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Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP)

Formulario integral 2014(Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el ao pasado. Revise este documento para asegurarse de que sigue incluyendo los medicamentos que usted toma.

Cuando la lista de medicamentos (formulario) dice nosotros o nuestro, hace referencia a Cigna Health and Life Insurance Company. Cuando se menciona plan o nuestro plan, se hace referencia a Cigna Medicare Rx.

Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que est vigente a partir de agosto de 2013. Para obtener el formulario actualizado, comunquese con nosotros. Nuestra informacin de contacto, junto con la fecha de la ltima actualizacin del formulario, aparece en la portada y en el reverso.

Este formulario se actualiz en agosto de 2013. Para obtener informacin ms reciente o si tiene alguna otra pregunta, comunquese con Cigna Medicare Rx Secure al 1-800-222-6700 o, para los usuarios de TTY, 711, de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 das de la semana, o visite www.cignamedicarerx.com.

Generalmente, debe utilizar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden modificarse el 1 de enero de 2015.

Cigna Medicare Rx es un plan PDP con un contrato con Medicare. La inscripcin en Cigna Medicare Rx depende de la renovacin del contrato.

This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number listed on the front and back cover pages. Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers.

Esta informacin est disponible sin cargo en otros idiomas. Para obtener informacin adicional, comuniquese con el Servicio de atencin al cliente al nmero antes mencionado. Los miembros tambin cuentan con servicios de informacin gratuitos para aquellas personas que no hablan ingls.

Esta informacin est disponible, de forma gratuita, en un formato diferente, en braille o en letras grandes.

ltima actualizacin: 08/2013

S5617_14_9560S Accepted 868234 SP 09/13 HPMS Approved Formulary File Submission ID Version Number 14314.v06

http:www.cignamedicarerx.com

Formulario integral 2014 - Cigna Medicare Rx Secure-Xtra

Qu es el formulario integral de Cigna Medicare Rx? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos y seleccionados por Cigna Medicare Rx basndose en el asesoramiento de un equipo de proveedores de atencin mdica. Esta lista representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Cigna Medicare Rx cubrir los medicamentos que se incluyen en nuestro formulario siempre que el medicamento sea mdicamente necesario, se adquiera en una farmacia de la red de Cigna Medicare Rx y se sigan otras normas del plan. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener ms informacin sobre cmo comprar sus medicamentos con receta.

Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si est tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario 2014 y que estaba cubierto al comienzo del ao, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el ao 2014, excepto si un nuevo medicamento genrico y menos costoso est disponible o si se divulga nueva informacin adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminacin de un medicamento del formulario, no afectarn a los miembros que tomen actualmente el medicamento. El medicamento seguir estando disponible con la misma participacin en los costos para los miembros que lo tomen durante el resto del ao de cobertura. Consideramos

que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del ao de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando seleccion nuestro plan, excepto en los casos en que usted pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad.

Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o agregamos requisitos de autorizacin previa, lmites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento, o ponemos un medicamento en un nivel superior de participacin en los costos, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 das antes de que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro vuelva a comprar el medicamento. En este ltimo caso, el miembro recibir un suministro para 60 das del medicamento. Si la Administracin de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante retira el medicamento del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestro formulario y se lo notificaremos a los miembros que lo toman. El formulario adjunto entra en vigencia a partir de agosto de 2013. Para obtener informacin actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna Medicare Rx, comunquese con nosotros. Nuestra informacin de contacto figura en la portada y en el reverso.

Para cualquier cambio que no sea de mantenimiento y que se realice a mitad de ao, el documento impreso del formulario de nuestro plan ser actualizado a travs de fe de erratas

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en caso de que 1) eliminemos un medicamento de nuestro formulario, 2) aumentemos la participacin en los costos de un medicamento del formulario o 3) agreguemos revisiones de administracin de uso para un medicamento del formulario y nuestro plan no ofrezca un nuevo medicamento alternativo como posible reemplazo para ninguno de los cambios del formulario descritos anteriormente. Todos los miembros afectados que actualmente tomen un medicamento del formulario al que se le realicen uno o ms de los cambios descritos anteriormente, quedarn exentos de los cambios durante el resto del ao de cobertura.

Cmo utilizo el Formulario? Existen dos formas de buscar su medicamento en el formulario:

Afeccin mdica

El formulario comienza en la pgina 13. En este formulario, los medicamentos se agrupan en categoras segn el tipo de afecciones mdicas para las que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar afecciones cardacas se enumeran en la categora Agentes cardiovasculares - Medicamentos para la presin arterial/colesterol/corazn. Si sabe para qu se usa su medicamento, busque el nombre de la categora en la lista que comienza en la pgina 13. Luego, busque el nombre del medicamento dentro de esa categora.

Listado alfabtico

Si no est seguro en qu categora se encuentra, debe buscar el medicamento en el ndice que comienza en la pgina 80. El ndice proporciona un listado alfabtico de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. En el

ndice, se enumeran tanto los medicamentos de marca como los genricos. Busque en el ndice y encuentre su medicamento. Al lado del medicamento, ver el nmero de pgina donde puede encontrar informacin sobre la cobertura. Consulte la pgina enumerada en el ndice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

Qu son los medicamentos genricos? Cigna Medicare Rx cubre tanto los medicamentos de marca como los genricos. La Administracin de Drogas y Alimentos (FDA) aprueba un medicamento genrico si tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genricos tienen un costo menor que los de marca.

Existen restricciones para mi cobertura? Existen algunos requisitos o lmites adicionales en la cobertura de algunos medicamentos cubiertos. Estos requisitos y lmites pueden incluir lo siguiente:

Autorizacin previa: Cigna Medicare Rx exige que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitar obtener aprobacin de Cigna Medicare Rx antes de comprar sus medicamentos con receta. Si no obtiene la aprobacin, Cigna Medicare Rx podra no cubrir el medicamento.

Lmites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Cigna Medicare Rx limita la cantidad del medicamento que cubrir. Por

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ejemplo, Cigna Medicare Rx proporciona cobertura para un mximo de 1 comprimido diario por receta para comprimidos de 10 mg de Crestor. Esto puede ser adems de un suministro estndar para un mes o tres meses.

Terapia escalonada: En algunos casos, Cigna Medicare Rx exige que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su afeccin antes de cubrir otro medicamento para esa afeccin. Por ejemplo, si los medicamentos A y B se usan para tratar su afeccin, es posible que Cigna Medicare Rx no cubra el medicamento B a menos que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para tratar su afeccin, entonces Cigna Medicare Rx cubrir el medicamento B.

En el formulario que empieza en la pgina 13, puede saber si existen requisitos o lmites adicionales para su medicamento. Visite nuestro sitio web para obtener ms informacin sobre las restricciones que se aplican a ciertos medicamentos cubiertos. Nuestra informacin de contacto, junto con la fecha de la ltima actualizacin del formulario, aparece en la portada y en el reverso.

En el formulario que empieza en la pgina 13, puede saber si existen requisitos o lmites adicionales para su medicamento. Visite nuestro sitio web para obtener ms informacin sobre las restricciones que se aplican a ciertos medicamentos cubiertos. Nuestra informacin de contacto, junto con la fecha de la ltima actualizacin del formulario, aparece en la portada y en el reverso.

Qu sucede si mi medicamento no se encuentra en el Formulario? Si su medicamento no est incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse primero con el Servicio de atencin al cliente para preguntar si su medicamento est cubierto.

Si descubre que Cigna Medicare Rx no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:

Puede solicitar al Servicio de atencin al cliente una lista de medicamentos similares que estn cubiertos por Cigna Medicare Rx. Cuando reciba la lista, mustresela a su mdico y solictele que le recete un medicamento similar que est cubierto por Cigna Medicare Rx.

Puede solicitarle a Cigna Medicare Rx que haga una excepcin y cubra su medicamento. Consulte a continuacin para obtener informacin sobre cmo solicitar una excepcin.

Cmo solicito una excepcin del Formulario de Cigna Medicare Rx? Puede solicitarle a Cigna Medicare Rx que haga una excepcin a las normas de nuestra cobertura. Existen varios tipos de excepciones diferentes que puede solicitar.

Puede solicitarnos que cubramos un medicamento, incluso si no est incluido en nuestro formulario. Si lo aprobamos, este medicamento ser cubierto a un nivel de participacin en los costos predeterminado, y usted no podr solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel ms bajo de participacin en los costos.

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Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel ms bajo de participacin en los costos si este medicamento no se encuentra en nivel de especialidad. Si lo aprobamos, se reduce el monto que debe pagar por su medicamento.

Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones o lmites de la cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Cigna Medicare Rx limita la cantidad que cubrir. Si se aplica un lmite de cantidad a su medicamento, puede solicitarnos que no apliquemos el lmite y que cubramos una cantidad mayor.

Por lo general, Cigna Medicare Rx solo aprobar su solicitud para una excepcin si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento del nivel ms bajo de participacin en los costos o las restricciones de uso adicionales no fueran lo suficientemente eficaces para tratar su afeccin y/o le provocaran efectos mdicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisin de cobertura inicial para obtener una excepcin del formulario, la nivelacin o las restricciones de uso. Al solicitar una excepcin del formulario, la nivelacin o las restricciones de uso, debe enviar una declaracin realizada por su mdico o la persona que recete que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisin dentro de las 72 horas posteriores a la recepcin de la declaracin de respaldo de la persona que le receta el medicamento. Puede solicitar una excepcin acelerada (rpida) si usted o su mdico consideran que esperar una decisin durante 72 horas podra poner en grave peligro

su salud. Si le conceden su solicitud para obtener una excepcin acelerada, debemos otorgarle una decisin en no ms de 24 horas a partir de la recepcin de la declaracin de respaldo de su mdico u otra persona que recete el medicamento.

