2017 formulario (lista de medicamentos cubiertos)

2017

FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) Absolute Total Care (MMP) Nota para afiliados existentes:Este formulario ha sido modificado con respecto al del ao pasado. Revise este documento para asegurarse de que an contenga los medicamentos que usted toma. LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.

16 No se han realizado cambios desed 11 01 7

Despus del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados es posible que se le pida que deje un mensaje.Le devolveremos la llamada durante el prximo da hbil. O visite http://mmp.absolutetotalcare.com

http:http://mmp.absolutetotalcare.com

H1723_LOD17S_Approved_09072016

Absolute Total Care (ATC) | Lista de medicamentos cubiertos para2017 (Formulario) sta es una lista de medicamentos que los afiliados pueden obtener en Absolute Total Care (ATC).

Absolute Total Care (ATC) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y South Carolina Healthy Connections Medicaid para proporcionar los beneficios de los dos programas a los afiliados.

La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del ao. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte.

Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada ao. Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de ATC en internet en http://mmp.absolutetotalcare.com.

Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener ms informacin, llame a Servicios para Afiliados de ATC o lea el Manual del afiliado de ATC.

You can get this information for free in other languages. Please call our customer service number at 1-855-735-4398. Hours are from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends and on federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day. TTY users call 711. The call is free

Usted puede obtener esta informacin gratuitamente en otros idiomas. Llame al 1-866-896-1844. El horario de atencin es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el prximo da hbil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita.

Usted puede obtener esta informacin gratis en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame a Servicios para Afiliados al 1-855-735-4398. El horario de atencin es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el prximo da hbil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita

Si desea recibir esta informacin en un idioma que no sea ingls o en otro formato, llame al 1-855-735-4398. Nuestro horario de atencin es 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Fuera del horario de atencin, los fines de semana y das feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro del siguiente da hbil.

? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Absolute Total Care al 1-855-735-4398. Nuestro horario de atencin es 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Fuera del horario de atencin, los fines de semana y das feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro del siguiente da hbil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener ms informacin, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.

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http:http://mmp.absolutetotalcare.comhttp:http://mmp.absolutetotalcare.com

Usuarios de TTY deben llamar al 711. Tambin puede enviar un correo electrnico a [email protected].

Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aqu las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Usted puede leer todas las Preguntas frecuentes para saber ms o buscar preguntas y respuestas.

1. Qu medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos Lista de medicamentos a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.)

Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la pgina 12 son los medicamentos cubiertos por ATC. Los medicamentos estn disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia est en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red.

ATC cubrir todos los medicamentos mdicamente necesarios de la Lista, si:

Su mdico u otro proveedor mdico dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano y,

Usted surte la receta en una farmacia de la red de ATC.

ATC podra tener pasos adicionales para tener acceso a ciertos tipos de medicamentos (lea en la pregunta #5 de abajo).

Usted puede tambin leer una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web indicado en la parte inferior de esta pgina o llamando a Servicios para Afiliados al nmero telefnico indicado en la parte inferior de esta pgina.

2. La Lista de medicamentos cambia alguna vez? S. ATC podra agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el ao. De manera general, la Lista de medicamentos slo cambiar si:

Aparece un medicamento ms barato, que funcione tan bien como algn medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos o

Nos enteramos que algn medicamento no es seguro.

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Absolute Total Care al 1-855-735-4398. Nuestro horario ? de atencin es 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Fuera del horario de atencin, los fines de semana y das feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro del siguiente da hbil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener ms informacin, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.

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http:http://mmp.absolutetotalcare.commailto:[email protected]

Tambin podemos cambiar nuestras reglas sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podramos:

Decidir si exigir o no aprobacin previa para algn medicamento. (Aprobacin previa es el permiso de ATC antes que usted puede obtener un medicamento.)

Aumentar o reducir la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado "lmite de cantidad).

Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un medicamento. (Terapia progresiva significa que usted podra tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento.)

(Para obtener ms informacin acerca de estas restricciones, lea la pgina 4.)

Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamento algn medicamento que usted est tomando. Tambin le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algn medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen ms informacin sobre lo que suceder cuando cambie la Lista de medicamentos.

Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada de ATC en nuestro sitio web indicado en la parte inferior de esta pgina. Tambin puede llamar a Servicios para Afiliados para revisar la Lista de medicamentos actual llamando al nmero telefnico indicado en la parte inferior de esta pgina.

3. Qu suceder cuando aparezca un medicamento ms barato que funcione tan bien como algn medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos?

Si usted toma algn medicamento que hayamos quitado de la lista porque hay un medicamento ms barato que funcione tan bien, le avisaremos. Le avisaremos por lo menos 60 das antes de sacarlo de la Lista de medicamentos o la prxima vez que pida un resurtido. En ese momento, usted podr obtener un suministro de 60 das del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos.

Le enviaremos un aviso por correo si cambiamos nuestras reglas de cobertura para un medicamento que usted est tomando. Usted recibir el aviso por correo por lo menos 60 das antes de cambiar las reglas o quitar el medicamento de nuestra Lista de medicamentos. Por ejemplo, si usted est tomando un medicamento y agregamos preautorizacin (aprobacin), lmites de cantidad, y/o terapia progresiva, el aviso que usted reciba explicar las nuevas reglas.

Para obtener ms informacin acerca de estas reglas de medicamentos, vea la pgina 4. Si tiene alguna pregunta sobre el aviso que reciba de ATC, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-735-4398. Nuestro horario de atencin es 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Fuera del horario de


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atencin, los fines de semana y das feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro del siguiente da hbil. Usuarios de TTY deben llamar al 711.

4. Qu suceder cundo averigemos que algn medicamento no es seguro?

Si la Administracin de alimentos y medicamentos (FDA) dice que algn medicamento no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. Tambin le enviaremos una carta avisndole. Si tiene alguna pregunta despus de recibir el aviso sobre el cambio, comunquese con el mdico que le haya recetado el medicamento.

5. La cobertura de medicamentos tiene alguna restriccin o lmite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos?

S, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen lmites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted, su mdico u otro proveedor tendrn que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo:

Aprobacin previa (o autorizacin previa): Para algunos medicamentos, usted, su mdico u otro profesional de la salud deben obtener una aprobacin de ATC antes de surtir su receta. Y si usted no consigue la aprobacin, ATC podra no cubrir el medicamento.

Lmites de cantidad: A veces ATC limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener.

Tratamiento progresivo: A veces ATC exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendr que probar los medicamentos en un cierto orden para su enfermedad. Usted podra tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si a su mdico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo.

Usted puede averiguar si su medicamento tiene algn requisito o lmite adicional, leyendo los cuadros de las pgina 10. Usted tambin puede obtener ms informacin en nuestro sitio web en http://mmp.absolutetotalcare.com. Tenemos en internet documentos explicando nuestras restricciones de aprobacin previa y de tratamiento progresivo. Tambin puede pedirnos que le enviemos una


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http:http://mmp.absolutetotalcare.comhttp:http://mmp.absolutetotalcare.com

copia llamando a Servicios para Afiliados al nmero telefnico indicado en la parte inferior de esta pgina.

Usted tambin puede pedir una "excepcin" a esos lmites. Por favor lea en la pregunta 11 ms informacin sobre las excepciones.

Si usted est en un hogar para personas mayores u otra institucin de cuidados a largo plazo y necesita algn medicamento que no est en la Lista de medicamentos o si no puede obtener el medicamento que necesite fcilmente, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 das del medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos das), sin importar que usted sea o no un afiliado nuevo de ATC. Esto le dar tiempo para hablar con su mdico u otro proveedor mdico. Ellos podrn ayudarle a decidir si hay algn otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepcin. Por favor lea en la pregunta 11 ms informacin sobre las excepciones.

6. Cmo sabe si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo?

La Lista de medicamentos de la pgina 12 tiene una columna llamada Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso.

7. Qu suceder si cambiamos nuestras reglas sobre cmo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorizacin (aprobacin) previa, lmites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a algn medicamento.

Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobacin previa, lmites de cantidad y restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 das antes de agregar la restriccin o cuando pida su siguiente resurtido. En ese momento, usted podr obtener un suministro de 60 das del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dar tiempo para hablar con su mdico u otro profesional de la salud sobre qu hacer despus.

8. Cmo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos?

Hay dos maneras de encontrar un medicamento:


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Puede buscar por orden alfabtico (si usted sabe cmo se escribe el nombre del medicamento) o

Puede buscar por enfermedad.

Para buscar por orden alfabtico, vaya a la seccin alfabtica de la lista. Usted puede encontrarla en el ndice de medicamento que comienza en la pgina 0.

Para buscar por enfermedad, busque la seccin titulada Lista de medicamentos por enfermedad de la pgina 12. Los medicamentos de esta seccin estn agrupados en categoras, de acuerdo con el tipo de enfermedades para las que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazn, usted debe buscar en la categora Agentes cardiovasculares. Ah encontrar los medicamentos que traten enfermedades del corazn.

9. Qu pasar si usted es un afiliado actualmente y el medicamento que usted quiere tomar no est en la Lista de medicamentos?

Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios para Afiliados al nmero telefnico indicado en la parte inferior de esta pgina y pregunte por l. Si se entera que ATC no cubrir el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente:

Pida a Servicios para Afiliados una lista de medicamentos similar al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su mdico u otro proveedor mdico. ste podr recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O,

Usted tambin puede pedir al plan que haga una excepcin para cubrir su medicamento. Por favor lea en la pregunta 11 ms informacin sobre las excepciones.

A lo largo del ao del plan, usted podra cambiar de ambiente de tratamiento (el lugar en el cual recibe y toma su medicamento), debido al nivel de cuidado que requiere. Tales transiciones pueden incluir, sin limitarse:

Afiliados que son dados de alta de un hospital o centro de enfermera especializada a un ambiente de hogar.

