen la lista, consulte el índice que comienza en lapágina 51. La primera columna del cuadro contiene elnombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (ej.:SYNTHROID) y los medicamentos genéricosestán indicados en letras itálicas (ej.: levothyroxine). La información en la columna de Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algúnrequisito especial de cobertura para sumedicamento. PA: – Autorización previa. QL: – El medicamento tiene límites de cantidad. ST: – Se requiere de terapia escalonada. NM: – No disponible en nuestras farmacias deenvío por correo. NDS: – Suministros de días no extendidos. No está disponible para suministros extendidos (alargo plazo). LA: – Acceso limitado. Esta receta podría estardisponible sólo en ciertas farmacias. Para másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Cuidado al Cliente al 1-866-235-5660, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfono de texto (TTY) deben llamaral 711. HR: – Medicamento de alto riesgo. De acuerdocon expertos médicos, estos medicamentospodrían causar más efectos secundarios si ustedes mayor de 65 años. Si usted está tomando unode estos medicamentos, pregúntele a su médicosi hay opciones más seguras disponibles. B/D: – Este medicamento podría estar cubiertobajo la Parte B o D de Medicare, dependiendo delas circunstancias. Podría ser necesario enviar información describiendo el uso y entorno delmedicamento para tomar la decisión. GC: – Ofrecemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha de cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobreesta cobertura.

iv

https://es.medicare.gov

La columna del Nivel en la lista de medicamentos a partir de la página 1 indica en qué nivel se encuentra elmedicamento. La siguiente tabla indica la cantidad del copago o del coseguro (es decir, la parte del costodel medicamento que usted pagará durante la etapa inicial de cobertura) por los medicamentos en cadanivel.

Niveles de Copago / Coseguro de la Etapa Inicial de CoberturaCosto compartido preferente al detal/de envío por correo y estándar al detal/de envío por correo (dentro dela red) (suministro de hasta 30 días)

Estado

Tipo de farmacia (Al detal y por correo)

Nivel 1 (Genéricos preferentes)

Nivel 2 (Genéricos)

Nivel 3 (Marca

preferente)

Nivel 4 (Medicamentos no preferentes)

Nivel 5 (Nivel de

especialidad)

Alabama Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Arizona Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 49% 33%

Arkansas Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

California Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 49% 33%

Colorado Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Connecticut Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Delaware Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

District of Columbia

Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Florida Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Georgia Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Hawaii Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 49% 33%

Idaho Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Illinois Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Indiana Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Iowa Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Kansas Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

v

Estado




Nivel 3 (Marca

preferente)


Nivel 5 (Nivel de

especialidad)

Kentucky Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Louisiana Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Maine Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Maryland Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Massachusetts Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Michigan Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Minnesota Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Mississippi Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Missouri Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Montana Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Nebraska Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Nevada Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

New Hampshire Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00 $47.00 50% 33%

New Jersey Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 47% 33%

New Mexico Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

New York Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

North Carolina Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

North Dakota Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Ohio Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Oklahoma Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Oregon Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Pennsylvania Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

vi

Estado




Nivel 3 (Marca

preferente)


Nivel 5 (Nivel de

especialidad)

Rhode Island Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

South Carolina Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

South Dakota Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Tennessee Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Texas Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Utah Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Vermont Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Virginia Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Washington Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

West Virginia Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Wisconsin Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

Wyoming Preferente $0.00 $2.00 Estándar $5.00 $10.00

$47.00 50% 33%

El Nivel 1 (Genéricos preferentes)El Nivel 2 (Genéricos)El Nivel 3 (Marca preferente)El Nivel 4 (Medicamentos no preferentes)El Nivel 5 (Nivel de especialidad)

Usted puede encontrar información completa sobre el costo compartido y los días de suministro,incluyendo costos de suministros a largo plazo, cuidados a largo plazo y precios en farmacias fuera de lared en su Evidencia de Cobertura.

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2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites

ANALGÉSICOS GOTA

allopurinol tab (genérico de ZYLOPRIM)

2 GC

colchicine w/ probenecid 3

COLCRYS QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

MITIGARE QL (60 cáps. / 30 días)

3 QL

probenecid 3

NSAID (AINE) – ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

celecoxib (genérico de CELEBREX) CÁPS. 50mg

QL (240 cáps. / 30 días)

3 QL



3 QL



3 QL



3 QL

diclofenac potassium QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

diclofenac sodium TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR.

3

diclofenac sodium TABS. CUB. ENTÉRICA

2 GC

diflunisal TABS. 3

flurbiprofen TABS. 3

ibu tab 600mg 2 GC ibu tab 800mg 2 GC

ibuprofen SUSP. 3

ibuprofen TABS. 400mg, 600mg, 800mg

2 GC

meloxicam (genérico de MOBIC) TABS.

1 GC

nabumetone TABS. 2 GC naproxen (genérico de

NAPROSYN) TABS. 250mg 1 GC

naproxen

TABS. 375mg, 500mg

1 GC

Nombre del medicamento Nivel equisitos/ límites

R

naproxen dr (genérico de EC NAPROSYN) 375mg

2 GC

naproxen dr (genérico de EC NAPROXEN) 500mg

2 GC

sulindac TABS. 2 GC ANALGÉSICOS OPIOIDES

acetaminophen w/ codeine 300-15mg

QL (400 tabs. / 30 días)

3 QL

acetaminophen w/ codeine 300-30mg (genérico de

TYLENOL/CODEINE #3) QL (360 tabs. / 30 días)

3 QL

acetaminophen w/ codeine 300-60mg


3 QL

acetaminophen w/ codeine soln

QL (2700 mL / 30 días)

3 QL

butorphanol tartrate 1mg/ml, 2mg/ml

SOLN. 4

BUTRANS QL (4 parches / 28 días)

3 QL PA

nalbuphine hcl SOLN. 4

tramadol hcl tab 50 mg (genérico de ULTRAM)


2 GC QL

tramadol-acetaminophen (genérico de ULTRACET)


3 QL

ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII EMBEDA CAP. 20-0.8MG

QL (60 cáps. / 30 días) 3 QL PA

EMBEDA CAP. 30-1.2MG QL (60 cáps. / 30 días)

3 QL PA

EMBEDA CAP. 50-2MG QL (60 cáps. / 30 días)

3 QL PA


3 QL PA


3 QL PA

EMBEDA CAP. 100-4MG QL (60 cáps. / 30 días)

3 QL PA

-

-

PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo

1

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites

PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No 2 disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo

endocet 2.5-325mg (genérico de PERCOCET)


3 QL

endocet 5-325mg (genérico de PERCOCET)


3 QL

endocet 7.5-325mg (genérico de PERCOCET)


3 QL

endocet 10-325mg (genérico de PERCOCET)


3 QL

fentanyl citrate (genérico de ACTIQ) CHUPETÍN QL (120 pastillas / 30

días)

5 NDS QL PA

fentanyl patch 12 mcg/hr (genérico de DURAGESIC)

QL (10 parches / 30 días)

4 QL PA



4 QL PA



4 QL PA



4 QL PA



4 QL PA

hydroco/apap tab 5-325mg (genérico de NORCO)


3 QL

hydroco/apap tab 7.5-325mg (genérico de NORCO)


3 QL

hydroco/apap tab 10-325mg (genérico de NORCO)


3 QL

hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml QL (2700 mL / 30 días)

4 QL

hydrocodone-ibuprofen 7.5- 200mg


3 QL

hydromorphone hcl (genérico de DILAUDID) LÍQUIDO

QL (600 mL / 30 días)

4 QL

hydromorphone hcl SOLN. 10mg/ml, 50mg/5ml,

500mg/50ml

4 B/D

hydromorphone hcl (genérico de DILAUDID) TABS.


3 QL

HYSINGLA ER QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL PA

lorcet hd tab 10- 23 5mg (genérico de NORCO)


3 QL

lorcet plus tab 7.5-325 (genérico de NORCO)


3 QL

lorcet tab 5-325mg (genérico de NORCO)


3 QL

methadone hcl SOLN. 5mg/5ml QL (450 mL / 30 días)

3 QL PA

methadone hcl 5mg (genérico de DOLOPHINE)


3 QL PA

methadone hcl 10mg (genérico de DOLOPHINE)


3 QL PA

methadone hcl intensol (genérico de METHADOSE)

QL (90 mL / 30 días)

3 QL PA

methadone hcl soln 10 mg/5ml

QL (450 mL / 30 días)

3 QL PA

morphine ext-rel tab (genérico de MS CONTIN)


3 QL PA

morphine sul inj 1mg/ml 4 B/D

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020



MORPHINE SULFATE SOLN. 2mg/ml, 4mg/ml,

5mg/ml, 8mg/ml, 10mg/ml

4 B/D

morphine sulfate (genérico de MORPHINE SULFATE)

SOLN. 4mg/ml, 8mg/ml, 10mg/ml

4 B/D

morphine sulfate TABS. QL (180 tabs. / 30 días)

3 QL

morphine sulfate oral soln 10mg/5ml

QL (900 mL / 30 días)

3 QL


QL (900 mL / 30 días)

3 QL


QL (180 mL / 30 días)

3 QL

NUCYNTA ER QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL PA

oxycodone hcl SOLN. QL (900 mL / 30 días)

4 QL

oxycodone hcl (genérico de ROXICODONE) TABS.

5mg, 15mg, 30mg QL (180 tabs. / 30 días)

3 QL

oxycodone hcl TABS. 10mg, 20mg


3 QL

oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg (genérico de

PERCOCET) QL (360 tabs. / 30 días)

3 QL

oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg (genérico de


3 QL

oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg (genérico de


3 QL

oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg (genérico de


3 QL

OXYCONTIN QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL PA

ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES

lidocaine hcl (anestésico local) (genérico de

XYLOCAINE) 2%

4 B/D

lidocaine hcl (anestésico local) (genérico de

XYLOCAINE-MPF) .5%, 1%

4 B/D

lidocaine inj 0 5% . (genérico de XYLOCAIN E)

4 B/D

lidocaine inj 1% (genérico de XYLOCAINE)

4 B/D

lidocaine inj 1 5% . preservative free (pf) (genérico de

XYLOCAINE-MPF)

4 B/D

ANTIINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS - VARIOS

amikacin sulfate SOLN. 4

gentamicin in saline 4

gentamicin sulfate SOLN. 4

neomycin sulfate TABS. 2 GC paromomycin sulfate CÁPS. 4

streptomycin sulfate SOLN. RECONST.

5 NDS

SULFADIAZINE TABS. 4 tobramycin (genérico de

KITABIS PAK) NEBULIZACIONES

5 NDS NM PA

tobramycin inj 1.2 gm/30ml 4

tobramycin inj 1.2gm 5 NDS tobramycin inj 10mg/ml 4

tobramycin inj 80mg/2ml 4

tobramycin sulfate SOLN. 4

ANTIINFECCIOSOS - VARIOS albendazole (genérico de

ALBENZA) TABS. 5 NDS

ALINIA 5 NDS atovaquone (genérico de

MEPRON) SUSP. 5 NDS

aztreonam (genérico de AZACTAM)

4

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


3


CAYSTON 5 NDS NM LA PA

clindamycin cap 75mg (genérico de CLEOCIN)

2 GC

clindamycin cap 300mg (genérico de CLEOCIN)

2 GC

clindamycin hcl cap 150 mg (genérico de CLEOCIN)

2 GC

clindamycin phosphate in d5w 4

CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL

4

clindamycin phosphate inj (genérico de CLEOCIN

PHOSPHATE)

4

clindamycin soln 75mg/5ml (genérico de CLEOCIN

PEDIATRIC GRANULE)

4

colistimethate sodium (genérico de COLY-MYCIN

M) SOLN. RECONST.

4

dapsone TABS. 3

daptomycin (genérico de DAPTOMYCIN) 350mg

5 NDS

daptomycin (genérico de CUBICIN) 500mg

5 NDS

EMVERM QL (12 tabs. / 365 días)

5 NDS QL

ertapenem sodium (genérico de INVANZ)

4

imipenem-cilastatin 3

imipenem-cilastatin (genérico de PRIMAXIN IV)

3

ivermectin (genérico de STROMECTOL) TABS.

3

linezolid (genérico de ZYVOX) SOLN.; TABS.

4

linezolid (genérico de ZYVOX) SUSP. RECONST.

5 NDS

linezolid in sodium chloride 4

meropenem (genérico de MERREM)

4

methenamine hippurate (genérico de HIPREX)

3

metronidazole (genérico de FLAGYL) TABS.

2 GC

metronidazole in nacl 4

NEBUPENT 4 B/D nitrofurantoin macrocrystal

(genérico de MACRODANTIN) 50mg,

100mg

3

nitrofurantoin monohyd macro (genérico de MACROBID)

3

PENTAM 300 4 pentamidine isethionate inh

(genérico de NEBUPENT) 4 B/D

pentamidine isethionate inj (genérico de PENTAM 300)

4

praziquantel (genérico de BILTRICIDE) TABS.

3

SIVEXTRO 5 NDS sulfamethoxazole-trimethop

ds (genérico de BACTRIM DS)

2 GC

sulfamethoxazoletrimethoprim inj

4

sulfamethoxazoletrimethoprim susp

3

sulfamethoxazoletrimethoprim tab 400-80mg

(genérico de BACTRIM)

2 GC

SYNERCID 5 NDS tigecycline (genérico de TYGACIL)

5 NDS

trimethoprim TABS. 2 GC vancomycin hcl (genérico de VANCOCIN HCL) CÁPS.

125mg QL (120 cáps. / 30 días)

4 QL

vancomycin hcl (genérico de VANCOCIN) CÁPS. 250mg


5 NDS QL

vancomycin hcl SOLN. RECONST. 1gm, 5gm, 10gm,

500mg, 750mg

4

VANCOMYCIN IN NACL 4

ANTIMICÓTICOS ABELCET 5 NDS B/D

AMBISOME 5 NDS B/D

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


4


amphotericin b SOLN. RECONST.

4 B/D

caspofungin acetate (genérico de CANCIDAS)

5 NDS

fluconazole (genérico de DIFLUCAN) SUSP. RECONST.

3

fluconazole (genérico de DIFLUCAN) TABS. 50mg,

100mg, 200mg

3

fluconazole (genérico de DIFLUCAN) TABS. 150mg

2 GC

fluconazole inj nacl 200 4

fluconazole inj nacl 400 4

flucytosine (genérico de ANCOBON) CÁPS.

5 NDS

griseofulvin microsize SUSP.

3

griseofulvin microsize TABS. 4

griseofulvin ultramicrosize 4

itraconazole (genérico de SPORANOX) CÁPS.

4 PA

ketoconazole TABS. 3 PA MYCAMINE 5 NDS

NOXAFIL SUSP. QL (630 mL / 30 días)

5 NDS QL

NOXAFIL TABS. CUB. ENTÉRICA


5 NDS QL

nystatin TABS. 3

posaconazole (genérico de NOXAFIL)


5 NDS QL

terbinafine hcl (genérico de LAMISIL) TABS.

2 GC

voriconazole (genérico de VFEND IV) SOLN.

RECONST.

5 NDS PA

voriconazole (genérico de VFEND) SUSP. RECONST.

5 NDS PA

voriconazole (genérico de VFEND) TABS. 50mg

4

voriconazole (genérico de VFEND) TABS. 200mg

5 NDS

ANTIPALÚDICOS atovaquone-proguanil hcl

(genérico de MALARONE) 4

chloroquine phosphate TABS.

3

COARTEM 4

mefloquine hcl 3

PRIMAQUINE PHOSPHATE 26.3mg

3

primaquine phosphate (genérico de PRIMAQUINE

PHOSPHATE) 26.3mg

3

quinine sulfate (genérico de QUALAQUIN) CÁPS.

4 PA

AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate (genérico de ZIAGEN) SOLN.

4

abacavir sulfate (genérico de ZIAGEN) TABS.

3

APTIVUS 5 NDS atazanavir sulfate (genérico

de REYATAZ) 4

CRIXIVAN 4

didanosine 200mg, 400mg 4

didanosine (genérico de VIDEX EC) 250mg

4

EDURANT 5 NDS efavirenz (genérico de SUSTIVA) CÁPS. 50mg

4

efavirenz (genérico de SUSTIVA) CÁPS. 200mg

5 NDS

efavirenz (genérico de SUSTIVA) TABS.

4

EMTRIVA 3

fosamprenavir tab 700 mg (genérico de LEXIVA)

5 NDS

FUZEON 5 NDS NM INTELENCE 25mg 4

INTELENCE 100mg, 200mg 5 NDS INVIRASE 5 NDS

ISENTRESS MASTICABLES 25mg

3

ISENTRESS MASTICABLES 100mg

5 NDS

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


5


ISENTRESS PAQUETE 3

ISENTRESS TABS. 5 NDS ISENTRESS HD 5 NDS

lamivudine (genérico de EPIVIR)

3

LEXIVA SUSP. 4

nevirapine susp 50 mg/5ml (genérico de VIRAMUNE)

4

nevirapine tab 100mg er 4

nevirapine tab 200mg (genérico de VIRAMUNE)

3

nevirapine tab 400mg er (genérico de VIRAMUNE XR)

4

NORVIR PACK 4

NORVIR SOLN. 4

PIFELTRO 5 NDS PREZISTA SUSP.

QL (400 mL / 30 días) 5 NDS QL

PREZISTA TABS. 75mg QL (480 tabs. / 30 días)

4 QL


5 NDS QL


5 NDS QL


5 NDS QL

RESCRIPTOR 4

REYATAZ PAQUETE 5 NDS ritonavir (genérico de

NORVIR) 3

SELZENTRY SOLN. 5 NDS SELZENTRY TABS. 25mg 4

SELZENTRY TABS. 75mg, 150mg, 300mg

5 NDS

stavudine 15mg, 20mg 3

stavudine (genérico de ZERIT) 30mg, 40mg

3

tenofovir disoproxil fumarate (genérico de VIREAD)

3

TIVICAY 10mg 3

TIVICAY 25mg, 50mg 5 NDS TYBOST 4

VIDEX EC 125mg 4


VIDEX PEDIATRIC 4

VIRACEPT 5 NDS VIREAD POLVO 5 NDS VIREAD TABS. 150mg,

200mg, 250mg 5 NDS

zidovudine cap 100mg (genérico de RETROVIR)

4

zidovudine syp 50mg/5ml (genérico de RETROVIR)

4

zidovudine tab 300mg 3

COMBINACIÓN DE AGENTES ANTIRRETROVIRALES

abacavir sulfate-lamivudine (genérico de EPZICOM)

3

abacavir sulfate-lamivudine zidovudine (genérico de

TRIZIVIR)

5 NDS

ATRIPLA 5 NDS BIKTARVY 5 NDS

CIMDUO 5 NDS COMPLERA 5 NDS DELSTRIGO 5 NDS

DESCOVY 5 NDS DOVATO 5 NDS EVOTAZ 5 NDS

GENVOYA 5 NDS JULUCA 5 NDS

KALETRA TAB. 100-25MG 4

KALETRA TAB. 200-50MG 5 NDS lamivudine-zidovudine

(genérico de COMBIVIR) 4

lopinavir-ritonavir (genérico de KALETRA)

4

ODEFSEY 5 NDS PREZCOBIX 5 NDS

STRIBILD 5 NDS SYMFI 5 NDS

SYMFI LO 5 NDS SYMTUZA 5 NDS

TEMIXYS 5 NDS TRIUMEQ 5 NDS TRUVADA TAB. 100-150

QL (30 tabs. / 30 días) 5 NDS QL

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

-



TRUVADA TAB. 133-200 QL (30 tabs. / 30 días)

5 NDS QL


5 NDS QL


5 NDS QL

AGENTES ANTITUBERCULOSOS cycloserine CÁPS. 5 NDS

ethambutol hcl TABS. 100mg

3

ethambutol hcl (genérico de MYAMBUTOL) TABS.

400mg

3

isoniazid TABS. 2 GC isoniazid syp 50mg/5ml 4

PASER D/R 4

PRIFTIN 4

pyrazinamide TABS. 4

rifabutin (genérico de MYCOBUTIN)

4

rifampin (genérico de RIFADIN) CÁPS.

3

rifampin (genérico de RIFADIN) SOLN.

RECONST.

4

RIFATER 4

SIRTURO 5 NDS LA PA TRECATOR 4

ANTIVIRALES acyclovir CÁPS. 2 GC acyclovir (genérico de

ZOVIRAX) SUSP. 4

acyclovir (genérico de ZOVIRAX) TABS.

2 GC

acyclovir sodium 4 B/D adefovir dipivoxil (genérico de

HEPSERA) 5 NDS

BARACLUDE SOLN. 5 NDS entecavir (genérico de

BARACLUDE) 4

EPCLUSA 5 NDS NM PA EPIVIR HBV SOLN. 4

famciclovir 3

ganciclovir sodium (genérico de CYTOVENE)

4 B/D

HARVONI 5 NDS NM PA lamivudine (hbv) (genérico de

EPIVIR HBV) 4

MAVYRET 5 NDS NM PA oseltamivir phosphate

(genérico de TAMIFLU) CÁPS. 30mg

QL (168 cáps. / año)

3 QL

oseltamivir phosphate (genérico de TAMIFLU)

CÁPS. 45mg, 75mg QL (84 cáps. / año)

3 QL

oseltamivir phosphate (genérico de TAMIFLU)

SUSP. RECONST. QL (1080 mL / año)

3 QL

PEGASYS 5 NDS NM PA PEGASYS PROCLICK 5 NDS NM PA RELENZA DISKHALER

QL (6 inhaladores / año) 3 QL

ribavirin cap 200mg 3 NM ribavirin tab 200mg 4 NM

rimantadine hydrochloride 3

valacyclovir hcl (genérico de VALTREX) TABS.

3

valganciclovir hcl (genérico de VALCYTE)

5 NDS

VEMLIDY 5 NDS VOSEVI 5 NDS NM PA

CEFALOSPORINAS cefaclor CÁPS. 3

cefaclor SUSP. RECONST. 4

cefadroxil CÁPS. 2 GC cefadroxil SUSP. RECONST. 3

cefadroxil TABS. 4

CEFAZOLIN IN DEXTROSE 4 2GM/100ML-4%

cefazolin inj 4

cefazolin sodium SOLN. RECONST. 1gm

4

CEFAZOLIN SODIUM 1 GM/50ML

4

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


7

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020



cefdinir CÁPS. 3

cefdinir SUSP. RECONST. 4

cefepime hcl 4

cefixime (genérico de SUPRAX) SUSP. RECONST.

4

cefoxitin sodium 4

cefpodoxime proxetil SUSP. RECONST.

4

cefpodoxime proxetil TABS. 3

cefprozil 3

ceftazidime SOLN. RECONST.

4

CEFTAZIDIME/DEXTROSE 4

ceftriaxone sodium SOLN. RECONST. 1gm, 2gm, 10gm,

250mg, 500mg

4

cefuroxime axetil 3

cefuroxime sodium 4

cephalexin (genérico de KEFLEX) CÁPS. 250mg,

500mg

2 GC

cephalexin SUSP. RECONST.

3

tazicef SOLN. RECONST. 4

TEFLARO 5 NDS ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS

azithromycin PAQUETE 3

azithromycin (genérico de ZITHROMAX) SOLN.

RECONST.

4

azithromycin (genérico de ZITHROMAX) SUSP.

RECONST.

3

azithromycin (genérico de ZITHROMAX) TABS.

2 GC

clarithromycin TABS. 3

clarithromycin er (genérico de BIAXIN XL)

3

clarithromycin for susp 4

DIFICID 5 NDS e.e.s. 400mg tab 4

ery-tab 4

ERYTHROCIN LACTOBIONATE

4

erythrocin stearate 4

erythromycin base 4

erythromycin cap 250mg ec 4

erythromycin ethylsuccinate TABS.

4

erythromycin tab ec 4

FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin hcl tab 100mg 4

ciprofloxacin hcl tab (genérico de CIPRO) 250mg, 500mg

2 GC

ciprofloxacin hcl tab 750mg 2 GC ciprofloxacin in d5w 4

levofloxacin (genérico de LEVAQUIN) TABS.