Qu debo hacer antes de consultar con mi mdico la posibilidad de que me cambie los medicamentos o de que solicite una excepcin? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O usted puede estar tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario pero su capacidad para adquirirlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorizacin previa para poder comprar su medicamento con receta. Debe consultar con su mdico para determinar si necesita cambiar a un medicamento adecuado que se encuentre dentro de nuestra cobertura o si debe solicitar una excepcin del formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras consulta con su mdico para determinar el plan de accin adecuado para usted, nosotros podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 das de su membresa en nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro formulario o en el caso de que su capacidad para adquirir los medicamentos sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 31 das (a menos que tenga una receta emitida para menos das) cuando los adquiera en una farmacia de la red.

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Despus de su primer suministro para 31 das, no pagaremos estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan durante menos de 90das.

Si usted es un residente de un centro de atencin de cuidados a largo plazo, le permitiremos que reponga el medicamento con receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transicin de 91 das, y hasta un mximo de 98 das, conforme al incremento de despacho (a menos que le hayan extendido una receta por menos das). Cubriremos ms de una reposicin de estos medicamentos para los primeros 90 das de su membresa en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para adquirir los medicamentos es limitada, pero hace ms de 90 das que inici su membresa en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 das de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos das) mientras solicita una excepcin del formulario.

Nuestra Poltica de transicin brinda cobertura adicional en circunstancias que implican cambios en el nivel de atencin. Anularemos cualquier restriccin de Reposicin antes de lo previsto, No incluido en el formulario, Autorizacin previa, Terapia escalonada y Lmite de cantidad para los medicamentos elegibles de la Parte D en que el cliente est cambiando de un entorno de tratamiento a otro. Esta poltica de transicin permite la cobertura por una sola vez de un suministro del medicamento para 31 das o menos si su receta es para menos das.

Para obtener ms informacin Para obtener ms informacin detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Cigna Medicare Rx, consulte la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre Cigna Medicare Rx, comunquese con nosotros. Nuestra informacin de contacto, junto con la fecha de la ltima actualizacin del formulario, aparece en la portada y en el reverso.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, comunquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del da, los 7das de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.

Formulario de Cigna Medicare Rx (PDP) El formulario integral que comienza en la pgina 13 proporciona la informacin de cobertura para algunos de los medicamentos cubiertos por Cigna Medicare Rx. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el ndice que comienza en la pgina 80.

En la primera columna del cuadro se encuentra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se encuentran en letra mayscula (por ejemplo, NEXIUM) y los medicamentos genricos se encuentran en letra minscula y cursiva (por ejemplo, omeprazole).

La informacin de la columna de Requisitos/ Lmites le explica si Cigna Medicare Rx establece algn requisito especial para la cobertura de ese medicamento.

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www.medicare.gov

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Copagos/coseguro del nivel de cobertura inicial

Estado(s) Niveles

30 das en farmacia de venta al pblico

preferida

30 das en farmacia con servicio de

orden por correo preferida

90 das en farmacia de venta

al pblico preferida

90 das en farmacia

con servicio de orden

por correo preferida


no preferida


orden por correo no preferida


no preferida



10 das en farmacia

fuera de la red

31 das en farmacia de atencin de cuidados a largo plazo

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

AK 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

AL, TN 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $84.00 $210.00 $200.00 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

AR 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

AZ 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

CA 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

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Estado(s) Niveles


preferida




al pblico preferida

90 das en farmacia




no preferida




no preferida



10 das en farmacia

fuera de la red


1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

CO 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

CT, 2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 MA, RI, 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

VT 4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 DE, DC,

MD 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

FL 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

GA 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

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Estado(s) Niveles


preferida




al pblico preferida

90 das en farmacia




no preferida




no preferida



10 das en farmacia

fuera de la red


1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

HI 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

IA, 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00 MN, MT,

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

ND, 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00 NE, SD, 4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

WY 5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

ID, UT 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

IL 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $84.00 $210.00 $200.00 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

IN, KY 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

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Estado(s) Niveles


preferida




al pblico preferida

90 das en farmacia




no preferida




no preferida



10 das en farmacia

fuera de la red


1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

KS 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $84.00 $210.00 $200.00 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

LA 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

MI 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $84.00 $210.00 $200.00 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

MO 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

MS 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $84.00 $210.00 $200.00 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

10



Estado(s) Niveles


preferida




al pblico preferida

90 das en farmacia




no preferida




no preferida



10 das en farmacia

fuera de la red


1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

NC 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $84.00 $210.00 $200.00 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

NH, ME 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $84.00 $210.00 $200.00 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

NJ 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

NM 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

NV 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

11



Estado(s) Niveles


preferida




al pblico preferida

90 das en farmacia




no preferida




no preferida



10 das en farmacia

fuera de la red


1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

NY 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $84.00 $210.00 $200.00 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

OH 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

OK 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

OR, WA 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

PA, WV 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

12



Estado(s) Niveles


preferida




al pblico preferida

90 das en farmacia




no preferida




no preferida



10 das en farmacia

fuera de la red


1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

SC 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

TX 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

VA 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $87.00 $217.50 $207.50 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00

2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00

WI 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $135.00 $45.00 $45.00

4 $84.00 $210.00 $200.00 $95.00 $285.00 $95.00 $95.00

5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

13


Medicamentos cubiertos por categora

Descripcin del nivel de participacin en los costos Nivel 1: Medicamentos genricos preferidos. Este grupo de medicamentos con receta representa la

participacin en los costos ms baja. Nivel 2: Medicamentos genricos no preferidos. Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos. Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos. Nivel 5: Nivel de especialidad. Este grupo de medicamentos con receta representa la participacin en los costos

ms alta.

Explicacin de los smbolos - Requisitos/Lmites de administracin de uso B vs D: Se requiere determinacin de cobertura para la Parte B o D. Nota: Las soluciones para inhalacin que se

usan en un nebulizador solo se cubren en la Parte D cuando el miembro se encuentra en un centro de atencin de cuidados a largo plazo (LTC).

PA: Se requiere autorizacin previa. QL: Se aplican lmites de cantidad. RA : Acceso restringido. Es posible que este medicamento se encuentre disponible solo en ciertas farmacias.

Para obtener ms informacin, consulte su Directorio de farmacias o llame al Servicio de atencin al cliente al 1-800-222-6700, de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

ST: Se requiere terapia escalonada.

Por lo general, todos los medicamentos del formulario se encuentran disponibles a travs de las farmacias con servicio de orden por correo, excepto en circunstancias o situaciones especiales en las que no se pueda enviar por correo un medicamento particular a su casa.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Lmites

Analgsicos

acetaminophen/codeine solution 2 QL (5000 ML por 30 das)

acetaminophen/codeine tablet 300mg/15mg, 300mg/30mg 2 QL (360 EA por 30 das)

acetaminophen/codeine tablet 300mg/60mg 2 QL (240 EA por 30 das)

ascomp/codeine 2 QL (180 EA por 30 das) PA

butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 2 QL (180 EA por 30 das) PA

butorphanol tartrate injection 2

butorphanol tartrate nasal solution 2 QL (5 ML por 30 das)

BUTRANS PATCH 3 QL (4 EA por 28 das)

co-gesic 2 QL (240 EA por 30 das)

codeine sulfate tablet 15mg 2 QL (720 EA por 30 das)



DEMEROL INJECTION 25MG/ML, 50MG/ML, 75MG/ML, 100MG/ML 4 PA

14




DURAMORPH 4

endocet tablet 325mg/5mg, 325mg/7.5mg, 325mg/10mg 2 QL (360 EA por 30 das)

endocet tablet 500mg/7.5mg 2 QL (240 EA por 30 das)

endocet tablet 650mg/10mg 2 QL (180 EA por 30 das)

fentanyl patch 2 QL (20 EA por 30 das)

fentanyl citrate injection 2 BvsD

fentanyl citrate oral transmucosal lollipop 200mcg 2 QL (120 EA por 30 das) PA

fentanyl citrate oral transmucosal lollipop 400mcg, 600mcg, 800mcg, 1200mcg, 1600mcg