Afiliados que son ingresados al hospital o centro de enfermera especializada desde un ambiente de hogar.

Afiliados que se transfieren de un centro de enfermera especializada a otro y que son atendidos por una farmacia diferente.


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Afiliados que terminan su Medicare Parte A para un centro de enfermera especializada (en la cual los pagos incluyen todos los cargos de farmacias) y quienes necesitan ahora usar su beneficio de la Parte D.

Afiliados que dejan su estatus de hospicio y regresan a la cobertura estndar de Medicare Parte A y B.

Afiliados dados de alta de hospitales para psiquiatra y que tienen regmenes altamente individualizados.

Para estos cambios en ambiente de tratamiento, ATC cubrir tanto como un suministro temporal de 31 das de un medicamento cubierto de la Parte D, si surte su receta en una farmacia de la red. Si cambia de ambiente de tratamiento varias veces dentro del mismo mes, tal vez tenga que solicitar una excepcin o aprobacin previa y obtener aprobacin para la cobertura continua de su medicamento. Revisaremos estas solicitudes para continuar la terapia de manera individual, cuando se encuentre en un rgimen de medicamentos estable el cual es sabido que representa riesgos si fuera cambiado. Para pedir un suministro temporal de un medicamento, llame a Servicios para Afiliados.

10. Qu pasar si usted es un afiliado nuevo de ATC y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento?

Podemos ayudarle. Cubriremos un suministro temporario de 30 das de su medicamento de Parte D y un suministro de 90 das de su medicamento de Healthy Connections Medicaid durante los primeros 180 das que usted sea afiliado de ATC. Esto le dar tiempo para hablar con su mdico u otro proveedor mdico. Ellos determinarn si hay algn otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepcin.

Cubriremos un suministro temporario de su medicamento si:

Usted est tomando algn medicamento que no est en nuestra Lista de medicamentos o

Las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor mdico o

El medicamento requiere aprobacin previa de ATC o

Usted toma algn medicamento que forme parte de una restriccin de tratamiento progresivo.


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Si usted vive en un hogar para personas mayores u otra institucin de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su receta por tanto tiempo como 91 a 98 das para medicamentos de la Parte D y 90 das para medicamentos no de la Parte D. Usted podr resurtir el medicamento varias veces durante este periodo. Esto le dar tiempo a su proveedor mdico para cambiar su medicamento por alguno que est en la Lista de medicamentos o para pedir una excepcin.

11. Puede pedir al plan que haga una excepcin para cubrir su medicamento?

S. Usted puede pedirle a ATC que haga una excepcin para cubrir su medicamento si ste no est en la Lista de medicamentos.

Usted tambin puede pedirnos un cambio a las reglas de su medicamento.

Por ejemplo, ATC podra limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un lmite, usted puede pedirnos que quitemos el lmite y que cubramos ms.

Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobacin previa.

12. Cunto tiempo toma obtener una excepcin?

Primero, debemos recibir una declaracin de su proveedor mdico apoyando su pedido de una excepcin. Despus de recibir la declaracin, le daremos una decisin sobre su pedido de excepcin a ms tardar en 72 horas.

Si usted o su proveedor mdico piensan que su salud podra deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisin, entonces usted puede pedir una excepcin acelerada. sta es una decisin ms rpida. Si su proveedor mdico apoya su pedido, le daremos una decisin a ms tardar 24 horas despus de recibir la declaracin de apoyo de su proveedor mdico.

13. Cmo puede pedir una excepcin?

Para pedir una excepcin, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-735-4398. Usuarios de TTY deben llamar al 711. Un representante de Servicios para Afiliados trabajar con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepcin.


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14. Qu son los medicamentos genricos?

Los medicamentos genricos estn hechos con los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genricos son aprobados por la Administracin de alimentos y medicamentos (FDA).

ATC cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genricos.

15. Qu son los medicamentos de venta libre (OTC)?

OTC quiere decir "medicamentos que se venden sin receta". ATC cubre algunos medicamentos de venta libre cuando son prescritos como receta por su proveedor.

Usted puede leer la Lista de medicamentos de ATC para ver qu medicamentos de venta libre estn cubiertos.

16. Cunto es su copago?

Como participante de ATC, usted no tiene copagos por medicamentos de receta y de venta libre (OTC), siempre y cuando siga las reglas de ATC.

Los copagos estn organizados por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos con los mismos copagos.

Los medicamentos de Nivel 1 son medicamentos genricos. El copago es de $0.

Los medicamentos de Nivel 2 son medicamentos de marca. El copago es de $0.

Los medicamentos de Nivel 3 son medicamentos recetados o sin receta mdica no de Medicare. El copago es de $0.

17. Qu son los niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos de nuestra Lista de medicamentos.

Los medicamentos de Nivel 1 son medicamentos genricos. El copago es de $0. Los medicamentos de Nivel 2 son medicamentos de marca. El copago es de $0. Los medicamentos de Nivel 3 son medicamentos recetados o sin receta mdica no de

Medicare. El copago es de $0.


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Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la pgina 12 le da informacin sobre los medicamentos cubiertos por ATC. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, lea el ndice que comienza en la pgina 0.

La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca estn escritos en maysculas (p.ej.: JANUVIA) y los medicamentos genricos estn escritos en cursivas minsculas (p.ej.: metformin).

La informacin de la columna titulada "Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso", le indica si ATC tiene alguna regla para cubrir su medicamento.

Abreviaciones Descripciones

B/D

Este medicamento de receta tiene un requisito de autorizacin previa administrativa de la Parte B o la Parte D. Este medicamento puede estar cubierto bajo Medicare Parte B o D segn las circunstancias. Puede que se tenga que presentar informacin que describa el uso y contexto del medicamento para tomar la determinacin.

DP El medicamento no es un medicamento de la Parte D. Este artculo est cubierto por sus beneficios de Medicaid. Este medicamento tiene adems reglamentos diferentes para apelaciones.

LA Disponibilidad limitada. Esta receta mdica podra estar disponible solo en farmacias determinadas. Para obtener mayor informacin, llame a Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289. Usuarios de TTY llamen al 711.

PA Aprobacin previa (o autorizacin previa). ATC requiere que usted o su doctor obtenga aprobacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendr que obtener aprobacin de ATC antes de surtir sus recetas. Si no consigue aprobacin, ATC podra no cubrir el medicamento.

QL Lmite de cantidad. Para ciertos medicamentos, ATC limita la cantidad de un medicamento que ser cubierta. Por ejemplo, slo 30 tabletas de JANUVIA por 30 das. Esto puede ser sumado a un suministro estndar de un mes o tres meses.

MO

Medicamento de mantenimiento. Este medicamento recetado es elegible para un suministro de 90 das a travs de nuestro servicio de pedidos por correo o a travs de ciertas farmacias de venta al detalle de la red. Considere usar los pedidos por correo para sus medicamentos de largo plazo (mantenimiento), como medicamentos para la presin alta. Las farmacias de venta al detalle de la red pueden ser ms apropiadas para surtir recetas de corto plazo (como antibiticos).

ST Tratamiento progresivo: A veces ATC requiere que usted haga un tratamiento progresivo. Esto significa que tal vez usted tenga que probar otro medicamento antes de poder obtener ste.


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Nota: El smbolo DP junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento Parte D. La cantidad que usted paga cundo surta una receta de este medicamento no cuenta hacia el costo total de sus medicamentos (o sea, la cantidad que usted paga no le ayuda para ser elegible para cobertura catastrfica). Adems, si recibe Ayuda adicional para pagar sus recetas, usted no recibir ninguna Ayuda adicional para pagar estos medicamentos. Estos medicamentos tambin tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelacin es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisin de cobertura y que la cambiemos, si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podramos decidir que un medicamento que usted quiere ya no est cubierto por Medicare o Healthy Connections Medicaid. Si usted o su mdico no estn de acuerdo con nuestra decisin, usted puede apelar. Para pedir instrucciones sobre cmo apelar, llame a Servicios para Afiliados, al nmero telefnico indicado en la parte inferior de esta pgina. Usted tambin puede enterarse de cmo apelar una decisin leyendo el Manual del afiliado.


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Cunto le costar Medidas necesarias,

el medicamento restricciones o lmites de

Nombre del medicamento (nivel) uso

Analgesics

Analgesics

allzital $0(Nivel 1)

butalbital/acetaminophen $0(Nivel 1)

butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine caps 325mg; $0(Nivel 1)

50mg; 40mg; 30mg

butalbital/acetaminophen/caffeine caps 325mg; 50mg; 40mg $0(Nivel 1)

butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg $0(Nivel 1)

butalbital/aspirin/caffeine caps $0(Nivel 1)

GRALISE $0(Nivel 2) MO

GRALISE STARTER $0(Nivel 2)

tencon tabs 325mg; 50mg $0(Nivel 1)

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

diclofenac potassium $0(Nivel 1) MO

diclofenac sodium dr $0(Nivel 1) MO

diclofenac sodium er $0(Nivel 1) MO

diflunisal tabs 500mg $0(Nivel 1) MO

etodolac er $0(Nivel 1) MO

etodolac caps, tabs $0(Nivel 1) MO

fenoprofen calcium caps 400mg $0(Nivel 1) MO

fenoprofen calcium tabs $0(Nivel 1) MO

flogen $0(Nivel 3) DP

flurbiprofen tabs $0(Nivel 1) MO

ibuprofen susp $0(Nivel 1) MO

ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg $0(Nivel 1) MO

indomethacin er $0(Nivel 1) PA (Medicamento de alto

riesgo-Agentes

anti-inflamatorios) MO

indomethacin caps $0(Nivel 1) PA (Medicamento de alto

riesgo-Agentes

anti-inflamatorios) MO

ketoprofen er cp24 200mg $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

ketoprofen caps 50mg, 75mg $0(Nivel 1) MO

ketorolac tromethamine inj 15mg/ml, 30mg/ml $0(Nivel 1)

meclofenamate sodium caps $0(Nivel 1) MO

meloxicam susp $0(Nivel 1) MO

meloxicam tabs $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

nabumetone $0(Nivel 1) MO

naproxen dr $0(Nivel 1) MO

naproxen sodium tabs 275mg, 550mg $0(Nivel 1) MO

naproxen susp, tabs $0(Nivel 1) MO

oxaprozin $0(Nivel 1) MO

piroxicam caps $0(Nivel 1) MO

sulindac tabs $0(Nivel 1) MO

Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y abreviaciones en esta tabla en la pgina 10.