2 GC

levofloxacin in d5w 4

levofloxacin inj 25mg/ml 4

levofloxacin oral soln 25 mg/ml

4

PENICILINAS amoxicillin 2 GC amoxicillin & pot clavulanate

200-28.5 chw tabs 4

amoxicillin & pot clavulanate 200/5ml susr

3

amoxicillin & pot clavulanate 250-125 tabs

3

amoxicillin & pot clavulanate 250/5ml susr (genérico de

AUGMENTIN)

4

amoxicillin & pot clavulanate 400-57 chw tabs

4


3

amoxicillin & pot clavulanate 500-125 tabs (genérico de

AUGMENTIN)

2 GC


3

amoxicillin & pot clavulanate 875-125 tabs

2 GC

amoxicillin & pot clavulanate er 12hr 1000-62.5 tabs

4


9

límites

Requisitos/

ampicillin & sulbactam sodium (genérico de UNASYN)

4

ampicillin & sulbactam sodium (genérico de UNASYN BULK

PACK)

4

ampicillin cap 500mg 2 GC ampicillin inj 4

ampicillin sodium 4

BICILLIN L-A 4

dicloxacillin sodium 3

nafcillin sodium 1gm, 2gm 4

nafcillin sodium 10gm 5 NDS NAFCILLIN SODIUM FOR

INJ 10GM 4

oxacillin sodium SOLN. RECONST 1gm, 2gm

4

oxacillin sodium SOLN. RECONST 10gm

5 NDS

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2MU

4

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 3MU

4

PENICILLIN G PROCAINE 4

penicillin g sodium 4

penicillin v potassium 2 GC penicilln gk inj 5mu 4

penicilln gk inj 20mu 4

pfizerpen-g inj 5mu 4

pfizerpen-g inj 20mu 4

piper/tazoba inj 2-0.25gm (genérico de ZOSYN)

4


4


4

piper/tazoba inj 12-1.5gm 4


4

TETRACICLINAS doxy 100 4

doxycycline (monohydrate) CÁPS. 50mg, 100mg

2 GC

Nombre del medicamento Nivel Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites

doxycycline (monohydrate) TABS. 50mg, 75mg, 100mg

3

doxycycline hyclate CÁPS. 50mg

3

doxycycline hyclate (genérico de VIBRAMYCIN) CÁPS.

100mg

3

doxycycline hyclate SOLN. RECONST.

4

doxycycline hyclate TABS. 20mg, 100mg

3

minocycline hcl (genérico de MINOCIN) CÁPS. 50mg,

100mg

3

minocycline hcl CÁPS. 75mg

3

mondoxyne nl cap 100mg 2 GC tetracycline hcl CÁPS. 4

AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALQUILANTES

cyclophosphamide CÁPS. 3 B/D EMCYT 4

GLEOSTINE 10mg 4

GLEOSTINE 40mg, 100mg 5 NDS LEUKERAN 5 NDS

ANTIMETABOLITOS mercaptopurine TABS. 3

methotrexate sodium inj soln 3 B/D methotrexate sodium inj solr 4 B/D

PURIXAN 5 NDS NM TABLOID 5 NDS

MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA

DAURISMO 5 NDS NM LA PA

ERIVEDGE 5 NDS NM LA PA

FARYDAK 5 NDS NM LA PA

IBRANCE CAPS. QL (21 cáps. / 28 días)

5 NDS QL NM LA PA

IDHIFA QL (30 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

KISQALI 5 NDS NM PA

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020



10

KISQALI FEMARA 200 DOSE 5 NDS NM PA KISQALI FEMARA 400 DOSE 5 NDS NM PA KISQALI FEMARA 600 DOSE 5 NDS NM PA

LYNPARZA 5 NDS NM LA PA

NINLARO 5 NDS NM PA ODOMZO 5 NDS NM LA

PA RUBRACA 5 NDS NM LA

PA TALZENNA 5 NDS NM LA

PA TIBSOVO 5 NDS NM LA

PA VENCLEXTA 10mg 4 NM LA PA VENCLEXTA 50mg, 100mg 5 NDS NM LA

PA VENCLEXTA STARTING

PACK 5 NDS NM LA

PA VERZENIO 5 NDS NM LA

PA ZEJULA 5 NDS NM LA

PA ZOLINZA 5 NDS NM PA

AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES

abiraterone acetate (genérico de ZYTIGA)

5 NDS NM PA

anastrozole (genérico de ARIMIDEX) TABS.

2 GC

bicalutamide (genérico de CASODEX)

3

DEPO-PROVERA INJ 400/ML 4 B/D ERLEADA 5 NDS NM LA

PA exemestane (genérico de AROMASIN)

4

flutamide 3

letrozole (genérico de FEMARA) TABS.

2 GC

leuprolide inj 1mg/0.2 3 NM PA LUPRON DEPOT (1-MES)

3.75mg 5 NDS NM PA

LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MESES)

5 NDS NM PA

LYSODREN 3 megestrol ac sus 40mg/ml

HR 4

megestrol ac tab 20mg HR

3

megestrol ac tab 40mg HR

3

megestrol sus 625mg/5ml (genérico de MEGACE ES)

HR

4 PA

nilutamide (genérico de NILANDRON)

5 NDS

NUBEQA 5 NDS NM LA PA

SOLTAMOX 5 NDS tamoxifen citrate TABS. 1 GC toremifene citrate (genérico

de FARESTON) 5 NDS

TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 5 NDS NM PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 5 NDS NM PA

XTANDI 5 NDS NM LA PA

ZYTIGA 500mg 5 NDS NM LA PA

INMUNOMODULADORES POMALYST CAP. 1MG

QL (21 cáps. / 21 días) 5 NDS QL NM

LA PA POMALYST CAP. 2MG






LA PA REVLIMID


LA PA THALOMID 50mg, 100mg


PA THALOMID 150mg, 200mg


PAINHIBIDORES DE LA QUINASA

AFINITOR QL (30 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM PA

AFINITOR DISPERZ 2mg QL (150 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM PA

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020



5 NDS QL NM PA


5 NDS QL NM PA

ALECENSA 5 NDS NM LA PA

ALUNBRIG 5 NDS NM LA PA

AYVAKIT QL (30 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

BALVERSA 5 NDS NM LA PA

BOSULIF 5 NDS NM PA BRAFTOVI 5 NDS NM LA

PA BRUKINSA 5 NDS NM LA

PA CABOMETYX

QL (30 tabs. / 30 días) 5 NDS QL NM

LA PA CALQUENCE 5 NDS NM LA

PA CAPRELSA 5 NDS NM LA

PA COMETRIQ 5 NDS NM LA

PA COPIKTRA 5 NDS NM LA

PA COTELLIC 5 NDS NM LA

PA erlotinib hcl (genérico de

TARCEVA) 25mg QL (90 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM PA

erlotinib hcl (genérico de TARCEVA) 100mg, 150mg


5 NDS QL NM PA

GILOTRIF TAB. 20MG 5 NDS NM LA PA



ICLUSIG 5 NDS NM LA PA

imatinib mesylate (genérico de GLEEVEC) 100mg


5 NDS QL NM PA

imatinib mesylate (genérico de GLEEVEC) 400mg


5 NDS QL NM PA

IMBRUVICA 5 NDS NM LA PA

INLYTA 1mg QL (180 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

INLYTA 5mg QL (120 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

INREBIC 5 NDS NM LA PA

IRESSA 5 NDS NM LA PA

JAKAFI QL (60 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 NDS NM LA PA

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 NDS NM LA PA

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE

5 NDS NM LA PA

LENVIMA 12MG DAILY DOSE

5 NDS NM LA PA


5 NDS NM LA PA


5 NDS NM LA PA


5 NDS NM LA PA


5 NDS NM LA PA

LORBRENA 5 NDS NM LA PA

MEKINIST 5 NDS NM LA PA

MEKTOVI 5 NDS NM LA PA

NERLYNX 5 NDS NM LA PA

NEXAVAR 5 NDS NM LA PA

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


PIQRAY 200MG DAILY DOSE

5 NDS NM PA


5 NDS NM PA


5 NDS NM PA

ROZLYTREK 5 NDS NM LA PA

RYDAPT 5 NDS NM PA SPRYCEL 5 NDS NM PA STIVARGA 5 NDS NM LA

PA SUTENT QL (30 cáps. / 30 días)

5 NDS QL NM PA

TAFINLAR 5 NDS NM LA PA

TAGRISSO QL (30 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

TASIGNA 5 NDS NM PA TURALIO 5 NDS NM LA

PA TYKERB 5 NDS NM LA

PA VITRAKVI 5 NDS NM LA

PA VIZIMPRO 5 NDS NM LA

PA VOTRIENT 5 NDS NM LA

PA XALKORI 5 NDS NM LA

PA XOSPATA 5 NDS NM LA

PA ZELBORAF 5 NDS NM LA

PA ZYDELIG 5 NDS NM LA

PA ZYKADIA 5 NDS NM LA

PA VARIOS

bexarotene (genérico de TARGRETIN)

5 NDS NM PA

hydroxyurea (genérico de HYDREA) CÁPS.

2 GC

LONSURF 5 NDS NM PA

límites

el Requisitos/

MATULANE 5 NDS LA SYLATRON 200mcg, 300mcg

5 NDS PA

SYNRIBO 5 NDS NM PA tretinoin (quimioterapia) 5 NDS XPOVIO 60 MG UNA VEZ

POR SEMANA 5 NDS NM LA

PA XPOVIO 80 MG UNA VEZ


PA XPOVIO 80 MG DOS VECES


PA XPOVIO 100 MG UNA VEZ


PA AGENTES PROTECTORES

leucovorin calcium TABS. 5mg, 10mg

3

leucovorin calcium TABS. 15mg, 25mg

4

MESNEX TABS. 5 NDS CARDIOVASCULARES COMBINACIONES DE INHIBIDOR DE LA ECA

amlodipine besylatebenazepril hcl cap 2.5-10 mg

2 GC

amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-10 mg

(genérico de LOTREL)

2 GC



2 GC


2 GC



2 GC



2 GC

benazepril & hydrochlorothiazide

3

benazepril & hydrochlorothiazide (genérico

de LOTENSIN HCT)

3

enalapril maleate & hydrochlorothiazide

2 GC

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


Nombre del medicamento Niv


12



enalapril maleate & hydrochlorothiazide (genérico

de VASERETIC)

2 GC

fosinopril sodium & hydrochlorothiazide

3

lisinopril & hydrochlorothiazide 1 (genérico de ZESTORETIC)

GC

quinapril-hydrochlorothiazide (genérico de ACCURETIC)

3

INHIBIDORES DE LA ECA benazepril hcl TABS. 5mg 1 GC benazepril hcl (genérico de

LOTENSIN) TABS. 10mg, 20mg, 40mg

1 GC

enalapril maleate (genérico de VASOTEC) TABS.

2 GC

fosinopril sodium 2 GC lisinopril (genérico de

ZESTRIL) TABS. 2.5mg, 30mg, 40mg

1 GC

lisinopril (genérico de PRINIVIL) TABS. 5mg,

10mg, 20mg

1 GC

moexipril hcl 3

perindopril erbumine 2 GC quinapril hcl (genérico de

ACCUPRIL) 2 GC

ramipril (genérico de ALTACE)

2 GC

trandolapril 1mg, 2mg 2 GC trandolapril (genérico de

MAVIK) 4mg 2 GC

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA

eplerenone (genérico de INSPRA)

3

spironolactone (genérico de ALDACTONE) TABS. 25mg

1 GC

spironolactone (genérico de ALDACTONE) TABS. 50mg,

100mg

2 GC

ALFA-BLOQUEANTES doxazosin mesylate (genérico

de CARDURA) TABS. 2 GC

prazosin hcl (genérico de MINIPRESS)

3

terazosin hcl 2 GC COMBINACIONES/ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II

amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg (genérico de

EXFORGE)

3


EXFORGE)

3


EXFORGE)

3


EXFORGE)

3

ENTRESTO 3 irbesartan-hydrochlorothiazide

(genérico de AVALIDE) 2 GC

losartan potassium & hctz tab 50-12.5 mg (genérico de

HYZAAR)

1 GC

losartan potassium & hctz tab 100-12.5 mg (genérico de HYZAAR)

1 GC

losartan potassium & hctz tab 100-25 mg (genérico de

HYZAAR)

1 GC

olmesartan medoxomilhydrochlorothiazide (genérico

de BENICAR HCT)

3

valsartan-hydrochlorothiazide (genérico de DIOVAN HCT)

3

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II

irbesartan (genérico de AVAPRO)

2 GC

losartan potassium (genérico de COZAAR)

1 GC

olmesartan medoxomil (genérico de BENICAR)

TABS.

3

telmisartan (genérico de MICARDIS)

3

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


13

límites


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

valsartan (genérico de DIOVAN)

3

ANTIARRÍTMICOS amiodarone hcl soln 4

amiodarone tab 100mg 4

amiodarone tab 200mg 2 GC amiodarone tab 400mg 4

disopyramide phosphate (genérico de NORPACE)

HR

4

dofetilide (genérico de TIKOSYN)

4

flecainide acetate 3

MULTAQ 4 NORPACE CR

HR 4

pacerone 100mg, 400mg 4

pacerone 200mg 2 GC propafenone hcl 3

propafenone hcl 12hr (genérico de RYTHMOL SR)

4

quinidine sulfate 3

sorine (genérico de BETAPACE) 80mg, 120mg,

160mg

2 GC

sorine 240mg 2 GC sotalol hcl (genérico de

BETAPACE) 80mg, 120mg, 160mg

2 GC

sotalol hcl 240mg 2 GC sotalol hcl (FA/ALA) (genérico

de BETAPACE AF) 2 GC

ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA

atorvastatin calcium (genérico de LIPITOR) TABS.

1 GC

lovastatin 1 GC pravastatin sodium 10mg,

80mg 2 GC

pravastatin sodium (genérico de PRAVACHOL) 20mg,

40mg

2 GC

rosuvastatin calcium (genérico de CRESTOR)


3 QL

simvastatin (genérico de ZOCOR) TABS. 5mg, 10mg,

20mg, 40mg

1 GC

simvastatin (genérico de ZOCOR) TABS. 80mg QL (30 tabs. / 30 días)

1 GC QL

ANTILIPÉMICOS, VARIOS cholestyramine (genérico de

QUESTRAN) 3

cholestyramine light pack 4

cholestyramine light powd (genérico de QUESTRAN

LIGHT)

3

colestipol hcl gran (genérico de COLESTID)

4

colestipol hcl pack (genérico de COLESTID)

4

colestipol hcl tabs (genérico de COLESTID)

3

ezetimibe (genérico de ZETIA)

3

fenofibrate (genérico de TRICOR) TABS. 48mg,

145mg

3

fenofibrate TABS. 54mg, 160mg

3

fenofibrate micronized 67mg, 134mg, 200mg

3

gemfibrozil (genérico de LOPID) TABS.

2 GC

JUXTAPID 5 NDS NM LA PA

niacin (antihyperlipidemic) 4

niacin er (antihiperlipidémico) (genérico de NIASPAN)

3

niacor 4

PRALUENT 4 NM PA prevalite PAQUETE 4

prevalite (genérico de QUESTRAN LIGHT)

POLVO

3

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


14



VASCEPA 4 WELCHOL 3

COMBINACIONES DE BETA BLOQUEANTE/DIURÉTICO

atenolol & chlorthalidone (genérico de TENORETIC 50)

2 GC

atenolol & chlorthalidone (genérico de TENORETIC

100)

2 GC

bisoprolol & hydrochlorothiazide (genérico

de ZIAC)

2 GC

metoprolol & hydrochlorothiazide

3

metoprolol & hydrochlorothiazide (genérico

de LOPRESSOR HCT)

3

BETA BLOQUEANTES acebutolol hcl CÁPS. 2 GC

atenolol (genérico de TENORMIN) TABS.

1 GC

bisoprolol fumarate 2 GC BYSTOLIC 2.5mg, 5mg,

10mg QL (30 tabs. / 30 días)

4 QL

BYSTOLIC 20mg QL (60 tabs. / 30 días)

4 QL

carvedilol (genérico de COREG)

2 GC

labetalol hcl TABS. 3

metoprolol succinate (genérico de TOPROL XL)

2 GC

metoprolol tartrate SOLN. INYECTABLE EN

CARTUCHO

4

metoprolol tartrate SOLN. 4

metoprolol tartrate TABS. 25mg

1 GC

metoprolol tartrate (genérico de LOPRESSOR) TABS.

50mg, 100mg

1 GC

pindolol 3

propranolol cap er (genérico de INDERAL LA)

3

propranolol hcl TABS. 2 GC propranolol oral sol 3

timolol maleate TABS. 3

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

amlodipine besylate (genérico de NORVASC) TABS.

1 GC

cartia xt (genérico de CARDIZEM CD)

3

dilt-xr cap 3

diltiazem cap 240mg cd (genérico de CARDIZEM CD)

3

diltiazem cap 360mg cd (genérico de CARDIZEM CD)

4

diltiazem cap er/12hr 4

diltiazem hcl (genérico de CARDIZEM) TABS. 30mg,

60mg, 120mg

2 GC

diltiazem hcl TABS. 90mg 2 GC diltiazem hcl coated beads (genérico de CARDIZEM CD)

CP24

4

diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr (genérico de

CARDIZEM CD)

3

diltiazem hcl extended release beads cap sr (genérico de

TIAZAC) 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 360mg,

420mg

3

diltiazem hcl extended release beads cap sr (genérico de

CARDIZEM CD) 180mg

3

diltiazem inj 4

felodipine 2 GC nifedipine (genérico de

PROCARDIA XL) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR.

3

nifedipine er (genérico de ADALAT CC)

3

nimodipine CÁPS. 5 NDS NYMALIZE 5 NDS

taztia xt (genérico de TIAZAC) 3

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


15


tiadylt er (genérico de TIAZAC)

3

verapamil cap er (genérico de VERELAN PM) 100mg,

200mg

4

verapamil cap er (genérico de VERELAN) 120mg, 180mg,

240mg

3

verapamil cap er 300mg, 360mg

4

verapamil hcl SOLN. 4

verapamil hcl TABS. 2 GC verapamil hcl (genérico de

CALAN SR) TABS. LIBER. PROLONG.

2 GC

verapamil tab er 180mg 2 GC verapamil tab er (genérico de

CALAN SR) 240mg 2 GC

GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS digitek (genérico de

LANOXIN) .25mg PA si tiene 70 años o más; HR

3 PA

digitek (genérico de LANOXIN) .125mg

QL (30 tabs. / 30 días) HR (dosis > 0.125 mg/día)

3 QL

digox (genérico de LANOXIN) 125mcg QL (30 tabs. / 30 días)

HR (dosis > 0.125 mg/día)

3 QL

digox (genérico de LANOXIN) 250mcg

PA si tiene 70 años o más; HR

3 PA

digoxin (genérico de LANOXIN) TABS. 125mcg

QL (30 tabs. / 30 días) HR (dosis > 0.125 mg/día)

3 QL

digoxin (genérico de LANOXIN) TABS. 250mcg


3 PA

digoxin inj (genérico de LANOXIN)

HR (dosis > 0.125 mg/día)

4

digoxin sol 50mcg/ml PA si tiene 70 años o más; HR

4 PA

DIURÉTICOS acetazolamide CÁPS.

LIBER. PROLONG. 12 HR. 4

acetazolamide TABS. 3

amiloride & hydrochlorothiazide

2 GC

amiloride hcl TABS. 2 GC bumetanide SOLN. 4

bumetanide (genérico de BUMEX) TABS.

3

chlorothiazide tabs 3

chlorthalidone 3

furosemide SOLN. 2 GC furosemide (genérico de

LASIX) TABS. 1 GC

furosemide inj 4

hydrochlorothiazide CÁPS.; TABS.

1 GC

indapamide 2 GC methazolamide TABS. 4

metolazone 3

spironolactone & hydrochlorothiazide (genérico

de ALDACTAZIDE)

3

torsemide tabs 2 GC triamterene &

hydrochlorothiazide cap 37.5 25 mg (genérico de

DYAZIDE)

2 GC

triamterene & hydrochlorothiazide tabs

(genérico de MAXZIDE)

1 GC

triamterene & hydrochlorothiazide tabs

(genérico de MAXZIDE-25)

1 GC

VARIOS aliskiren fumarate (genérico

de TEKTURNA) 4

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

-



clonidine hcl (genérico de CATAPRES) TABS.

2 GC

clonidine hcl ptwk (genérico de CATAPRES-TTS-1)

.1mg/24hr

4


.2mg/24hr

4


.3mg/24hr

4

CORLANOR 4 DEMSER 5 NDS PA

hydralazine hcl SOLN. 4

hydralazine hcl TABS. 2 GC midodrine hcl 3

minoxidil TABS. 2 GC NORTHERA 100mg


LA PA NORTHERA 200mg, 300mg


LA PA RANEXA 4 ranolazine (genérico de RANEXA)

4

TEKTURNA 4 NITRATOS

isosorb mononitrate tab 2 GC isosorbide dinitrate (genérico

de ISORDIL TITRADOSE) 5mg

3

isosorbide dinitrate 10mg, 20mg, 30mg

3

isosorbide mononitrate er 2 GC minitran (genérico de NITRO-

DUR) 3

NITRO-BID 3 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 4 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 4 nitroglycerin (genérico de

NITROSTAT) SUBLINGUAL 3

nitroglycerin td patch .1mg/h 3

nitroglycerin td patch (genérico de NITRO-DUR)

.2mg/h, .4mg/h, .6mg/h

3

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ADCIRCA


PA ADEMPAS


LA PA alyq (genérico de ADCIRCA)


PA ambrisentan (genérico de

LETAIRIS) QL (30 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

bosentan (genérico de TRACLEER) 62.5mg


5 NDS QL NM LA PA

bosentan (genérico de TRACLEER) 125mg


5 NDS QL NM LA PA

OPSUMIT QL (30 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

sildenafil citrate tab 20 mg (hipertensión pulmonar)

(genérico de REVATIO) QL (90 tabs. / 30 días)

3 QL NM PA

tadalafil (hipertensión pulmonar) (genérico de ADCIRCA)


5 NDS QL NM PA

TRACLEER TABS. 62.5mg QL (120 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

TRACLEER TABS. 125mg QL (60 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

VENTAVIS 5 NDS NM PA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ANSIOLÍTICOS alprazolam tab 0.5mg

(genérico de XANAX) QL (150 tabs. / 30 días)

3 QL

alprazolam tab 0.25mg (genérico de XANAX)


3 QL

alprazolam tab 1mg (genérico de XANAX)


3 QL

alprazolam tab 2 mg (genérico de XANAX)


3 QL

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


17


buspirone hcl TABS. 5mg, 10mg, 15mg

2 GC

buspirone hcl TABS. 7.5mg, 30mg

3

fluvoxamine maleate TABS. 3

lorazepam (genérico de ATIVAN) SOLN.

4

lorazepam (genérico de ATIVAN) TABS. QL (150 tabs. / 30 días)

2 GC QL

lorazepam intensol QL (150 mL / 30 días)

3 QL

ANTICONVULSIVOS APTIOM QL (60 tabs. / 30 días)

4 QL

BANZEL SUS 40MG/ML 5 NDS PA BANZEL TAB. 200MG 5 NDS PA BANZEL TAB. 400MG 5 NDS PA

BRIVIACT INJ 50MG/5ML 4 PA BRIVIACT SOL 10MG/ML 4 PA BRIVIACT TAB. 10MG 4 PA BRIVIACT TAB. 25MG 4 PA BRIVIACT TAB. 50MG 4 PA BRIVIACT TAB. 75MG 4 PA BRIVIACT TAB. 100MG 4 PA

carbamazepine MASTICABLES

3

carbamazepine (genérico de CARBATROL) CÁPS.

LIBER. PROLONG. 12 HR.

4

carbamazepine (genérico de TEGRETOL) SUSP.

4

carbamazepine (genérico de TEGRETOL) TABS.

3

carbamazepine (genérico de TEGRETOL-XR) TABS.


4

CELONTIN 4

clobazam (genérico de ONFI) 4 PA clonazepam (genérico de KLONOPIN) TABS. 2mg


2 GC QL

clonazepam (genérico de KLONOPIN) TABS. .5mg,


2 GC QL

clonazepam TABS. DISPERSABLES 2mg


3 QL

clonazepam TABS. DISPERSABLES .125mg,

.25mg, .5mg, 1mg QL (90 tabs. / 30 días)

3 QL

clorazepate dipotassium QL (180 tabs. / 30 días)

PA si tiene 65 años o más

4 QL PA

DIASTAT ACUDIAL 4

DIASTAT PEDIATRIC 4

diazepam (genérico de VALIUM) TABS. QL (120 tabs. / 30 días)


2 GC QL PA

diazepam gel 4

diazepam inj 4

diazepam intensol QL (240 mL / 30 días)


3 QL PA

diazepam oral soln 1 mg/ml QL (1200 mL / 30 días)


3 QL PA

DILANTIN CAP. 30MG 4

DILANTIN CAP. 100MG 4

DILANTIN CHEW TAB. 50MG 4

DILANTIN-125 SUSP 4

divalproex sodium (genérico de DEPAKOTE SPRINKLES)

CÁPS. ESPOLVOREABLES LIBER. RET.

4

divalproex sodium (genérico de DEPAKOTE ER) TABS.


4

divalproex sodium (genérico de DEPAKOTE) TABS.

CUB. ENTÉRICA

3

EPIDIOLEX QL (600 mL / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


18


epitol (genérico de TEGRETOL)

3

ethosuximide (genérico de ZARONTIN) CÁPS.; SOLN.

4

felbamate (genérico de FELBATOL) SUSP.

5 NDS

felbamate (genérico de FELBATOL) TABS.

4

FYCOMPA SUSP. QL (720 mL / 30 días)

4 QL PA

FYCOMPA TABS. 2mg, 4mg, 6mg


4 QL PA

FYCOMPA TABS. 8mg, 10mg, 12mg


4 QL PA

gabapentin (genérico de NEURONTIN) CÁPS.

100mg QL (1080 cáps. / 30

días)

2 GC QL



2 GC QL



2 GC QL

gabapentin (genérico de NEURONTIN) SOLN.