5 QL (120 EA por 30 das) PA

hydrocodone bitartrate/acetaminophen solution 7.5mg & 325mg/15ml

2 QL (5400 ML por 30 das)

hydrocodone bitartrate/acetaminophen tablet 10mg/750mg 2 QL (150 EA por 30 das)

hydrocodone/acetaminophen solution 7.5mg & 500mg/15ml 2 QL (3600 ML por 30 das)

hydrocodone/acetaminophen tablet 5mg/325mg, 7.5mg/325mg, 10mg/325mg

2 QL (360 EA por 30 das)

hydrocodone/acetaminophen tablet 2.5mg/500mg, 5mg/500mg, 7.5mg/500mg, 10mg/500mg


hydrocodone/acetaminophen tablet 7.5mg/650mg,10mg/ 650mg, 10mg/660mg


hydrocodone/acetaminophen tablet 7.5mg/750mg 2 QL (150 EA por 30 das)

hydrocodone/ibuprofen tablet 7.5mg/200mg 2 QL (180 EA por 30 das)

hydromorphone hcl tablet 2 QL (240 EA por 30 das)

hydromorphone hcl injection 500mg/50ml 2

LAZANDA 4 QL (43.96 GM por 28 das) PA

levorphanol tartrate 2 QL (180 EA por 30 das)

maxidone 2 QL (150 EA por 30 das)

meperidine hcl injection 2 PA

meperidine hcl oral solution 2 QL (900 ML por 30 das) PA

meperidine hcl tablet 2 QL (180 EA por 30 das) PA

meperitab 2 QL (180 EA por 30 das) PA

methadone hcl concentrate 2 QL (500 ML por 30 das)

methadone hcl injection 2

15




methadone hcl oral solution 5mg/5ml 2 QL (4000 ML por 30 das)

methadone hcl oral solution 10mg/5ml 2 QL (2000 ML por 30 das)

methadone hcl tablet 5mg, 10mg 2 QL (360 EA por 30 das)

methadone hcl tablet soluble 40mg 2 QL (90 EA por 30 das)

methadose concentrate 2 QL (500 ML por 30 das)

methadose tablet soluble 40mg 2 QL (90 EA por 30 das)

morphine sulfate er capsule 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg, 100mg 2 QL (60 EA por 30 das)

morphine sulfate er tablet 15mg, 30mg 2 QL (180 EA por 30 das)

morphine sulfate er tablet 60mg, 100mg, 200mg 2 QL (120 EA por 30 das)

morphine sulfate injection 0.5mg/ml, 1mg/ml, 4mg/ml, 10mg/ml, 15mg/ml

2

morphine sulfate oral solution 10mg/5ml 2 QL (5400 ML por 30 das)

morphine sulfate oral solution 20mg/5ml 2 QL (2700 ML por 30 das)

morphine sulfate oral solution 20mg/ml 2 QL (540 ML por 30 das)

morphine sulfate tablet 15mg, 30mg 2 QL (360 EA por 30 das)

nalbuphine hcl 2 BvsD

ONSOLIS 5 QL (120 EA por 30 das) PA

OPANA ER TABLET 5MG, 7.5MG, 10MG, 15MG, 20MG, 30MG 3 QL (60 EA por 30 das)

OPANA ER TABLET 40MG 3 QL (120 EA por 30 das)

oxycodone hcl capsule, tablet 2 QL (300 EA por 30 das)

oxycodone hcl concentrate 2 QL (360 ML por 30 das)

oxycodone hcl solution 5mg/5ml 2

oxycodone/acetaminophen capsule 2 QL (240 EA por 30 das)

oxycodone/acetaminophen tablet 2.5mg/325mg, 5mg/325mg, 7.5mg/325mg, 10/325mg


oxycodone/acetaminophen tablet 7.5mg/500mg 2 QL (240 EA por 30 das)

oxycodone/acetaminophen tablet 10mg /650mg 2 QL (180 EA por 30 das)

oxycodone/aspirin 2 QL (360 EA por 30 das)

oxycodone/ibuprofen 2 QL (150 EA por 30 das)

OXYCONTIN ER TABLET 10MG, 15MG, 20MG, 30MG, 40MG, 60MG 3 QL (90 EA por 30 das)

OXYCONTIN ER TABLET 80MG 3 QL (120 EA por 30 das)

16




oxymorphone hcl 2 QL (180 EA por 30 das)

oxymorphone hydrochloride er tablet 5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 30mg


oxymorphone hydrochloride er tablet 40mg 2 QL (120 EA por 30 das)

pentazocine/acetaminophen 2 QL (180 EA por 30 das) PA

pentazocine/naloxone hcl 2 QL (360 EA por 30 das) PA

reprexain 2 QL (180 EA por 30 das)

roxicet solution 2 QL (1800 ML por 30 das)

roxicet tablet 2 QL (360 EA por 30 das)

ROXICODONE TABLET 15MG, 30MG 4 QL (300 EA por 30 das)

stagesic 2 QL (240 EA por 30 das)

TALWIN 4 PA

tramadol hcl 2 QL (240 EA por 30 das)

tramadol hcl/acetaminophen 2 QL (240 EA por 30 das)

Anestesia

lidocaine hcl external solution 2

lidocaine hcl injection 0.5%, 1% 2

lidocaine hcl jelly gel 2% 2

lidocaine ointment 2 BvsD

lidocaine viscous 2

lidocaine/prilocaine cream 2 BvsD

LIDODERM 4 QL (90 EA por 30 das)

Agentes de tratamiento contra la adiccin/abuso de sustancias

buprenorphine hcl injection 2

buprenorphine hcl tablet sublingual 2 QL (24 EA por 30 das)

buprenorphine hcl/naloxone hcl 2

buproban 2 QL (60 EA por 30 das)

CAMPRAL 4 QL (180 EA por 30 das)

CHANTIX TABLET 0.5MG, 1MG 3 QL (336 EA por 365 das)

CHANTIX TABLET STARTING MONTH 3 QL (106 EA por 365 das)

depade 2

17




disulfiram 2

naloxone hcl 2

naltrexone hcl 2

NICOTROL INHALER 3

NICOTROL NS 3

REVIA 4

SUBOXONE 3

VIVITROL 5 PA

Agentes antiinflamatorios

CAMBIA 4

CELEBREX 3 QL (60 EA por 30 das)

diclofenac potassium 2

diclofenac sodium dr 2

diclofenac sodium er 2

diflunisal 2

etodolac 2

etodolac er 2

fenoprofen calcium 2

flurbiprofen 2

ibuprofen suspension 2

ibuprofen tablet 400mg, 600mg, 800mg 2

indomethacin capsule 2 PA

indomethacin er 2 PA

ketorolac tromethamine injection 2 PA

ketorolac tromethamine tablet 10mg 2 QL (20 EA por 30 das) PA

meclofenamate sodium 2

meloxicam 2

nabumetone 2

naproxen 2

naproxen dr 2

naproxen sodium tablet 275mg, 550mg 2

18




oxaprozin 2

piroxicam 2

salsalate 2

sulindac 2

tolmetin sodium 2

VIMOVO 4 QL (60 EA por 30 das)

Antibacterianos

ALTABAX 4

amikacin sulfate 2

amoxicillin 2

amoxicillin/potassium clavulanate 2

ampicillin 2

ampicillin sodium injection 2

ampicillin-sulbactam injection 2

AVELOX INJECTION 3

AVELOX TABLET 3 QL (30 EA por 30 das)

AZACTAM 1GM, 2GM 4

AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE 1GM 4

AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE 2GM 5

AZASITE 3

azithromycin 2

aztreonam 2

baciim 2

bacitracin 2

bacitracin/polymyxin b 2

bactocill in dextrose 2

BICILLIN C-R 4

BICILLIN L-A 4

BLEPH-10 4

CAYSTON 5

CEDAX CAPSULE 4

19




cefaclor capsule 2

cefaclor er 2

cefadroxil 2

cefazolin sodium 2

cefdinir 2

cefepime 2

cefotaxime sodium 2

cefotetan 2

cefoxitin sodium 2

cefpodoxime proxetil 2

cefprozil 2

ceftazidime 2

ceftriaxone sodium 2

cefuroxime axetil tablet 2

cefuroxime sodium 2

cephalexin 2

chloramphenicol sodium succinate 2

CIPRO I.V. 4

CIPRODEX 3

ciprofloxacin er 2

ciprofloxacin hcl 2

ciprofloxacin i.v. 2

CLAFORAN 4

clarithromycin 2

clarithromycin er 2

CLEOCIN PHOSPHATE INJECTION 4

clindamycin hcl 2

clindamycin phosphate 2

colistimethate sodium 2

COLY-MYCIN M 4

CUBICIN 5 BvsD

20




demeclocycline hcl 2

dicloxacillin sodium 2

DIFICID 3 QL (20 EA por 30 das) PA

DORIBAX 4

doxycycline hyclate 2

doxycycline monohydrate 2

e.e.s. 2

ery 2

ery-tab 2

ERYPED 3

erythrocin lactobionate 2

erythrocin stearate 2

erythromycin base 2

erythromycin ethylsuccinate 2

erythromycin gel, ointment, solution 2

FORTAZ 4

FURADANTIN 4 PA

gentak ointment 2

gentamicin sulfate 2

HELIDAC 4

imipenem/cilastatin 2

INVANZ 4

KETEK 4

levofloxacin injection, ophthalmic solution, oral solution 2

levofloxacin tablet 2 QL (30 EA por 30 das)

LINCOCIN 3

MACRODANTIN CAPSULE 25MG 4 PA

meropenem 2

MERREM 4

methenamine hippurate 2

METROGEL-VAGINAL 4

21




metronidazole cream, lotion, tablet 2

metronidazole gel 0.75% 2

metronidazole injection 2

metronidazole vaginal 2

minocycline hcl 2

MOXEZA 3

mupirocin 2

nafcillin sodium 2

NALLPEN/DEXTROSE 3

neomycin sulfate tablet 2

neomycin/bacitracin/polymyxin 2

neomycin/polymyxin b sulfates 2

neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 2

neomycin/polymyxin/gramicidin 2

neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic suspension 2

nitrofurantoin 2 PA

nitrofurantoin macrocrystalline 2 PA

nitrofurantoin monohydrate 2 PA

NOROXIN 4

ofloxacin 2

ORACEA 4

oxacillin sodium 2

paromomycin sulfate 2

PCE 3

penicillin g potassium 2

penicillin g procaine 2

penicillin g sodium 2

penicillin v potassium 2

pfizerpen-g 2

PHISOHEX 4

piperacillin sodium/tazobactam sodium 2

22




polymyxin b sulfate 2

PRIMAXIN IV 4

PRIMSOL 4

RELAGARD 4

SILVADENE 4

silver sulfadiazine 2

sodium sulfacetamide 2

ssd 2

streptomycin sulfate 2

sulfacetamide sodium ointment 10% 2

sulfadiazine 2

sulfamethoxazole/trimethoprim 2

sulfamethoxazole/trimethoprim ds 2

SUPRAX 4

SYNERCID 5

tazicef 2

TEFLARO 4

tetracycline hcl 2

TIMENTIN 4

TOBI 5 BvsD

TOBI PODHALER 5

tobramycin sulfate 2

trimethoprim 2

trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate 2

TYGACIL 4

vancomycin hcl capsule 125mg 5 QL (40 EA por 10 das)

vancomycin hcl capsule 250mg 5 QL (80 EA por 10 das)

vancomycin hcl injection 500mg, 1000mg, 10gm 2 BvsD

VANDAZOLE 4

VIGAMOX 3

XIFAXAN TABLET 200MG 4 QL (90 EA por 30 das) PA

23




XIFAXAN TABLET 550MG 5 QL (60 EA por 30 das) PA

ZMAX 4 QL (120 ML por 30 das)