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tolmetin sodium caps $0(Nivel 1) MO

tolmetin sodium tabs 600mg $0(Nivel 1) MO

Opioid Analgesics, Long-acting

fentanyl $0(Nivel 1) QL (10 EA cada 30 das)

levorphanol tartrate tabs $0(Nivel 1) QL (120 EA cada 30 das)

METHADONE HCL INJ $0(Nivel 2) QL (160 ML cada 30 das)

methadone hcl oral soln 5mg/5ml $0(Nivel 1) QL (1200 ML cada 30

das)

methadone hcl oral soln 10mg/5ml $0(Nivel 1) QL (600 ML cada 30 das)

methadone hcl tabs 10mg $0(Nivel 1) QL (120 EA cada 30 das)

methadone hcl tabs 5mg $0(Nivel 1) QL (240 EA cada 30 das)

morphine sulfate er tbcr 60mg $0(Nivel 1) QL (100 EA cada 30 das)

morphine sulfate er tbcr 15mg, 30mg $0(Nivel 1) QL (120 EA cada 30 das)



Opioid Analgesics, Short-acting

acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg $0(Nivel 1) QL (180 EA cada 30 das)

acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 30mg $0(Nivel 1) QL (360 EA cada 30 das)

ascomp/codeine $0(Nivel 1) QL (180 EA cada 30 das)

butorphanol tartrate nasal soln $0(Nivel 1) QL (5 ML cada 28 das)

butorphanol tartrate inj 2mg/ml $0(Nivel 1) QL (360 ML cada 30 das)

butorphanol tartrate inj 1mg/ml $0(Nivel 1) QL (720 ML cada 30 das)

duramorph inj 1mg/ml $0(Nivel 1) QL (2000 ML cada 30

das)

duramorph inj 0.5mg/ml $0(Nivel 1) QL (4000 ML cada 30

das)

endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg $0(Nivel 1) QL (360 EA cada 30 das)

fentanyl citrate oral transmucosal $0(Nivel 1) QL (120 EA cada 30 das)

PA (Citrato de fentanilo

por vatransmucosa oral)

NDS

hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln 325mg/15ml; $0(Nivel 1) QL (5550 ML cada 30

7.5mg/15ml das)

hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 7.5mg, $0(Nivel 1) QL (360 EA cada 30 das)

325mg; 2.5mg

hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, $0(Nivel 1) QL (360 EA cada 30 das)

325mg; 7.5mg

hydrocodone/ibuprofen tabs 10mg; 200mg, 5mg; 200mg $0(Nivel 1) QL (360 EA cada 30 das)

hydromorphone hcl tabs $0(Nivel 1) QL (180 EA cada 30 das)

hydromorphone hcl inj 10mg/ml, 50mg/5ml $0(Nivel 1) QL (150 ML cada 30 das)

hydromorphone hcl inj 2mg/ml $0(Nivel 1) QL (750 ML cada 30 das)

LAZANDA SOLN 300MCG/ACT $0(Nivel 2) QL (150 EA cada 30 das)

PA (Lazanda)

LAZANDA SOLN 100MCG/ACT, 400MCG/ACT $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

PA (Lazanda)

morphine sulfate tabs $0(Nivel 1) QL (180 EA cada 30 das)

morphine sulfate soln 100mg/5ml $0(Nivel 1) QL (300 ML cada 30 das)


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morphine sulfate soln 10mg/5ml, 20mg/5ml $0(Nivel 1) QL (900 ML cada 30 das)

nalbuphine hcl inj 20mg/ml $0(Nivel 1) QL (100 ML cada 30 das)

nalbuphine hcl inj 10mg/ml $0(Nivel 1) QL (200 ML cada 30 das)

oxycodone hcl tabs 30mg $0(Nivel 1) QL (134 EA cada 30 das)

oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg $0(Nivel 1) QL (180 EA cada 30 das)

oxycodone hcl tabs 5mg $0(Nivel 1) QL (360 EA cada 30 das)

oxycodone/acetaminophen soln $0(Nivel 1) QL (1800 ML cada 30

das)

oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, $0(Nivel 1) QL (360 EA cada 30 das)

325mg; 7.5mg

TALWIN $0(Nivel 2) PA (Medicamentos de alto

riesgo)

tramadol hcl tabs $0(Nivel 1) QL (240 EA cada 30 das)

tramadol hydrochloride/acetaminophen $0(Nivel 1) QL (240 EA cada 30 das)

Anesthetics

Local Anesthetics

lidocaine hcl jelly $0(Nivel 1)

lidocaine hcl external soln $0(Nivel 1)

lidocaine hcl inj 0.5%, 1%, 2% $0(Nivel 1)

lidocaine viscous $0(Nivel 1)

lidocaine/prilocaine crea $0(Nivel 1)

lidocaine oint $0(Nivel 1)

lidocaine ptch $0(Nivel 1) QL (90 EA cada 30 das)

PA (Anestsicos)

Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents

Alcohol Deterrents/Anti-craving

acamprosate calcium dr $0(Nivel 1)

disulfiram tabs $0(Nivel 1)

Opioid Dependence Treatments

buprenorphine hcl inj $0(Nivel 1) QL (267 ML cada 30 das)

buprenorphine hcl subl 2mg $0(Nivel 1) QL (300 EA cada 30 das)

PA (Suboxone)

buprenorphine hcl subl 8mg $0(Nivel 1) QL (75 EA cada 30 das)

PA (Suboxone)

naltrexone hcl tabs $0(Nivel 1)

SUBOXONE FILM 12MG; 3MG $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

PA (Suboxone)

SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG $0(Nivel 2) QL (90 EA cada 30 das)

PA (Suboxone)

ZUBSOLV SUBL 1.4MG; 0.36MG, 11.4MG; 2.9MG, $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

2.9MG; 0.71MG PA (Zubsolv)

ZUBSOLV SUBL 8.6MG; 2.1MG $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

PA (Zubsolv)

ZUBSOLV SUBL 5.7MG; 1.4MG $0(Nivel 2) QL (90 EA cada 30 das)

PA (Zubsolv)

Opioid Reversal Agents

naloxone hcl inj 0.4mg/ml, 2mg/2ml $0(Nivel 1)


14




Smoking Cessation Agents

buproban $0(Nivel 1)

bupropion hcl sr tb12 150mg $0(Nivel 1)

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK $0(Nivel 2) QL (56 EA cada 28 das)

CHANTIX STARTING MONTH PAK $0(Nivel 2)

CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG $0(Nivel 2) QL (56 EA cada 28 das)

NICOTROL NS $0(Nivel 2)

Antibacterials

Aminoglycosides

amikacin sulfate inj 500mg/2ml $0(Nivel 1)

gentak oint $0(Nivel 1)

gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1.2mg/ml; 0.9%, $0(Nivel 1)

1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%

gentamicin sulfate crea, external oint, ophthalmic oint, $0(Nivel 1)

ophthalmic soln

gentamicin sulfate inj 10mg/ml, 40mg/ml $0(Nivel 1)

isotonic gentamicin $0(Nivel 1)

neomycin sulfate $0(Nivel 1)

neomycin/polymyxin b sulfates $0(Nivel 1)

paromomycin sulfate $0(Nivel 1)

streptomycin sulfate inj 1gm $0(Nivel 1)

tobramycin sulfate ophthalmic soln $0(Nivel 1)

tobramycin sulfate inj 10mg/ml, 80mg/2ml $0(Nivel 1)

Antibacterials, Other

alcohol prep pads $0(Nivel 1)

baciim $0(Nivel 1)

BACITRACIN INJ $0(Nivel 1)

bacitracin oint $0(Nivel 1)

CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE $0(Nivel 2)

CLEOCIN IN D5W $0(Nivel 2)

CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES $0(Nivel 2)

clindamax gel $0(Nivel 1)

clindamycin hcl caps $0(Nivel 1)

clindamycin palmitate hcl $0(Nivel 1)

clindamycin phosphate in d5w $0(Nivel 1)

clindamycin phosphate crea, gel, lotn, external soln, swab $0(Nivel 1)

clindamycin phosphate inj 300mg/2ml, 600mg/4ml, $0(Nivel 1)

900mg/6ml

colistimethate sodium $0(Nivel 1) B/D

CUBICIN $0(Nivel 2) NDS

daptomycin $0(Nivel 1) NDS

LINCOCIN INJ $0(Nivel 2)

lincomycin hcl inj $0(Nivel 1)

linezolid tabs $0(Nivel 1) QL (20 EA cada 10 das)

linezolid susr $0(Nivel 1) QL (600 ML cada 10 das)

linezolid inj 600mg/300ml $0(Nivel 1)

methenamine hippurate $0(Nivel 1)


15




metronidazole in nacl 0.79% $0(Nivel 1)

metronidazole vaginal $0(Nivel 1)

metronidazole gel 0.75% $0(Nivel 1)

metronidazole crea, lotn, tabs $0(Nivel 1)

mupirocin oint $0(Nivel 1)

neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone $0(Nivel 1)

neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%; $0(Nivel 1)