QL (2160 mL / 30 días)

3 QL

gabapentin (genérico de NEURONTIN) TABS. 600mg


3 QL

gabapentin (genérico de NEURONTIN) TABS. 800mg


3 QL

lamotrigine (genérico de LAMICTAL CHEWABLE DISPERS) MASTICABLES

3

lamotrigine (genérico de LAMICTAL) TABS.

2 GC

levetiracetam (genérico de KEPPRA) SOLN.

4

levetiracetam (genérico de KEPPRA) TABS.

3

levetiracetam (genérico de KEPPRA XR) TABS. LIBER.

PROLONG. 24 HR.

3

levetiracetam in sodium chloride (genérico de

LEVETIRACETAM)

4

levetiracetam sol 100mg/ml (genérico de KEPPRA)

3

NAYZILAM 4 oxcarbazepine (genérico de

TRILEPTAL) SUSP. 4

oxcarbazepine (genérico de TRILEPTAL) TABS.

3

PEGANONE 4 phenobarbital ELIXIR


4 PA

phenobarbital TABS. PA si tiene 70 años o más; HR

3 PA

PHENOBARBITAL SODIUM SOLN. 65mg/ml


4 PA

phenobarbital sodium SOLN. 130mg/ml


4 PA

PHENYTEK 4

phenytoin (genérico de DILANTIN INFATABS)

MASTICABLES

3

phenytoin (genérico de DILANTIN-125) SUSP.

3

phenytoin sodium extended (genérico de DILANTIN)

100mg

3

phenytoin sodium extended (genérico de PHENYTEK)

200mg, 300mg

3

phenytoin sodium inj 50mg/ml 4

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


19


pregabalin (genérico de LYRICA) CÁPS. 25mg,

50mg, 75mg, 100mg, 150mg QL (120 cáps. / 30 días)

3 QL PA

pregabalin (genérico de LYRICA) CÁPS. 200mg QL (90 cáps. / 30 días)

3 QL PA

pregabalin (genérico de LYRICA) CÁPS. 225mg,


3 QL PA

pregabalin (genérico de LYRICA) SOLN. QL (900 mL / 30 días)

4 QL PA

primidone (genérico de MYSOLINE) TABS.

2 GC

roweepra (genérico de KEPPRA)

3

roweepra xr (genérico de KEPPRA XR)

3

SPRITAM 4

subvenite tab (genérico de LAMICTAL)

2 GC

SYMPAZAN 5mg 4 PA SYMPAZAN 10mg, 20mg 5 NDS PA

tiagabine hcl (genérico de GABITRIL)

4

topiramate (genérico de TOPAMAX SPRINKLE)

CÁPS. ESPOLVOREABLES

3

topiramate (genérico de TOPAMAX) TABS.

2 GC

valproate sodium SOLN. 4

valproate sodium oral soln 3

valproic acid CAPS. 3

VALTOCO 4

vigabatrin powd pack 500mg (genérico de SABRIL)

QL (180 paquetes / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

vigabatrin tab 500mg (genérico de SABRIL)


5 NDS QL NM LA PA

vigadrone (genérico de SABRIL) QL (180 paquetes / 30

días)

5 NDS QL NM LA PA

VIMPAT 50mg QL (120 tabs. / 30 días)

4 QL

VIMPAT 100mg, 150mg, 200mg


4 QL

VIMPAT INJ 200MG/20ML 4

VIMPAT SOL 10MG/ML QL (1200 mL / 30 días)

4 QL

zonisamide (genérico de ZONEGRAN) CÁPS. 25mg,

100mg

3

zonisamide CÁPS. 50mg 3

ANTIDEMENCIA donepezil hydrochloride (genérico de ARICEPT)

TABS. 5mg QL (30 tabs. / 30 días)

2 GC QL

donepezil hydrochloride (genérico de ARICEPT)

TABS. 10mg

2 GC

donepezil hydrochloride TABS. DISPERSABLES 5mg


3 QL

donepezil hydrochloride TABS. DISPERSABLES

10mg

3

EXELON PATCHES QL (30 parches / 30

días)

3 QL

galantamine hydrobromide SOLN.

4

galantamine hydrobromide (genérico de RAZADYNE)

TABS. QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

galantamine hydrobromide er (genérico de RAZADYNE ER)


4 QL

memantine hcl cp24 (genérico de NAMENDA XR)

PA si < 30 años

4 PA

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020



memantine soln PA si < 30 años

4 PA

memantine tabs (genérico de NAMENDA)

PA si < 30 años

3 PA

NAMZARIC 4

rivastigmine tartrate caps 1.5mg, 3mg


4 QL

rivastigmine tartrate caps 4.5mg, 6mg


4 QL

ANTIDEPRESIVOS amitriptyline hcl TABS.

HR 3

amoxapine HR

3

bupropion hcl TABS. 3

bupropion hcl (genérico de WELLBUTRIN SR) TABS.


2 GC

bupropion hcl (genérico de WELLBUTRIN XL) TABS.

LIBER. PROLONG. 24 HR. 150mg, 300mg

3

citalopram hydrobromide SOLN.

3

citalopram hydrobromide (genérico de CELEXA)

TABS.

1 GC

clomipramine hcl (genérico de ANAFRANIL) CÁPS.

HR

4 PA

desipramine hcl (genérico de NORPRAMIN) TABS. 10mg,

25mg HR

4

desipramine hcl TABS. 50mg, 75mg, 100mg, 150mg

HR

4

desvenlafaxine succinate (genérico de PRISTIQ)


4 QL PA

doxepin hcl CÁPS.; CONCENTRADO

HR

3

DRIZALMA SPRINKLE 20mg, 30mg, 60mg


4 QL PA

DRIZALMA SPRINKLE 40mg


4 QL PA

duloxetine hcl (genérico de CYMBALTA) CÁPS. LIBER. RETARDADA 20mg, 30mg,


3 QL

EMSAM QL (30 parches / 30

días)

5 NDS QL PA

escitalopram oxalate SOLN. 4

escitalopram oxalate (genérico de LEXAPRO)

TABS.

2 GC

FETZIMA 20mg, 40mg QL (60 cáps. / 30 días)

4 QL PA

FETZIMA 80mg, 120mg QL (30 cáps. / 30 días)

4 QL PA

FETZIMA TITRATION PACK 4 PA fluoxetine cap 10mg (genérico

de PROZAC) 1 GC

fluoxetine cap 20mg (genérico de PROZAC)

1 GC

fluoxetine cap 40mg (genérico de PROZAC)

1 GC

fluoxetine hcl SOLN. 2 GC imipramine hcl TABS.

HR 2 GC

maprotiline hcl 3

MARPLAN TAB. 10MG QL (180 tabs. / 30 días)

4 QL

mirtazapine TABS. 7.5mg 3

mirtazapine (genérico de REMERON) TABS. 15mg,

30mg

2 GC

mirtazapine TABS. 45mg 2 GC

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020



mirtazapine (genérico de REMERON SOLTAB)

TABS. DISPERSABLES

3

nefazodone hcl 4

nortriptyline hcl (genérico de PAMELOR) CÁPS.

HR

2 GC

nortriptyline hcl SOLN. HR

4

paroxetine hcl (genérico de PAXIL) TABS.

HR

2 GC

PAXIL SUSP. QL (900 mL / 30 días)

HR

4 QL

phenelzine sulfate (genérico de NARDIL) TABS.

3

protriptyline hcl HR

4

sertraline hcl (genérico de ZOLOFT) CONCENTRADO

4

sertraline hcl (genérico de ZOLOFT) TABS.

1 GC

tranylcypromine sulfate (genérico de PARNATE)

4

trazodone hcl TABS. 50mg, 100mg

2 GC

trazodone tab 150mg 2 GC trimipramine maleate CÁPS.


HR

4 QL

trimipramine maleate CÁPS. 50mg

QL (120 cáps. / 30 días) HR

4 QL

trimipramine maleate CÁPS. 100mg

QL (60 cáps. / 30 días) HR

4 QL

TRINTELLIX 5mg QL (120 tabs. / 30 días)

4 QL

TRINTELLIX


4 QL

TRINTELLIX 20mg QL (30 tabs. / 30 días)

4 QL

venlafaxine hcl (genérico de EFFEXOR XR) CP24

2 GC

venlafaxine hcl TABS. 3

VIIBRYD STARTER PACK 4 VIIBRYD TAB. QL (30 tabs. / 30 días)

4 QL

AGENTES ANTIPARKINSONIANOS amantadine hcl CÁPS.

QL (120 cáps. / 30 días) 3 QL

amantadine hcl JARABE 2 GC amantadine hcl TABS. 3

APOKYN QL (20 cartuchos / 30

días)

5 NDS QL NM LA PA

benztropine mesylate inj (genérico de COGENTIN)

4

benztropine mesylate tab 0.5mg


3 PA

benztropine mesylate tab 1mg PA si tiene 70 años o más; HR

3 PA

benztropine mesylate tab 2mg PA si tiene 70 años o más; HR

3 PA

bromocriptine mesylate (genérico de PARLODEL)

CÁPS.; TABS.

4

carbidopa-levodopa (genérico de SINEMET) TABS.

3

carbidopa-levodopa (genérico de SINEMET CR) TABS.

LIBER. PROLONG.

3

carbidopa-levodopa TABS. DISPERSABLES

4

carbidopa/levodopa/entacapo ne

4

carbidopa/levodopa/entacapo ne (genérico de STALEVO

100)

4

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


22


carbidopa/levodopa/entacapo ne (genérico de STALEVO

150)

4

entacapone (genérico de COMTAN)

4

NEUPRO 4

pramipexole tab 0.5mg (genérico de MIRAPEX)

2 GC


2 GC


2 GC


2 GC


2 GC

pramipexole tab 1mg (genérico de MIRAPEX)

2 GC

rasagiline mesylate (genérico de AZILECT) TABS.

4

ropinirole tab 0.5mg 2 GC ropinirole tab 0.25mg 2 GC ropinirole tab 1mg 2 GC ropinirole tab 2mg 2 GC ropinirole tab 3mg 2 GC ropinirole tab 4mg 2 GC ropinirole tab 5mg 2 GC selegiline hcl CÁPS.; TABS. 3

trihexyphenidyl hcl PA si tiene 70 años o más; HR

3 PA

ANTIPSICÓTICOS ABILIFY MAINTENA QL (1 inyección / 28

días)

4 QL

aripiprazole odt QL (60 tabs. / 30 días)

5 NDS QL

aripiprazole oral solution 1 mg/ml

QL (900 mL / 30 días)

5 NDS QL

aripiprazole tab (genérico de ABILIFY) QL (30 tabs. / 30 días)

4 QL

ARISTADA 441mg/1.6ml, 662mg/2.4ml, 882mg/3.2ml

QL (1 inyección / 28 días)

4 QL

ARISTADA 1064mg/3.9ml QL (1 inyección / 56

días)

4 QL

ARISTADA INITIO 4

CAPLYTA QL (30 cáps. / 30 días)

4 QL

chlorpromazine hcl TABS. 4

CHLORPROMAZINE INJ 4

clozapine odt 4 PA clozapine tab 25mg (genérico

de CLOZARIL) 3

clozapine tab 50mg (genérico de CLOZARIL)

3


4


4

FANAPT QL (60 tabs. / 30 días)

4 QL PA

FANAPT TITRATION PACK 4 PA fluphenazine decanoate

SOLN. 4

fluphenazine hcl 4

GEODON SOLN. RECONST.

QL (6 mL / 3 días)

4 QL

haloperidol TABS. 3

haloperidol conc 2mg/ml 2 GC haloperidol decanoate

(genérico de HALDOL DECANOATE 50) SOLN.

50mg/ml

4

haloperidol decanoate (genérico de HALDOL

DECANOATE 100) SOLN. 100mg/ml

4

haloperidol lactate inj 5mg/ml (genérico de HALDOL)

4

INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020



INVEGA 6mg QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

INVEGA SUST INJ 39MG/0.25ML


4 QL



4 QL



4 QL

INVEGA SUST INJ 156MG/ML


4 QL



4 QL

INVEGA TRINZA QL (1 inyección / 90

días)

4 QL

LATUDA 20mg, 40mg, 60mg, 120mg


4 QL

LATUDA 80mg QL (60 tabs. / 30 días)

4 QL

loxapine succinate 3

molindone hcl 4

NUPLAZID CAPS. QL (30 cáps. / 30 días)

4 QL NM LA PA

NUPLAZID TABS. 10MG QL (30 tabs. / 30 días)

4 QL NM LA PA

olanzapine (genérico de ZYPREXA) SOLN. RECONST.

QL (3 ampolletas / 1 día)

4 QL

olanzapine (genérico de ZYPREXA) TABS. 2.5mg,

5mg, 10mg QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

olanzapine (genérico de ZYPREXA) TABS. 7.5mg,

15mg, 20mg QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

olanzapine (genérico de ZYPREXA ZYDIS) TABS.

DISPERSABLES 5mg, 15mg, 20mg


4 QL

olanzapine (genérico de ZYPREXA ZYDIS) TABS.

DISPERSABLES 10mg QL (60 tabs. / 30 días)

4 QL

perphenazine TABS. 3

PERSERIS QL (1 inyección / 30

días)

4 QL

pimozide 4

quetiapine fumarate (genérico de SEROQUEL) TABS.

3

quetiapine fumarate (genérico de SEROQUEL XR) TABS.

LIBER. PROLONG. 24 HR. 50mg, 300mg, 400mg


4 QL PA

quetiapine fumarate (genérico de SEROQUEL XR) TABS.

LIBER. PROLONG. 24 HR. 150mg, 200mg QL (30 tabs. / 30 días)

4 QL PA

REXULTI 3mg, 4mg QL (30 tabs. / 30 días)

4 QL

REXULTI 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg


4 QL

RISPERDAL INJ 12.5MG QL (2 inyecciones / 28

días)

4 QL

RISPERDAL INJ 25MG QL (2 inyecciones / 28

días)

4 QL

RISPERDAL INJ 37.5MG QL (2 inyecciones / 28

días)

4 QL

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


24


RISPERDAL INJ 50MG QL (2 inyecciones / 28

días)

4 QL

risperidone (genérico de RISPERDAL) SOLN.

4

risperidone (genérico de RISPERDAL) TABS. .5mg,

1mg, 2mg, 3mg, 4mg

2 GC

risperidone TABS. .25mg 2 GC risperidone TABS.

DISPERSABLES 1mg, 2mg, 3mg, 4mg


4 QL

risperidone TABS. DISPERSABLES 0.25mg,

0.5mg QL (90 tabs. / 30 días)

4 QL

SAPHRIS QL (60 tabs. / 30 días)

4 QL

SECUADO QL (30 parches / 30

días)

4 QL

thioridazine hcl TABS. 3

thiothixene 4

trifluoperazine hcl 3

VERSACLOZ QL (600 mL / 30 días)

5 NDS QL PA

VRAYLAR 1.5mg QL (60 cáps. / 30 días)

4 QL PA

VRAYLAR 3mg, 4.5mg, 6mg QL (30 cáps. / 30 días)

4 QL PA

VRAYLAR THERAPY PACK 4 PA ziprasidone hcl (genérico de

GEODON) QL (60 cáps. / 30 días)

4 QL

ZYPREXA RELPREVV 300mg

QL (2 ampolletas / 28 días)

4 QL PA

ZYPREXA RELPREVV 405mg

QL (1 ampolleta / 28 días)

4 QL PA

ZYPREXA RELPREVV 210MG


4 QL PA

TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD Y DÉFICIT DE ATENCIÓN amphetamine-

dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg (genérico de

ADDERALL XR) QL (90 cáps. / 30 días)

4 QL

amphetaminedextroamphetamine cap sr

24hr 10 mg (genérico de ADDERALL XR)


4 QL




4 QL




4 QL




4 QL




4 QL

amphetaminedextroamphetamine tab 5 mg

(genérico de ADDERALL) QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

amphetaminedextroamphetamine tab 7.5

mg (genérico de ADDERALL) QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


25



amphetamine dextroamphetamine tab 10


3 QL

amphetamine dextroamphetamine tab 12.5


3 QL



3 QL



3 QL



3 QL

atomoxetine hcl (genérico de STRATTERA) 10mg, 18mg,


4 QL

atomoxetine hcl (genérico de STRATTERA) 40mg


4 QL

atomoxetine hcl (genérico de STRATTERA) 60mg, 80mg,


4 QL

dexmethylphenidate hcl (genérico de FOCALIN)

TABS. 2.5mg, 5mg QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

dexmethylphenidate hcl (genérico de FOCALIN)

TABS. 10mg QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

guanfacine er (tdah) (genérico de INTUNIV)


3 PA

metadate tab 20mg er QL (90 tabs. / 30 días)

4 QL

methylphenidate hcl (genérico de RITALIN) TABS. 5mg,


3 QL

methylphenidate hcl (genérico de RITALIN) TABS. 20mg


3 QL

methylphenidate hcl oral soln (genérico de METHYLIN)

5mg/5ml QL (1800 mL / 30 días)

4 QL

methylphenidate hcl oral soln (genérico de METHYLIN) 10mg/5ml

QL (900 mL / 30 días)

4 QL

methylphenidate hcl tbcr 10mg


4 QL

methylphenidate hcl tbcr 20mg


4 QL

HIPNÓTICOS BELSOMRA

QL (30 tabs. / 30 días) 4 QL

HETLIOZ 5 NDS NM LA PA

SILENOR QL (30 tabs. / 30 días)

HR (dosis > 6mg/día)

3 QL

temazepam (genérico de RESTORIL) 7.5mg

QL (30 cáps. / 30 días) PA aplica si tiene 65 años de edad o más después de un suministro de 90 días en un año calendario

3 QL PA

temazepam (genérico de RESTORIL) 15mg

QL (60 cáps. / 30 días) PA aplica si tiene 65 años de edad o más después de un suministro de 90 días en un año calendario

3 QL PA

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

-

-

-

-

-


26



zolpidem tartrate (genérico de AMBIEN) TABS.

QL (30 tabs. / 30 días) PA aplica si tiene 70 años de edad o más después de un suministro de 90 días en un año calendario; HR

2 GC QL PA

MIGRAÑA AIMOVIG

QL (1 pluma / 30 días) 3 QL NM PA

dihydroergotamine mesylate inj 1 mg/ml (genérico de

D.H.E. 45)

5 NDS

dihydroergotamine mesylate nasal spr 4 mg/ml


5 NDS QL PA

EMGALITY AUTO- INYECCIÓN

QL (2 plumas / 30 días)

3 QL NM PA

EMGALITY SOSY 120mg/ml QL (2 jeringas / 30 días)

3 QL NM PA

ergotamine w/ caffeine (genérico de CAFERGOT)

TABS.

4

naratriptan hcl (genérico de AMERGE)


3 QL

rizatriptan benzoate 5mg QL (18 tabs. / 30 días)

3 QL

rizatriptan benzoate (genérico de MAXALT) 10mg


3 QL

rizatriptan benzoate odt 5mg QL (18 tabs. / 30 días)

3 QL

rizatriptan benzoate odt (genérico de MAXALT-MLT)


3 QL

sumatriptan inj 4mg/0.5ml (genérico de IMITREX

STATDOSE SYSTEM) AUTO-INYECCIÓN

QL (18 inyecciones / 30 días)

4 QL


STATDOSE REFILL) SOLN. INYECTABLE EN

CARTUCHO QL (18 inyecciones / 30

días)

4 QL


STATDOSE SYSTEM) AUTO-INYECCIÓN


4 QL


STATDOSE REFILL) SOLN. INYECTABLE EN

CARTUCHO QL (12 inyecciones / 30

días)

4 QL

sumatriptan inj 6mg/0.5ml (genérico de IMITREX)

SOLN. QL (12 inyecciones / 30

días)

4 QL

sumatriptan inj 6mg/0.5ml SOSY


4 QL

sumatriptan nasal spray (genérico de IMITREX)

5mg/act QL (24 inhaladores / 30

días)

4 QL

sumatriptan nasal spray (genérico de IMITREX) 20mg/act QL (12 inhaladores / 30

días)

4 QL

sumatriptan succinate (genérico de IMITREX)

TABS. QL (12 tabs. / 30 días)

2 GC QL

VARIOS AUSTEDO 6mg


PA

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


27


AUSTEDO 9mg, 12mg QL (120 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM PA

INGREZZA CÁPS. QL (30 cáps. / 30 días)

4 QL NM PA

INGREZZA CPPK QL (28 cáps. / 28 días)

4 QL NM PA

lithium carbonate CÁPS.; TABS.

2 GC

lithium carbonate er (genérico de LITHOBID) 300mg

2 GC

lithium carbonate er 450mg 2 GC LITHIUM SOLN. 8MEQ/5ML 4

LYRICA CR QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL PA

NUEDEXTA QL (60 cáps. / 30 días)

4 QL PA

pyridostigmine tab 60mg (genérico de MESTINON)

3

riluzole (genérico de RILUTEK)

3

tetrabenazine (genérico de XENAZINE) 12.5mg


5 NDS QL NM PA

tetrabenazine (genérico de XENAZINE) 25mg


5 NDS QL NM PA

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

BETASERON QL (14 jeringas / 28

días)

5 NDS QL NM PA

COPAXONE INJ 20MG/ML QL (30 jeringas / 30

días)

5 NDS QL NM PA

COPAXONE INJ 40MG/ML QL (12 jeringas / 28

días)

5 NDS QL NM PA

dalfampridine (genérico de AMPYRA) TB12

3 NM PA

GILENYA CAP. 0.5MG QL (28 cáps. / 28 días)

5 NDS QL NM PA

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES OSTEOMUSCULARES baclofen TABS. 10mg, 20mg 3

cyclobenzaprine hcl TABS. 5mg, 10mg PA si tiene 70 años o más; HR

3 PA

dantrolene sodium (genérico de DANTRIUM) CÁPS.

25mg, 50mg

4

dantrolene sodium CÁPS. 100mg

4

tizanidine hcl TABS. 2mg 2 GC tizanidine hcl (genérico de 2 GC

ZANAFLEX) TABS. 4mg NARCOLEPSIA/CATAPLEJÍA

armodafinil (genérico de NUVIGIL) 50mg


3 QL PA

armodafinil (genérico de NUVIGIL) 150mg, 200mg,


3 QL PA

XYREM QL (540 mL / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

PSICOTERAPÉUTICOS-VARIOS acamprosate calcium 4

buprenorphine hcl SUBLINGUAL


3 QL PA

buprenorphine hcl-naloxone hcl sl


2 GC QL

bupropion hcl (disuasivo del tabaco)

3

CHANTIX CONTINUING MONTH

4 PA

CHANTIX PAK 0.5& 1MG 4 PA CHANTIX TAB. 0.5MG 4 PA CHANTIX TAB. 1MG 4 PA disulfiram (genérico de

ANTABUSE) TABS. 3

naloxone inj 0.4mg/ml 2 GC naloxone inj 1mg/ml 2 GC

naltrexone hcl TABS. 3

NARCAN 3

NICOTROL INHALER 4

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020




NICOTROL NS 4 SUBOXONE MIS 2-0.5MG

QL (90 películas / 30 días)

4 QL

SUBOXONE MIS 4-1MG QL (90 películas / 30

días)

4 QL


días)

4 QL


días)

4 QL

VIVITROL 5 NDS NM ENDOCRINOS Y METABÓLICOS

ANDRÓGENOS ANADROL-50 5 NDS PA ANDRODERM


4 QL PA

oxandrolone tab 2.5mg 3 PA oxandrolone tab 10mg 4 PA

testosterone GEL 1% QL (300 gramos / 30

días)

4 QL PA

testosterone (genérico de ANDROGEL) GEL 25mg/2.5gm, 50mg/5gm

QL (300 gramos / 30 días)

4 QL PA

testosterone cypionate (genérico de DEPO

TESTOSTERONE) SOLN.

3 PA

testosterone enanthate SOLN.