ZOSYN 3

ZYVOX INJECTION 5

ZYVOX SUSPENSION 5 QL (1680 ML por 60 das)

ZYVOX TABLET 5 QL (56 EA por 60 das)

Anticonvulsivos

BANZEL SUSPENSION 4

BANZEL TABLET 200MG 4

BANZEL TABLET 400MG 5

carbamazepine 2

carbamazepine er 2

CARBATROL 4

CELONTIN 4

clonazepam odt 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg 2 QL (120 EA por 30 das)

clonazepam odt 2mg 2 QL (300 EA por 30 das)

clonazepam tablet 0.5mg, 1mg 2 QL (120 EA por 30 das)

clonazepam tablet 2mg 2 QL (300 EA por 30 das)

clorazepate dipotassium tablet 3.75mg, 7.5mg 2 QL (90 EA por 30 das)

clorazepate dipotassium tablet 15mg 2 QL (120 EA por 30 das)

DEPACON 4

diazepam gel 2.5mg 2 QL (10 ML por 30 das)

diazepam gel 10mg 2 QL (20 ML por 30 das)

diazepam gel 20mg 2 QL (40 ML por 30 das)

DILANTIN 4

DILANTIN INFATABS 4

divalproex sodium 2

divalproex sodium dr 2

divalproex sodium er 2

epitol 2

ethosuximide 2

24




felbamate suspension 5

felbamate tablet 2

FELBATOL 5

fosphenytoin sodium 2

gabapentin 2

GABITRIL 4

LAMICTAL CHEWABLE TABLET 4

LAMICTAL ODT 3

LAMICTAL TABLET 4

LAMICTAL XR 4

lamotrigine 2

lamotrigine er 2

levetiracetam 2

levetiracetam er 2

LYRICA CAPSULE 25MG, 225MG, 300MG 3 QL (60 EA por 30 das)

LYRICA CAPSULE 50MG, 75MG, 100MG, 150MG, 200MG 3 QL (90 EA por 30 das)

LYRICA SOLUTION 3 QL (900 ML por 30 das)

magnesium sulfate injection 2

NEURONTIN SOLUTION 4

ONFI TABLET 5MG, 10MG 4 QL (60 EA por 30 das)

ONFI TABLET 20MG 4 QL (120 EA por 30 das)

oxcarbazepine 2

PEGANONE 4

phenobarbital 2 PA

PHENYTEK 4

phenytoin 2

phenytoin sodium 2

phenytoin sodium extended 2

POTIGA TABLET 50MG 4 QL (270 EA por 30 das)

POTIGA TABLET 200MG, 300MG, 400MG 4 QL (90 EA por 30 das)

primidone 2

25




SABRIL PACKET 5 QL (200 EA por 30 das)

SABRIL TABLET 5 QL (180 EA por 30 das)

tiagabine hcl 2

topiramate 2

valproate sodium 2

valproic acid 2

VIMPAT INJECTION 3

VIMPAT ORAL SOLUTION 3 QL (1200 ML por 30 das)

VIMPAT TABLET 3 QL (60 EA por 30 das)

zonisamide 2

Agentes antidemencia

donepezil hcl odt 5mg 1 QL (30 EA por 30 das)

donepezil hcl odt 10mg 1 QL (60 EA por 30 das)

donepezil hcl tablet 5mg 1 QL (30 EA por 30 das)

donepezil hcl tablet 10mg 1 QL (60 EA por 30 das)

ergoloid mesylates 2 PA

EXELON PATCH 3 QL (30 EA por 30 das)

EXELON SOLUTION 4 QL (180 ML por 30 das)

galantamine hydrobromide solution 2 QL (200 ML por 30 das)

galantamine hydrobromide er capsule 2 QL (30 EA por 30 das)

galantamine hydrobromide tablet 2 QL (60 EA por 30 das)

NAMENDA SOLUTION 3 QL (300 ML por 30 das)

NAMENDA TABLET 5MG 3 QL (90 EA por 30 das)

NAMENDA TABLET 10MG 3 QL (60 EA por 30 das)

NAMENDA TITRATION PAK 3 QL (49 EA por 30 das)

rivastigmine tartrate 2 QL (60 EA por 30 das)

Antidepresivos

amitriptyline hcl 2 PA

amoxapine 2

budeprion sr tablet 100mg 2 QL (60 EA por 30 das)

26




budeprion sr tablet 150mg 2 QL (90 EA por 30 das)

bupropion hcl 2

bupropion hcl sr tablet 100mg, 200mg 2 QL (60 EA por 30 das)

bupropion hcl sr tablet 150mg 2 QL (90 EA por 30 das)

bupropion hcl xl tablet 150mg 2 QL (90 EA por 30 das)

bupropion hcl xl tablet 300mg 2 QL (30 EA por 30 das)

chlordiazepoxide/amitriptyline 2 PA

citalopram hydrobromide solution 2 QL (600 ML por 30 das)

citalopram hydrobromide tablet 10mg, 20mg 2 QL (60 EA por 30 das)

citalopram hydrobromide tablet 40mg 2 QL (30 EA por 30 das)

clomipramine hcl 2 PA

CYMBALTA 4 QL (60 EA por 30 das)

desipramine hcl 2

doxepin hcl 2 PA

EMSAM 5

escitalopram oxalate solution 2 QL (600 ML por 30 das)

escitalopram oxalate tablet 2 QL (60 EA por 30 das)

fluoxetine hcl capsule 10mg, 20mg, 40mg 2

fluoxetine hcl tablet 10mg, 20mg, 60mg 2

fluoxetine hcl solution 20mg/5ml 2

fluvoxamine maleate 2

imipramine hcl 2 PA

imipramine pamoate 2 PA

maprotiline hcl 2

MARPLAN 4

mirtazapine 2

mirtazapine odt 2

nefazodone hcl 2

nortriptyline hcl capsule 2

olanzapine/fluoxetine 2 QL (30 EA por 30 das)

paroxetine hcl 2 QL (60 EA por 30 das)

27




PAXIL SUSPENSION 4 QL (900 ML por 30 das)

perphenazine/amitriptyline 2 PA

phenelzine sulfate 2

PRISTIQ 3 QL (30 EA por 30 das)

protriptyline hcl 2

sertraline hcl concentrate 2 QL (300 ML por 30 das)

sertraline hcl tablet 25mg, 50mg 2 QL (90 EA por 30 das)

sertraline hcl tablet 100mg 2 QL (60 EA por 30 das)

tranylcypromine sulfate 2

trazodone hcl 2

trimipramine maleate 2 PA

venlafaxine hcl er capsule 37.5mg 2 QL (30 EA por 30 das)

venlafaxine hcl er capsule 75mg 2 QL (90 EA por 30 das)

venlafaxine hcl er capsule 150mg 2 QL (60 EA por 30 das)

venlafaxine hcl tablet 2

VIIBRYD 3 QL (30 EA por 30 das)

Antiemticos

ANZEMET INJECTION 4 PA

ANZEMET TABLET 4 QL (5 EA por 30 das) BvsD

dronabinol capsule 2.5mg, 5mg 2 BvsD

dronabinol capsule 10mg 5 BvsD

EMEND CAPSULE 40MG 3 QL (2 EA por 30 das) BvsD



EMEND CAPSULE TRIFOLD PACK 3 QL (12 EA por 30 das) BvsD

MARINOL CAPSULE 5MG 4 BvsD

MARINOL CAPSULE 10MG 5 BvsD

meclizine hcl tablet rx 2

ondansetron hcl injection 2 BvsD

ondansetron hcl oral solution 2 QL (900 ML por 30 das) BvsD

ondansetron hcl tablet 4mg, 8mg 2 QL (90 EA por 30 das) BvsD

28




ondansetron hcl tablet 24mg 2 QL (5 EA por 30 das) BvsD

ondansetron odt tablet 4mg, 8mg 2 QL (90 EA por 30 das) BvsD

phenadoz suppository 12.5mg, 25mg 2 PA

promethazine hcl suppository 12.5mg, 25mg 2 PA

promethegan suppository 12.5mg, 25mg, 50mg 2 PA

SANCUSO 4 QL (4 EA por 30 das) PA

TRANSDERM-SCOP 4

trimethobenzamide hcl 2 PA

Antifngicos

ABELCET 5 BvsD

AMBISOME 5 BvsD

amphotericin b 2 BvsD

ANCOBON 5

CANCIDAS 5 PA

ciclopirox gel, suspension 2

ciclopirox nail lacquer 2

ciclopirox olamine 2

clotrimazole rx 2

clotrimazole/betamethasone dipropionate 2

econazole nitrate 2

ERAXIS 3

fluconazole 2

flucytosine 5

GRIFULVIN V 3

GRIS-PEG 3

griseofulvin microsize 2

griseofulvin ultramicrosize 2

itraconazole 2

ketoconazole cream, shampoo, tablet 2

miconazole 3 rx 2

MYCAMINE 5

29




NAFTIN 4

NATACYN 4

NOXAFIL 5

nyamyc 2

nystatin 2

nystatin/triamcinolone 2

nystop 2

pedi-dri 2

SPORANOX SOLUTION 5

terbinafine hcl tablet 2

terconazole 2

VFEND 5

VFEND IV 4

voriconazole injection 2

voriconazole tablet 5

zazole cream 2

Agentes antigota

allopurinol 1

allopurinol sodium 2

ALOPRIM 4

COLCRYS 3

probenecid 2

probenecid/colchicine 2

ULORIC 3 QL (30 EA por 30 das) ST

Agentes antimigraa

D.H.E. 45 5

dihydroergotamine mesylate injection 2

ERGOMAR 4

MAXALT TABLET 5MG 4 QL (27 EA por 30 das)