3.5mg/ml; 10000unit/ml

nitrofurantoin macrocrystals $0(Nivel 1) PA (Medicamento de alto

riesgo - Nitrofurantoin)

nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals $0(Nivel 1) PA (Medicamento de alto

riesgo - Nitrofurantoin)

polymyxin b sulfate inj $0(Nivel 1)

silver sulfadiazine crea $0(Nivel 1)

ssd $0(Nivel 1)

SYNERCID INJ 350MG; 150MG $0(Nivel 2)

tigecycline $0(Nivel 1) NDS

trimethoprim tabs $0(Nivel 1)

TYGACIL $0(Nivel 2) NDS

vancomycin hcl caps $0(Nivel 1)

vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 500mg $0(Nivel 1)

vandazole $0(Nivel 1)

XIFAXAN TABS 200MG $0(Nivel 2)

XIFAXAN TABS 550MG $0(Nivel 2) QL (90 EA cada 30 das)

Beta-lactam, Cephalosporins

cefaclor er tb12 500mg $0(Nivel 1)

cefaclor caps $0(Nivel 1)

cefadroxil $0(Nivel 1)

cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 500mg $0(Nivel 1)

cefdinir $0(Nivel 1)

cefepime inj 1gm, 2gm $0(Nivel 1)

cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm, 500mg $0(Nivel 1)

cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm $0(Nivel 1)

cefpodoxime proxetil tabs $0(Nivel 1)

cefprozil $0(Nivel 1)

ceftazidime inj 1gm, 2gm, 6gm $0(Nivel 1)

ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg $0(Nivel 1)

cefuroxime axetil tabs $0(Nivel 1)

cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 750mg $0(Nivel 1)

cephalexin caps 250mg, 500mg $0(Nivel 1)

cephalexin susr, tabs $0(Nivel 1)

CLAFORAN INJ 10GM, 500MG $0(Nivel 2)

FORTAZ INJ 1GM, 2GM $0(Nivel 2)

SUPRAX CAPS, CHEW, SUSR $0(Nivel 2)

TEFLARO $0(Nivel 2)

Beta-lactam, Other

AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE $0(Nivel 2)


16




aztreonam inj 1gm $0(Nivel 1)

imipenem/cilastatin $0(Nivel 1)

INVANZ $0(Nivel 2)

meropenem $0(Nivel 1)

Beta-lactam, Penicillins

amoxicillin/clavulanate potassium $0(Nivel 1)

amoxicillin/clavulanate potassium er $0(Nivel 1)

amoxicillin chew 125mg, 250mg $0(Nivel 1)

amoxicillin caps, susr, tabs $0(Nivel 1)

ampicillin $0(Nivel 1)

ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm $0(Nivel 1)

ampicillin-sulbactam $0(Nivel 1)

BACTOCILL IN DEXTROSE $0(Nivel 2)

BICILLIN C-R INJ 300000UNIT/ML; 300000UNIT/ML, $0(Nivel 2)

900000UNIT/2ML; 300000UNIT/2ML

BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT/2ML, $0(Nivel 2)

2400000UNIT/4ML, 600000UNIT/ML

dicloxacillin sodium $0(Nivel 1)

nafcillin sodium inj 10gm, 1gm $0(Nivel 1)

oxacillin sodium inj 10gm, 2gm $0(Nivel 1)

PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC $0(Nivel 2)

DEXTROSE INJ 0; 40000UNIT/ML, 0; 60000UNIT/ML

penicillin g potassium inj 5000000unit $0(Nivel 1)

penicillin g procaine $0(Nivel 1)

PENICILLIN G SODIUM $0(Nivel 2)

penicillin v potassium $0(Nivel 1)

piperacillin/tazobactam inj 4gm; 0.5gm $0(Nivel 1)

ZOSYN INJ 36GM; 4.5GM, 5%; 2GM/50ML; $0(Nivel 2)

0.25GM/50ML, 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML

Macrolides

AZASITE $0(Nivel 2)

azithromycin inj 500mg $0(Nivel 1)

azithromycin susr 100mg/5ml $0(Nivel 1) QL (15 ML cada 5 das)

azithromycin susr 200mg/5ml $0(Nivel 1) QL (22.5 ML cada 5 das)

azithromycin tabs 500mg $0(Nivel 1) QL (3 EA cada 3 das)



clarithromycin er $0(Nivel 1)

clarithromycin susr $0(Nivel 1)

clarithromycin tabs 250mg $0(Nivel 1) QL (28 EA cada 14 das)

clarithromycin tabs 500mg $0(Nivel 1) QL (42 EA cada 21 das)

e.e.s. 400 tabs $0(Nivel 1)

e.e.s. granules $0(Nivel 1)

ERY-TAB $0(Nivel 2)

ERYPED 400 $0(Nivel 2)

ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG $0(Nivel 2)

erythrocin stearate tabs 250mg $0(Nivel 1)


17




erythromycin base $0(Nivel 1)

erythromycin ethylsuccinate susr $0(Nivel 1)

erythromycin cpep, oint $0(Nivel 1)

erythromycin soln 2% $0(Nivel 1)

KETEK $0(Nivel 2)

ZMAX $0(Nivel 2)

Quinolones

AVELOX INJ $0(Nivel 2)

ciprofloxacin hcl soln, tabs $0(Nivel 1)

ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% $0(Nivel 1)

ciprofloxacin inj 400mg/40ml $0(Nivel 1)

levofloxacin in d5w inj 5%; 500mg/100ml, 5%; 750mg/150ml $0(Nivel 1)

levofloxacin inj, oral soln $0(Nivel 1)

levofloxacin tabs 250mg $0(Nivel 1) QL (10 EA cada 10 das)

levofloxacin tabs 500mg, 750mg $0(Nivel 1) QL (14 EA cada 14 das)

moxifloxacin hcl inj $0(Nivel 1)

ofloxacin ophthalmic soln, otic soln $0(Nivel 1)

ofloxacin tabs 300mg, 400mg $0(Nivel 1)

Sulfonamides

sodium sulfacetamide soln $0(Nivel 1)

sulfacetamide sodium susp $0(Nivel 1)

sulfadiazine tabs $0(Nivel 1)

sulfamethoxazole/trimethoprim $0(Nivel 1)

sulfamethoxazole/trimethoprim ds $0(Nivel 1)

Tetracyclines

demeclocycline hcl tabs $0(Nivel 1)

doxy 100 $0(Nivel 1)

doxycycline hyclate caps, inj $0(Nivel 1)

doxycycline hyclate tabs 100mg, 20mg $0(Nivel 1)

doxycycline monohydrate caps 100mg, 50mg $0(Nivel 1)

minocycline hcl caps $0(Nivel 1)

Anticonvulsants

Anticonvulsants, Other

APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

MO

APTIOM TABS 600MG $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

MO

BRIVIACT INJ $0(Nivel 2)

BRIVIACT TABS $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

MO

BRIVIACT ORAL SOLN $0(Nivel 2) QL (600 ML cada 30 das)

MO

FYCOMPA TABS $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

MO

FYCOMPA SUSP $0(Nivel 2) QL (720 ML cada 30 das)

MO

levetiracetam inj $0(Nivel 1)


18




levetiracetam oral soln, tabs $0(Nivel 1) MO

POTIGA TABS 50MG $0(Nivel 2) QL (180 EA cada 30 das)

MO

POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG $0(Nivel 2) QL (90 EA cada 30 das)

MO

SPRITAM $0(Nivel 2) MO

Calcium Channel Modifying Agents

CELONTIN CAPS 300MG $0(Nivel 2) MO

ethosuximide $0(Nivel 1) MO

LYRICA SOLN $0(Nivel 2) MO

LYRICA CAPS 150MG, 200MG, 225MG, 300MG $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

MO

LYRICA CAPS 100MG, 25MG, 50MG, 75MG $0(Nivel 2) QL (90 EA cada 30 das)

MO

zonisamide $0(Nivel 1) MO

Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents

clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg $0(Nivel 1) QL (150 EA cada 30 das)

clonazepam odt tbdp 2mg $0(Nivel 1) QL (300 EA cada 30 das)

clonazepam tabs 0.5mg, 1mg $0(Nivel 1) QL (150 EA cada 30 das)

clonazepam tabs 2mg $0(Nivel 1) QL (300 EA cada 30 das)

DIASTAT ACUDIAL $0(Nivel 2)

DIASTAT PEDIATRIC GEL 2.5MG $0(Nivel 2)

diazepam rectal gel gel 2.5mg $0(Nivel 1) QL (24.9 EA cada 30 das)

diazepam rectal gel gel 10mg $0(Nivel 1) QL (50 EA cada 30 das)

diazepam gel 20mg $0(Nivel 1) QL (100 EA cada 30 das)

diazepam gel 2.5mg $0(Nivel 1) QL (24.9 EA cada 30 das)

diazepam gel 10mg $0(Nivel 1) QL (50 EA cada 30 das)

divalproex sodium dr $0(Nivel 1) MO

divalproex sodium er $0(Nivel 1) MO

divalproex sodium csdr $0(Nivel 1) MO

gabapentin caps, soln $0(Nivel 1) MO

gabapentin tabs 600mg, 800mg $0(Nivel 1) MO

GABITRIL TABS 12MG, 16MG $0(Nivel 2) QL (90 EA cada 30 das)

MO

ONFI SUSP $0(Nivel 2) MO

ONFI TABS 10MG, 20MG $0(Nivel 2) MO

phenobarbital elix $0(Nivel 1)

phenobarbital tabs 100mg, 15mg, 16.2mg, 30mg, 32.4mg, $0(Nivel 1)

60mg, 64.8mg, 97.2mg

primidone tabs $0(Nivel 1) MO

SABRIL $0(Nivel 2) QL (360 EA cada 30 das)

NDS

tiagabine hydrochloride $0(Nivel 1) MO

valproate sodium inj $0(Nivel 1)

valproic acid caps, soln $0(Nivel 1) MO

vigabatrin $0(Nivel 1) QL (360 EA cada 30 das)