3 PA

ANTIDIABÉTICOS, INYECTABLES HISOPOS DE ALCOHOL BD 3 JERINGA DE INSULINA BD

ULTRAFINE 3

PLUMAS DE INSULINA BD ULTRAFINE/NANO

3

BYDUREON BCISE QL (4 plumas / 28 días)

3 QL

BYDUREON PEN QL (4 plumas / 28 días)

3 QL

BYETTA QL (1 pluma / 30 días)

4 QL

FIASP 3 FIASP FLEXTOUCH 3 FIASP PENFILL 3

ALMOHADILLAS DE GASA 2" X 2"

3

HUMULIN R INJ U-500 5 NDS B/D HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 NDS

PLUMA DE INSULINA 3 JERINGAS DE INSULINA

CON DISPOSITIVO DE SEGURIDAD

3

JERINGA DE INSULINA 3 LANTUS 3 LANTUS SOLOSTAR 3 LEVEMIR 3 LEVEMIR FLEXTOUCH 3 NOVOLIN 70/30

(la marca RELION no está cubierta)

3

NOVOLIN 70/30 FLEXPEN (la marca RELION no está

cubierta)

3

NOVOLIN N (la marca RELION no está

cubierta)

3

NOVOLIN N FLEXPEN (la marca RELION no está

cubierta)

3

NOVOLIN R (la marca RELION no está

cubierta)

3

NOVOLIN R FLEXPEN (la marca RELION no está

cubierta)

3

NOVOLOG 3 NOVOLOG 70/30 FLEXPEN 3 NOVOLOG FLEXPEN 3 NOVOLOG MIX 70/30 3 NOVOLOG PENFILL 3

OZEMPIC INJ 0.25 OR 0.5MG/DOSE

QL (1 pluma / 28 días)

3 QL

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

-


29



OZEMPIC INJ 1MG/DOSE QL (2 plumas / 28 días)

3 QL

SOLIQUA 100/33 QL (10 plumas / 30 días)

3 QL

TOUJEO MAX SOLOSTAR 3

TOUJEO SOLOSTAR 3

TRESIBA FLEXTOUCH 3

TRESIBA INJ 3

TRULICITY QL (4 plumas / 28 días)

3 QL

VICTOZA QL (3 plumas / 30 días)

3 QL

XULTOPHY 100/3.6 QL (5 plumas / 30 días)

3 QL

ANTIDIABÉTICOS, ORALES acarbose (genérico de

PRECOSE) TABS. 3

FARXIGA QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

glimepiride (genérico de AMARYL) 1mg, 2mg

QL (90 tabs. / 30 días) HR

2 GC QL

glimepiride (genérico de AMARYL) 4mg

QL (60 tabs. / 30 días) HR

2 GC QL

glip/metform tab 2.5-250mg QL (240 tabs. / 30 días)

3 QL

glip/metform tab 2.5-500mg QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

glip/metform tab 5-500mg QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

glipizide (genérico de GLUCOTROL) TABS. 5mg


1 GC QL

glipizide (genérico de GLUCOTROL) TABS. 10mg


1 GC QL

glipizide (genérico de GLUCOTROL XL) TABS.

LIBER. PROLONG. 24 HR. 2.5mg, 5mg


2 GC QL

glipizide (genérico de GLUCOTROL XL) TABS.

LIBER. PROLONG. 24 HR. 10mg


2 GC QL

glipizide xl (genérico de GLUCOTROL XL) 2.5mg,


2 GC QL

glipizide xl (genérico de GLUCOTROL XL) 10mg


2 GC QL

JANUMET QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

JANUMET XR TAB. 50 500MG


3 QL

JANUMET XR TAB. 50-1000 QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

JANUMET XR TAB. 100-1000 QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

JANUVIA QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

JARDIANCE 10mg QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

JARDIANCE 25mg QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

JENTADUETO QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

JENTADUETO TAB. XR 2.5 1000 MG


3 QL

JENTADUETO TAB. XR 5 1000 MG


3 QL

metformin er 500mg QL (120 tabs. / 30 días)

(genérico de GLUCOPHAGE XR)

1 GC QL

metformin er 750mg QL (60 tabs. / 30 días)

(genérico de GLUCOPHAGE XR)

1 GC QL

metformin hcl TABS. 500mg QL (150 tabs. / 30 días)

1 GC QL

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

-

-

-


30




1 GC QL


1 GC QL

nateglinide (genérico de STARLIX)


3 QL

pioglitazone hcl (genérico de ACTOS) QL (30 tabs. / 30 días)

2 GC QL

repaglinide 2mg QL (240 tabs. / 30 días)

3 QL

repaglinide .5mg, 1mg QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

SYNJARDY TAB. 5-500MG QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

SYNJARDY TAB. 5-1000MG QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

SYNJARDY TAB. 12.5- 500MG


3 QL

SYNJARDY TAB. 12.5- 1000MG QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

SYNJARDY XR TAB. 5- 1000MG QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL


3 QL

SYNJARDY XR TAB. 12.5- 1000MG QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL


3 QL

TRADJENTA QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

XIGDUO XR TAB. 2.5- 1000MG QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

XIGDUO XR TAB. 5-500MG QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL


3 QL


3 QL

XIGDUO XR TAB. 10 1000MG QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

BIFOSFONATOS alendronate sodium TABS.

5mg, 10mg, 35mg 1 GC

alendronate sodium TABS. 40mg

3

alendronate sodium (genérico de FOSAMAX) TABS. 70mg

1 GC

ibandronate sodium tabs (genérico de BONIVA)

3 B/D

PAMIDRONATE DISODIUM 6mg/ml

4 B/D

pamidronate disodium 30mg/10ml, 90mg/10ml

4 B/D

pamidronate inj 30mg 4 B/D pamidronate inj 90mg 4 B/D

zoledronic acid inj 4mg/100ml 4 B/D NM zoledronic acid inj 5mg/100ml

(genérico de RECLAST) 4 B/D NM

zoledronic inj 4mg/5ml 4 B/D NM AGENTES QUELANTES

CHEMET 4

deferasirox (genérico de JADENU) TABS.

5 NDS NM PA

DEPEN TITRATABS 5 NDS JADENU 5 NDS NM LA

PA JADENU SPRINKLE 5 NDS NM LA

PA kionex sus 15gm/60ml 3

LOKELMA 3

penicillamine (genérico de DEPEN TITRATABS) TABS.

5 NDS

sodium polystyrene sulfonate powder

3

sodium polystyrene sulfonate susp

3

sps 3

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

-


31


trientine hcl (genérico de SYPRINE)

5 NDS PA

ANTICONCEPTIVOS altavera tab 3

alyacen 1/35 (genérico de ORTHO-NOVUM 1/35)

3

apri 3

aranelle 3

aubra 3

aviane 3

balziva 3

bekyree (genérico de MIRCETTE)

3

blisovi fe 1.5/30 (genérico de LOESTRIN FE 1.5/30)

3

briellyn 3 camila 3 caziant pak 3

cryselle-28 3 cyclafem 1/35 (genérico de

ORTHO-NOVUM 1/35) 3

cyclafem 7/7/7 (genérico de ORTHO-NOVUM 7/7/7)

3

cyred tab 3 dasetta 1/35 (genérico de

ORTHO-NOVUM 1/35) 3

dasetta 7/7/7 (genérico de ORTHO-NOVUM 7/7/7)

3

deblitane 3

desogestrel & ethinyl estradiol 3

desogestrel-ethinyl estradiol (bifásico) (genérico de

MIRCETTE)

3

drospirenone-ethinyl estradiol (genérico de YASMIN 28)

3

drospirenone-ethinyl estradiol (genérico de YAZ)

3

ELLA 3 eluryng (genérico de

NUVARING) 4

emoquette 3

enpresse-28 3

enskyce 3

errin (genérico de ORTHO MICRONOR)

3

estarylla tab 0.25-35 3 ethynodiol diacet & eth estrad 3 ethynodiol tab 1-50 3

etonogestrel-ethinyl estradiol (genérico de NUVARING)

4

falmina 3 femynor 3

gianvi (genérico de YAZ) 3 heather 3 incassia 3 introvale 3 isibloom 3

jasmiel (genérico de YAZ) 3 jolessa 3 jolivette (genérico de ORTHO

MICRONOR) 3

juleber 3

junel 1.5/30 (genérico de LOESTRIN 1.5/30-21)

3

junel 1/20 (genérico de LOESTRIN 1/20-21)

3

junel fe 1.5/30 (genérico de LOESTRIN FE 1.5/30)

3

junel fe 1/20 (genérico de LOESTRIN FE 1/20)

3

kariva (genérico de MIRCETTE)

3

kelnor 1/35 3 kelnor 1/50 3 kurvelo 3

larin 1.5/30 (genérico de LOESTRIN 1.5/30-21)

3

larin 1/20 (genérico de LOESTRIN 1/20-21)

3

larin fe 1.5/30 (genérico de LOESTRIN FE 1.5/30)

3

larin fe 1/20 (genérico de LOESTRIN FE 1/20)

3

larissia tab 3

leena 3

lessina 3

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


32


levonest 3 levonor/ethi tab 3

levonorgestrel & eth estradiol 3 levonorgestrel-ethinyl

estradiol (91 días) 3

levora 0.15/30-28 3 loryna (genérico de YAZ) 3

low-ogestrel 3 lutera 3

lyza (genérico de ORTHO MICRONOR)

3

marlissa 3 medroxyprogesterone acetate

(anticonceptivo) (genérico de DEPO-PROVERA

CONTRACEPTIV)

3

microgestin 1.5/30 (genérico de LOESTRIN 1.5/30-21)

3

microgestin 1/20 (genérico de LOESTRIN 1/20-21)

3

microgestin fe 1.5/30 (genérico de LOESTRIN FE

1.5/30)

3

microgestin fe 1/20 (genérico de LOESTRIN FE 1/20)

3

mili 3 mono-linyah tab 0.25-35 3

necon 0.5/35-28 3 nikki (genérico de YAZ) 3

nora-be 3 norethindrone (anticonceptivo)

(genérico de ORTHO MICRONOR)

3

norethindrone acet & eth estra (genérico de LOESTRIN 1/20

21)

3

norgest/ethi tab 0.25/35 3 norgestimate-ethinyl estradiol

(trifásico) 0.18-25/0.215 25/0.25-25 mg-mcg (genérico

de ORTHO TRI-CYCLEN LO)

3

norgestimate-ethinyl estradiol (trifásico) 0.18-35/0.215

35/0.25-35 mg-mcg

3

nortrel 0.5/35 (28) 3 nortrel 1/35 (genérico de

ORTHO-NOVUM 1/35) 3

nortrel 7/7/7 (genérico de ORTHO-NOVUM 7/7/7)

3

NUVARING 4 ocella (genérico de YASMIN

28) 3

orsythia 3 philith 3

pimtrea (genérico de MIRCETTE)

3

pirmella 1/35 (genérico de ORTHO-NOVUM 1/35)

3

portia-28 3 previfem 3 reclipsen 3

setlakin tab 3 sharobel (genérico de ORTHO MICRONOR)

3

sprintec 28 3 sronyx 3 syeda (genérico de YASMIN

28) 3

tarina fe 1/20 (genérico de LOESTRIN FE 1/20)

3

tilia fe (genérico de ESTROSTEP FE)

3

tri-estarylla 3 tri-legest fe (genérico de

ESTROSTEP FE) 3

tri-linyah 3 tri-lo marzia (genérico de

ORTHO TRI-CYCLEN LO) 3

tri-lo-estarylla (genérico de ORTHO TRI-CYCLEN LO)

3

tri-lo-sprintec (genérico de ORTHO TRI-CYCLEN LO)

3

tri-mili 3 tri-previfem 3

tri-sprintec 3 tri-vylibra 3

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

-

-

-


33


tri-vylibra lo (genérico de ORTHO TRI-CYCLEN LO)

3

trivora-28 3

tulana 3

velivet 3

vienva 3

viorele (genérico de MIRCETTE)

3

vyfemla 3

vylibra 3

xulane 4

zarah (genérico de YASMIN 28)

3

zovia 1/35e 3

ENDOMETRIOSIS danazol CÁPS. 4

SYNAREL 5 NDS SUBSTITUTOS DE ENZIMAS

CARBAGLU 5 NDS NM LA PA

CERDELGA 5 NDS NM PA CYSTADANE POW 5 NDS NM LA

CYSTAGON 4 NM LA PA KUVAN 5 NDS NM LA

PA levocarnitine (modificadores metabólicos) (genérico de CARNITOR)

4 B/D

miglustat (genérico de ZAVESCA)

5 NDS NM PA

nitisinone (genérico de ORFADIN)

5 NDS NM PA

NITYR 5 NDS NM LA PA

ORFADIN 5 NDS NM LA PA

sodium phenylbutyrate (genérico de BUPHENYL)

5 NDS NM PA

ESTRÓGENOS DELESTROGEN 10mg/ml 4

ESTRACE CREMA 3

estradiol (genérico de CLIMARA) PARCHE POR

SEMANA HR

3

estradiol (genérico de ESTRACE) TABS. .5mg,

1mg, 2mg HR

2 GC

estradiol valerate inj (genérico de DELESTROGEN)

4

fyavolv HR

3

fyavolv (genérico de FEMHRT LOW DOSE) HR

3

jinteli HR

3

norethindrone acetate-ethinyl estradiol

HR

3

norethindrone acetate-ethinyl estradiol (genérico de

FEMHRT LOW DOSE) HR

3

PREMARIN TABS. HR

3

PREMPRO HR

3

GLUCOCORTICOIDES cortisone acetate TABS. 4

DEXAMETHASONE CONCENTRADO

4

dexamethasone ELIXIR; SOLN.

3

dexamethasone TABS. 2 GC dexamethasone sodium

phosphate 4mg/ml, 10mg/ml, 20mg/5ml,

100mg/10ml, 120mg/30ml

4

dexamethasone sodium phosphate (genérico de

DEXAMETHASONE SODIUM PHOS) 10mg/ml

4

fludrocortisone acetate TABS.

2 GC

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


34

lí

límites

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ mites

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

hydrocortisone (genérico de CORTEF) TABS.

3

methylpr ss inj (genérico de SOLU-MEDROL)

4 B/D

methylpred pak 4mg (genérico 2 de MEDROL DOSEPAK)

GC

methylpred tab 4mg (genérico de MEDROL)

3 B/D


3 B/D


3 B/D


3 B/D

methylprednisolone acetate (genérico de DEPO MEDROL)

4 B/D

pred sod pho sol 5mg/5ml (genérico de PEDIAPRED)

4 B/D

prednisolone sodium phosphate SOLN. 15mg/5ml

2 GC B/D

prednisolone sol 15mg/5ml 2 GC B/D prednisolone sol 25mg/5ml 4 B/D

PREDNISONE CON 5MG/ML 4 B/D prednisone pak 5mg 3

prednisone pak 10mg 3

prednisone sol 5mg/5ml 4 B/D prednisone tab 1mg 2 GC B/D prednisone tab 2.5mg 2 GC B/D prednisone tab 5mg 2 GC B/D prednisone tab 10mg 2 GC B/D prednisone tab 20mg 2 GC B/D prednisone tab 50mg 2 GC B/D

SOLU-CORTEF 4 AGENTES HIPERGLUCEMIANTES

GLUCAGEN HYPOKIT 3 GLUCAGON EMERGENCY

KIT 3

PROGLYCEM SUS 50MG/ML 4 VARIOS

cabergoline 3

calcitonin (salmón) (genérico de MIACALCIN)

3 B/D

cinacalcet hcl (genérico de SENSIPAR) 30mg, 90mg


5 NDS B/D QL NM

cinacalcet hcl (genérico de SENSIPAR) 60mg


5 NDS B/D QL NM

FORTEO 5 NDS NM PA GENOTROPIN 5 NDS NM PA GENOTROPIN MINIQUICK

.2mg 3 NM PA

GENOTROPIN MINIQUICK .4mg, .6mg, .8mg, 1mg,

1.2mg, 1.4mg, 1.6mg, 1.8mg, 2mg

5 NDS NM PA

INCRELEX 5 NDS NM LA PA

JYNARQUE 5 NDS NM LA PA

KORLYM 5 NDS NM LA PA

NATPARA 5 NDS NM PA octreotide acetate (genérico

de SANDOSTATIN) 50mcg/ml, 100mcg/ml

4 NM PA

octreotide acetate 200mcg/ml

4 NM PA

octreotide acetate (genérico de SANDOSTATIN)

500mcg/ml

5 NDS NM PA

octreotide acetate 1000mcg/ml

5 NDS NM PA

OSPHENA 3 PA PROLIA QL (1 inyección / 180

días)

4 QL NM

raloxifene tab 60mg (genérico de EVISTA)

3

SAMSCA 5 NDS NM LA PA

SIGNIFOR 5 NDS NM LA PA

SOMATULINE DEPOT 5 NDS NM PA SOMAVERT 5 NDS NM LA

PA TYMLOS 5 NDS NM PA

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

-


35



XGEVA 5 NDS NM PA AGENTES AGLUTINANTES DEL

FOSFATO AURYXIA

QL (360 tabs. / 30 días) 4 QL PA

calcium acetate (aglutinador del fosfato) (genérico de

PHOSLO) CÁPS. QL (360 cáps. / 30 días)

3 QL

calcium acetate (aglutinador del fosfato) TABS.


3 QL

RENVELA PAK 0.8GM QL (540 paquetes / 30

días)

3 QL

RENVELA PAK 2.4GM QL (180 paquetes / 30

días)

3 QL

RENVELA TAB. 800MG QL (540 tabs. / 30 días)

3 QL

PROGESTINAS medroxyprogesterone acetate

tab (genérico de PROVERA) 2 GC

norethindrone acetate (genérico de AYGESTIN)

TABS.

3

AGENTES TIROIDEOS levothyroxine sodium

(genérico de SYNTHROID) TABS.

1 GC

liothyronine sodium (genérico de CYTOMEL) TABS.

3

methimazole (genérico de TAPAZOLE) TABS.

2 GC

propylthiouracil TABS. 3

SYNTHROID 4

VASOPRESINAS desmopressin acetate spray

(genérico de DDAVP) 4

desmopressin acetate spray refrigerated

4

desmopressin acetate tabs (genérico de DDAVP)

3

desmopressin inj 4mcg/ml (genérico de DDAVP)

4

STIMATE 5 NDS NM GASTROINTESTINALES

ANTIEMÉTICOS aprepitant (genérico de

EMEND) 40mg, 80mg 4 B/D

aprepitant 125mg 4 B/D aprepitant pak 80mg & 125mg 4 B/D

compro 4

dronabinol QL (60 cáps. / 30 días)

4 B/D QL

EMEND SUSP. RECONST. 4 B/D granisetron hcl SOLN. 4

granisetron hcl TABS. 4 B/D meclizine hcl TABS.

HR 2 GC

metoclopramide hcl SOLN. 2 GC metoclopramide hcl (genérico

de REGLAN) TABS. 2 GC

metoclopramide hcl inj 4

ondansetron hcl (genérico de ZOFRAN) TABS. 4mg, 8mg

3 B/D

ondansetron hcl TABS. 24mg

3 B/D

ondansetron hcl inj 4

ondansetron hcl oral soln 4 B/D ondansetron odt 3 B/D

prochlorperazine inj 4

prochlorperazine maleate TABS.

2 GC

prochlorperazine supp 4

promethazine hcl JARABE; TABS.


2 GC PA

promethazine hcl inj (genérico de PHENERGAN)


4 PA

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


36


scopolamine (genérico de TRANSDERM SCOP)



4 QL PA

ANTIESPASMÓDICOS dicyclomine hcl cap 10mg

HR 3

dicyclomine hcl soln 10mg/5ml

HR

4

dicyclomine hcl tab 20mg HR

3

glycopyrrolate tab 1mg 3

glycopyrrolate tab 2mg 3

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE H2 famotidine in nacl 4

famotidine inj 4

famotidine tab (genérico de PEPCID)

2 GC

ranitidine hcl (genérico de ZANTAC) TABS. 150mg

2 GC

ranitidine hcl TABS. 300mg 2 GC ranitidine hcl inj (genérico de ZANTAC) 50mg/2ml

4

ranitidine hcl inj 150mg/6ml 4

ranitidine syrup 3

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

ASACOL HD 4 balsalazide disodium

(genérico de COLAZAL) 3

budesonide ec (genérico de ENTOCORT EC)

4

CANASA 4 colocort (genérico de

CORTENEMA) 4

hydrocortisone (enema) (genérico de CORTENEMA)

4

mesalamine (genérico de DELZICOL) CÁPS. LIBER.

RET.

4

mesalamine ENEMA 4

mesalamine w/ cleanser (genérico de ROWASA)

4

sulfasalazine (genérico de AZULFIDINE) TABS.

2 GC

sulfasalazine ec (genérico de AZULFIDINE EN-TABS.)

3

LAXANTES constulose 3

enulose 2 GC gavilyte-c 2 GC gavilyte-g (genérico de

GOLYTELY) 2 GC

gavilyte-n/flavor pack (genérico de

NULYTELY/FLAVOR PACKS)

2 GC

generlac 2 GC GOLYTELY 3

lactulose SOLN. 3

lactulose (encefalopatía) 2 GC MOVIPREP 4

NULYTELY/FLAVOR PACKS 3

peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate

2 GC

peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate (genérico

de GOLYTELY)

2 GC

peg 3350-potassium chloride- sod bicarbonate-sod chloride

(genérico de NULYTELY/FLAVOR PACKS)

2 GC

PLENVU 4

SUPREP BOWEL PREP KIT 4

trilyte (genérico de NULYTELY/FLAVOR PACKS)

2 GC

VARIOS alosetron hcl (genérico de

LOTRONEX) 5 NDS PA

AMITIZA 8mcg QL (180 cáps. / 30 días)

3 QL

AMITIZA 24mcg QL (60 cáps. / 30 días)

3 QL

cromolyn sodium (mastocitosis) (genérico de

GASTROCROM)

5 NDS

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


37


diphenoxylate w/ atropine LÍQUIDO

4

HR diphenoxylate w/ atropine

(genérico de LOMOTIL) TABS.

HR

3

GATTEX 5 NDS NM LA PA

LINZESS QL (30 cáps. / 30 días)

4 QL

loperamide hcl CÁPS. 3

misoprostol (genérico de CYTOTEC) TABS.

3

MOVANTIK 12.5mg QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

MOVANTIK 25mg QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

RELISTOR SOLN. 5 NDS PA sucralfate (genérico de

CARAFATE) TABS. 3

ursodiol (genérico de ACTIGALL) CÁPS.

3

ursodiol (genérico de URSO 250) TABS. 250mg

4

ursodiol (genérico de URSO FORTE) TABS. 500mg

4

XIFAXAN 550mg 5 NDS PA ENZIMAS PANCREÁTICAS

CREON 3 ZENPEP 4

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

DEXILANT CAP. 30MG DR QL (30 cáps. / 30 días)

4 QL

DEXILANT CAP. 60MG DR QL (30 cáps. / 30 días)

4 QL

esomeprazole magnesium (genérico de NEXIUM)


4 QL ST

lansoprazole (genérico de PREVACID) CÁPS. LIBER.

RET. QL (30 cáps. / 30 días)

3 QL

omeprazole cap 10mg 1 GC omeprazole cap 20mg 1 GC omeprazole cap 40mg 1 GC

pantoprazole sodium (genérico de PROTONIX)

SOLN. RECONST.

4

pantoprazole sodium (genérico de PROTONIX)

TABS. CUB. ENTÉRICA

2 GC

GENITOURINARIOS HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

alfuzosin hcl (genérico de UROXATRAL)

2 GC

dutasteride (genérico de AVODART) CÁPS.


3 QL

finasteride (genérico de PROSCAR) TABS. 5mg

2 GC

tamsulosin hcl (genérico de FLOMAX)

2 GC

VARIOS bethanechol chloride

TABS.

5mg, 10mg 3

bethanechol chloride (genérico de URECHOLINE)

TABS. 25mg, 50mg

3

potassium citrate (alcalinizador) er tabs

(genérico de UROCIT-K 15) 15meq

4


(genérico de UROCIT-K 5) 540mg

4


(genérico de UROCIT-K 10) 1080mg

4

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS MYRBETRIQ TAB. 25MG

QL (30 tabs. / 30 días) 4 QL

MYRBETRIQ TAB. 50MG QL (30 tabs. / 30 días)

4 QL

oxybutynin chloride JARABE 3

oxybutynin chloride TABS. 3

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


38



oxybutynin chloride (genérico de DITROPAN XL) TABS.

LIBER. PROLONG. 24 HR. 5mg, 10mg

3

oxybutynin chloride TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR.

15mg

3

solifenacin succinate (genérico de VESICARE)


4 QL

tolterodine tartrate cap er (genérico de DETROL LA)


4 QL ST

tolterodine tartrate tabs (genérico de DETROL)

4 ST

TOVIAZ QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

trospium chloride TABS. 3

ANTIINFECCIOSOS VAGINALES clindamycin phosphate

vaginal (genérico de CLEOCIN)

3

metronidazole vaginal 4

terconazole vaginal 3

vandazole 4

HEMATOLÓGICOS ANTICOAGULANTES

COUMADIN 3 ELIQUIS 2.5mg QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

ELIQUIS 5mg QL (74 tabs. / 30 días)

3 QL

ELIQUIS STARTER PACK QL (74 tabs. / 30 días)

3 QL

enoxaparin sodium (genérico de LOVENOX)

4

fondaparinux sodium (genérico de ARIXTRA)

2.5mg/0.5ml

4

fondaparinux sodium (genérico de ARIXTRA)

5mg/0.4ml, 7.5mg/0.6ml, 10mg/0.8ml

5 NDS

heparin sod (porcina) in d5w 4

heparin sod inj 1000/ml 3 B/D heparin sod inj 5000/ml 3 B/D heparin sod inj 10000/ml 3 B/D heparin sod inj 20000/ml 3 B/D

HEPARIN SODIUM/NACL 0.45%

4

jantoven (genérico de COUMADIN)

1 GC

PRADAXA QL (60 cáps. / 30 días)

4 QL

warfarin sodium (genérico de COUMADIN)

1 GC

XARELTO 2.5mg QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

XARELTO 10mg, 15mg, 20mg


3 QL

XARELTO STARTER PACK QL (51 tabs. / 30 días)

3 QL

FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO

PROCRIT 2000 unidades/ml, 3000 unidades/ml 4000 unidades/ml, 10000 unidades/ml

3 NM PA

PROCRIT 20000 unidades/ml, 40000 unidades/ml

5 NDS NM PA

ZARXIO 5 NDS NM PA VARIOS

anagrelide hcl 1mg 4

anagrelide hcl (genérico de AGRYLIN) .5mg

4

BERINERT QL (24 cajas / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

cilostazol 2 GC DROXIA 3 ENDARI 5 NDS NM LA

PA HAEGARDA 2000 unidades


5 NDS QL NM LA PA

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


39

límites

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites

HAEGARDA 3000 unidades QL (20 ampolletas / 30

días)

5 NDS QL NM LA PA

icatibant acetate (genérico de FIRAZYR)

QL (9 jeringas / 30 días)

5 NDS QL NM PA

pentoxifylline TABS. LIBER. PROLONG.