MAXALT TABLET 10MG 4 QL (18 EA por 30 das)

30




MAXALT-MLT TABLET 5MG 4 QL (27 EA por 30 das)

MAXALT-MLT TABLET 10MG 4 QL (18 EA por 30 das)

migergot 2

MIGRANAL 4 QL (8 ML por 30 das)

rizatriptan benzoate odt 5mg 2 QL (27 EA por 30 das)

rizatriptan benzoate odt 10mg 2 QL (18 EA por 30 das)

rizatriptan benzoate tablet 5mg 2 QL (27 EA por 30 das)

rizatriptan benzoate tablet 10mg 2 QL (18 EA por 30 das)

sumatriptan nasal spray 5mg 2 QL (36 EA por 30 das)

sumatriptan nasal spray 20mg 2 QL (12 EA por 30 das)

sumatriptan succinate injection 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml cartridge, syringe

2 QL (4 ML por 30 das)

sumatriptan succinate injection 6mg/0.5ml vials 2 QL (8 ML por 30 das)

sumatriptan succinate tablet 25mg 2 QL (36 EA por 30 das)



TREXIMET 4 QL (9 EA por 30 das)

ZOMIG SOLUTION 4 QL (6 EA por 30 das)

ZOMIG TABLET 2.5MG 4 QL (12 EA por 30 das)

ZOMIG TABLET 5MG 4 QL (6 EA por 30 das)

ZOMIG ZMT TABLET 2.5MG 4 QL (12 EA por 30 das)

ZOMIG ZMT TABLET 5MG 4 QL (6 EA por 30 das)

Agentes antimiastnicos

guanidine hcl 2

MESTINON SYRUP 3

MESTINON TIMESPAN 3

MYTELASE 3

pyridostigmine bromide 2

REGONOL 4

Antimicobacterianos

CAPASTAT SULFATE 3

31




dapsone 2

ethambutol hcl 2

isoniazid 2

MYCOBUTIN 3

PASER 4

PRIFTIN 4

pyrazinamide 2

rifampin 2

RIFATER 4

SEROMYCIN 3

SIRTURO 5

TRECATOR 3

Antineoplsicos

ABRAXANE 5 BvsD

ADRIAMYCIN 4 BvsD

AFINITOR TABLET 2.5MG, 5MG, 7.5MG 5 QL (30 EA por 30 das)

AFINITOR TABLET 10MG 5 QL (60 EA por 30 das)

ALIMTA 5 BvsD

ALKERAN INJECTION 4 BvsD

amifostine 5 BvsD

anastrozole 2 QL (30 EA por 30 das)

AROMASIN 4

ARRANON 5 BvsD

ARZERRA 5 BvsD

AVASTIN 5 BvsD

BICNU 3 BvsD

bleomycin sulfate 2 BvsD

BOSULIF 5

BUSULFEX 3 BvsD

CAMPTOSAR 4 BvsD

CAPRELSA 5

32




carboplatin 2 BvsD

CEENU 3

CERUBIDINE 4 BvsD

cisplatin 2 BvsD

cladribine 5 BvsD

CLOLAR 5 BvsD

COMETRIQ 5

COSMEGEN 5 BvsD

cyclophosphamide tablet 2 BvsD

cytarabine 2 BvsD

cytarabine aqueous 2 BvsD

dacarbazine 2 BvsD

DACOGEN 5 BvsD

daunorubicin hcl 2 BvsD

DAUNOXOME 4 BvsD

dexrazoxane 5 BvsD

DOCEFREZ 5 BvsD

docetaxel 5 BvsD

DOXIL 5 BvsD

doxorubicin hcl 2 BvsD

DROXIA 3

ELITEK 5

ELLENCE 5 BvsD

ELOXATIN 5 BvsD

ELSPAR 3 BvsD

EMCYT 3

epirubicin hcl 2 BvsD

ERBITUX 5 BvsD

ERIVEDGE 5

ETOPOPHOS 4 BvsD

etoposide injection 2 BvsD

33




exemestane 2

FARESTON 5

FASLODEX 5 BvsD

FLUDARA 5 BvsD

fludarabine phosphate 2 BvsD

fluorouracil 2 BvsD

gemcitabine hcl 5 BvsD

GEMZAR 5 BvsD

GLEEVEC 5

HALAVEN 5

HERCEPTIN 5 BvsD

HEXALEN 5

HYCAMTIN INJECTION 5 BvsD

hydroxyurea 2

ICLUSIG 5

IDAMYCIN PFS 5 BvsD

idarubicin hcl 5 BvsD

IFEX 4 BvsD

ifosfamide 2 BvsD

ifosfamide/mesna 5 BvsD

INLYTA 5

irinotecan 5 BvsD

ISTODAX 5 BvsD

IXEMPRA KIT 5 BvsD

JAKAFI 5

JEVTANA 5 BvsD

KADCYLA 5 BvsD

letrozole 2

leucovorin calcium injection 2 BvsD

leucovorin calcium tablet 2

LEUKERAN 3

34




MATULANE 5

MEKINIST 5

melphalan hcl 2 BvsD

mercaptopurine 2

mesna 2 BvsD

MESNEX INJECTION 4 BvsD

MESNEX TABLET 5

mitomycin 2 BvsD

mitoxantrone hcl 2 BvsD

MUSTARGEN 3 BvsD

NAVELBINE 5 BvsD

NEXAVAR 5 RA

NIPENT 5 BvsD

ONTAK 5 BvsD

oxaliplatin 5 BvsD

paclitaxel 2 BvsD

PANRETIN 5

pentostatin 5 BvsD

PERJETA 5 BvsD

POMALYST 5

PROLEUKIN 5

REVLIMID 5 QL (28 EA por 28 das) RA

RITUXAN 5 PA

SOLTAMOX 4

SPRYCEL 5

STIVARGA 5

SUTENT 5

SYLATRON 5 PA

SYNRIBO 5 BvsD

TABLOID 4

TAFINLAR 5

35




tamoxifen citrate 2

TARCEVA 5

TARGRETIN 5

TASIGNA 5

TAXOTERE 5 BvsD

THALOMID 5

thiotepa 2 BvsD

toposar 2 BvsD

topotecan hcl 5 BvsD

TREANDA 5 BvsD

tretinoin capsule 10mg 5

TRISENOX 4 BvsD

TYKERB 5

VECTIBIX 5 BvsD

VELCADE 5 BvsD

VIDAZA 3

vinblastine sulfate 2 BvsD

vincasar pfs 2 BvsD

vincristine sulfate 2 BvsD

vinorelbine tartrate 2 BvsD

VOTRIENT 5

VUMON 4 PA

XALKORI 5

YERVOY 5 BvsD

ZALTRAP 5 BvsD

ZANOSAR 4 BvsD

ZELBORAF 5

ZINECARD 5 BvsD

ZOLINZA 5

ZYTIGA 5

36




Antiparasitarios

ALBENZA 4

ALINIA 4

atovaquone/proguanil hcl 2

chloroquine phosphate 2

DARAPRIM 4

EURAX 4

hydroxychloroquine sulfate 2

lindane 2

malathion 2

mefloquine hcl 2

MEPRON 5

NEBUPENT 4 BvsD

PENTAM 300 4

permethrin cream rx 2

PRIMAQUINE PHOSPHATE 4

QUALAQUIN 4 PA

quinine sulfate 2 PA

SKLICE 4

STROMECTOL 3

tinidazole 2

Agentes antiparkinson

APOKYN 5

AZILECT 3

benztropine mesylate injection 2

benztropine mesylate tablet 2 PA

bromocriptine mesylate 2

carbidopa/levodopa 2

carbidopa/levodopa er 2

carbidopa/levodopa odt 2

37




COMTAN 4

entacapone 2

LODOSYN 3

MIRAPEX ER 4

pramipexole dihydrochloride 2

ropinirole hcl 2

ropinirole hcl er 2

selegiline hcl 2

STALEVO 4

TASMAR 3

trihexyphenidyl hcl 2 PA

ZELAPAR 4

Antipsicticos

ABILIFY DISCMELT 3 QL (60 EA por 30 das)

ABILIFY INJECTION 4

ABILIFY MAINTENA 5

ABILIFY ORAL SOLUTION 3 QL (900 ML por 30 das)

ABILIFY TABLET 3 QL (30 EA por 30 das)

chlorpromazine hcl injection, tablet 2

clozapine 2

compro 2

FANAPT 4 QL (60 EA por 30 das)

FANAPT TITRATION PACK 4 QL (16 EA por 30 das)

FAZACLO 4

fluphenazine decanoate 2

fluphenazine hcl 2

GEODON CAPSULE 4 QL (60 EA por 30 das)