MO


19




Glutamate Reducing Agents

felbamate $0(Nivel 1) MO

lamotrigine odt $0(Nivel 1) MO

lamotrigine chew, tabs $0(Nivel 1) MO

QUDEXY XR CS24 25MG $0(Nivel 2) MO

QUDEXY XR CS24 100MG $0(Nivel 2) QL (120 EA cada 30 das)

MO

QUDEXY XR CS24 50MG $0(Nivel 2) QL (240 EA cada 30 das)

MO

QUDEXY XR CS24 150MG, 200MG $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

MO

topiramate er cs24 100mg, 25mg, 50mg $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

topiramate er cs24 150mg, 200mg $0(Nivel 1) QL (60 EA cada 30 das)

MO

topiramate cpsp, tabs $0(Nivel 1) MO

TROKENDI XR CP24 25MG, 50MG $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

MO

TROKENDI XR CP24 200MG $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

MO

TROKENDI XR CP24 100MG $0(Nivel 2) QL (90 EA cada 30 das)

MO

Sodium Channel Agents

BANZEL SUSP $0(Nivel 2) NDS

BANZEL TABS 200MG $0(Nivel 2) QL (240 EA cada 30 das)

MO

BANZEL TABS 400MG $0(Nivel 2) QL (240 EA cada 30 das)

NDS

carbamazepine er $0(Nivel 1) MO

carbamazepine chew, susp, tabs $0(Nivel 1) MO

CARBATROL $0(Nivel 2) MO

CEREBYX INJ 500MG PE/10ML $0(Nivel 2)

DILANTIN INFATABS $0(Nivel 2) MO

DILANTIN-125 $0(Nivel 2) MO

DILANTIN CAPS $0(Nivel 2) MO

epitol $0(Nivel 1) MO

fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml $0(Nivel 1)

oxcarbazepine $0(Nivel 1) MO

OXTELLAR XR TB24 600MG $0(Nivel 2) QL (120 EA cada 30 das)

MO


MO


MO

PEGANONE TABS 250MG $0(Nivel 2) MO

PHENYTEK $0(Nivel 2) MO

phenytoin sodium extended $0(Nivel 1) MO


20




phenytoin sodium inj $0(Nivel 1)

phenytoin chew, susp $0(Nivel 1) MO

TEGRETOL-XR $0(Nivel 2) MO

TEGRETOL SUSP, TABS $0(Nivel 2) MO

VIMPAT INJ $0(Nivel 2)

VIMPAT ORAL SOLN $0(Nivel 2) MO

VIMPAT TABS 50MG $0(Nivel 2) QL (180 EA cada 30 das)

MO

VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 200MG $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

MO

Antidementia Agents

Antidementia Agents, Other

ergoloid mesylates tabs $0(Nivel 1) PA (Medicamentos de alto

riesgo) MO

Cholinesterase Inhibitors

donepezil hcl tbdp $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

donepezil hcl tabs 10mg, 5mg $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

galantamine hydrobromide er $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

galantamine hydrobromide soln $0(Nivel 1) MO

galantamine hydrobromide tabs 4mg $0(Nivel 1) QL (180 EA cada 30 das)

MO


MO


MO

rivastigmine tartrate $0(Nivel 1) QL (60 EA cada 30 das)

MO

rivastigmine transdermal system $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist

memantine hcl $0(Nivel 1) QL (60 EA cada 30 das)

MO

memantine hcl titration pak $0(Nivel 1) MO

memantine hydrochloride soln $0(Nivel 1) QL (360 ML cada 30 das)

MO

Antidepressants

Antidepressants, Other

bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 200mg $0(Nivel 1) QL (60 EA cada 30 das)

MO

bupropion hcl xl $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

bupropion hcl tabs 75mg $0(Nivel 1) MO

bupropion hcl tabs 100mg $0(Nivel 1) QL (180 EA cada 30 das)

MO


21




maprotiline hcl $0(Nivel 1) MO

mirtazapine odt $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

mirtazapine tabs $0(Nivel 1) MO

nefazodone hcl $0(Nivel 1) MO

trazodone hcl tabs $0(Nivel 1) MO

TRINTELLIX $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

ST (ANTIDEPRESIVOS

#2, solo para quienes estn

empezando) MO

Monoamine Oxidase Inhibitors

EMSAM $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

ST (ANTIDEPRESIVOS


empezando) NDS

MARPLAN $0(Nivel 2) MO

phenelzine sulfate $0(Nivel 1) MO

tranylcypromine sulfate $0(Nivel 1) MO

SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin

and Norepinephrine Reuptake Inhibitor

citalopram hydrobromide soln $0(Nivel 1) QL (600 ML cada 30 das)

MO

citalopram hydrobromide tabs 10mg $0(Nivel 1) QL (120 EA cada 30 das)

MO


MO


MO

desvenlafaxine er tb24 100mg $0(Nivel 1) MO

desvenlafaxine er tb24 25mg, 50mg $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

duloxetine hcl cpep $0(Nivel 1) QL (60 EA cada 30 das)

MO

escitalopram oxalate soln $0(Nivel 1) MO

escitalopram oxalate tabs $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

FETZIMA $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

ST (ANTIDEPRESIVOS


empezando) MO

FETZIMA TITRATION PACK $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

ST (ANTIDEPRESIVOS


empezando)

fluoxetine hcl caps, soln $0(Nivel 1) MO

fluoxetine hcl tabs 10mg $0(Nivel 1) MO

fluvoxamine maleate $0(Nivel 1) MO


22




paroxetine hcl $0(Nivel 1) MO

paroxetine hcl er tb24 37.5mg $0(Nivel 1) MO

PAXIL SUSP $0(Nivel 2) MO

PRISTIQ TB24 25MG, 50MG $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

ST (ANTIDEPRESIVOS


empezando) MO

PRISTIQ TB24 100MG $0(Nivel 2) ST (ANTIDEPRESIVOS


empezando) MO

sertraline hcl conc, tabs $0(Nivel 1) MO

venlafaxine hcl $0(Nivel 1) QL (90 EA cada 30 das)

MO

venlafaxine hcl er $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

VIIBRYD STARTER PACK $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 180 das)

ST (ANTIDEPRESIVOS


empezando)

VIIBRYD TABS $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

ST (ANTIDEPRESIVOS


empezando) MO

Tricyclics

amitriptyline hcl tabs $0(Nivel 1) MO

amoxapine $0(Nivel 1) MO

chlordiazepoxide/amitriptyline $0(Nivel 1)

clomipramine hcl caps $0(Nivel 1) MO

desipramine hcl tabs $0(Nivel 1) MO

doxepin hcl caps, conc $0(Nivel 1) MO

imipramine hcl tabs $0(Nivel 1) MO

imipramine pamoate $0(Nivel 1) MO

nortriptyline hcl caps, soln $0(Nivel 1) MO

perphenazine/amitriptyline $0(Nivel 1) MO

protriptyline hcl $0(Nivel 1) MO

trimipramine maleate caps $0(Nivel 1) MO

Antiemetics

Antiemetics, Other

meclizine hcl tabs $0(Nivel 1)

phenadoz supp 12.5mg $0(Nivel 1) PA (Medicamentos de alto

riesgo)

promethazine hcl inj, supp, syrp, tabs $0(Nivel 1) PA (Medicamentos de alto

riesgo)

promethegan supp 25mg, 50mg $0(Nivel 1) PA (Medicamentos de alto

riesgo)

TRANSDERM-SCOP $0(Nivel 2) QL (10 EA cada 30 das)


23




trimethobenzamide hcl caps 300mg $0(Nivel 1) PA (Medicamentos de alto

riesgo)

Emetogenic Therapy Adjuncts

aprepitant caps 40mg $0(Nivel 1) QL (1 EA cada 14 das)

B/D

aprepitant caps 0 $0(Nivel 1) QL (3 EA cada 14 das)

B/D


B/D


B/D

dronabinol $0(Nivel 1) QL (60 EA cada 30 das)

B/D

EMEND TRIPACK $0(Nivel 2) QL (3 EA cada 14 das)

B/D

EMEND CAPS 40MG $0(Nivel 2) QL (1 EA cada 14 das)

B/D


B/D


B/D

granisetron hcl inj 0.1mg/ml, 1mg/ml $0(Nivel 1)

ondansetron hcl oral soln $0(Nivel 1) B/D

ondansetron hcl inj 4mg/2ml $0(Nivel 1)

ondansetron hcl tabs 24mg $0(Nivel 1) B/D

ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg $0(Nivel 1) QL (90 EA cada 30 das)

B/D

ondansetron odt $0(Nivel 1) QL (90 EA cada 30 das)

B/D

Antifungals

Antifungals

ABELCET $0(Nivel 2) B/D

AMBISOME $0(Nivel 2) B/D

amphotericin b $0(Nivel 1) B/D

CANCIDAS $0(Nivel 2)

caspofungin acetate $0(Nivel 1)

ciclopirox olamine crea $0(Nivel 1)

ciclopirox susp $0(Nivel 1)

clotrimazole crea, soln, troc $0(Nivel 1)

econazole nitrate crea $0(Nivel 1)

fluconazole in nacl inj 200mg/100ml; 0.9%, 400mg/200ml; $0(Nivel 1)

0.9%

fluconazole susr, tabs $0(Nivel 1)

flucytosine $0(Nivel 1)

griseofulvin microsize tabs $0(Nivel 1)

griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg, 250mg $0(Nivel 1)

itraconazole caps $0(Nivel 1)


24




ketoconazole crea, sham, tabs $0(Nivel 1)

miconazole 3 supp $0(Nivel 1) QL (12 EA cada 30 das)

MYCAMINE $0(Nivel 2)

naftifine hcl $0(Nivel 1)

naftifine hydrochloride $0(Nivel 1)