2 GC

PROMACTA PAQUETE QL (360 paquetes / 30

días)

5 NDS QL NM LA PA

PROMACTA TABS. 12.5mg, 25mg


5 NDS QL NM LA PA

PROMACTA TABS. 50mg, 75mg


5 NDS QL NM LA PA

tranexamic acid (genérico de CYKLOKAPRON) SOLN.

4

tranexamic acid (genérico de LYSTEDA) TABS.

3

INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA

aspirin-dipyridamole (genérico de AGGRENOX)

4

BRILINTA 4 clopidogrel tab 75mg

(genérico de PLAVIX) 1 GC

prasugrel hcl (genérico de EFFIENT)

4

AGENTES INMUNOLÓGICOS FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS

MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARME)

HUMIRA 10mg/0.1ml, 20mg/0.2ml


5 NDS QL NM PA

HUMIRA 40mg/0.4ml QL (6 inyecciones / 28

días)

5 NDS QL NM PA

HUMIRA INJ 10MG/0.2ML QL (2 jeringas / 28 días)

5 NDS QL NM PA

HUMIRA KIT 20MG/0.4ML QL (2 jeringas / 28 días)

5 NDS QL NM PA

HUMIRA KIT 40MG/0.8ML QL (6 jeringas / 28 días)

5 NDS QL NM PA

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE

5 NDS NM PA

HUMIRA PEN QL (6 plumas / 28 días)

5 NDS QL NM PA

HUMIRA PEN CD/UC/HS STARTER

5 NDS NM PA

HUMIRA PEN INJ CD/UC/HS STARTER

5 NDS NM PA

HUMIRA PEN INJ PS/UV STARTER

5 NDS NM PA

HUMIRA PEN-PS/UV STARTER

5 NDS NM PA

hydroxychloroquine sulfate (genérico de PLAQUENIL)

3

leflunomide (genérico de ARAVA) TABS. QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

methotrexate sodium tabs 3

STELARA SOLN 45mg/0.5ml QL (1 ampolleta / 28

días)

5 NDS QL NM LA PA

STELARA SOSY QL (1 jeringa / 28 días)

5 NDS QL NM PA

XATMEP 4 B/D XELJANZ


PA XELJANZ XR


PA INMUNOGLOBULINAS

BIVIGAM 5 NDS NM PA GAMASTAN S/D 3 B/D NM

GAMMAGARD S/D 5 NDS NM PA GAMMAKED 5 NDS NM PA GAMMAPLEX 5 NDS NM PA GAMMAPLEX 10GM/100ML 5 NDS NM PA

OCTAGAM 5 NDS NM PA PANZYGA 5 NDS NM PA PRIVIGEN 5 NDS NM PA

INMUNOMODULADORES ACTIMMUNE 5 NDS NM LA

PA ARCALYST 5 NDS NM PA

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


40


INTRON-A INJ 10MU 5 NDS B/D INTRON-A INJ 18MU 5 NDS B/D INTRON-A INJ 25MU 5 NDS B/D INTRON-A INJ 50MU 5 NDS B/D

INMUNOSUPRESORES azathioprine (genérico de

IMURAN) TABS. 3 B/D

BENLYSTA 5 NDS NM PA cyclosporine (genérico de

SANDIMMUNE) CÁPS.; SOLN.

4 B/D

cyclosporine modified (para microemulsión) (genérico de

NEORAL) CÁPS. 25mg, 100mg

4 B/D

cyclosporine modified (para microemulsión) CÁPS.

50mg

4 B/D

cyclosporine modified (para microemulsión) (genérico de

NEORAL) SOLN.

4 B/D

gengraf (genérico de NEORAL)

4 B/D

mycophenolate mofetil (genérico de CELLCEPT)

CÁPS.; TABS.

3 B/D

mycophenolate mofetil (genérico de CELLCEPT)

SUSP. RECONST.

5 NDS B/D

mycophenolate sodium tbec (genérico de MYFORTIC)

180mg HR

4 B/D

mycophenolate sodium tbec (genérico de MYFORTIC)

360mg

4 B/D

PROGRAF PAQUETE 4 B/D SANDIMMUNE SOLN.

100mg/ml 3 B/D

sirolimus (genérico de RAPAMUNE) SOLN.

5 NDS B/D

sirolimus (genérico de RAPAMUNE) TABS. 2mg

5 NDS B/D

sirolimus (genérico de RAPAMUNE) TABS. .5mg,

1mg

4 B/D

tacrolimus (genérico de PROGRAF) CÁPS.

4 B/D

ZORTRESS TAB. 0.5MG 5 NDS B/D ZORTRESS TAB. 0.25MG 5 NDS B/D ZORTRESS TAB. 0.75MG 5 NDS B/D ZORTRESS TAB. 1MG 5 NDS B/D

VACUNAS ACTHIB 3

ADACEL 3

BCG VACCINE 4

BEXSERO 4

BOOSTRIX 3

DAPTACEL 3

DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID

3 B/D

ENGERIX-B SUSP. 3 B/D GARDASIL 9 4

HAVRIX 3

HIBERIX 3

IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 4 B/D INFANRIX 3

IPOL INACTIVATED IPV 3

IXIARO 4

KINRIX 3

M-M-R II 3

MENACTRA 4

MENVEO 4

PEDIARIX 3

PEDVAX HIB 3

PENTACEL 3

PROQUAD 3

QUADRACEL 3

RABAVERT 4 B/D RECOMBIVAX HB 3 B/D

ROTARIX 3

ROTATEQ 3

SHINGRIX QL (2 ampolletas de por

vida)

4 QL

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


41


TDVAX 3 B/D TENIVAC 3 B/D

TRUMENBA 4 TWINRIX INJ 3

TYPHIM VI 3 VAQTA 3

VARIVAX 4 YF-VAX 4

ZOSTAVAX QL (1 ampolleta de por

vida)

4 QL

COMPLEMENTOS NUTRICIONALES ELECTROLITOS

klor-con 8 2 GC klor-con 10 2 GC klor-con m10 2 GC klor-con m15 2 GC klor-con m20 2 GC klor-con pak 20meq 4

klor-con spr cap 8meq 3

klor-con spr cap 10meq 3

MAGNESIUM SULFATE SOLN. 2gm/50ml, 4gm/100ml,

4gm/50ml, 20gm/500ml, 40gm/1000ml

3

magnesium sulfate (genérico de MAGNESIUM SULFATE)

SOLN. 2gm/50ml, 4gm/100ml, 4gm/50ml, 20gm/500ml,

40gm/1000ml

3

magnesium sulfate SOLN. 50%

3

MAGNESIUM SULFATE IN D5W

3

magnesium sulfate in dextrose (genérico de

MAGNESIUM SULFATE IN D5W)

3

magnesium sulfate inj 50% 3

potassium chloride CÁPS. LIBER. PROLONG.

3

potassium chloride PAQUETE

4

potassium chloride SOLN. 10%, 20%

4

potassium chloride TABS. LIBER. PROLONG. 8meq, 10meq

2 GC

potassium chloride (genérico de K-TAB.) TABS. LIBER.

PROLONG. 20meq

2 GC

potassium chloride microencapsulated crystals er

2 GC

sodium chloride SOLN. 2.5meq/ml

4

sodium fluoride chew; tab; 1.1 (0.5 f) mg/ml soln

2 GC

TPN ELECTROLYTES 4 B/D NUTRICIÓN INTRAVENOSA

AMINOSYN II INJ 10% 4 B/D AMINOSYN-PF 7% 4 B/D

AMINOSYN-PF 10% 4 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE

5% 4 B/D

CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%

4 B/D

CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%

4 B/D

CLINIMIX INJ 4.25/D10 4 B/D clinisol sf 15% 4 B/D

CLINOLIPID 4 B/D FREAMINE HBC 6.9% 4 B/D FREAMINE III 4 B/D hepatamine 4 B/D INTRALIPID 30% 4 B/D INTRALIPID INJ 20% 4 B/D

NEPHRAMINE 4 B/D NUTRILIPID INJ 20% 4 B/D

plenamine 4 B/D PREMASOL 10% 4 B/D

PROCALAMINE 4 B/D PROSOL 4 B/D

TRAVASOL 4 B/D TROPHAMINE INJ 10% 4 B/D

SOLUCIONES DE REEMPLAZO INTRAVENOSAS

dextrose 2.5%/nacl 0.45% 4

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


42


dextrose 5% 4

DEXTROSE 5% 4 /ELECTROLYTE

dextrose 5%/nacl 0.2% 4

DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 4




dextrose 5%/potassium chl 4

dextrose 10% flex contain 4

DEXTROSE 10% W/ SODIUM CHLORIDE 0.2%

4


dextrose 50% 4

dextrose in lactated ringers 4

dextrose inj 70% 4

IONOSOL-MB/DEXTROSE 5%

4

ISOLYTE P 4

ISOLYTE S 4

kcl0.15%/d5w/nacl0.2% 4

KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 4

kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 4

kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 4

KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225%

4

kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 4

kcl/d5w inj 0.3% 4

kcl/d5w/nacl inj 0.22%/0.45% 4

kcl/d5w/nacl inj .15/.45% 4

kcl/nacl inj 0.3-0.9 4

kcl/nacl inj 0.15%-0.9% 4

lactated ringer's 4

NORMOSOL-M IN D5W 4

NORMOSOL-R 4

NORMOSOL-R IN D5W 4

PLASMA-LYTE A 4

PLASMA-LYTE-148 4

pot chloride inj 2meq/ml 4

potassium chloride SOLN. 2meq/ml

4

POTASSIUM CHLORIDE SOLN. .4meq/ml, 10meq/100ml, 10meq/50ml, 20meq/100ml, 40meq/100ml

4

potassium chloride in nacl 4

sod chloride inj 0.9% 4

sodium chloride SOLN. 3%, 5%

4

sodium chloride 0.45% 4

VITAMINAS calcitriol (genérico de

ROCALTROL) CÁPS. 3 B/D

calcitriol inj 4 B/D calcitriol oral soln 1 mcg/ml

(genérico de ROCALTROL) 4 B/D

M-NATAL PLUS 3

paricalcitol (genérico de ZEMPLAR) CÁPS. 1mcg,

2mcg

4 B/D

paricalcitol CÁPS. 4mcg 4 B/D PNV FOLIC ACID + IRON

MUL 3

PRENATAL 3

PRENATAL PLUS 3

PRENATAL PLUS LOW IRON 3

RAYALDEE 5 NDS TRICARE 3

OFTÁLMICOS ANTIINFECCIOSOS/

ANTIINFLAMATORIOS bacitracin-poly-neomycin-hc 3

BLEPHAMIDE POMADA 4

neomycin-polymy-dexameth (genérico de MAXITROL)

2 GC

neomycin-polymyxin-hc (oftálm.)

4

sulfacetamide sodprednisolone

2 GC

TOBRADEX POMADA 4

TOBRADEX ST 4

tobramycin-dexamethasone (genérico de TOBRADEX)

4

ZYLET 3

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


43


ANTIINFECCIOSOS AZASITE 4

bacitracin (oftálmico) 3

bacitracin-polymyxin b (oftálm.)

2 GC

BESIVANCE 3

CILOXAN POMADA 3

ciprofloxacin hcl (oftálm.) (genérico de CILOXAN)

2 GC

erythromycin (oftálm.) 2 GC gentak 2 GC

gentamicin sulfate soln (oftálm.)

3

MOXEZA 4

moxifloxacin hcl (oftálm.) (genérico de VIGAMOX)

3

NATACYN 4

neomycin-bacitracin zn polymyxin

3

neomycin-polymyxin gramicidin

3

ofloxacin (oftálm.) (genérico de OCUFLOX)

2 GC

polymyxin b-trimethoprim (genérico de POLYTRIM)

2 GC

sulfacetamide sodium (oftálm.) POMADA

3

sulfacetamide sodium (oftálm.) (genérico de BLEPH

10) SOLN.

3

tobramycin (oftálm.) (genérico de TOBREX)

2 GC

trifluridine 3

ZIRGAN 4

ANTIINFLAMATORIOS ALREX 3

BROMSITE 4

dexamethasone sodium phosphate (oftálm.)

3

diclofenac sodium (oftálm.) 3

DUREZOL 4

fluorometholone 3

flurbiprofen sodium 3

ILEVRO 4

ketorolac tromethamine (oftálm.) (genérico de ACULAR LS) .4%

3

ketorolac tromethamine (oftálm.) (genérico de

ACULAR) .5%

3

LOTEMAX GEL; POMADA 3

loteprednol etabonate (genérico de LOTEMAX)

3

prednisolone acetate (oftálm.) (genérico de PRED FORTE)

3

PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE (OFTÁLM.)

3

PROLENSA 3

ANTIALÉRGICOS azelastine drop 0.05% 3

BEPREVE 3

cromolyn sodium (oftálm.) 2 GC ASTACAFT

lopatadine h AZEO

NTIGLAU LPHAGAN

L 4

o cl 0.2% 4

P 3

A COMA A P SOL 0.1% 3

ALPHAGAN P SOL 0.15% 3

AZOPT 4

betaxolol hcl (oftálm.) 3

BETOPTIC-S 4

brimonidine sol 0.2% 2 GC carteolol hcl (oftálm.) 2 GC

COMBIGAN 3

dorzolamide hcl (genérico de TRUSOPT)

3

dorzolamide hcl-timolol maleate (genérico de

COSOPT)

3

ISTALOL 3

latanoprost (genérico de XALATAN) SOLN.

2 GC

levobunolol hcl 2 GC LUMIGAN 3

PHOSPHOLINE IODIDE 4

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

-

-

-




pilocarpine hcl (genérico de ISOPTO CARPINE) SOLN.

3

RHOPRESSA 4

SIMBRINZA 4

timolol maleate (oftálm.) soln (genérico de TIMOPTIC)

2 GC

timolol maleate gel (genérico de TIMOPTIC-XE)

4

TRAVATAN Z 3

VARIOS ATROPINE SULFATE

SOLN. 1% 3

CYSTARAN 5 NDS NM LA PA

proparacaine hcl (genérico de ALCAINE) SOLN.

3

RESTASIS QL (60 ampolletas de un solo uso / 30 días)

3 QL

RESTASIS MULTIDOSE QL (1 frasco / 30 días)

3 QL

RESPIRATORIOS COMBINACIONES DE

ANTICOLINÉRGICOS/BETA AGONISTAS ANORO ELLIPTA 3 QL QL (60 ampollas / 30

días) BEVESPI AEROSPHERE

QL (1 inhalador / 30 días)

3 QL

COMBIVENT RESPIMAT QL (2 inhaladores / 30

días)

4 QL

ipratropium-albuterol nebu 3 B/D TRELEGY ELLIPTA

QL (60 ampollas / 30 días)

3 QL

ANTICOLINÉRGICOS ATROVENT HFA

QL (2 inhaladores / 30 días)

4 QL

INCRUSE ELLIPTA QL (30 ampollas / 30

días)

3 QL

ipratropium bromide SOLN. 2 GC B/D ipratropium bromide (nasal) 3

ANTIHISTAMÍNICOS azelastine spr 0.1% 3

azelastine spr 0.15% (genérico de ASTEPRO)

3

cetirizine syrup 2 GC cyproheptadine hcl

JARABE; TABS. PA si tiene 70 años o más; HR

3 PA

diphenhydramine hcl inj 50mg/ml

4

hydroxyzine hcl JARABE PA si tiene 70 años o más; HR

3 PA

hydroxyzine hcl TABS. PA si tiene 70 años o más; HR

2 GC PA

hydroxyzine hcl inj PA si tiene 70 años o más;

HR

4 PA

hydroxyzine pamoate (genérico de VISTARIL)

CÁPS. 25mg, 50mg PA si tiene 70 años o más; HR

2 GC PA

levocetirizine dihydrochloride TABS.

2 GC

BETA AGONISTAS albuterol sulfate

NEBULIZACIONES 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml, 2.5mg/0.5ml

3 B/D

albuterol sulfate NEBULIZACIONES 0.083%

2 GC B/D

albuterol sulfate JARABE 3

albuterol sulfate TABS. 4

SEREVENT DISKUS QL (60 inhalaciones / 30

días)

3 QL

terbutaline sulfate TABS. 4

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


45


VENTOLIN HFA QL (2 inhaladores / 30

días)

3 QL

XOPENEX HFA QL (2 inhaladores / 30

días)

3 QL

MODULADORES DE LEUCOTRIENOS montelukast sodium (genérico

de SINGULAIR) MASTICABLES; TABS.

2 GC

montelukast sodium (genérico de SINGULAIR) PAQUETE

4

zafirlukast (genérico de ACCOLATE)

3

ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS cromolyn sod neb 20mg/2ml 3 B/D

VARIOS acetylcysteine SOLN. 10%,

20% 3 B/D

ARALAST NP 5 NDS NM LA PA

DALIRESP 4 epinephrine (anafilaxis)

(genérico de EPIPEN 2-PAK) 0.3mg/0.3ml (genérico de EpiPen)

3

epinephrine (anafilaxis) (genérico de EPIPEN-JR-2

PAK) 0.15mg/0.3ml (genérico de EpiPen)

3

epinephrine (anafilaxis) .15mg/0.15ml, .3mg/0.3ml

(genérico de Adrenaclick)

3

ESBRIET 5 NDS NM PA KALYDECO 5 NDS NM PA

NUCALA 5 NDS NM LA PA

OFEV 5 NDS NM PA ORKAMBI 5 NDS NM PA

PROLASTIN-C 5 NDS NM LA PA

PULMOZYME 5 NDS NM PA SYMDEKO 5 NDS NM LA

PA SYMJEPI 4

theophylline 4

theophylline tab er 12hr 300mg

4

theophylline tab er 12hr 450 mg

4

theophylline tab sr 24hr 3

TRIKAFTA 5 NDS NM LA PA

XOLAIR 5 NDS NM LA PA

ZEMAIRA 5 NDS NM LA PA

ESTEROIDES NASALES flunisolide (nasal)

QL (3 frascos / 30 días) 3 QL

fluticasone propionate (nasal) QL (1 frasco / 30 días)

2 GC QL

mometasone furoate (nasal) (genérico de NASONEX)

QL (2 inhaladores / 30 días)

4 QL

INHALANTES ESTEROIDEOS ARNUITY ELLIPTA

QL (30 inhalaciones / 30 días)

3 QL

budesonide (inhalación) (genérico de PULMICORT)

.25mg/2ml, .5mg/2ml

4 B/D

FLOVENT DISKUS 50mcg/ampolla, 100mcg/ampolla


4 QL

FLOVENT DISKUS 250mcg/ampolla


4 QL

FLOVENT HFA QL (2 inhaladores / 30

días)

4 QL

PULMICORT FLEXHALER QL (2 inhaladores / 30

días)

4 QL

COMBINACIONES DE BETA AGONISTAS/ESTEROIDES

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

-


46


ADVAIR DISKUS QL (60 inhalaciones / 30

días)

3 QL

ADVAIR HFA QL (1 inhalador / 30

días)

3 QL

BREO ELLIPTA QL (60 ampollas / 30

días)

3 QL

SYMBICORT QL (1 inhalador / 30

días)

3 QL

TÓPICOS DERMATOLOGÍA, ACNÉ

amnesteem 4 PA avita (genérico de RETIN-A)

CREMA QL (45 gramos / 30

días)

4 QL PA

avita GEL QL (45 gramos / 30

días)

4 QL PA

claravis 4 PA clindamycin phosphate (tópico) (genérico de CLEOCIN-T) GEL


4 QL

clindamycin phosphate (tópico) (genérico de

CLEOCIN-T) LOCIÓN

3

clindamycin phosphate (tópico) SOLN. QL (60 mL / 30 días)

3 QL

ery pad 2% 3

erythromycin (para el acné) (genérico de ERYGEL) GEL

4

erythromycin (para el acné) SOLN.

3

isotretinoin CÁPS. 4 PA myorisan 4 PA

sulfacetamide sodium (acné) (genérico de KLARON)

4

tretinoin (genérico de RETIN- A) CREMA


4 QL PA

tretinoin (genérico de RETIN- A) GEL .01%, .025%


4 QL PA

zenatane 4 PA DERMATOLOGÍA, ANTIBIÓTICOS

gentamicin sulfate (tópico) CREMA

4

gentamicin sulfate (tópico) POMADA

3

mupirocin POMADA QL (220 gramos / 30

días)

2 GC QL

silver sulfadiazine (genérico de SILVADENE) CREMA

2 GC

ssd (genérico de SILVADENE)

2 GC

SULFAMYLON CREMA 4

DERMATOLOGÍA, ANTIMICÓTICOS ciclopirox (genérico de LOPROX) CREMA


3 QL

ciclopirox (genérico de LOPROX) SUSP.


3 QL

clotrimazole (tópico) CREMA

3

clotrimazole (tópico) SOLN. QL (30 mL / 30 días)

3 QL

clotrimazole w/ betamethasone (genérico de

LOTRISONE) CREMA

3

ketoconazole cream QL (60 gramos / 30

días)

3 QL

nyamyc QL (60 gramos / 30

días)

3 QL

nystatin (tópico) CREMA; POMADA

3

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


47

límites

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites

nystatin (tópico) POLVO QL (60 gramos / 30

días)

3 QL

nystop QL (60 gramos / 30

días)

3 QL

DERMATOLOGÍA, ANTIPSORIÁSICOS acitretin (genérico de

SORIATANE) 10mg, 25mg 4 PA

acitretin 17.5mg 4 PA calcipotriene (genérico de

DOVONEX) CREMA QL (120 gramos / 30

días)

4 QL PA

calcipotriene POMADA QL (120 gramos / 30

días)

4 QL PA

calcipotriene SOLN. QL (120 mL / 30 días)

4 QL PA

calcitrene QL (120 gramos / 30

días)

4 QL PA

tazarotene (genérico de TAZORAC) CREMA


3 QL PA

TAZORAC CREMA .05% QL (60 gramos / 30

días)

4 QL PA

DERMATOLOGÍA, ANTISEBORREICOS ketoconazole shampoo

(genérico de NIZORAL) 2 GC

selenium sulfide LOCIÓN 2 GC DERMATOLOGÍA, CORTICOSTEROIDES ala-cort 2 GC

alclometasone dipropionate 3

betamethasone dipropionate (tópico) CREMA; LOCIÓN

3

betamethasone dipropionate (tópico) POMADA

4

betamethasone dipropionate augmented (genérico de

DIPROLENE AF) CREMA

3

betamethasone dipropionate augmented GEL; LOCIÓN

4

betamethasone dipropionate augmented (genérico de

DIPROLENE) POMADA

4

betamethasone valerate CREMA; LOCIÓN; POMADA

3

clobetasol propionate (genérico de TEMOVATE)

CREMA; POMADA QL (60 gm / 30 días)

4 QL

clobetasol propionate (genérico de OLUX) ESPUMA

QL (100 gm / 30 días)

4 QL

clobetasol propionate GEL QL (60 gm / 30 días)

4 QL

clobetasol propionate (genérico de CLOBEX) LÍQUIDO QL (125 mL / 30 días)

4 QL

clobetasol propionate (genérico de CLOBEX) LOCIÓN; CHAMPÚ QL (118 mL / 30 días)

4 QL

clobetasol propionate SOLN. QL (50 mL / 30 días)

4 QL

clobetasol propionate emo QL (60 gm / 30 días)

4 QL

clobetasol propionate emulsión (genérico de OLUX

E) QL (100 gm / 30 días)

4 QL

clodan (genérico de CLOBEX) 4 QL (118 mL / 30 días)

QL

ENSTILAR QL (120 gramos / 30

días)

4 QL PA

fluocinolone acetonide CREMA 0.01%

3

fluocinolone acetonide (genérico de SYNALAR)

CREMA 0.025%

3

fluocinolone acetonide (genérico de SYNALAR) POMADA

3

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

-


48



fluocinolone acetonide (genérico de SYNALAR)

SOLN. QL (90 mL / 30 días)

4 QL

fluocinonide CREMA .05% QL (120 gramos / 30

días)

4 QL

fluocinonide GEL QL (60 gramos / 30

días)

4 QL

fluocinonide POMADA QL (60 gramos / 30

días)

4 QL

fluocinonide SOLN. QL (60 mL / 30 días)

3 QL

fluocinonide emulsified base QL (120 gramos / 30

días)

4 QL

fluticasone propionate CREMA; POMADA

3

halobetasol propionate CREMA; POMADA QL (50 gramos / 30

días)

4 QL

hydrocortisone (tópico) crema 1%

2 GC

hydrocortisone (tópico) crema 2.5%

2 GC

hydrocortisone (tópico) loción 2.5%

3

hydrocortisone (tópico) pomada 2.5%

2 GC

hydrocortisone butyrate cream 0.1% (genérico de LOCOID)


4 QL

hydrocortisone butyrate oint 0.1%


4 QL

mometasone furoate (genérico de ELOCON)

CREMA

3

mometasone furoate POMADA; SOLN.