GEODON INJECTION 4

haloperidol 2

haloperidol decanoate 2

haloperidol lactate 2

38




INVEGA SUSTENNA 39MG/0.25ML, 78MG/0.5ML 4

INVEGA SUSTENNA 117MG/0.75ML, 156MG/ML, 234MG/1.5ML 5

INVEGA TABLET ER 1.5MG, 3MG 4 QL (30 EA por 30 das)

INVEGA TABLET ER 6MG 4 QL (60 EA por 30 das)

INVEGA TABLET ER 9MG 5 QL (30 EA por 30 das)

LATUDA TABLET 20MG, 40MG, 120MG 3 QL (30 EA por 30 das)

LATUDA TABLET 80MG 3 QL (60 EA por 30 das)

loxapine succinate 2

olanzapine odt 2 QL (30 EA por 30 das)

olanzapine injection 2

olanzapine tablet 2 QL (60 EA por 30 das)

ORAP 4

perphenazine 2

prochlorperazine 2

prochlorperazine edisylate 2

prochlorperazine maleate 2

quetiapine fumarate tablet 25mg, 50mg, 100mg, 200mg 2 QL (120 EA por 30 das)

quetiapine fumarate tablet 300mg, 400mg 2 QL (90 EA por 30 das)

RISPERDAL CONSTA 12.5MG, 25MG 4

RISPERDAL CONSTA 37.5MG, 50MG 5

risperidone odt 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg 2 QL (90 EA por 30 das)

risperidone odt 4mg 2 QL (120 EA por 30 das)

risperidone solution 2 QL (360 ML por 30 das)

risperidone tablet 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg 2 QL (90 EA por 30 das)

risperidone tablet 4mg 2 QL (120 EA por 30 das)

SAPHRIS 3 QL (60 EA por 30 das)

SEROQUEL XR TABLET 50MG, 300MG, 400MG 3 QL (60 EA por 30 das)

SEROQUEL XR TABLET 150MG, 200MG 3 QL (30 EA por 30 das)

thioridazine hcl 2 PA

thiothixene 2

trifluoperazine hcl 2

39




ziprasidone hcl 2 QL (60 EA por 30 das)

Agentes antiespsticos

baclofen 2

tizanidine hcl 2

Antivirales

abacavir 2

acyclovir capsule, suspension, tablet 2

acyclovir sodium injection 2 BvsD

amantadine hcl 2

APTIVUS 5

ATRIPLA 5

BARACLUDE 3

cidofovir 5

COMPLERA 5

COPEGUS 5

CRIXIVAN 3

DENAVIR 3

didanosine 2

EDURANT 5

EMTRIVA 4

EPIVIR 4

EPIVIR HBV 4

EPZICOM 5

famciclovir 2

foscarnet sodium 2 BvsD

FUZEON 5

ganciclovir 2 BvsD

HEPSERA 5

INCIVEK 5 PA

INFERGEN 5 PA

40




INTELENCE TABLET 25MG 4

INTELENCE TABLET 100MG, 200MG 5

INTRON-A 4

INVIRASE CAPSULE 200MG 4

INVIRASE TABLET 500MG 5

ISENTRESS TABLET CHEWABLE 25MG, 100MG 3

ISENTRESS TABLET 400MG 5

KALETRA 5

lamivudine 2

lamivudine/zidovudine 5

LEXIVA SUSPENSION 4

LEXIVA TABLET 5

nevirapine tablet 2

NORVIR 4

PEG-INTRON 5 PA

PREZISTA SUSPENSION 4

PREZISTA TABLET 75MG, 150MG 4

PREZISTA TABLET 400MG, 600MG, 800MG 5

REBETOL CAPSULE 5

REBETOL SOLUTION 3

RELENZA DISKHALER 4 QL (120 EA por 365 das)

RESCRIPTOR 4

RETROVIR IV INFUSION 4

REYATAZ 3

ribapak tablet 5

ribasphere capsule 200mg 2

ribasphere tablet 200mg, 400mg 2

ribasphere tablet 600mg 5

ribavirin capsule, tablet 200mg 2

rimantadine hcl 2

SELZENTRY 5

41




stavudine 2

STRIBILD 5

SUSTIVA 3

TAMIFLU CAPSULE 30MG 3 QL (120 EA por 365 das)



TAMIFLU SUSPENSION 3

trifluridine 2

TRIZIVIR 5

TRUVADA 5

TYZEKA 5

valacyclovir hcl 2

VICTRELIS 5 PA

VIDEX PEDIATRIC 3

VIRACEPT 5

VIRAMUNE 4

VIRAMUNE XR 4

VIREAD 5

VISTIDE 5

ZERIT SOLUTION 4

ZIAGEN 4

zidovudine 2

Ansiolticos

alprazolam er tablet 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg 2 QL (90 EA por 30 das)

alprazolam intensol 2 QL (300 ML por 30 das)

alprazolam odt 0.25mg, 0.5mg, 1mg 2 QL (120 EA por 30 das)

alprazolam odt 2mg 2 QL (150 EA por 30 das)

alprazolam tablet 0.25mg, 0.5mg, 1mg 2 QL (120 EA por 30 das)

alprazolam tablet 2mg 2 QL (150 EA por 30 das)

buspirone hcl 2

diazepam intensol 2 QL (240 ML por 30 das)

42




diazepam injection 2

diazepam oral solution 1mg/ml 2 QL (1200 ML por 30 das)

diazepam tablet 2mg, 5mg, 10mg 2 QL (120 EA por 30 das)

lorazepam injection 2

lorazepam intensol 2 QL (150 ML por 30 das)

lorazepam tablet 2 QL (120 EA por 30 das)

meprobamate 2 PA

oxazepam 2 QL (120 EA por 30 das)

Agentes bipolares

EQUETRO 4

lithium carbonate 2

lithium carbonate er 2

lithium citrate 2

LITHOBID 4

Reguladores de glucosa en la sangre

acarbose 2

ACTOPLUS MET 4 QL (90 EA por 30 das)

ACTOS 4 QL (30 EA por 30 das)

ALCOHOL PREP PADS 3

APIDRA 4 ST

APIDRA SOLOSTAR 4 ST

AVANDIA TABLET 2MG, 4MG 4 QL (60 EA por 30 das)

AVANDIA TABLET 8MG 4 QL (30 EA por 30 das)

BD INSULIN SYRINGE 3

BD PEN NEEDLE 3

BYDUREON 3 QL (2.6 ML por 28 das)

BYETTA 3 QL (3 ML por 30 das)

chlorpropamide 1 PA

DUETACT 4 QL (30 EA por 30 das)

GAUZE PADS 2X2 3

43




glimepiride 1

glipizide 1

glipizide er 1

glipizide/metformin hcl 1

GLUCAGEN HYPOKIT 3

GLUCAGON EMERGENCY KIT 3

glyburide 1 PA

glyburide micronized 1 PA

glyburide/metformin hcl 1 PA

GLYSET 4

HUMALOG 3

HUMALOG MIX 50/50 3

HUMALOG MIX 75/25 3

HUMULIN 70/30 3

HUMULIN N 3

HUMULIN R 3

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 3

INSULIN SYRINGE & PEN NEEDLE 3

JANUMET 3 QL (60 EA por 30 das)

JANUMET XR TABLET 500MG/50MG, 1000MG/50MG 3 QL (60 EA por 30 das)

JANUMET XR TABLET 1000MG/100MG 3 QL (30 EA por 30 das)

JANUVIA 3 QL (30 EA por 30 das)

JENTADUETO 3 QL (60 EA por 30 das)

JUVISYNC 3 QL (30 EA por 30 das)

LANTUS 3

LANTUS SOLOSTAR 3

LEVEMIR 3

LEVEMIR FLEXPEN 3

metformin hcl 1

metformin hcl er 1

nateglinide 1

44




NOVOFINE & NOVOTWIST PEN NEEDLE 3

pioglitazone hcl 1 QL (30 EA por 30 das)

pioglitazone hcl/glimepiride 1 QL (30 EA por 30 das)

pioglitazone hcl/metformin hcl 1 QL (90 EA por 30 das)

PRANDIN 4

PROGLYCEM 4

RIOMET 3

SYMLINPEN 60 4 QL (12 ML por 30 das)

SYMLINPEN 120 4 QL (10.8 ML por 30 das)

tolazamide 2

tolbutamide 2

TRADJENTA 3 QL (30 EA por 30 das)

V-GO 4

VICTOZA 3 QL (9 ML por 30 das)

Productos/modificadores/expansores del volumen de la sangre

AGGRENOX 3 QL (60 EA por 30 das)

aminocaproic acid tablet 2

anagrelide hcl 2

ARANESP 25MCG/0.42ML, 25MCG/ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML, 60MCG/0.3ML, 60MCG/ML

3 PA

ARANESP 100MCG/0.5ML, 100MCG/ML, 150MCG/0.3ML, 150MCG/0.75ML, 200MCG/0.4ML, 200MCG/ML, 300MCG/0.6ML, 300MCG/ML, 500MCG/ML

5 PA

BRILINTA 3 QL (60 EA por 30 das)

cilostazol 1

clopidogrel tablet 75mg 1

clopidogrel tablet 300mg 1 QL (1 EA por 30 das)

COUMADIN 4

CYKLOKAPRON 3

dipyridamole tablet 2 PA

EFFIENT TABLET 5MG 3 QL (42 EA por 30 das)

EFFIENT TABLET 10MG 3 QL (36 EA por 30 das)

45




ELIQUIS 3 QL (60 EA por 30 das)

enoxaparin sodium 30mg/0.3ml 2 QL (18 ML por 365 das)




enoxaparin sodium 100mg/ml 2 QL (60 ML por 365 das)


enoxaparin sodium 150mg/ml 5 QL (60 ML por 365 das)

enoxaparin sodium 300mg/3ml 2 QL (90 ML por 365 das)