NAFTIN GEL 1% $0(Nivel 2)

NATACYN $0(Nivel 2)

NOXAFIL SUSP, TBEC $0(Nivel 2) NDS

nyamyc $0(Nivel 1)

nystatin/triamcinolone $0(Nivel 1)

nystatin crea, oint, powd, susp, tabs $0(Nivel 1)

nystop $0(Nivel 1)

SPORANOX SOLN $0(Nivel 2)

terbinafine hcl tabs $0(Nivel 1)

terconazole crea $0(Nivel 1)

terconazole supp $0(Nivel 1) QL (3 EA cada 30 das)

voriconazole inj $0(Nivel 1)

voriconazole susr, tabs $0(Nivel 1) NDS

Antigout Agents

Antigout Agents

allopurinol sodium $0(Nivel 1)

allopurinol tabs $0(Nivel 1) MO

ALOPRIM $0(Nivel 2)

colchicine caps $0(Nivel 1) MO

colchicine tabs 0.6mg $0(Nivel 1) MO

COLCRYS $0(Nivel 2) MO

probenecid/colchicine $0(Nivel 1) MO

probenecid tabs $0(Nivel 1) MO

Antimigraine Agents

Antimigraine Agents

BOTOX INJ 100UNIT $0(Nivel 2) PA (Agentes teraputicos

miscelneos - Botox)

Ergot Alkaloids

dihydroergotamine mesylate inj $0(Nivel 1)

dihydroergotamine mesylate nasal soln $0(Nivel 1) QL (8 ML cada 28 das)

ERGOMAR $0(Nivel 2)

migergot $0(Nivel 1)

Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists

IMITREX STATDOSE REFILL INJ 4MG/0.5ML $0(Nivel 2) QL (4 ML cada 30 das)

IMITREX SOLN $0(Nivel 2)

naratriptan hcl $0(Nivel 1) QL (9 EA cada 30 das)

rizatriptan benzoate $0(Nivel 1) QL (12 EA cada 30 das)

rizatriptan benzoate odt $0(Nivel 1) QL (12 EA cada 30 das)

sumatriptan succinate refill $0(Nivel 1) QL (4 ML cada 30 das)

sumatriptan succinate inj $0(Nivel 1) QL (4 ML cada 30 das)

sumatriptan succinate tabs $0(Nivel 1) QL (9 EA cada 30 das)

Antimyasthenic Agents


25




Parasympathomimetics

GUANIDINE HCL $0(Nivel 2)

MESTINON SYRP $0(Nivel 2) MO

pyridostigmine bromide er $0(Nivel 1) MO

pyridostigmine bromide tabs $0(Nivel 1) MO

Antimycobacterials

Antimycobacterials, Other

DAPSONE TABS $0(Nivel 2)

MYCOBUTIN $0(Nivel 2)

rifabutin $0(Nivel 1)

Antituberculars

CAPASTAT SULFATE $0(Nivel 2)

ethambutol hcl tabs $0(Nivel 1) MO

isoniazid inj $0(Nivel 1)

isoniazid syrp, tabs $0(Nivel 1) MO

PASER $0(Nivel 2) MO

PRIFTIN $0(Nivel 2)

pyrazinamide tabs $0(Nivel 1) MO

rifampin caps, inj $0(Nivel 1)

RIFATER $0(Nivel 2)

SIRTURO $0(Nivel 2) QL (120 EA cada 30 das)

NDS

TRECATOR $0(Nivel 2)

Antineoplastics

Alkylating Agents

ALKERAN INJ $0(Nivel 2) B/D

BICNU $0(Nivel 2)

busulfan $0(Nivel 1)

BUSULFEX $0(Nivel 2)

cyclophosphamide caps $0(Nivel 1) B/D

dacarbazine inj 200mg $0(Nivel 1)

GLEOSTINE $0(Nivel 2)

HEXALEN $0(Nivel 2) NDS

IFEX INJ 1GM $0(Nivel 2)

ifosfamide inj 1gm $0(Nivel 1)

KISQALI FEMARA 200 DOSE $0(Nivel 2) PA (Kisqali Femara, solo

para quienes estn

empezando) NDS


para quienes estn

empezando) NDS


para quienes estn

empezando) NDS

LEUKERAN $0(Nivel 2)

MATULANE $0(Nivel 2) NDS

melphalan hydrochloride $0(Nivel 1)


26




MUSTARGEN $0(Nivel 2)

THIOTEPA INJ 15MG $0(Nivel 2)

TREANDA INJ 100MG $0(Nivel 2)

VALCHLOR $0(Nivel 2) PA (Valchlor, solo para

quienes estn empezando)

YONDELIS $0(Nivel 2)

ZANOSAR $0(Nivel 2)

Antiandrogens

bicalutamide $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

flutamide $0(Nivel 1) MO

NILANDRON TABS 150MG $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

NDS

nilutamide $0(Nivel 1) QL (60 EA cada 30 das)

XTANDI $0(Nivel 2) QL (120 EA cada 30 das)

NDS

ZYTIGA $0(Nivel 2) PA (zytiga, solo para


NDS

Antiangiogenic Agents

POMALYST $0(Nivel 2) NDS

REVLIMID CAPS 2.5MG, 20MG $0(Nivel 2) PA (revlimid, solo para


REVLIMID CAPS 10MG, 15MG, 25MG, 5MG $0(Nivel 2) PA (revlimid, solo para


LA

THALOMID $0(Nivel 2) NDS

Antiestrogens/Modifiers

EMCYT $0(Nivel 2)

FARESTON $0(Nivel 2) MO

FASLODEX INJ 250MG/5ML $0(Nivel 2)

SOLTAMOX $0(Nivel 2) MO

tamoxifen citrate tabs $0(Nivel 1) MO

Antimetabolites

adrucil inj 500mg/10ml $0(Nivel 1) B/D

ALIMTA INJ 500MG $0(Nivel 2) NDS

ARRANON $0(Nivel 2)

cladribine $0(Nivel 1) B/D

clofarabine $0(Nivel 1)

CLOLAR $0(Nivel 2)

cytarabine aqueous $0(Nivel 1) B/D

DROXIA $0(Nivel 2) MO

ELITEK $0(Nivel 2)

fluorouracil inj 2.5gm/50ml $0(Nivel 1) B/D

FOLOTYN INJ 40MG/2ML $0(Nivel 2)

gemcitabine hcl inj 1gm $0(Nivel 1)

hydroxyurea caps $0(Nivel 1)


27




LONSURF $0(Nivel 2) PA (LONSURF, solo para


NDS

mercaptopurine tabs $0(Nivel 1)

PURIXAN $0(Nivel 2)

TABLOID $0(Nivel 2)

VYXEOS $0(Nivel 2)

Antineoplastics, Other

ABRAXANE $0(Nivel 2)

adriamycin inj 2mg/ml $0(Nivel 1)

amifostine $0(Nivel 1)

azacitidine $0(Nivel 1)

BELEODAQ $0(Nivel 2) PA (beleodaq, solo para


bleomycin sulfate inj 30unit $0(Nivel 1) B/D

CAMPTOSAR INJ 100MG/5ML $0(Nivel 2)

carboplatin inj 150mg/15ml $0(Nivel 1)

cisplatin inj 100mg/100ml $0(Nivel 1)

COSMEGEN $0(Nivel 2) NDS

COTELLIC $0(Nivel 2) QL (63 EA cada 21 das)

PA (Cotellic, solo para


NDS

DACOGEN $0(Nivel 2)

daunorubicin hcl inj 5mg/ml $0(Nivel 1)

decitabine $0(Nivel 1)

dexrazoxane inj 250mg $0(Nivel 1)

DOCEFREZ INJ 20MG $0(Nivel 2)

DOCETAXEL INJ 80MG/8ML $0(Nivel 2)

docetaxel inj 80mg/4ml $0(Nivel 1)

doxorubicin hcl liposome $0(Nivel 1)

doxorubicin hcl inj 2mg/ml $0(Nivel 1)

ELLENCE INJ 200MG/100ML $0(Nivel 2)

epirubicin hcl inj 200mg/100ml $0(Nivel 1)

ERWINAZE $0(Nivel 2) NDS

fludarabine phosphate inj 50mg $0(Nivel 1)

FUSILEV $0(Nivel 2)

GILOTRIF $0(Nivel 2) PA (gilotrif, solo para


NDS

HALAVEN $0(Nivel 2)

IBRANCE $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

NDS

IDAMYCIN PFS INJ 20MG/20ML $0(Nivel 2)

idarubicin hcl inj 10mg/10ml $0(Nivel 1)

irinotecan inj 100mg/5ml $0(Nivel 1)

ISTODAX $0(Nivel 2)


28




ISTODAX (OVERFILL) $0(Nivel 2)

JEVTANA $0(Nivel 2)

KISQALI $0(Nivel 2) PA (Kisqali, solo para


NDS

LARTRUVO INJ 500MG/50ML $0(Nivel 2) PA (Lartruvo, solo para


NDS

leucovorin calcium tabs $0(Nivel 1)

leucovorin calcium inj 100mg, 350mg $0(Nivel 1)

levoleucovorin calcium $0(Nivel 1)

levoleucovorin inj 50mg $0(Nivel 1)

LYNPARZA CAPS $0(Nivel 2) QL (480 EA cada 30 das)

NDS

LYNPARZA TABS 150MG $0(Nivel 2) QL (120 EA cada 30 das)

NDS

LYNPARZA TABS 100MG $0(Nivel 2) QL (180 EA cada 30 das)

NDS

mesna $0(Nivel 1)

MESNEX $0(Nivel 2)

mitomycin inj $0(Nivel 1)

mitoxantrone hcl inj 2mg/ml $0(Nivel 1)

NERLYNX $0(Nivel 2) QL (180 EA cada 30 das)

PA (Nerlynx, solo para


NDS

NINLARO $0(Nivel 2) QL (4 EA cada 28 das)