3

tovet (genérico de OLUX-E) QL (100 gramos / 30

días)

4 QL

triamcinolone acetonide (tópico) CREMA 0.1% QL (454 gramos / 30

días)

2 GC QL

triamcinolone acetonide (tópico) CREMA 0.025%,

0.5%

2 GC

triamcinolone acetonide (tópico) LOCIÓN

3

triamcinolone acetonide (tópico) POMADA 0.025%,

.1%, .5%

2 GC

DERMATOLOGÍA, ANESTÉSICOS LOCALES

glydo QL (30 mL / 30 días)

3 QL PA

lidocaine (genérico de LIDODERM) PARCHE 5%

QL (3 parches / 1 día)

4 QL PA

lidocaine hcl GEL QL (30 mL / 30 días)

3 QL PA

lidocaine hcl SOLN. 4% QL (50 mL / 30 días)

3 QL PA

lidocaine oint 5% QL (50 gramos / 30

días)

4 QL PA

lidocaine-prilocaine QL (30 gramos / 30

días)

3 QL PA

DERMATOLOGÍA, VARIOS PARA LA PIEL Y LA MEMBRANA MUCOSA

ammonium lactate CREMA; LOCIÓN

3

diclofenac sodium (tópico) (genérico de VOLTAREN)

GEL QL (1000 gramos / 30

días)

3 QL

fluorouracil (tópico) (genérico de EFUDEX) CREMA 5%


4 QL

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


49


fluorouracil (tópico) SOLN. QL (10 mL / 30 días)

3 QL

imiquimod (genérico de ALDARA) CREMA 5%

QL (24 paquetes / 30 días)

3 QL

metronidazole (tópico) (genérico de METROCREAM)

CREMA

4

metronidazole (tópico) (genérico de METROLOTION)

LOCIÓN

4

metronidazole gel 0.75% 4

PANRETIN QL (60 gramos / 30

días)

5 NDS QL

PICATO .05% QL (2 tubos / 30 días)

4 QL

PICATO .015% QL (3 tubos / 30 días)

4 QL

podofilox SOLN. 3

procto-med hc (genérico de ANUSOL-HC)

3

procto-pak (genérico de PROCTOCORT)

3

proctosol hc cre 2.5% (genérico de ANUSOL-HC)

3

proctozone-hc (genérico de ANUSOL-HC)

3

RECTIV QL (30 gramos / 30

días)

4 QL

rosadan (genérico de METROCREAM)

4

tacrolimus (tópico) (genérico de PROTOPIC)


4 QL

TARGRETIN GEL QL (60 gramos / 30

días)

5 NDS QL NM PA

VALCHLOR QL (60 gramos / 30

días)

5 NDS QL NM LA PA

VOLTAREN GEL 1% QL (1000 gramos / 30

días)

3 QL

DERMATOLOGÍA, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS

malathion 4

permethrin cre 5% (genérico de ELIMITE)

3

DERMATOLOGÍA, AGENTES CICATRIZANTES DE HERIDAS

acetic acid 0.25% 2 GC REGRANEX


5 NDS QL PA

SANTYL 4 sodium chlor sol 0.9% irr 2 GC

agua para irrigación, estéril 3

AGENTES DENTALES/FARÍNGEOS/BUCALES

chlorhexidine gluconate (bucofaringeo) (genérico de

PERIDEX)

2 GC

clotrimazole PASTILLAS 4

lidocaine hcl (bucofaringeo) 2 GC nystatin (bucofaringeo) 3

paroex sol 0.12% (genérico de PERIDEX)

2 GC

periogard (genérico de PERIDEX)

2 GC

pilocarpine hcl (oral) (genérico de SALAGEN)

4

triamcinolone acetonide (bucal)

3

ÓTICOS acetic acid (ótico) 3

CIPRODEX 4

flac (genérico de DERMOTIC) 4

fluocinolone acetonide (ótico) (genérico de DERMOTIC)

4

neomycin-polymyxin-hc (ótico) 3

ofloxacin (ótico) 4

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020


50

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

Índice

A ABELCET............................

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4 ABILIFY

ver aripiprazole tab 23 ABILIFY MAINTENA 23 acamprosate calcium 28 ACCOLATE

ver zafirlukast 46 ACCUPRIL

ver quinapril hcl 13 ACCURETIC

ver quinaprilhydrochlorothiazide 13

acebutolol hcl 15 acetaminophen w/ codeine 300-15mg 1 acetaminophen w/ codeine 300-60mg 1 acetaminophen w/ codeine soln 1 acetazolamide 16 acetic acid 50 acetic acid (ótico) 50 acetylcysteine 46 acitretin 48 ACTHIB 41 ACTIGALL

ver ursodiol 38 ACTIMMUNE 40 ACTIQ

ver fentanyl citrate 2 ACTOS

ver pioglitazone hcl 31 ACULAR

ver ketorolac tromethamine (oftálm.) 44

ACULAR LS ver ketorolac tromethamine (oftálm.) 44

acyclovir 7 acyclovir sodium 7 ADACEL 41 ADALAT CC

ver nifedipine er 15 ADCIRCA 17

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ver alyq ..........................

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17 ver tadalafil (hipertensión pulmonar) 17

ADDERALL ver amphetaminedextroamphetamine tab 10 mg . 25 ver amphetaminedextroamphetamine tab 12.5 mg 25 ver amphetaminedextroamphetamine tab 15 mg . 25 ver amphetaminedextroamphetamine tab 20 mg . 26 ver amphetaminedextroamphetamine tab 30 mg . 26 ver amphetaminedextroamphetamine tab 5 mg . 25 ver amphetaminedextroamphetamine tab 7.5 mg 25

ADDERALL XR ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg 25 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg 25 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg 25 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg 25 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg 25 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg 25

ADEMPAS 17

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ADVAIR DISKUS 46 ADVAIR HFA 46 AFINITOR 10 AFINITOR DISPERZ 10, 11 AGGRENOX

ver aspirin-dipyridamole 40 AGRYLIN

ver anagrelide hcl 39 agua para irrigación, estéril

50 AIMOVIG 26 ala-cort 48 ALBENZA

ver albendazole 3 albuterol sulfate 45 ALCAINE

ver proparacaine hcl 45 alclometasone dipropionate

48 ALDACTAZIDE

ver spironolactone & hydrochlorothiazide 16

ALDACTONE ver spironolactone 13

ALDARA ver imiquimod 49

ALECENSA 11 alendronate sodium 31 ALINIA 3 ALMOHADILLAS DE GASA 2" X 2" 29 ALPHAGAN P SOL 0.1% . 44 ALPHAGAN P SOL 0.15% 44 ALREX 44 ALTACE

ver ramipril 13 altavera tab 31 ALUNBRIG 11 amantadine hcl 22 AMARYL

ver glimepiride 30 AMBIEN

ver zolpidem tartrate 26 AMBISOME 4 AMERGE

51

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

ver naratriptan hcl ............................

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27 amikacin sulfate 3 amiloride & hydrochlorothiazide 16 amiloride hcl 16 AMINOSYN II INJ 10% 42 AMINOSYN-PF 10% 42 AMINOSYN-PF 7% 42 amiodarone hcl soln 14 amiodarone tab 100mg 14 amiodarone tab 200mg 14 amiodarone tab 400mg 14 AMITIZA 37 amitriptyline hcl 21 amlodipine besylatebenazepril hcl cap 2.5-10 mg 12 amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-40 mg 12 ammonium lactate 49 amnesteem 47 amoxapine 21 amoxicillin 8 amoxicillin & pot clavulanate 200/5ml susr 8 amoxicillin & pot clavulanate 200-28.5 chw tabs 8 amoxicillin & pot clavulanate 250/5ml susr 8 amoxicillin & pot clavulanate 250-125 tabs 8 amoxicillin & pot clavulanate 400/5ml susr 8 amoxicillin & pot clavulanate 400-57 chw tabs 8 amoxicillin & pot clavulanate 500-125 tabs 8 amoxicillin & pot clavulanate 600/5ml susr 8 amoxicillin & pot clavulanate 875-125 tabs 8 amoxicillin & pot clavulanate er 12hr 1000-62.5 tabs 8 amphotericin b 5 ampicillin cap 500mg 9 ampicillin inj 9 ampicillin sodium 9

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AMPYRA ver dalfampridine ...........

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28 ANADROL-50 29 ANAFRANIL

ver clomipramine hcl 21 anagrelide hcl 39 ANCOBON

ver flucytosine 5 ANDRODERM 29 ANDROGEL

ver testosterone 29 ANORO ELLIPTA 45 ANTABUSE

ver disulfiram 28 ANUSOL-HC

ver procto-med hc 50 ver proctosol hc cre 2.5% 50 ver proctozone-hc 50

APOKYN 22 aprepitant 36 aprepitant pak 80mg & 125mg 36 apri .... 31 APTIOM 18 APTIVUS 5 ARALAST NP 46 aranelle 31 ARAVA

ver leflunomide 40 ARCALYST 40 ARICEPT

ver donepezil hydrochloride 20

ARIMIDEX ver anastrozole 10

aripiprazole odt 23 aripiprazole oral solution 1 mg/ml 23 ARISTADA 23 ARISTADA INITIO 23 ARIXTRA

ver fondaparinux sodium 39

ARNUITY ELLIPTA 46 AROMASIN

ver exemestane 10 ASACOL HD 37

ASTEPRO ver azelastine spr 0.15% ...... 45

ATIVAN ver lorazepam 18

ATRIPLA 6 ATROPINE SULFATE 45 ATROVENT HFA 45 aubra 32 AUGMENTIN

ver amoxicillin & pot clavulanate 250/5ml susr 8 ver amoxicillin & pot clavulanate 500-125 tabs 8

AURYXIA 35 AUSTEDO 27 AVALIDE

ver irbesartanhydrochlorothiazide 13

AVAPRO ver irbesartan 13

aviane 32 avita 47 AVODART

ver dutasteride 38 AYGESTIN

ver norethindrone acetate 36

AYVAKIT 11 AZACTAM

ver aztreonam 3 AZASITE 43 azelastine drop 0.05% 44 azelastine spr 0.1% 45 AZILECT

ver rasagiline mesylate . 23 azithromycin 8 AZOPT 44 AZULFIDINE

ver sulfasalazine 37 AZULFIDINE EN-TABS.

ver sulfasalazine ec 37 B bacitracin (oftálmico) 43 bacitracin-polymyxin b (oftálm.) 43 bacitracin-poly-neomycin-hc

43

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52

2020 SSI

baclofen ............................

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28 BACTRIM

ver sulfamethoxazoletrimethoprim tab 40080mg 4

BACTRIM DS ver sulfamethoxazoletrimethop ds 4

BALVERSA 11 balziva 32 BANZEL SUS 40MG/ML 18 BANZEL TAB. 200MG 18 BANZEL TAB. 400MG 18 BARACLUDE 7

ver entecavir 7 BCG VACCINE 41 BELSOMRA 26 benazepril & hydrochlorothiazide 12 benazepril hcl 13 BENICAR

ver olmesartan medoxomil 13

BENICAR HCT ver olmesartan medoxomilhydrochlorothiazide 13

BENLYSTA 40 benztropine mesylate tab 0.5mg 22 benztropine mesylate tab 1mg 22 benztropine mesylate tab 2mg 22 BEPREVE 44 BERINERT 39 BESIVANCE 43 betamethasone dipropionate (tópico) 48 betamethasone dipropionate augmented 48 betamethasone valerate 48 BETAPACE

ver sorine 14 ver sotalol hcl 14

BETAPACE AF ver sotalol hcl (FA/ALA) .14

BETASERON 28

Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

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betaxolol hcl (oftálm.) 44 bethanechol chloride 38 BETOPTIC-S 44 BEVESPI AEROSPHERE . 45 BEXSERO 41 BIAXIN XL

ver clarithromycin er 8 BICILLIN L-A 9 BIKTARVY 6 BILTRICIDE

ver praziquantel 4 bisoprolol fumarate 15 BIVIGAM 40 BLEPH-10

ver sulfacetamide sodium (oftálm.) 44

BLEPHAMIDE 43 BONIVA

ver ibandronate sodium tabs 31

BOOSTRIX 41 BOSULIF 11 BRAFTOVI 11 BREO ELLIPTA 47 briellyn 32 BRILINTA 40 brimonidine sol 0.2% 44 BRIVIACT INJ 50MG/5ML 18 BRIVIACT SOL 10MG/ML 18 BRIVIACT TAB. 100MG 18 BRIVIACT TAB. 10MG 18 BRIVIACT TAB. 25MG 18 BRIVIACT TAB. 50MG 18 BRIVIACT TAB. 75MG 18 BROMSITE 44 BRUKINSA 11 bumetanide 16 BUMEX

ver bumetanide 16 BUPHENYL

ver sodium phenylbutyrate 34

buprenorphine hcl 28 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl .. 28 bupropion hcl 21 bupropion hcl (disuasivo del tabaco) 28

buspirone hcl 17 butorphanol tartrate 1 BUTRANS 1 BYDUREON BCISE 29 BYDUREON PEN 29 BYETTA 29 BYSTOLIC 15 C cabergoline 35 CABOMETYX 11 CAFERGOT

ver ergotamine w/ caffeine 27

CALAN SR ver verapamil hcl 16 ver verapamil tab er 16

calcipotriene 48 calcitrene 48 calcitriol inj 43 calcium acetate (aglutinador del fosfato) 36 CALQUENCE 11 camila 32 CANASA 37 CANCIDAS

ver caspofungin acetate .. 5 CAPLYTA 23 CAPRELSA 11 CARAFATE

ver sucralfate 38 CARBAGLU 34 carbamazepine 18 CARBATROL

ver carbamazepine 18 carbidopa/levodopa/entacap one 22 carbidopa-levodopa 22 CARDIZEM

ver diltiazem hcl 15 CARDIZEM CD

ver cartia xt 15 ver diltiazem cap 240mg cd 15 ver diltiazem cap 360mg cd 15 ver diltiazem hcl coated beads 15 ver diltiazem hcl coated

53

beads cap sr 24hr 15 ver diltiazem hcl extended release beads cap sr 15

CARDURA ver doxazosin mesylate 13

CARNITOR ver levocarnitine (modificadores metabólicos) 34

carteolol hcl (oftálm.) 44 CASODEX

ver bicalutamide 10 CATAPRES

ver clonidine hcl 16 CATAPRES-TTS-1

ver clonidine hcl ptwk 16 CATAPRES-TTS-2

ver clonidine hcl ptwk 17 CATAPRES-TTS-3

ver clonidine hcl ptwk 17 CAYSTON 4 caziant pak 32 cefaclor 7 cefadroxil 7 CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4% 7 cefazolin inj 7 cefazolin sodium 7 CEFAZOLIN SODIUM 1 GM/50ML 7 cefdinir 7 cefepime hcl 7 cefoxitin sodium 8 cefpodoxime proxetil 8 cefprozil 8 ceftazidime 8 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 8 ceftriaxone sodium 8 cefuroxime axetil 8 cefuroxime sodium 8 CELEBREX

ver celecoxib 1 CELEXA

ver citalopram hydrobromide 21

CELLCEPT ver mycophenolate mofetil

41 CELONTIN 18 cephalexin 8 CERDELGA 34 cetirizine syrup 45 CHANTIX CONTINUING MONTH 28 CHANTIX PAK 0.5& 1MG 28 CHANTIX TAB. 0.5MG 28 CHANTIX TAB. 1MG 28 CHEMET 31 chloroquine phosphate 5 chlorothiazide tabs 16 chlorpromazine hcl 23 CHLORPROMAZINE INJ 23 chlorthalidone 16 cholestyramine light pack 14 cholestyramine light powd 14 cilostazol ...........................

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39 CILOXAN 43

ver ciprofloxacin hcl (oftálm.) 43

CIMDUO 6 cinacalcet hcl 35 CIPRO

ver ciprofloxacin hcl tab ... 8 CIPRODEX 50 ciprofloxacin hcl tab 8 ciprofloxacin in d5w 8 citalopram hydrobromide 21 claravis 47 clarithromycin 8 clarithromycin for susp 8 CLEOCIN

ver clindamycin cap 300mg 4 ver clindamycin cap 75mg 4 ver clindamycin hcl cap 150 mg 4 ver clindamycin phosphate vaginal 39

CLEOCIN PEDIATRIC GRANULE

ver clindamycin soln 75mg/5ml 4

CLEOCIN PHOSPHATE ver clindamycin phosphate

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

inj ....................................

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4 CLEOCIN-T

ver clindamycin phosphate (tópico) 47

CLIMARA ver estradiol 34

clindamycin phosphate (tópico) 47 clindamycin phosphate in d5w 4 CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL 4 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 42 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 42 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 42 CLINIMIX INJ 4.25/D10 42 clinisol sf 15% 42 CLINOLIPID 42 clobetasol propionate 48 clobetasol propionate emo 48 clobetasol propionate emulsión 48 CLOBEX

ver clobetasol propionate 48 ver clodan 48

clodan 48 clonazepam 18 clorazepate dipotassium 18 clotrimazole 50 clotrimazole (tópico) 47 clozapine odt 23 CLOZARIL

ver clozapine tab 100mg 23 ver clozapine tab 200mg 23 ver clozapine tab 25mg . 23 ver clozapine tab 50mg . 23

COARTEM 5 COGENTIN

ver benztropine mesylate inj 22

COLAZAL ver balsalazide disodium

54

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37 colchicine w/ probenecid 1 COLCRYS 1 COLESTID

ver colestipol hcl gran 14 ver colestipol hcl pack 14 ver colestipol hcl tabs 14

COLY-MYCIN M ver colistimethate sodium 4

COMBIGAN 44 COMBIVENT RESPIMAT 45 COMBIVIR

ver lamivudine-zidovudine 6

COMETRIQ 11 COMPLERA 6 compro 36 COMTAN

ver entacapone 22 constulose 37 COPAXONE INJ 20MG/ML 28 COPAXONE INJ 40MG/ML 28 COPIKTRA 11 COREG

ver carvedilol 15 CORLANOR 17 CORTEF

ver hydrocortisone 34 CORTENEMA

ver colocort 37 ver hydrocortisone (enema) 37

cortisone acetate 34 COSOPT

ver dorzolamide hcl-timolol maleate 44

COTELLIC 11 COUMADIN 39

ver jantoven 39 ver warfarin sodium 39

COZAAR ver losartan potassium 13

CREON 38 CRESTOR

ver rosuvastatin calcium 14 CRIXIVAN 5

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

cromolyn sod neb 20mg/2ml ..........................................

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46 cromolyn sodium (oftálm.) 44 cryselle-28 32 CUBICIN

ver daptomycin 4 cyclobenzaprine hcl 28 cyclophosphamide 9 cycloserine 7 cyclosporine modified (para microemulsión) 41 CYKLOKAPRON

ver tranexamic acid 40 CYMBALTA

ver duloxetine hcl 21 cyproheptadine hcl 45 cyred tab 32 CYSTADANE POW 34 CYSTAGON 34 CYSTARAN 45 CYTOMEL

ver liothyronine sodium 36 CYTOTEC

ver misoprostol 38 CYTOVENE

ver ganciclovir sodium 7 D D.H.E. 45

ver dihydroergotamine mesylate inj 1 mg/ml 26

DALIRESP 46 danazol 34 DANTRIUM

ver dantrolene sodium 28 dantrolene sodium 28 dapsone 4 DAPTACEL 41 DAPTOMYCIN

ver daptomycin 4 DAURISMO 9 DDAVP

ver desmopressin acetate spray 36 ver desmopressin acetate tabs 36 ver desmopressin inj 4mcg/ml 36

deblitane 32

deferasirox 31 DELESTROGEN 34

ver estradiol valerate inj 34 DELSTRIGO 6 DELZICOL

ver mesalamine 37 DEMSER 17 DEPAKOTE

ver divalproex sodium 18 DEPAKOTE ER

ver divalproex sodium 18 DEPAKOTE SPRINKLES

ver divalproex sodium 18 DEPEN TITRATABS 31

ver penicillamine 31 DEPO-MEDROL

ver methylprednisolone acetate 35

DEPO-PROVERA CONTRACEPTIV

ver medroxyprogesterone acetate (anticonceptivo) 33

DEPO-PROVERA INJ 400/ML 10 DEPO-TESTOSTERONE

ver testosterone cypionate 29

DERMOTIC ver flac 50 ver fluocinolone acetonide (ótico) 50

DESCOVY 6 desipramine hcl 21 desmopressin acetate spray refrigerated 36 desogestrel & ethinyl estradiol 32 DETROL

ver tolterodine tartrate tabs 39

DETROL LA ver tolterodine tartrate cap er 39

dexamethasone 34 DEXAMETHASONE 34 DEXAMETHASONE SODIUM PHOS

ver dexamethasone

55

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

sodium phosphate .........

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...............................34 dexamethasone sodium phosphate 34 dexamethasone sodium phosphate (oftálm.) 44 DEXILANT CAP. 30MG DR 38 DEXILANT CAP. 60MG DR 38 dextrose 10% flex contain .42 DEXTROSE 10% W/ SODIUM CHLORIDE 0.2% 43 dextrose 10%/nacl 0.45% .43 dextrose 2.5%/nacl 0.45% 42 dextrose 5% 42 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE 42 dextrose 5%/nacl 0.2% 42 dextrose 5%/nacl 0.225% 42 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 42 dextrose 5%/nacl 0.45% 42 dextrose 5%/nacl 0.9% 42 dextrose 5%/potassium chl 42 dextrose 50% 43 dextrose in lactated ringers 43 dextrose inj 70% 43 DIASTAT ACUDIAL 18 DIASTAT PEDIATRIC 18 diazepam gel 18 diazepam inj 18 diazepam intensol 18 diazepam oral soln 1 mg/ml 18 diclofenac potassium 1 diclofenac sodium 1 diclofenac sodium (oftálm.) 44 diclofenac sodium (tópico) 49 dicloxacillin sodium 9 dicyclomine hcl cap 10mg 36 dicyclomine hcl soln 10mg/5ml 36 dicyclomine hcl tab 20mg 36 didanosine 5

DIFICID 8 DIFLUCAN

ver fluconazole 5 diflunisal 1 digoxin sol 50mcg/ml 16 dihydroergotamine mesylate nasal spr 4 mg/ml 27 DILANTIN

ver phenytoin sodium extended 19

DILANTIN CAP. 100MG ... 18 DILANTIN CAP. 30MG 18 DILANTIN CHEW TAB. 50MG 18 DILANTIN INFATABS

ver phenytoin 19 DILANTIN-125

ver phenytoin 19 DILANTIN-125 SUSP 18 DILAUDID

ver hydromorphone hcl 2 diltiazem cap er/12hr 15 diltiazem hcl 15 diltiazem inj 15 dilt-xr cap 15 DIOVAN

ver valsartan 13 DIOVAN HCT

ver valsartanhydrochlorothiazide 13

diphenhydramine hcl inj 50mg/ml 45 diphenoxylate w/ atropine 37 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID 41 DIPROLENE

ver betamethasone dipropionate augmented 48

DIPROLENE AF ver betamethasone dipropionate augmented 48

DITROPAN XL ver oxybutynin chloride 38

DOLOPHINE ver methadone hcl 10mg 2 ver methadone hcl 5mg 2

donepezil hydrochloride 20 DOVATO 6

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DOVONEX ver calcipotriene ............

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48 doxepin hcl 21 doxy 100 9 doxycycline (monohidrato) 9 doxycycline hyclate 9 DRIZALMA SPRINKLE 21 dronabinol 36 DROXIA 39 DURAGESIC

ver fentanyl patch 100 mcg/h 2 ver fentanyl patch 12 mcg/h 2 ver fentanyl patch 25 mcg/h 2 ver fentanyl patch 50 mcg/h 2 ver fentanyl patch 75 mcg/h 2

DUREZOL 44 DYAZIDE

ver triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg 16

E e.e.s. 400mg tab 8 EC-NAPROSYN

ver naproxen dr 1 EC-NAPROXEN

ver naproxen dr 1 EDURANT 5 EFFEXOR XR

ver venlafaxine hcl 22 EFFIENT

ver prasugrel hcl 40 EFUDEX

ver fluorouracil (tópico) 49 ELIMITE

ver permethrin cre 5% 50 ELIQUIS 39 ELIQUIS STARTER PACK

39 ELLA 32 ELOCON

ver mometasone furoate49 eluryng 32 EMBEDA CAP. 100-4MG 1

56

EMBEDA CAP. 20-0.8MG...