EPOGEN 4 PA

fondaparinux sodium 2.5mg/0.5ml 2 QL (32 ML por 365 das)

fondaparinux sodium 5mg/0.4ml 5 QL (12 ML por 365 das)

fondaparinux sodium 7.5mg/0.6ml 5 QL (18 ML por 365 das)

fondaparinux sodium 10mg/0.8ml 5 QL (24 ML por 365 das)

heparin sodium 1000unit/ml 2 BvsD

heparin sodium 2000unit/ml, 2500unit/ml, 5000unit/ml, 10000unit/ml, 20000unit/ml

2

heparin sodium/d5w injection 5%/40unit/ml 2

heparin sodium/nacl 0.45% 2

heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix 2

jantoven 1

LEUKINE 5

MOZOBIL 5

NEULASTA 5

NEUMEGA 5 PA

NEUPOGEN 5

PRADAXA 4 QL (60 EA por 30 das)

PROCRIT 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML, 10000UNIT/ML

3 PA

PROCRIT 20000UNIT/ML, 40000UNIT/ML 5 PA

PROMACTA 5

46




ticlopidine hcl 2 PA

tranexamic acid injection 2

warfarin sodium 1

XARELTO TABLET 10MG, 20MG 3 QL (30 EA por 30 das)

XARELTO TABLET 15MG 3 QL (60 EA por 30 das)

Agentes cardiovasculares

acebutolol hcl 1

acetazolamide sodium 2

afeditab cr 1

amiloride hcl 2

amiloride/hctz 1

amiodarone hcl 1

amlodipine besylate tablet 2.5mg 1 QL (90 EA por 30 das)

amlodipine besylate tablet 5mg , 10mg 1 QL (60 EA por 30 das)

amlodipine besylate/atorvastatin calcium 2 QL (30 EA por 30 das)

amlodipine besylate/benazepril hcl 1 QL (30 EA por 30 das)

AMTURNIDE 4 QL (30 EA por 30 das)

ATACAND 4 QL (30 EA por 30 das)

ATACAND HCT 4 QL (30 EA por 30 das)

atenolol 1

atenolol/chlorthalidone 1

atorvastatin calcium 1 QL (30 EA por 30 das)

benazepril hcl 1

benazepril hcl/hctz 1

BENICAR 3 QL (30 EA por 30 das)

BENICAR HCT 3 QL (30 EA por 30 das)

betaxolol hcl tablet 10mg, 20mg 1

BIDIL 4

bisoprolol fumarate 1

bisoprolol fumarate/hctz 1

bumetanide 1

47




BYSTOLIC TABLET 2.5MG, 5MG 3 QL (90 EA por 30 das)

BYSTOLIC TABLET 10MG 3 QL (120 EA por 30 das)

BYSTOLIC TABLET 20MG 3 QL (60 EA por 30 das)

candesartan cilexetil/hctz 1 QL (30 EA por 30 das)

captopril 1

captopril/hctz 1

cartia xt 1

carvedilol 1

chlorothiazide 2

chlorothiazide sodium 2

chlorthalidone 1

cholestyramine light packet 2

clonidine hcl tablet 1

colestipol hcl 2

COREG CR 3 QL (30 EA por 30 das)

CRESTOR 3 QL (30 EA por 30 das)

digoxin 1 PA

dilacor xr 1

dilt-cd 1

dilt-xr 1

diltiazem cd 1

diltiazem hcl er 1

diltiazem hcl injection, tablet 1

diltzac 1

DIOVAN HCT 4 QL (30 EA por 30 das)

DIOVAN TABLET 40MG, 80MG, 160MG 4 QL (60 EA por 30 das)

DIOVAN TABLET 320MG 4 QL (30 EA por 30 das)

disopyramide phosphate 2 PA

doxazosin mesylate 1

DUTOPROL 4 QL (60 EA por 30 das)

enalapril maleate 1

48




enalapril maleate/hctz 1

eplerenone 2

EXFORGE 3 QL (30 EA por 30 das)

EXFORGE HCT 3 QL (30 EA por 30 das)

felodipine er 2 QL (60 EA por 30 das)

fenofibrate micronized 2 QL (30 EA por 30 das)

fenofibrate tablet 48mg, 54mg 2 QL (60 EA por 30 das)

fenofibrate tablet 145mg, 160mg 2 QL (30 EA por 30 das)

flecainide acetate 2

fluvastatin capsule 20mg 1 QL (30 EA por 30 das)

fluvastatin capsule 40mg 1 QL (60 EA por 30 das)

fosinopril sodium 1

fosinopril sodium/hctz 2

furosemide 1

gemfibrozil 1

guanfacine hcl 1 PA

hydralazine hcl 1

hydrochlorothiazide 1

indapamide 1

INNOPRAN XL 4

irbesartan 1 QL (30 EA por 30 das)

irbesartan/hctz 1 QL (30 EA por 30 das)

isosorbide dinitrate 1

isosorbide dinitrate er 1

isosorbide mononitrate 1

isosorbide mononitrate er 1

isradipine 2

JUXTAPID 5

KYNAMRO 5

labetalol hcl 1

LANOXIN 3 PA

49




LANOXIN PEDIATRIC 3 PA

LESCOL XL 4 QL (30 EA por 30 das)

lisinopril 1

lisinopril/hctz 1

losartan potassium tablet 25mg 1 QL (90 EA por 30 das)



losartan potassium/hctz tablet 50mg/12.5mg 1 QL (60 EA por 30 das)

losartan potassium/hctz tablet 100mg/12.5mg, 100mg/25mg 1 QL (30 EA por 30 das)

lovastatin tablet 10mg, 20mg 1 QL (90 EA por 30 das)

lovastatin tablet 40mg 1 QL (60 EA por 30 das)

LOVAZA 3

methazolamide 2

methyclothiazide 2

methyldopa 1 PA

methyldopa/hctz 2 PA

methyldopate hcl 2 PA

metolazone 2

metoprolol succinate er tablet 25mg, 50mg, 100mg 1 QL (90 EA por 30 das)

metoprolol succinate er tablet 200mg 1 QL (60 EA por 30 das)

metoprolol tartrate 1

metoprolol/hctz 1

mexiletine hcl 2

MICARDIS 4 QL (30 EA por 30 das)

MICARDIS HCT 4 QL (30 EA por 30 das)

midodrine hcl 2

minitran 2

minoxidil 2

moexipril hcl 1

moexipril/hctz 1

MULTAQ 3 QL (60 EA por 30 das)

50




nadolol 1

nadolol/bendroflumethiazide 1

NIASPAN TABLET ER 500MG 4 QL (30 EA por 30 das)

NIASPAN TABLET ER 750MG, 1000MG 4 QL (60 EA por 30 das)

nicardipine hcl 2

nifediac cc 1

nifedical xl 1

nifedipine 2 PA

nifedipine er 1

nimodipine 2

nisoldipine 2 QL (30 EA por 30 das)

nisoldipine er 2 QL (30 EA por 30 das)

NITRO-BID 4

NITRO-DUR PATCH 0.3MG/HR, 0.8MG/HR 4

nitroglycerin transdermal patch 1

nitroglycerin injection 2

NITROLINGUAL PUMPSPRAY 3

NITROSTAT 3

pacerone 1

pentoxifylline er 1

perindopril erbumine 2

pindolol 2

pravastatin sodium tablet 10mg, 20mg 1 QL (90 EA por 30 das)

pravastatin sodium tablet 40mg 1 QL (60 EA por 30 das)

pravastatin sodium tablet 80mg 1 QL (30 EA por 30 das)

prazosin hcl 2

prevalite powder 2

procainamide hcl 2

propafenone hcl 2

propranolol hcl 1

propranolol hcl er 2

51




propranolol hcl/hctz 1

quinapril hcl 1

quinapril hcl/hctz 2

quinidine gluconate 2

quinidine gluconate cr 2

quinidine sulfate 2

quinidine sulfate er 2

ramipril 1

RANEXA 3

RECTIV 4

reserpine 2 PA

SIMCOR TABLET ER 500MG/20MG, 500MG/40MG, 1000MG/40MG 3 QL (30 EA por 30 das)

SIMCOR TABLET ER 750MG/20MG, 1000MG/20MG 3 QL (60 EA por 30 das)

simvastatin tablet 5mg, 10mg, 20mg 1 QL (90 EA por 30 das)

simvastatin tablet 40mg 1 QL (45 EA por 30 das)

simvastatin tablet 80mg 1 QL (30 EA por 30 das)

sorine 1

sotalol hcl 1

sotalol hcl (af) 1

spironolactone 1

spironolactone/hctz 1

TARKA TABLET ER 1MG/240MG, 2MG/180MG, 2MG/240MG 4 QL (30 EA por 30 das)

TARKA TABLET ER 4MG/240MG 4 QL (60 EA por 30 das)

taztia xt 1

TEKAMLO 4 QL (30 EA por 30 das)

TEKTURNA 4 QL (30 EA por 30 das)

TEKTURNA HCT 4 QL (30 EA por 30 das)

terazosin hcl 1

TIKOSYN 4

timolol maleate tablet 1

TOPROL XL TABLET ER 25MG, 50MG, 100MG 4 QL (90 EA por 30 das)

52




TOPROL XL TABLET ER 200MG 4 QL (60 EA por 30 das)

torsemide 1

trandolapril 1

triamterene/hctz 1

TRILIPIX CAPSULE 45MG 4 QL (60 EA por 30 das)