PA (Ninlaro, solo para


NDS

ODOMZO $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

PA (Odomzo, solo para


NDS

oxaliplatin inj 100mg/20ml $0(Nivel 1)

paclitaxel inj 300mg/50ml $0(Nivel 1)

PROLEUKIN $0(Nivel 2)

RUBRACA TABS 200MG, 300MG $0(Nivel 2) QL (120 EA cada 30 das)

PA (Rubraca, solo para


NDS

RYDAPT $0(Nivel 2) QL (240 EA cada 30 das)

PA (Rydapt, solo para


NDS

SYLATRON $0(Nivel 2) NDS

SYNRIBO $0(Nivel 2)


29




TAGRISSO $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

PA (Tagrisso, solo para


TRISENOX $0(Nivel 2)

VELCADE $0(Nivel 2) NDS

VENCLEXTA $0(Nivel 2) PA (Venclexta, solo para


VENCLEXTA STARTING PACK $0(Nivel 2) PA (Venclexta, solo para


VINBLASTINE SULFATE INJ 1MG/ML $0(Nivel 2) B/D

vincristine sulfate $0(Nivel 1) B/D

vinorelbine tartrate inj 50mg/5ml $0(Nivel 1)

ZEJULA $0(Nivel 2) QL (90 EA cada 30 das)

PA (Zejula, solo para


NDS

ZINECARD INJ 250MG $0(Nivel 2)

ZOLINZA $0(Nivel 2) NDS

Antineoplastics

FARYDAK $0(Nivel 2) QL (6 EA cada 21 das)

PA (Farydak, solo para


ZALTRAP INJ 100MG/4ML $0(Nivel 2) PA (zaltrap, solo para


ZYKADIA $0(Nivel 2) QL (150 EA cada 30 das)

PA (zykadia, solo para


NDS

Aromatase Inhibitors, 3rd Generation

anastrozole tabs $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

exemestane $0(Nivel 1) MO

letrozole $0(Nivel 1) MO

Enzyme Inhibitors

ETOPOPHOS $0(Nivel 2)

etoposide inj 500mg/25ml $0(Nivel 1)

KYPROLIS $0(Nivel 2) PA (Kyprolis, solo para


NDS

toposar inj 1gm/50ml $0(Nivel 1)

topotecan hcl inj 4mg $0(Nivel 1)

ZYDELIG $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

PA (zydelig, solo para


NDS

Molecular Target Inhibitors


30




AFINITOR $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

PA (afinitor, solo para


NDS

AFINITOR DISPERZ $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

PA (afinitor, solo para


NDS

ALECENSA $0(Nivel 2) QL (240 EA cada 30 das)

PA (Alecensa, solo para


ALUNBRIG $0(Nivel 2) QL (180 EA cada 30 das)

PA (Alunbrig, solo para


NDS

BOSULIF $0(Nivel 2) PA (bosulif, solo para


NDS

CABOMETYX TABS 20MG, 60MG $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

PA (Cabometyx, solo para


NDS

CABOMETYX TABS 40MG $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

PA (Cabometyx, solo para


NDS

CAPRELSA $0(Nivel 2) PA (caprelsa, solo para


NDS

COMETRIQ $0(Nivel 2) PA (cometriq, solo para


NDS

ERIVEDGE $0(Nivel 2) NDS

ICLUSIG TABS 45MG $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

PA (iclusig, solo para


NDS

ICLUSIG TABS 15MG $0(Nivel 2) QL (90 EA cada 30 das)

PA (iclusig, solo para


NDS

IDHIFA $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

PA (IDHIFA, solo para


NDS


31




imatinib mesylate tabs 400mg $0(Nivel 1) QL (60 EA cada 30 das)

PA (Imatinib, solo para


imatinib mesylate tabs 100mg $0(Nivel 1) QL (90 EA cada 30 das)

PA (Imatinib, solo para


IMBRUVICA $0(Nivel 2) QL (120 EA cada 30 das)

PA (imbruvica, solo para


NDS

INLYTA $0(Nivel 2) PA (inlyta, solo para


NDS

IRESSA $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

JAKAFI $0(Nivel 2) PA (jakafi, solo para


NDS

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

NDS


NDS


NDS


NDS


NDS


NDS

MEKINIST $0(Nivel 2) PA (mekinist, solo para


NDS

NEXAVAR $0(Nivel 2) PA (nexavar, solo para


NDS

SPRYCEL $0(Nivel 2) PA (sprycel, solo para


NDS

STIVARGA $0(Nivel 2) PA (stivarga, solo para


NDS

SUTENT $0(Nivel 2) PA (sutent, solo para


NDS

TAFINLAR $0(Nivel 2) NDS


32




TARCEVA $0(Nivel 2) PA (tarceva, solo para


NDS

TASIGNA $0(Nivel 2) PA (tarceva, solo para


NDS

TYKERB $0(Nivel 2) NDS

VOTRIENT $0(Nivel 2) QL (120 EA cada 30 das)

PA (votrient, solo para


NDS

XALKORI $0(Nivel 2) PA (xalkori, solo para


NDS

ZELBORAF $0(Nivel 2) PA (zelboraf, solo para


NDS

Monoclonal Antibodies

AVASTIN $0(Nivel 2) PA (avastin, solo para


NDS

BAVENCIO $0(Nivel 2) PA (Bavencio, solo para


NDS

CYRAMZA $0(Nivel 2) NDS

DARZALEX INJ 100MG/5ML $0(Nivel 2) NDS

EMPLICITI $0(Nivel 2) NDS

ERBITUX INJ 100MG/50ML $0(Nivel 2)

HERCEPTIN INJ 440MG $0(Nivel 2) PA (herceptin, solo para


NDS

IMFINZI $0(Nivel 2) PA (Imfinzi, solo para


NDS

KADCYLA INJ 100MG $0(Nivel 2) PA (kadcyla, solo para


NDS

KEYTRUDA INJ 50MG $0(Nivel 2) PA (keytruda, solo para


KEYTRUDA INJ 100MG/4ML $0(Nivel 2) PA (keytruda, solo para


NDS

OPDIVO INJ 40MG/4ML $0(Nivel 2)

PERJETA $0(Nivel 2)

RITUXAN INJ 500MG/50ML $0(Nivel 2) PA (rituxan, solo para


NDS


33




SYLVANT INJ 100MG $0(Nivel 2)

TECENTRIQ $0(Nivel 2) PA (Tecentriq, solo para


NDS

VECTIBIX INJ 100MG/5ML $0(Nivel 2)

YERVOY INJ 50MG/10ML $0(Nivel 2) PA (yervoy, solo para


Retinoids

bexarotene $0(Nivel 1) NDS

PANRETIN $0(Nivel 2) NDS

TARGRETIN GEL $0(Nivel 2) NDS

tretinoin caps 10mg $0(Nivel 1) NDS

Antiparasitics

Anthelmintics

ALBENZA $0(Nivel 2)

ivermectin tabs $0(Nivel 1)

Antiprotozoals

ALINIA $0(Nivel 2)

atovaquone $0(Nivel 1)

atovaquone/proguanil hcl $0(Nivel 1)

chloroquine phosphate tabs $0(Nivel 1) MO

COARTEM $0(Nivel 2)

DARAPRIM $0(Nivel 2)

hydroxychloroquine sulfate tabs $0(Nivel 1) MO

mefloquine hcl $0(Nivel 1)

MEPRON SUSP $0(Nivel 2)

NEBUPENT $0(Nivel 2) B/D

PENTAM 300 $0(Nivel 2)

PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS $0(Nivel 2)

quinine sulfate caps 324mg $0(Nivel 1) PA (Quinine)

tinidazole tabs $0(Nivel 1)

Pediculicides/Scabicides

malathion $0(Nivel 1)

permethrin crea $0(Nivel 1)

Antiparkinson Agents

Anticholinergics

benztropine mesylate inj $0(Nivel 1) MO

benztropine mesylate tabs $0(Nivel 1) PA (Medicamentos de alto

riesgo) MO

trihexyphenidyl hcl $0(Nivel 1) PA (Medicamentos de alto

riesgo) MO

Antiparkinson Agents, Other

entacapone $0(Nivel 1) QL (240 EA cada 30 das)

MO

tolcapone $0(Nivel 1) MO

Dopamine Agonists

APOKYN INJ 30MG/3ML $0(Nivel 2) NDS


34




bromocriptine mesylate caps, tabs $0(Nivel 1) MO

NEUPRO $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

MO

pramipexole dihydrochloride $0(Nivel 1) MO

ropinirole hcl $0(Nivel 1) MO

Dopamine Precursors/L- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors

carbidopa/levodopa $0(Nivel 1) MO

carbidopa/levodopa er $0(Nivel 1) MO

carbidopa/levodopa odt $0(Nivel 1) MO

STALEVO 100 $0(Nivel 2) MO






Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors

AZILECT $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

MO

ELDEPRYL CAPS $0(Nivel 2) MO

rasagiline mesylate tabs $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

selegiline hcl caps, tabs $0(Nivel 1) MO

ZELAPAR $0(Nivel 2) MO

Antipsychotics

1st Generation/Typical

chlorpromazine hcl tabs $0(Nivel 1) MO

CHLORPROMAZINE HCL INJ 50MG/2ML $0(Nivel 2)

compro $0(Nivel 1)

fluphenazine decanoate inj $0(Nivel 1)