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1 EMBEDA CAP. 30-1.2MG 1 EMBEDA CAP. 50-2MG 1 EMBEDA CAP. 60-2.4MG 1 EMBEDA CAP. 80-3.2MG 1 EMCYT 9 EMEND 36

ver aprepitant 36 EMGALITY 27 emoquette 32 EMSAM 21 EMTRIVA 5 EMVERM 4 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 12 ENDARI 39 ENGERIX-B 41 enpresse-28 32 enskyce 32 ENSTILAR 48 ENTOCORT EC

ver budesonide ec 37 ENTRESTO 13 enulose 37 EPCLUSA 7 EPIDIOLEX 18 epinephrine (anafilaxis) 46 EPIPEN 2-PAK

ver epinephrine (anafilaxis) 46

EPIPEN-JR 2-PAK ver epinephrine (anafilaxis) 46

EPIVIR ver lamivudine 6

EPIVIR HBV 7 ver lamivudine (hbv) 7

EPZICOM ver abacavir sulfatelamivudine 6

ERIVEDGE 9 ERLEADA 10 ery pad 2% 47 ERYGEL

ver erythromycin (para el acné) 47

ery-tab .8 ERYTHROCIN

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

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LACTOBIONATE 8 erythrocin stearate 8 erythromycin (oftálm.) 43 erythromycin (para el acné) 47 erythromycin base 8 erythromycin cap 250mg ec 8 erythromycin ethylsuccinate 8 erythromycin tab ec 8 ESBRIET 46 escitalopram oxalate 21 estarylla tab 0.25-35 32 ESTRACE 34

ver estradiol 34 ESTROSTEP FE

ver tilia fe 33 ver tri-legest fe 33

ethambutol hcl 7 ethynodiol diacet & eth estrad 32 ethynodiol tab 1-50 32 etonogestrel-ethinyl estradiol 32 EVISTA

ver raloxifene tab 60mg . 35 EVOTAZ 6 EXELON PATCHES 20 EXFORGE

ver amlodipine besylatevalsartan tab 10-160 mg 13 ver amlodipine besylatevalsartan tab 10-320 mg 13 ver amlodipine besylatevalsartan tab 5-160 mg .. 13 ver amlodipine besylatevalsartan tab 5-320 mg .. 13

F falmina 32 famciclovir 7 famotidine in nacl 37 famotidine inj 37 FANAPT 23 FANAPT TITRATION PACK 23 FARESTON

ver toremifene citrate 10 FARXIGA 30 FARYDAK 9

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FELBATOL ver felbamate 18, 19

felodipine 15 FEMARA

ver letrozole 10 FEMHRT LOW DOSE

ver fyavolv 34 ver norethindrone acetateethinyl estradiol 34

femynor 32 fenofibrate 14 fenofibrate micronized 14 FETZIMA 21 FETZIMA TITRATION PACK

21 FIASP 29 FIASP FLEXTOUCH 29 FIASP PENFILL ................ 29 FIRAZYR

ver icatibant acetate 39 FLAGYL

ver metronidazole 4 flecainide acetate 14 FLOMAX

ver tamsulosin hcl 38 FLOVENT DISKUS 46 FLOVENT HFA 46 fluconazole inj nacl 200 5 fluconazole inj nacl 400 5 fludrocortisone acetate 34 flunisolide (nasal) 46 fluocinolone acetonide 48 fluocinonide 48, 49 fluocinonide emulsified base

49 fluorometholone 44 fluorouracil (tópico) 49 fluoxetine hcl 21 fluphenazine decanoate 23 fluphenazine hcl 23 flurbiprofen 1 flurbiprofen sodium 44 flutamide 10 fluticasone propionate 49 fluticasone propionate (nasal) 46 fluvoxamine maleate 17 FOCALIN

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2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

ver dexmethylphenidate hcl ..................................

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26 FORTEO 35 FOSAMAX

ver alendronate sodium 31 fosinopril sodium 13 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 13 FREAMINE HBC 6.9% 42 FREAMINE III 42 furosemide 16 furosemide inj 16 FUZEON 5 fyavolv 34 FYCOMPA 19 G GABITRIL

ver tiagabine hcl 20 galantamine hydrobromide20 GAMASTAN S/D 40 GAMMAGARD S/D 40 GAMMAKED 40 GAMMAPLEX 40 GAMMAPLEX 10GM/100ML 40 GARDASIL 9 41 GASTROCROM

ver cromolyn sodium (mastocitosis) 37

GATTEX 37 gavilyte-c 37 generlac 37 GENOTROPIN 35 GENOTROPIN MINIQUICK 35 gentak 44 gentamicin in saline 3 gentamicin sulfate 3 gentamicin sulfate (tópico) 47 gentamicin sulfate soln (oftálm.) 44 GENVOYA 6 GEODON 23

ver ziprasidone hcl 25 GILENYA CAP. 0.5MG 28 GILOTRIF TAB. 20MG 11 GILOTRIF TAB. 30MG 11 GILOTRIF TAB. 40MG 11

GLEEVEC ver imatinib mesylate 11

GLEOSTINE 9 glimepiride 30 glip/metform tab 2.5-250mg 30 glip/metform tab 2.5-500mg 30 glip/metform tab 5-500mg . 30 glipizide 30 glipizide xl 30 GLUCAGEN HYPOKIT 35 GLUCAGON EMERGENCY KIT 35 GLUCOTROL

ver glipizide 30 GLUCOTROL XL

ver glipizide 30 ver glipizide xl 30

glycopyrrolate tab 1mg 37 glycopyrrolate tab 2mg 37 glydo . 49 GOLYTELY 37

ver gavilyte-g 37 ver peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate 37

granisetron hcl 36 griseofulvin microsize 5 griseofulvin ultramicrosize 5 H HAEGARDA 39 HALDOL

ver haloperidol lactate inj 5mg/ml 23

HALDOL DECANOATE 100 ver haloperidol decanoate 23

HALDOL DECANOATE 50 ver haloperidol decanoate 23

halobetasol propionate 49 haloperidol 23 haloperidol conc 2mg/ml 23 HARVONI 7 HAVRIX 41 heather 32 heparin sod (porcina) in d5w

39 heparin sod inj 1000/ml 39 heparin sod inj 10000/ml 39 heparin sod inj 20000/ml 39 heparin sod inj 5000/ml 39 HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% 39 hepatamine 42 HEPSERA

ver adefovir dipivoxil 7 HETLIOZ 26 HIBERIX 41 HIPREX

ver methenamine hippurate 4

HISOPOS DE ALCOHOL BD 29

HUMIRA 40 HUMIRA INJ 10MG/0.2ML 40 HUMIRA KIT 20MG/0.4ML40 HUMIRA KIT 40MG/0.8ML40 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE 40 HUMIRA PEN 40 HUMIRA PEN CD/UC/HS STARTER 40 HUMIRA PEN INJ CD/UC/HS STARTER 40 HUMIRA PEN INJ PS/UV STARTER 40 HUMIRA PEN-PS/UV STARTER 40 HUMULIN R INJ U-500 29 HUMULIN R U-500 KWIKPEN 29 hydralazine hcl 17 HYDREA

ver hydroxyurea 12 hydrochlorothiazide 16 hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml 2 hydrocodone-ibuprofen 7.5200mg . 2 hydrocortisone (tópico) crema 1% 49 hydrocortisone (tópico) crema 2.5% 49 hydrocortisone (tópico)

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2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

loción 2.5% 49 hydrocortisone (tópico) pomada 2.5% 49 hydrocortisone butyrate oint 0.1% 49 hydromorphone hcl 2 hydroxyzine hcl 45 hydroxyzine hcl inj 45 HYSINGLA ER 2 HYZAAR

ver losartan potassium & hctz tab 100-12.5 mg 13 ver losartan potassium & hctz tab 100-25 mg 13 ver losartan potassium & hctz tab 50-12.5 mg 13

I ibandronate sodium tabs 31 IBRANCE 9 ibu tab 600mg 1 ibu tab 800mg 1 ibuprofen 1 ICLUSIG 11 IDHIFA 9 ILEVRO 44 IMBRUVICA 11 imipenem-cilastatin 4 imipramine hcl 21 IMITREX

ver sumatriptan inj 6mg/0.5ml 27 ver sumatriptan nasal spray 27 ver sumatriptan succinate ......27

IMITREX STATDOSE REFILL

ver sumatriptan inj 4mg/0.5ml 27 ver sumatriptan inj 6mg/0.5ml 27

IMITREX STATDOSE SYSTEM

ver sumatriptan inj 4mg/0.5ml 27 ver sumatriptan inj 6mg/0.5ml 27

IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)

41 IMURAN

ver azathioprine 40 incassia 32 INCRELEX 35 INCRUSE ELLIPTA 45 indapamide 16 INDERAL LA

ver propranolol cap er 15 INFANRIX 41 INGREZZA 27 inhalador de pentamidine isethionate 4 INLYTA 11 INREBIC 11 INSPRA

ver eplerenone 13 INTELENCE 5 INTRALIPID 30% 42 INTRALIPID INJ 20% 42 INTRON-A INJ 10MU 40 INTRON-A INJ 18MU 40 INTRON-A INJ 25MU 40 INTRON-A INJ 50MU 40 introvale 32 INTUNIV

ver guanfacine er (tdah) 26 INVANZ

ver ertapenem sodium 4 INVEGA 23 INVEGA SUST INJ 117MG/0.75ML 24 INVEGA SUST INJ 156MG/ML 24 INVEGA SUST INJ 234MG/1.5ML 24 INVEGA SUST INJ 39MG/0.25ML 23 INVEGA SUST INJ 78MG/0.5ML 23 INVEGA TRINZA 24 INVIRASE 5 inyección de pentamidine isethionate 4 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 43 IPOL INACTIVATED IPV .. 41 ipratropium bromide 45

ipratropium bromide (nasal) ..........................................

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45 ipratropium-albuterol nebu 45 IRESSA 11 ISENTRESS 5, 6 ISENTRESS HD 6 isibloom 32 ISOLYTE P 43 ISOLYTE S 43 isoniazid 7 isoniazid syp 50mg/5ml 7 ISOPTO CARPINE

ver pilocarpine hcl 44 ISORDIL TITRADOSE

ver isosorbide dinitrate 17 isosorb mononitrate tab 17 isosorbide dinitrate 17 isosorbide mononitrate er 17 isotretinoin 47 ISTALOL 44 IXIARO 41 J JADENU 31

ver deferasirox 31 JADENU SPRINKLE 31 JAKAFI 11 JANUMET 30 JANUMET XR TAB. 1001000 30 JANUMET XR TAB. 50-1000

30 JANUMET XR TAB. 50500MG 30 JANUVIA 30 JARDIANCE 30 JENTADUETO 30 JENTADUETO TAB. XR 2.51000 MG 30 JENTADUETO TAB. XR 51000 MG 30 JERINGA DE INSULINA 29 JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINE 29 JERINGAS DE INSULINA CON DISPOSITIVO DE SEGURIDAD 29 jinteli . 34 jolessa 32

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2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

juleber .............................................................

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32 JULUCA 6 JUXTAPID 14 JYNARQUE 35 K KALETRA

ver lopinavir-ritonavir 6 KALETRA TAB. 100-25MG.6 KALETRA TAB. 200-50MG 6 KALYDECO 46 kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 43 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% 43 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 43 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 43 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 43 kcl/d5w inj 0.3% 43 kcl/d5w/nacl inj .15/.45% 43 kcl/d5w/nacl inj 0.22%/0.45% 43 kcl/nacl inj 0.15%-0.9% 43 kcl/nacl inj 0.3-0.9 43 kcl0.15%/d5w/nacl0.2% 43 KEFLEX

ver cephalexin 8 kelnor 1/35 32 kelnor 1/50 32 KEPPRA

ver levetiracetam 19 ver levetiracetam sol 100mg/ml 19 ver roweepra 20

KEPPRA XR ver levetiracetam 19 ver roweepra xr 20

ketoconazole 5 ketoconazole cream 47 KINRIX 41 kionex sus 15gm/60ml 31 KISQALI 9 KISQALI FEMARA 200 DOSE ..9 KISQALI FEMARA 400 DOSE ..9 KISQALI FEMARA 600 DOSE ..9

KITABIS PAK ver tobramycin 3

KLARON ver sulfacetamide sodium (acné) 47

KLONOPIN ver clonazepam 18

klor-con 10 42 klor-con 8 42 klor-con m10 42 klor-con m15 42 klor-con m20 42 klor-con pak 20meq 42 klor-con spr cap 10meq 42 klor-con spr cap 8meq 42 KORLYM 35 K-TAB.

ver potassium chloride 42 kurvelo 32 KUVAN 34 L labetalol hcl 15 lactated ringer's 43 lactulose 37 lactulose (encefalopatía) 37 LAMICTAL

ver lamotrigine 19 ver subvenite tab 20

LAMICTAL CHEWABLE DISPERS

ver lamotrigine 19 LAMISIL

ver terbinafine hcl 5 LANOXIN

ver digitek 16 ver digox 16 ver digoxin 16 ver digoxin inj 16

LANTUS 29 LANTUS SOLOSTAR 29 larissia tab 32 LASIX

ver furosemide 16 LASTACAFT 44 LATUDA 24 leena . 32 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 11

LENVIMA 12MG DAILY DOSE 11 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 11 LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 11 LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 11 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 11 LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 11 LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 11 lessina 32 LETAIRIS

ver ambrisentan 17 leucovorin calcium 12 LEUKERAN 9 leuprolide inj 1mg/0.2 10 LEVAQUIN

ver levofloxacin 8 LEVEMIR 29 LEVEMIR FLEXTOUCH 29 LEVETIRACETAM

ver levetiracetam in sodium chloride 19

levobunolol hcl 44 levocetirizine dihydrochloride

45 levofloxacin in d5w 8 levofloxacin inj 25mg/ml 8 levofloxacin oral soln 25 mg/ml .. 8 levonest 32 levonor/ethi tab 32 levonorgestrel & eth estradiol

32 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91 días) 32 levora 0.15/30-28 32 LEXAPRO

ver escitalopram oxalate21 LEXIVA 6

ver fosamprenavir tab 700 mg ... 5

lidocaine 49 lidocaine hcl 49

60

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

lidocaine hcl (bucofaringeo) ..........................................

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50 lidocaine oint 5% 49 lidocaine-prilocaine 49 LIDODERM

ver lidocaine 49 linezolid in sodium chloride .4 LINZESS 37 LIPITOR

ver atorvastatin calcium .14 lithium carbonate 27 lithium carbonate er 27 LITHIUM SOLN. 8MEQ/5ML 27 LITHOBID

ver lithium carbonate er 27 LOCOID

ver hydrocortisone butyrate cream 0.1% 49

LOESTRIN 1.5/30-21 ver junel 1.5/30 32 ver larin 1.5/30 32 ver microgestin 1.5/30 33

LOESTRIN 1/20-21 ver junel 1/20 32 ver larin 1/20 32 ver microgestin 1/20 33 ver norethindrone acet & eth estra 33

LOESTRIN FE 1.5/30 ver blisovi fe 1.5/30 32 ver junel fe 1.5/30 32 ver larin fe 1.5/30 32 ver microgestin fe 1.5/30 33

LOESTRIN FE 1/20 ver junel fe 1/20 32 ver larin fe 1/20 32 ver microgestin fe 1/20 33 ver tarina fe 1/20 33

LOKELMA 31 LOMOTIL

ver diphenoxylate w/ atropine 37

LONSURF 12 loperamide hcl 37 LOPID

ver gemfibrozil 14

LOPRESSOR ver metoprolol tartrate ...

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15 LOPRESSOR HCT

ver metoprolol & hydrochlorothiazide 15

LOPROX ver ciclopirox 47

lorazepam intensol 18 LORBRENA 11 LOTEMAX 44

ver loteprednol etabonate 44

LOTENSIN ver benazepril hcl 13

LOTENSIN HCT ver benazepril & hydrochlorothiazide 12

LOTREL ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 10-20 mg 12 ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 10-40 mg 12 ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-10 mg . 12 ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-20 mg . 12

LOTRISONE ver clotrimazole w/ betamethasone 47

LOTRONEX ver alosetron hcl 37

lovastatin 14 LOVENOX

ver enoxaparin sodium 39 low-ogestrel 32 loxapine succinate 24 LUMIGAN 44 LUPRON DEPOT (1-MES) ................................ 10 LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MESES) 10 lutera . 33 LYNPARZA 10 LYRICA

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ver pregabalin 19, 20 LYRICA CR 28 LYSODREN 10 LYSTEDA

ver tranexamic acid 40 M MACROBID

ver nitrofurantoin monohyd macro 4

MACRODANTIN ver nitrofurantoin macrocrystal 4

magnesium sulfate 42 MAGNESIUM SULFATE 42

ver magnesium sulfate 42 MAGNESIUM SULFATE IN D5W .. 42

ver magnesium sulfate in dextrose 42

magnesium sulfate inj 50% 42

MALARONE ver atovaquone-proguanil hcl ... 5

malathion 50 maprotiline hcl 21 marlissa 33 MARPLAN TAB. 10MG 21 MATULANE 12 MAVIK

ver trandolapril 13 MAVYRET 7 MAXALT

ver rizatriptan benzoate 27 MAXALT-MLT

ver rizatriptan benzoate odt . 27

MAXITROL ver neomycin-polymydexameth 43

MAXZIDE ver triamterene & hydrochlorothiazide tabs16

MAXZIDE-25 ver triamterene & hydrochlorothiazide tabs16

meclizine hcl 36 MEDROL

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61

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

ver methylpred tab 16mg ......................................

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34 ver methylpred tab 32mg 35 ver methylpred tab 4mg 34 ver methylpred tab 8mg.34

MEDROL DOSEPAK ver methylpred pak 4mg 34

mefloquine hcl 5 MEGACE ES

ver megestrol sus 625mg/5ml 10

megestrol ac sus 40mg/ml 10 megestrol ac tab 20mg 10 megestrol ac tab 40mg 10 MEKINIST 11 MEKTOVI 11 memantine soln 20 MENACTRA 41 MENVEO 41 MEPRON

ver atovaquone 3 mercaptopurine 9 MERREM

ver meropenem 4 mesalamine 37 MESNEX 12 MESTINON

ver pyridostigmine tab 60mg 28

metadate tab 20mg er 26 metformin er 30 metformin hcl 30 methadone hcl 2 methadone hcl soln 10 mg/5ml 2 METHADOSE

ver methadone hcl intensol 2

methazolamide 16 methotrexate sodium inj soln 9 methotrexate sodium inj solr 9 methotrexate sodium tabs .40 METHYLIN

ver methylphenidate hcl oral soln 26

methylphenidate hcl tbcr 10mg . 26 methylphenidate hcl tbcr 20mg . 26 metoclopramide hcl 36 metoclopramide hcl inj 36 metolazone 16 metoprolol & hydrochlorothiazide 15 metoprolol tartrate 15 METROCREAM

ver metronidazole (tópico) 49 ver rosadan 50

METROLOTION ver metronidazole (tópico) 50

metronidazole gel 0.75% .. 50 metronidazole in nacl 4 metronidazole vaginal 39 MIACALCIN

ver calcitonin (salmón) 35 MICARDIS

ver telmisartan 13 midodrine hcl 17 mili 33 MINIPRESS

ver prazosin hcl 13 MINOCIN

ver minocycline hcl 9 minocycline hcl 9 minoxidil 17 MIRAPEX

ver pramipexole tab 0.125mg 23 ver pramipexole tab 0.25mg 22 ver pramipexole tab 0.5mg 22 ver pramipexole tab 0.75mg 23 ver pramipexole tab 1.5mg 23 ver pramipexole tab 1mg 23

MIRCETTE ver bekyree 32 ver desogestrel-ethinyl

estradiol (bifásico) 32 ver kariva 32 ver pimtrea 33 ver viorele 33

mirtazapine 21 MITIGARE 1 M-M-R II 41 M-NATAL PLUS 43 MOBIC

ver meloxicam 1 moexipril hcl 13 molindone hcl 24 mometasone furoate 49 mometasone furoate (nasal)

.......... 46 mondoxyne nl cap 100mg 9 mono-linyah tab 0.25-35 33 morphine sul inj 1mg/ml 2 morphine sulfate 3 MORPHINE SULFATE 3

ver morphine sulfate 3 morphine sulfate oral soln 100mg/5ml 3 morphine sulfate oral soln 10mg/5ml 3 morphine sulfate oral soln 20mg/5ml 3 MOVANTIK 38 MOVIPREP 37 MOXEZA 44 MS CONTIN

ver morphine ext-rel tab 2 MULTAQ 14 mupirocin 47 MYAMBUTOL

ver ethambutol hcl 7 MYCAMINE 5 MYCOBUTIN

ver rifabutin 7 mycophenolate sodium tbec

41 MYFORTIC

ver mycophenolate sodium tbec 41

myorisan 47 MYRBETRIQ TAB. 25MG 38 MYRBETRIQ TAB. 50MG 38 MYSOLINE

62

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

ver primidone .................

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20 N nabumetone 1 nafcillin sodium 9 NAFCILLIN SODIUM FOR INJ 10GM 9 nalbuphine hcl 1 naloxone inj 0.4mg/ml 28 naloxone inj 1mg/ml 28 naltrexone hcl 28 NAMENDA

ver memantine tabs 20 NAMENDA XR

ver memantine hcl cp24 20 NAMZARIC 20 NAPROSYN

ver naproxen 1 naproxen 1 NARCAN 28 NARDIL

ver phenelzine sulfate 22 NASONEX

ver mometasone furoate (nasal) 46

NATACYN 44 NATPARA 35 NAYZILAM 19 NEBUPENT 4

ver inhalador de pentamidine isethionate 4

necon 0.5/35-28 33 nefazodone hcl 21 neomycin sulfate 3 neomycin-bacitracin znpolymyxin 44 neomycin-polymyxingramicidin 44 neomycin-polymyxin-hc (oftálm.) 43 neomycin-polymyxin-hc (ótico) 50 NEORAL

ver cyclosporine modified (para microemulsión) 41 ver gengraf 41

NEPHRAMINE 42 NERLYNX 11 NEUPRO 22

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NEURONTIN ver gabapentin 19

nevirapine tab 100mg er 6 NEXAVAR 11 NEXIUM

ver esomeprazole magnesium 38

niacin (antihyperlipidemic) 14 niacor 14 NIASPAN

ver niacin er (antihiperlipidémico) 14

NICOTROL INHALER 28 NICOTROL NS 28 NILANDRON

ver nilutamide 10 nimodipine 15 NINLARO 10 nitisinone 34 NITRO-BID 17 NITRO-DUR

ver minitran 17 ver nitroglycerin td patch 17

NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 17 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 17 nitroglycerin td patch 17 NITROSTAT

ver nitroglycerin 17 NITYR 34 NIZORAL

ver ketoconazole shampoo 48

nora-be 33 NORCO

ver hydroco/apap tab 10325mg 2 ver hydroco/apap tab 5325mg 2 ver hydroco/apap tab 7.5325mg 2 ver lorcet hd tab 10-325mg 2 ver lorcet plus tab 7.5-325 2 ver lorcet tab 5-325mg 2

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norethindrone acetate-ethinyl estradiol 34 norgest/ethi tab 0.25/35 33 norgestimate-ethinyl estradiol (trifásico) 0.1835/0.215-35/0.25-35 mg-mcg

33 NORMOSOL-M IN D5W 43 NORMOSOL-R 43 NORMOSOL-R IN D5W 43 NORPACE

ver disopyramide phosphate 14

NORPACE CR 14 NORPRAMIN

ver desipramine hcl 21 NORTHERA 17 nortrel 0.5/35 (28) 33 nortriptyline hcl 21 NORVASC

ver amlodipine besylate 15 NORVIR

ver ritonavir 6 NORVIR PACK 6 NORVIR SOLN. 6 NOVOLIN 70/30 29 NOVOLIN 70/30 FLEXPEN

29 NOVOLIN N 29 NOVOLIN N FLEXPEN 29 NOVOLIN R 29 NOVOLIN R FLEXPEN 29 NOVOLOG 29 NOVOLOG 70/30 FLEXPEN

29 NOVOLOG FLEXPEN 29 NOVOLOG MIX 70/30 29 NOVOLOG PENFILL 29 NOXAFIL 5

ver posaconazole 5 NUBEQA 10 NUCALA 46 NUCYNTA ER 3 NUEDEXTA 28 NULYTELY/FLAVOR PACKS 37

ver gavilyte-n/flavor pack 37

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2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

ver peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride ...................