TRILIPIX CAPSULE 135MG 4 QL (30 EA por 30 das)

TWYNSTA 4 QL (30 EA por 30 das)

valsartan/hctz 1 QL (30 EA por 30 das)

verapamil hcl 1

verapamil hcl er 1

verapamil hcl sr 1

VYTORIN 4 QL (30 EA por 30 das)

WELCHOL 3

ZETIA 3 QL (30 EA por 30 das)

Agentes del sistema nervioso central

amphetamine/dextroamphetamine capsule er 5mg, 10mg, 15mg 2 QL (30 EA por 30 das)

amphetamine/dextroamphetamine capsule er 20mg, 25mg, 30mg 2 QL (60 EA por 30 das)

amphetamine/dextroamphetamine tablet 2

AMPYRA 5 QL (60 EA por 30 das) PA

AUBAGIO 5 QL (30 EA por 30 das) PA

AVONEX 5 PA

COPAXONE 5 PA

DAYTRANA 4 QL (30 EA por 30 das)

dexmethylphenidate hcl 2

dextroamphetamine sulfate er 2

dextroamphetamine sulfate tablet 2

EXTAVIA 5 PA

GILENYA 5 QL (30 EA por 30 das) PA

INTUNIV 4 QL (30 EA por 30 das) PA

metadate er 2

methamphetamine hcl 2 PA

53




METHYLIN TABLET CHEWABLE 4

methylphenidate hcl 2

methylphenidate hcl cd capsule 10mg, 20mg, 30mg, 40mg, 50mg, 60mg

2

methylphenidate hcl er capsule 20mg, 30mg, 40mg 2

methylphenidate hcl er tablet 10,mg 20mg 2

methylphenidate hcl er tablet 18mg, 27mg, 36mg, 54mg 2 QL (30 EA por 30 das)

NUEDEXTA 3 QL (60 EA por 30 das)

procentra 2

REBIF 5 PA

REBIF TITRATION PACK 5 PA

riluzole 2

SAVELLA 3 QL (60 EA por 30 das)

SAVELLA TITRATION PACK 3 QL (55 EA por 30 das)

STRATTERA CAPSULE 10MG, 18MG, 25MG, 40MG 3 QL (60 EA por 30 das)

STRATTERA CAPSULE 60MG, 80MG, 100MG 3 QL (30 EA por 30 das)

XENAZINE 5 RA

Agentes dentales y orales

chlorhexidine gluconate oral rinse 2

KEPIVANCE 5

periogard 2

pilocarpine hcl tablet 2

triamcinolone in orabase 2

Agentes dermatolgicos

8-MOP 3

ammonium lactate rx 2

amnesteem 2

calcipotriene 2

CARAC 4

claravis 2

clindamycin phosphate foam 1% 2

54




clindamycin phosphate gel 1% 2

clindamycin phosphate lotion 1% 2

clindamycin phosphate solution 1% 2

clindamycin phosphate swab 1% 2

CONDYLOX GEL 4

DOVONEX CREAM 4

ELIDEL 4

erythromycin/benzoyl peroxide 2

fluorouracil cream 5% 2

fluorouracil topical solution 2%, 5% 2

imiquimod 2

myorisan 2

OXSORALEN 4

OXSORALEN ULTRA 3

podofilox 2

PRUDOXIN 3

REGRANEX 5 QL (30 GM por 30 das) PA

SANTYL 3

selenium sulfide lotion 2

SOLARAZE 3

SORIATANE 5

sulfacetamide sodium suspension 10% 2

TAZORAC 4

tretinoin cream 0.025%, 0.05%, 0.1% 2 PA

tretinoin gel 0.01%, 0.025% 2 PA

UVADEX 3 BvsD

VOLTAREN 3

ZONALON 3

ZYCLARA 3

ZYCLARA PUMP 3

55




Reemplazo de enzimas/modificadores

ADAGEN 5

ALDURAZYME 5

BUPHENYL 5

CEREZYME 5

CREON 3

CYSTADANE 5

CYSTAGON 3

ELAPRASE 5

ELELYSO 5

FABRAZYME 5

KUVAN 5

LUMIZYME 5

MYOZYME 5

NAGLAZYME 5

ORFADIN 5

PANCRELIPASE 4

RAVICTI 5

sodium phenylbutyrate 2

SUCRAID 5

VPRIV 5 BvsD

XIAFLEX 5 PA

ZAVESCA 5

ZENPEP 3

Agentes gastrointestinales

ACIPHEX 4 QL (60 EA por 30 das)

AMITIZA 3 QL (60 EA por 30 das)

atropine sulfate 2

CARAFATE SUSPENSION 4

CHENODAL 5

56




cimetidine 1

cimetidine hcl 1

constulose 2

cromolyn sodium concentrate 100mg/5ml 2

CUVPOSA 4

DEXILANT 4 QL (60 EA por 30 das)

dicyclomine hcl 2

diphenoxylate/atropine 2

enulose 2

famotidine injection 1

famotidine tablet 20mg, 40mg rx 1

GATTEX 5 PA

gavilyte-c 2

gavilyte-g 2

gavilyte-n/flavor pack 2

generlac 2

glycopyrrolate 2

GOLYTELY 3

HALFLYTELY BOWEL PREP/FLAVOR PACKS 3

lactulose 2

lansoprazole 2 QL (60 EA por 30 das)

loperamide hcl capsule rx 2

LOTRONEX 5 PA

methscopolamine bromide 2

metoclopramide hcl 2

misoprostol 2

MOVIPREP 4

NEXIUM 3 QL (60 EA por 30 das)

NEXIUM I.V. 3

NULYTELY/FLAVOR PACKS 3

omeprazole capsule delayed release rx 2 QL (60 EA por 30 das)

57




pantoprazole sodium injection 2

pantoprazole sodium tablet delayed release 2 QL (60 EA por 30 das)

polyethylene glycol 3350 powder 2

propantheline bromide 2

ranitidine hcl capsule, injection, syrup 1

ranitidine hcl tablet 150mg, 300mg rx 1

RELISTOR 3

sucralfate tablet 1

ursodiol 2

Agentes genitourinarios

alfuzosin hcl er 2 QL (30 EA por 30 das)

AVODART 3 QL (30 EA por 30 das)

bethanechol chloride 2

calcium acetate capsule 2

CIALIS TABLET 2.5MG, 5MG 3 QL (30 EA por 30 das) PA

DETROL LA 4 QL (30 EA por 30 das) ST

eliphos 2

ELMIRON 4

finasteride tablet 5mg 2

flavoxate hcl 2

FOSRENOL 3

GELNIQUE GEL 3% 3 QL (92 GM por 30 das)

GELNIQUE GEL 10% 3 QL (30 GM por 30 das)

JALYN 3 QL (30 EA por 30 das)

MYRBETRIQ 4 QL (30 EA por 30 das)

oxybutynin chloride 2

oxybutynin chloride er tablet 5mg 2 QL (30 EA por 30 das)

oxybutynin chloride er tablet 10mg, 15mg 2 QL (60 EA por 30 das)

PHOSLO 3

PHOSLYRA 3

RAPAFLO 3 QL (30 EA por 30 das) ST

58




RENVELA 3

tamsulosin hcl 2

tolterodine tartrate 2 QL (60 EA por 30 das)

TOVIAZ 4 QL (30 EA por 30 das) ST

trospium chloride 2 QL (60 EA por 30 das)

trospium chloride er 2 QL (30 EA por 30 das)

VESICARE 3 QL (30 EA por 30 das)

Agentes hormonales, estimuladores/reemplazo/modificadores (Glndulas suprarrenales)

a-hydrocort 2 BvsD

a-methapred 2 BvsD

ala cort 2

alclometasone dipropionate 2

amcinonide 2

ARISTOSPAN INTRA-ARTICULAR 4

ARISTOSPAN INTRALESIONAL 4

augmented betamethasone dipropionate 2

betamethasone dipropionate 2

betamethasone valerate cream, lotion, ointment 2

clobetasol propionate 2

clobetasol propionate e 2

cortisone acetate 2

DEPO-MEDROL 4 BvsD

desonide 2

desoximetasone 2

dexamethasone 2

dexamethasone intensol 2

dexamethasone sodium phosphate injection 2

diflorasone diacetate 2

fludrocortisone acetate 2

fluocinolone acetonide 2

fluocinolone acetonide body 2

59




fluocinonide 2

fluocinonide-e 2

fluticasone propionate cream 0.05% 2

fluticasone propionate lotion 0.05% 2

fluticasone propionate ointment 0.005% 2

halobetasol propionate 2

hydrocortisone butyrate 2

hydrocortisone valerate 2

hydrocortisone cream 1%, 2.5% 2

hydrocortisone lotion 2.5% 2

hydrocortisone ointment 1%, 2.5% 2

hydrocortisone tablet 2

lokara 2

methylprednisolone 2

methylprednisolone acetate 2 BvsD

methylprednisolone dose pack 2

methylprednisolone sodiumsuccinate injection 2 BvsD

mometasone furoate cream, ointment, solution 2

PANDEL 3

prednicarbate 2

prednisolone sodium phosphate solution 5mg/5ml, 15mg/5ml 2

prednisone 2

prednisone intensol 2

procto-pak 2

PROCTOCORT CREAM 4

proctocream hc 2

proctosol hc 2

proctozone-hc 2

SOLU-CORTEF 3 BvsD

SOLU-MEDROL 3 BvsD

triamcinolone acetonide cream 0.025%, 0.1%, 0.5% 2

60




triamcinolone acetonide loti

(lista de medicamentos cubiertos) - cigna.com · cuando la lista de medicamentos (formulario) dice...

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