FLUPHENAZINE HCL INJ $0(Nivel 2)

fluphenazine hcl conc, elix $0(Nivel 1)

fluphenazine hcl tabs $0(Nivel 1) MO

haloperidol decanoate $0(Nivel 1)

haloperidol lactate $0(Nivel 1)

haloperidol conc $0(Nivel 1)

haloperidol tabs $0(Nivel 1) MO

loxapine succinate caps $0(Nivel 1) MO

perphenazine tabs $0(Nivel 1) MO

pimozide $0(Nivel 1) MO

prochlorperazine edisylate inj $0(Nivel 1)

prochlorperazine maleate tabs $0(Nivel 1) MO

prochlorperazine supp 25mg $0(Nivel 1)

thioridazine hcl tabs 100mg, 10mg, 25mg, 50mg $0(Nivel 1) MO

thiothixene caps 10mg, 1mg, 2mg, 5mg $0(Nivel 1) MO

trifluoperazine hcl tabs $0(Nivel 1) MO

2nd Generation/Atypical


35




ABILIFY MAINTENA $0(Nivel 2) QL (1 EA cada 30 das)

NDS

aripiprazole odt $0(Nivel 1) QL (60 EA cada 30 das)

MO

aripiprazole tabs $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO

ARISTADA INJ 1064MG/3.9ML $0(Nivel 2) NDS

ARISTADA INJ 441MG/1.6ML $0(Nivel 2) QL (1.6 ML cada 30 das)

NDS


NDS


NDS

FANAPT $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

MO

FANAPT TITRATION PACK $0(Nivel 2)

GEODON INJ $0(Nivel 2)

INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML $0(Nivel 2) QL (0.25 ML cada 28

das)

INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML $0(Nivel 2) QL (0.5 ML cada 28 das)

NDS

INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML $0(Nivel 2) QL (0.75 ML cada 28

das) NDS

INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML $0(Nivel 2) QL (1 ML cada 28 das)

NDS

INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML $0(Nivel 2) QL (1.5 ML cada 28 das)

NDS

INVEGA TRINZA INJ 273MG/0.875ML $0(Nivel 2) QL (0.88 ML cada 90

das) NDS


das) NDS


das) NDS


das) NDS

LATUDA $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

PA (Latuda, solo para


MO

NUPLAZID $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

NDS

olanzapine odt $0(Nivel 1) MO

olanzapine inj $0(Nivel 1)

olanzapine tabs $0(Nivel 1) MO

paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg, 9mg $0(Nivel 1) QL (30 EA cada 30 das)

MO


36




paliperidone er tb24 6mg $0(Nivel 1) QL (60 EA cada 30 das)

MO

quetiapine fumarate $0(Nivel 1) MO

REXULTI $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

PA (Rexulti, solo para


MO

RISPERDAL CONSTA $0(Nivel 2)

risperidone odt $0(Nivel 1) MO

risperidone soln $0(Nivel 1)

risperidone tabs $0(Nivel 1) MO

SAPHRIS $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)

VRAYLAR CPPK $0(Nivel 2) PA (Vraylar, solo para


VRAYLAR CAPS 1.5MG $0(Nivel 2) QL (120 EA cada 30 das)

PA (Vraylar, solo para


NDS

VRAYLAR CAPS 4.5MG, 6MG $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)



NDS

VRAYLAR CAPS 3MG $0(Nivel 2) QL (60 EA cada 30 das)



NDS

ziprasidone hcl $0(Nivel 1) MO

ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG $0(Nivel 2)

Antipsychotics

molindone hydrochloride $0(Nivel 1) MO

Treatment-Resistant

clozapine odt tbdp 12.5mg, 25mg $0(Nivel 1) MO

clozapine odt tbdp 200mg $0(Nivel 1) QL (120 EA cada 30 das)

MO


MO


MO

clozapine tabs 100mg, 200mg, 25mg, 50mg $0(Nivel 1) MO

FAZACLO TBDP 200MG $0(Nivel 2) QL (120 EA cada 30 das)

MO

FAZACLO TBDP 150MG $0(Nivel 2) QL (180 EA cada 30 das)

MO

FAZACLO TBDP 100MG, 12.5MG, 25MG $0(Nivel 2) QL (90 EA cada 30 das)

MO

VERSACLOZ $0(Nivel 2)

Antispasticity Agents


37




Antispasticity Agents

baclofen tabs $0(Nivel 1) MO

dantrolene sodium caps $0(Nivel 1) MO

tizanidine hcl tabs $0(Nivel 1) MO

Antivirals

Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents

cidofovir $0(Nivel 1)

ganciclovir inj 500mg $0(Nivel 1) B/D

VALCYTE $0(Nivel 2) NDS

valganciclovir $0(Nivel 1) MO

valganciclovir hydrochlorde $0(Nivel 1) NDS

ZIRGAN $0(Nivel 2)

Anti-hepatitis B (HBV) Agents

adefovir dipivoxil $0(Nivel 1)

BARACLUDE SOLN $0(Nivel 2) NDS

entecavir $0(Nivel 1) MO

EPIVIR HBV SOLN $0(Nivel 2) MO

INTRON A $0(Nivel 2)

INTRON A W/DILUENT INJ 10MU $0(Nivel 2)

lamivudine tabs 100mg $0(Nivel 1) MO

TYZEKA $0(Nivel 2) NDS

Anti-hepatitis C (HCV) Agents

HARVONI $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

PA (harvoni) NDS

PEG-INTRON REDIPEN $0(Nivel 2) PA (Agentes

inmunolgicos -

Peg-Intron, Pegasys) NDS

PEGASYS $0(Nivel 2) PA (Agentes

inmunolgicos -


PEGASYS PROCLICK $0(Nivel 2) PA (Agentes

inmunolgicos -


PEGINTRON $0(Nivel 2) PA (Agentes

inmunolgicos -


REBETOL SOLN $0(Nivel 2)

ribasphere ribapak $0(Nivel 1)

ribasphere tabs $0(Nivel 1)

ribavirin caps $0(Nivel 1)

ribavirin tabs 200mg $0(Nivel 1)

SOVALDI $0(Nivel 2) QL (28 EA cada 28 das)

PA (Agentes

inmunolgicos - Sovaldi)

NDS

VIRAZOLE $0(Nivel 2)

Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)


38




GENVOYA $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

NDS

ISENTRESS HD $0(Nivel 2) NDS

ISENTRESS CHEW, PACK $0(Nivel 2) MO

ISENTRESS TABS $0(Nivel 2) NDS

TIVICAY TABS 10MG $0(Nivel 2)

TIVICAY TABS 25MG, 50MG $0(Nivel 2) NDS

VITEKTA $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

NDS

Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase

Inhibitors (NNRTI)

COMPLERA $0(Nivel 2) NDS

EDURANT $0(Nivel 2) NDS

INTELENCE TABS 25MG $0(Nivel 2) MO

INTELENCE TABS 100MG, 200MG $0(Nivel 2) NDS

nevirapine $0(Nivel 1) MO

nevirapine er $0(Nivel 1) MO

ODEFSEY $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

NDS

RESCRIPTOR $0(Nivel 2) MO

STRIBILD $0(Nivel 2) NDS

SUSTIVA TABS $0(Nivel 2) NDS

SUSTIVA CAPS 50MG $0(Nivel 2) MO

SUSTIVA CAPS 200MG $0(Nivel 2) NDS

Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse

Transcriptase Inhibitors (NRTI)

abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine $0(Nivel 1) MO

abacavir/lamivudine $0(Nivel 1) MO

abacavir tabs $0(Nivel 1) MO

DESCOVY $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

NDS

didanosine $0(Nivel 1) MO

EMTRIVA $0(Nivel 2) MO

EPZICOM $0(Nivel 2) NDS

lamivudine/zidovudine $0(Nivel 1)

lamivudine soln 10mg/ml $0(Nivel 1) MO

lamivudine tabs 150mg, 300mg $0(Nivel 1) MO

RETROVIR IV INFUSION $0(Nivel 2)

stavudine $0(Nivel 1) MO

TRIUMEQ $0(Nivel 2) NDS

TRUVADA TABS 200MG; 300MG $0(Nivel 2) NDS

TRUVADA TABS 100MG; 150MG, 133MG; 200MG, $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

167MG; 250MG NDS

VIDEX PEDIATRIC SOLR 2GM $0(Nivel 2) MO

VIREAD $0(Nivel 2) NDS

ZERIT SOLR $0(Nivel 2) MO

ZIAGEN SOLN $0(Nivel 2) MO


39




zidovudine $0(Nivel 1) MO

Anti-HIV Agents, Other

FUZEON $0(Nivel 2) NDS

SELZENTRY TABS 25MG, 75MG $0(Nivel 2)

SELZENTRY TABS 150MG, 300MG $0(Nivel 2) NDS

TYBOST $0(Nivel 2) MO

Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors

APTIVUS $0(Nivel 2) NDS

CRIXIVAN CAPS 200MG, 400MG $0(Nivel 2) MO

EVOTAZ $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

NDS

INVIRASE $0(Nivel 2) NDS

KALETRA SOLN $0(Nivel 2) NDS

KALETRA TABS 100MG; 25MG $0(Nivel 2) MO

KALETRA TABS 200MG; 50MG $0(Nivel 2) NDS

LEXIVA $0(Nivel 2) MO

lopinavir/ritonavir $0(Nivel 1) NDS

NORVIR $0(Nivel 2) MO

PREZCOBIX $0(Nivel 2) QL (30 EA cada 30 das)

NDS

PREZISTA SUSP $0(Nivel 2) NDS

PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 75MG, 800MG $0(Nivel 2) NDS

REYATAZ $0(Nivel 2) NDS

VIRACEPT $0(Nivel 2) NDS

Anti-influenza Agents

amantadine hcl caps, syrp, tabs $0(Nivel 1) MO

oseltamivir phosphate caps 75mg $0(Nivel 1)

oseltamivir phosphate caps 45mg $0(Nivel 1) QL (42 EA cada 180 das)

oseltamivir phosphate caps 30mg $0(Nivel 1) QL (84 EA cada 180 das)

RELENZA DISKHALER $0(Nivel 2) QL (56 EA cada 1

2017 formulario (lista de medicamentos cubiertos)

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