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37 ver trilyte 37

NUPLAZID CAPS. 24 NUPLAZID TABS. 10MG 24 NUTRILIPID INJ 20% 42 NUVARING 33

ver eluryng 32 ver etonogestrel-ethinyl estradiol 32

NUVIGIL ver armodafinil 28

nyamyc 47 NYMALIZE 15 nystatin 5 nystatin (bucofaringeo) 50 nystatin (tópico) 47 nystop 47 O OCTAGAM 40 octreotide acetate 35 OCUFLOX

ver ofloxacin (oftálm.) 44 ODEFSEY 6 ODOMZO 10 OFEV 46 ofloxacin (ótico) 50 olopatadine hcl 0.2% 44 OLUX

ver clobetasol propionate 48

OLUX-E ver clobetasol propionate emulsión 48 ver tovet 49

omeprazole cap 10mg 38 omeprazole cap 20mg 38 omeprazole cap 40mg 38 ondansetron hcl 36 ondansetron hcl inj 36 ondansetron hcl oral soln 36 ondansetron odt 36 ONFI

ver clobazam 18 OPSUMIT 17 ORFADIN 34

ver nitisinone 34

ORKAMBI 46 orsythia 33 ORTHO MICRONOR

ver errin 32 ver jolivette 32 ver lyza 33 ver norethindrone (anticonceptivo) 33 ver sharobel 33

ORTHO TRI-CYCLEN LO ver norgestimate-ethinyl estradiol (trifásico) 0.1825/0.215-25/0.25-25 mgmcg 33 ver tri-lo marzia 33 ver tri-lo-estarylla 33 ver tri-lo-sprintec 33 ver tri-vylibra lo 33

ORTHO-NOVUM 1/35 ver alyacen 1/35 31 ver cyclafem 1/35 32 ver dasetta 1/35 32 ver nortrel 1/35 33 ver pirmella 1/35 33

ORTHO-NOVUM 7/7/7 ver cyclafem 7/7/7 32 ver dasetta 7/7/7 32 ver nortrel 7/7/7 33

OSPHENA 35 oxacillin sodium 9 oxandrolone tab 10mg 29 oxandrolone tab 2.5mg 29 oxybutynin chloride 38 oxycodone hcl 3 OXYCONTIN 3 OZEMPIC INJ 0.25 OR 0.5MG/DOSE 29 OZEMPIC INJ 1MG/DOSE 29 P pacerone 14 PAMELOR

ver nortriptyline hcl 21 pamidronate disodium 31 PAMIDRONATE DISODIUM 31 pamidronate inj 30mg 31 pamidronate inj 90mg 31

--

PANRETIN 50 PANZYGA 40 paricalcitol 43 PARLODEL

ver bromocriptine mesylate 22

PARNATE ver tranylcypromine sulfate 22

paromomycin sulfate 3 PASER D/R 7 PAXIL 22

ver paroxetine hcl 22 PAZEO 44 PEDIAPRED

ver pred sod pho sol 5mg/5ml 35

PEDIARIX 41 PEDVAX HIB 41 peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate 37 PEGANONE 19 PEGASYS 7 PEGASYS PROCLICK 7 penicillamine 31 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2MU 9 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 3MU 9 PENICILLIN G PROCAINE 9 penicillin g sodium 9 penicillin v potassium 9 penicilln gk inj 20mu 9 penicilln gk inj 5mu 9 PENTACEL 41 PENTAM 300 4

ver inyección de pentamidine isethionate 4

pentoxifylline 39 PEPCID

ver famotidine tab 37 PERCOCET

ver endocet 10-325mg 2 ver endocet 2.5-325mg 2 ver endocet 5-325mg 2 ver endocet 7.5-325mg 2 ver oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg

64

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3 ver oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg 3 ver oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 3 ver oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg 3

PERIDEX ver chlorhexidine gluconate (bucofaringeo) 50 ver paroex sol 0.12% 50 ver periogard 50

perindopril erbumine 13 perphenazine 24 PERSERIS 24 pfizerpen-g inj 20mu 9 pfizerpen-g inj 5mu 9 PHENERGAN

ver promethazine hcl inj.36 phenobarbital 19 phenobarbital sodium 19 PHENOBARBITAL SODIUM 19 PHENYTEK 19

ver phenytoin sodium extended 19

phenytoin sodium inj 50mg/ml 19 philith 33 PHOSLO

ver calcium acetate (aglutinador del fosfato) 35

PHOSPHOLINE IODIDE 44 PICATO 50 PIFELTRO 6 pimozide 24 pindolol 15 piper/tazoba inj 12-1.5gm 9 PIQRAY 200MG DAILY DOSE 11 PIQRAY 250MG DAILY DOSE 11 PIQRAY 300MG DAILY DOSE 12 PLAQUENIL

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

ver hydroxychloroquine sulfate 40

PLASMA-LYTE A 43 PLASMA-LYTE-148 43 PLAVIX

ver clopidogrel tab 75mg 40

plenamine 42 PLENVU 37 PLUMA DE INSULINA 29 PLUMAS DE INSULINA BD ULTRAFINE/NANO 29 PNV FOLIC ACID + IRON MUL .. 43 podofilox 50 POLYTRIM

ver polymyxin btrimethoprim 44

POMALYST CAP. 1MG 10 POMALYST CAP. 2MG 10 POMALYST CAP. 3MG 10 POMALYST CAP. 4MG 10 portia-28 33 pot chloride inj 2meq/ml 43 potassium chloride ...... 42, 43 POTASSIUM CHLORIDE 43 potassium chloride in nacl 43 potassium chloride microencapsulated crystals er 42 PRADAXA 39 PRALUENT 14 PRAVACHOL

ver pravastatin sodium 14 pravastatin sodium 14 PRECOSE

ver acarbose 30 PRED FORTE

ver prednisolone acetate (oftálm.) 44

prednisolone sodium phosphate 35 PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE (OFTÁLM.) 44 prednisolone sol 15mg/5ml 35 prednisolone sol 25mg/5ml 35

-

PREDNISONE CON 5MG/ML 35 prednisone pak 10mg 35 prednisone pak 5mg 35 prednisone sol 5mg/5ml 35 prednisone tab 10mg 35 prednisone tab 1mg 35 prednisone tab 2.5mg 35 prednisone tab 20mg 35 prednisone tab 50mg 35 prednisone tab 5mg 35 PREMARIN 34 PREMASOL 10% 42 PREMPRO 34 PRENATAL 43 PRENATAL PLUS 43 PRENATAL PLUS LOW IRON 43 PREVACID

ver lansoprazole 38 prevalite 14 previfem 33 PREZCOBIX 6 PREZISTA 6 PRIFTIN 7 PRIMAQUINE PHOSPHATE

5 ver primaquine phosphate 5

PRIMAXIN IV ver imipenem-cilastatin 4

PRINIVIL ver lisinopril 13

PRISTIQ ver desvenlafaxine succinate 21

PRIVIGEN 40 probenecid 1 PROCALAMINE 42 PROCARDIA XL

ver nifedipine 15 prochlorperazine inj 36 prochlorperazine maleate 36 prochlorperazine supp 36 PROCRIT 39 PROCTOCORT

ver procto-pak 50 PROGLYCEM SUS

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50MG/ML ..........................

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35 PROGRAF 41

ver tacrolimus 41 PROLASTIN-C 46 PROLENSA 44 PROLIA 35 PROMACTA 39, 40 promethazine hcl 36 propafenone hcl 14 propranolol hcl 15 propranolol oral sol 15 propylthiouracil 36 PROQUAD 41 PROSCAR

ver finasteride 38 PROSOL 42 PROTONIX

ver pantoprazole sodium 38

PROTOPIC ver tacrolimus (tópico) 50

protriptyline hcl 22 PROVERA

ver medroxyprogesterone acetate tab 36

PROZAC ver fluoxetine cap 10mg 21 ver fluoxetine cap 20mg 21 ver fluoxetine cap 40mg 21

PULMICORT ver budesonide (inhalación) 46

PULMICORT FLEXHALER 46 PULMOZYME 46 PURIXAN 9 pyrazinamide 7 Q QUADRACEL 41 QUALAQUIN

ver quinine sulfate 5 QUESTRAN

ver cholestyramine 14 QUESTRAN LIGHT

ver cholestyramine light powd 14 ver prevalite 14

quinidine sulfate 14

2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

R RABAVERT 41 RANEXA 17

ver ranolazine 17 ranitidine hcl 37 ranitidine hcl inj 37 ranitidine syrup 37 RAPAMUNE

ver sirolimus 41 RAYALDEE 43 RAZADYNE

ver galantamine hydrobromide 20

RAZADYNE ER ver galantamine hydrobromide er 20

RECLAST ver zoledronic acid inj 5mg/100ml 31

reclipsen 33 RECOMBIVAX HB 41 RECTIV 50 REGLAN

ver metoclopramide hcl . 36 REGRANEX 50 RELENZA DISKHALER 7 RELISTOR 38 REMERON

ver mirtazapine 21 REMERON SOLTAB

ver mirtazapine 21 RENVELA PAK 0.8GM 36 RENVELA PAK 2.4GM 36 RENVELA TAB. 800MG 36 repaglinide 31 RESCRIPTOR 6 RESTASIS 45 RESTASIS MULTIDOSE . 45 RESTORIL

ver temazepam .............26 RETIN-A

ver avita .........................47 ver tretinoin ...................47

RETROVIR ver zidovudine cap 100mg ................................ 6 ver zidovudine syp 50mg/5ml ........................6

REVATIO ver sildenafil citrate tab 20 mg (hipertensión pulmonar) 17

REVLIMID 10 REXULTI 24 REYATAZ 6

ver atazanavir sulfate 5 RHOPRESSA 44 ribavirin cap 200mg 7 ribavirin tab 200mg 7 RIFADIN

ver rifampin 7 RIFATER 7 RILUTEK

ver riluzole 28 rimantadine hydrochloride 7 RISPERDAL

ver risperidone 24 RISPERDAL INJ 12.5MG 24 RISPERDAL INJ 25MG 24 RISPERDAL INJ 37.5MG . 24 RISPERDAL INJ 50MG 24 risperidone 24, 25 RITALIN

ver methylphenidate hcl 26 rivastigmine tartrate caps . 20, 21 rizatriptan benzoate 27 rizatriptan benzoate odt 27 ROCALTROL

ver calcitriol 43 ver calcitriol oral soln 1 mcg/ml 43

ropinirole tab 0.25mg 23 ropinirole tab 0.5mg 23 ropinirole tab 1mg 23 ropinirole tab 2mg 23 ropinirole tab 3mg 23 ropinirole tab 4mg 23 ropinirole tab 5mg 23 ROTARIX 41 ROTATEQ 41 ROWASA

ver mesalamine w/ cleanser 37

ROXICODONE ver oxycodone hcl 3

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2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

ROZLYTREK ............................................

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12 RUBRACA 10 RYDAPT 12 RYTHMOL SR

ver propafenone hcl 12hr 14

S SABRIL

ver vigabatrin powd pack 500mg 20 ver vigabatrin tab 500mg 20 ver vigadrone 20

SALAGEN ver pilocarpine hcl (oral) 50

SAMSCA 35 SANDIMMUNE 41

ver cyclosporine 41 SANDOSTATIN

ver octreotide acetate 35 SANTYL 50 SAPHRIS 25 scopolamine 36 SECUADO 25 selegiline hcl 23 selenium sulfide 48 SELZENTRY 6 SENSIPAR

ver cinacalcet hcl 35 SEREVENT DISKUS 45 SEROQUEL

ver quetiapine fumarate.24 SEROQUEL XR

ver quetiapine fumarate .24 setlakin tab 33 SHINGRIX 41 SIGNIFOR 35 SILENOR 26 SILVADENE

ver silver sulfadiazine 47 ver ssd 47

SIMBRINZA 44 SINEMET

ver carbidopa-levodopa 22 SINEMET CR

ver carbidopa-levodopa 22 SINGULAIR

ver montelukast sodium45,

46 SIRTURO 7 SIVEXTRO 4 sod chloride inj 0.9% 43 sodium chlor sol 0.9% irr 50 sodium chloride 42, 43 sodium chloride 0.45% 43 sodium fluoride chew tab 1.1 (0.5 f) mg/ml soln 42 sodium polystyrene sulfonate powder 31 sodium polystyrene sulfonate susp 31 SOLIQUA 100/33 29 SOLTAMOX 10 SOLU-CORTEF 35 SOLU-MEDROL

ver methylpr ss inj 34 SOMATULINE DEPOT 35 SOMAVERT 35 SORIATANE

ver acitretin 47 sorine 14 sotalol hcl 14 SPORANOX

ver itraconazole 5 sprintec 28 33 SPRITAM 20 SPRYCEL 12 sps 31 sronyx 33 STALEVO 100

ver carbidopa/levodopa/entac apone 22

STALEVO 150 ver carbidopa/levodopa/entac apone ................. 22

STARLIX ver nateglinide ...............30

stavudine ............................6 STELARA .........................40 STIMATE ..........................36 STIVARGA ........................12 STRATTERA

ver atomoxetine hcl .......26 streptomycin sulfate ............3

STRIBILD 6 STROMECTOL

ver ivermectin 4 SUBOXONE MIS 12-3MG 28 SUBOXONE MIS 2-0.5MG

28 SUBOXONE MIS 4-1MG 28 SUBOXONE MIS 8-2MG 28 sulfacetamide sodium (oftálm.) 44 sulfacetamide sodprednisolone 43 SULFADIAZINE 3 sulfamethoxazoletrimethoprim inj 4 sulfamethoxazoletrimethoprim susp 4 SULFAMYLON 47 sulindac 1 sumatriptan inj 6mg/0.5ml . 27 SUPRAX

ver cefixime 8 SUPREP BOWEL PREP KIT

37 SUSTIVA

ver efavirenz 5 SUTENT 12 SYLATRON 12 SYMBICORT 47 SYMDEKO 46 SYMFI . 6 SYMFI LO 6 SYMJEPI 46 SYMPAZAN 20 SYMTUZA 6 SYNALAR

ver fluocinolone acetonide 48

SYNAREL 34 SYNERCID 4 SYNJARDY TAB. 12.51000MG 31 SYNJARDY TAB. 12.5500MG 31 SYNJARDY TAB. 5-1000MG

31 SYNJARDY TAB. 5-500MG

31

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2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

SYNJARDY XR TAB. 101000MG ............................

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31 SYNJARDY XR TAB. 12.51000MG 31 SYNJARDY XR TAB. 251000MG 31 SYNJARDY XR TAB. 51000MG 31 SYNRIBO 12 SYNTHROID 36

ver levothyroxine sodium 36

SYPRINE ver trientine hcl 31

T TABLOID 9 TAFINLAR 12 TAGRISSO 12 TALZENNA 10 TAMIFLU

ver oseltamivir phosphate7 tamoxifen citrate 10 TAPAZOLE

ver methimazole 36 TARCEVA

ver erlotinib hcl 11 TARGRETIN 50

ver bexarotene 12 TASIGNA 12 tazicef ..8 TAZORAC 48

ver tazarotene 48 TDVAX 41 TEFLARO 8 TEGRETOL

ver carbamazepine 18 ver epitol 18

TEGRETOL-XR ver carbamazepine 18

TEKTURNA 17 ver aliskiren fumarate 16

TEMIXYS 6 TEMOVATE

ver clobetasol propionate ......48

TENIVAC 41 TENORETIC 100

ver atenolol &

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chlorthalidone ................ 15 TENORETIC 50

ver atenolol & chlorthalidone 15

TENORMIN ver atenolol 15

terazosin hcl 13 terbutaline sulfate 45 terconazole vaginal 39 testosterone 29 testosterone cypionate 29 testosterone enanthate 29 tetracycline hcl 9 THALOMID 10 theophylline 46 theophylline tab er 12hr 300mg 46 theophylline tab er 12hr 450 mg 46 theophylline tab sr 24hr 46 thioridazine hcl 25 thiothixene 25 tiadylt er 15 TIAZAC

ver diltiazem hcl extended release beads cap sr 15 ver taztia xt 15 ver tiadylt er 15

TIBSOVO 10 TIKOSYN

ver dofetilide 14 timolol maleate 15 TIMOPTIC

ver timolol maleate (oftálm.) soln 44

TIMOPTIC-XE ver timolol maleate gel 44

TIVICAY 6 tizanidine hcl 28 TOBRADEX 43

ver tobramycindexamethasone 43

TOBRADEX ST 43 tobramycin inj 1.2 gm/30ml 3 tobramycin inj 1.2gm 3 tobramycin inj 10mg/ml 3 tobramycin inj 80mg/2ml 3 tobramycin sulfate 3

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TOBREX ver tobramycin (oftálm.) 44

TOPAMAX ver topiramate ...............

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20 TOPAMAX SPRINKLE

ver topiramate 20 TOPROL XL

ver metoprolol succinate15 torsemide tabs 16 TOUJEO MAX SOLOSTAR

29 TOUJEO SOLOSTAR 29 tovet 49 TOVIAZ 39 TPN ELECTROLYTES 42 TRACLEER 17

ver bosentan 17 TRADJENTA 31 trandolapril 13 TRANSDERM SCOP

ver scopolamine 36 TRAVASOL 42 TRAVATAN Z 44 trazodone hcl 22 trazodone tab 150mg 22 TRECATOR 7 TRELEGY ELLIPTA 45 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 10 TRELSTAR LA INJ 11.25MG

10 TRESIBA FLEXTOUCH .... 29 TRESIBA INJ 29 tretinoin (quimioterapia) 12 triamcinolone acetonide (bucal) 50 triamcinolone acetonide (tópico) 49 TRICARE 43 TRICOR

ver fenofibrate 14 tri-estarylla 33 trifluoperazine hcl 25 trifluridine 44 trihexyphenidyl hcl 23 TRIKAFTA 46 TRILEPTAL

ver oxcarbazepine 19

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2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

tri-linyah ....................................................

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33 trimethoprim 4 tri-mili 33 trimipramine maleate 22 TRINTELLIX 22 tri-previfem 33 tri-sprintec 33 TRIUMEQ 6 trivora-28 33 tri-vylibra 33 TRIZIVIR

ver abacavir sulfatelamivudine-zidovudine 6

TROPHAMINE INJ 10% 42 trospium chloride 39 TRULICITY 29 TRUMENBA 41 TRUSOPT

ver dorzolamide hcl 44 TRUVADA TAB. 100-150 6 TRUVADA TAB. 133-200 6 TRUVADA TAB. 167-250 7 TRUVADA TAB. 200-300 7 tulana 33 TURALIO 12 TWINRIX INJ 41 TYBOST 6 TYGACIL

ver tigecycline 4 TYKERB 12 TYLENOL/CODEINE #3

ver acetaminophen w/ codeine 300-30mg 1

TYMLOS 35 TYPHIM VI 41 U ULTRACET

ver tramadolacetaminophen 1

ULTRAM ver tramadol hcl tab 50 mg 1

UNASYN ver ampicillin & sulbactam sodium 8

UNASYN BULK PACK ver ampicillin & sulbactam sodium 9

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URECHOLINE ver bethanechol chloride 38

UROCIT-K 10 ver potassium citrate (alcalinizador) er tabs 38



UROXATRAL ver alfuzosin hcl 38

URSO 250 ver ursodiol 38

URSO FORTE ver ursodiol 38

V VALCHLOR 50 VALCYTE

ver valganciclovir hcl 7 VALIUM

ver diazepam 18 valproate sodium 20 valproate sodium oral soln 20 valproic acid 20 VALTOCO 20 VALTREX

ver valacyclovir hcl 7 VANCOCIN

ver vancomycin hcl 4 VANCOCIN HCL

ver vancomycin hcl 4 vancomycin hcl 4 VANCOMYCIN IN NACL 4 vandazole 39 VAQTA 41 VARIVAX 41 VASCEPA 14 VASERETIC

ver enalapril maleate & hydrochlorothiazide 12

VASOTEC ver enalapril maleate 13

velivet 33 VEMLIDY 7 VENCLEXTA 10

VENCLEXTA STARTING PACK ................................

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10 venlafaxine hcl 22 VENTAVIS 17 VENTOLIN HFA 45 verapamil cap er 16 verapamil hcl 16 verapamil tab er 16 VERELAN

ver verapamil cap er 16 VERELAN PM

ver verapamil cap er 15 VERSACLOZ 25 VERZENIO 10 VESICARE

ver solifenacin succinate 38

VFEND ver voriconazole 5

VFEND IV ver voriconazole 5

VIBRAMYCIN ver doxycycline hyclate 9

VICTOZA 30 VIDEX EC 6

ver didanosine 5 VIDEX PEDIATRIC 6 vienva 33 VIGAMOX

ver moxifloxacin hcl (oftálm.) 44

VIIBRYD STARTER PACK 22

VIIBRYD TAB. 22 VIMPAT 20 VIMPAT INJ 200MG/20ML20 VIMPAT SOL 10MG/ML 20 VIRACEPT 6 VIRAMUNE

ver nevirapine susp 50 mg/5ml 6 ver nevirapine tab 200mg 6

VIRAMUNE XR ver nevirapine tab 400mg er 6

VIREAD 6 ver tenofovir disoproxil fumarate 6

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2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

VISTARIL ver hydroxyzine pamoate ......................................

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45 VITRAKVI 12 VIVITROL 29 VIZIMPRO 12 VOLTAREN

ver diclofenac sodium (tópico) 49

VOLTAREN GEL 1% 50 voriconazole 5 VOSEVI 7 VOTRIENT 12 VRAYLAR 25 VRAYLAR THERAPY PACK 25 vyfemla 33 vylibra 34 W WELCHOL 14 WELLBUTRIN SR

ver bupropion hcl 21 WELLBUTRIN XL

ver bupropion hcl 21 X XALATAN

ver latanoprost 44 XALKORI 12 XANAX

ver alprazolam tab 0.25mg 17 ver alprazolam tab 0.5mg 17 ver alprazolam tab 1mg .17 ver alprazolam tab 2 mg 17

XARELTO 39 XARELTO STARTER PACK 39 XATMEP 40 XELJANZ 40 XELJANZ XR 40 XENAZINE

ver tetrabenazine 28 XGEVA 35 XIFAXAN 38 XIGDUO XR TAB. 101000MG 31 XIGDUO XR TAB. 10

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500MG 31 XIGDUO XR TAB. 2.51000MG 31 XIGDUO XR TAB. 51000MG 31 XIGDUO XR TAB. 5-500MG 31 XOLAIR 46 XOPENEX HFA 45 XOSPATA 12 XPOVIO 100 MG UNA VEZ POR SEMANA 12 XPOVIO 60 MG UNA VEZ POR SEMANA 12 XPOVIO 80 MG DOS VECES POR SEMANA 12 XPOVIO 80 MG UNA VEZ POR SEMANA 12 XTANDI 10 xulane 34 XULTOPHY 100/3.6 30 XYLOCAINE

ver lidocaine hcl (anestésico local) 3 ver lidocaine inj 0.5% 3 ver lidocaine inj 1% 3

XYLOCAINE-MPF ver lidocaine hcl (anestésico local) 3 ver lidocaine inj 1.5% preservative free (pf) 3

XYREM 28 Y YASMIN 28

ver drospirenone-ethinyl estradiol 32 ver ocella 33 ver syeda 33 ver zarah 34

YAZ ver drospirenone-ethinyl estradiol 32 ver gianvi 32 ver jasmiel 32 ver loryna 32 ver nikki 33

YF-VAX 41

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Z ZANAFLEX

ver tizanidine hcl ...........

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28 ZANTAC

ver ranitidine hcl 37 ver ranitidine hcl inj 37

ZARONTIN ver ethosuximide 18

ZARXIO 39 ZAVESCA

ver miglustat 34 ZEJULA 10 ZELBORAF 12 ZEMAIRA 46 ZEMPLAR

ver paricalcitol 43 zenatane 47 ZENPEP 38 ZERIT

ver stavudine 6 ZESTORETIC

ver lisinopril & hydrochlorothiazide 13

ZESTRIL ver lisinopril 13

ZETIA ver ezetimibe 14

ZIAC ver bisoprolol & hydrochlorothiazide 15

ZIAGEN ver abacavir sulfate 5

zidovudine tab 300mg 6 ZIRGAN 44 ZITHROMAX

ver azithromycin 8 ZOCOR

ver simvastatin 14 ZOFRAN

ver ondansetron hcl 36 zoledronic acid inj 4mg/100ml 31 zoledronic inj 4mg/5ml 31 ZOLINZA 10 ZOLOFT

ver sertraline hcl 22 ZONEGRAN

ver zonisamide 20

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2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020

zonisamide ........................

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20 ZORTRESS TAB. 0.25MG 41 ZORTRESS TAB. 0.5MG 41 ZORTRESS TAB. 0.75MG 41 ZORTRESS TAB. 1MG 41 ZOSTAVAX 41 ZOSYN

ver piper/tazoba inj 20.25gm 9 ver piper/tazoba inj 30.375gm 9 ver piper/tazoba inj 36

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4.5gm 9 ver piper/tazoba inj 40.5gm 9

zovia 1/35e 34 ZOVIRAX

ver acyclovir 7 ZYDELIG 12 ZYKADIA 12 ZYLET 43 ZYLOPRIM

ver allopurinol tab 1 ZYPREXA

-ver olanzapine 24

ZYPREXA RELPREVV 25 ZYPREXA RELPREVV 210MG 25 ZYPREXA ZYDIS

ver olanzapine 24 ZYTIGA 10

ver abiraterone acetate . 10 ZYVOX

ver linezolid 4

71

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