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Duración de la continuación:
Otro
COBRA
NOTA: Antes de devolverle este formulario a su empleador, usted puede pegar con cinta adhesiva o engrapar el documento de manera tal que no se pueda ver su información de salud. Esto le permitirá mantener la privacidad de su información de salud.
Formulario de inscripción o cambio para empleados de Wisconsin (para grupos con 51 a 100 empleados)
Los planes Aetna VisionSM Preferred, los planes PPO (Preferred Provider Organization, Organización de Proveedores Preferidos) y los planes Indemnity de Aetna están asegurados por Aetna Life Insurance Company. Los planes dentales de Aetna están asegurados por Aetna Life Insurance Company. Para la cobertura de la visión, algunos servicios de administración de reclamos son brindados por First American Administrators, Inc., y algunos servicios de administración de redes son ofrecidos a través de EyeMed Vision Care, LLC (“EyeMed”).
INSTRUCCIONES: Usted debe completar este formulario de inscripción en su totalidad. De lo contrario, le devolveremos el documento y se retrasará su procesamiento. Usted es el único responsable de que los datos sean exactos y completos. Si rechaza la cobertura, deberá completar la sección F. Use solo tinta negra para completar este formulario.
Número de grupo
Número de identificación de miembro de Aetna (si está disponible)
Nombre de la compañía:
Fecha de entrada en vigor Nueva contratación
Recontratación/reactivación
Nueva inscripción de grupo
Inscripción tardía
Agregar cónyuge
Agregar pareja
Agregar hijo dependiente
Cambio de cobertura
Fecha de terminación del empleado:
Retirar cónyuge Retirar pareja
Fecha de contratación Exoneración
Inscripción abierta
Pérdida de cobertura
Cambio de nombre Retirar hijo dependiente Cancelar cobertura
Plan de continuación estatal para: Empleado Dependiente 18 meses 36 meses Otra
Hecho habilitante Fecha original del hecho habilitante Fecha de la pérdida de la cobertura
A. Información del empleado. Debe completar esta sección.
Número de Seguro Social Apellido, nombre, inicial del segundo nombre Cargo
Dirección de residencia Número de apto. Ciudad, estado Código postal
Dirección del trabajo Ciudad, estado Código postal
Teléfono de residencia
( ) -
Teléfono del trabajo
( ) -
Idioma primario (opcional) Cantidad de dependientes que solicitan la cobertura médica (incluido el cónyuge o la pareja)
Sueldo (si solicita cobertura de seguro de vida o por discapacidad)
$
Por hora
Semanal
Mensual
Cantidad de horas que trabaja por semana
Marque uno:
Tiempo completo
Medio tiempo
1099 Estacional COBRA
Jubilado Temporal Sindicato
B. Selección de la cobertura. Completar con letra de imprenta legible y tinta negra. (Las casillas superiores son solo para uso del empleadory Aetna).
Número de control/grupo Sufijo Cuenta Número de plan Código de clase
1. Cobertura médica Sí No Marcar una opción (si corresponde)
PPO Opción de plan:
PPO compatible con HSA. Opción de plan:
Indemnity (solo si las redes de PPO no están disponibles). Opción de plan:
Continúa en la página siguiente
GR-69209-16 SP (8-16) 1 WI R-POD
Nombre del plan:
Nombre del plan:
Cónyuge Pareja domés tica
Hijo Hijastro Otro
B. Selección de la cobertura (continuación)
Número de control/grupo Sufijo Cuenta Número de plan
2. Cobertura dental Sí No Para inscribirse, ingrese el número y el nombre del plan a continuación.
Planes no voluntarios. Número de plan:
Si elige FOC, marque una opción: DMO® o PPO
Planes voluntarios. Número de plan:
Si elige FOC, marque una opción: DMO® o PPO
Antes de hoy, ¿tenía usted cobertura con este plan dental del empleador? Sí No
Se puede tener en cuenta la cobertura acreditable en el caso de nuevos miembros que se inscriben en grupos de traspaso voluntario. Los empleados recién contratados deben marcar lo siguiente, si corresponde: Empleados recién contratados que seleccionan un plan voluntario y cuyo plan de Aetna es un grupo de traspaso: En los últimos 90 días, ¿contó con un plan dental que incluyera cobertura básica y preventiva durante 12 meses? Se excluyen los planes de descuento para atención dental y aquellos que cubren solo la atención preventiva. Sí No
Número de control/grupo Sufijo Cuenta Número de plan
3. Cobertura de la visión Sí No Aetna VisionSM Preferred
C. Personas cubiertas. Enumere a las personas a quienes usted inscribe, agrega, cambia o retira de la cobertura. Agregue más hojas si es necesario. NOTA PARA LA COBERTURA MÉDICA: Si bien la Ley de Cuidado de Salud Asequible exige cobertura para hijos dependientes de hasta 26 años de edad, es posible que su plan le brinde cobertura para hijos mayores de 26 años. Consulte los documentos del plan o comuníquese con el administrador de beneficios.
1 Agregar
Cambiar
Retirar
Nombre del empleado (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Sexo (M/F)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
/ /
Estado civil Soltero Casado Divorciado Viudo Separado legalmente
Elige cobertura:
Médica Dental De la visión
N.º de identificación de proveedor del médico de atención primaria (PCP)
Paciente actual
Sí
N.º de identificación del consultorio del proveedor de atención dental
Paciente actual
Sí
2 Agregar Cambiar Retirar
Nombre (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)
Sexo (M/F)
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
/ /
Elige cobertura:
Médica Dental De la visión
N.º de identificación de proveedor del PCP Paciente actual
Sí
N.º de identificación del consultorio del proveedor de atención dental
Paciente actual
Sí
3 Agregar Cambiar Retirar
Nombre (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) Sexo (M/F)
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
/ /
Discapacitado
Sí No
Elige cobertura:
Médica Dental De la visión
N.º de identificación de proveedor del PCP Paciente actual
Sí
N.º de identificación del consultorio del proveedor de atención dental
Paciente actual
Sí
Continúa en la página siguiente.
GR-69209-16 SP (8-16) 2 WI
Hijo Hijastro
Otro
Hijastro Otro
C. Personas cubiertas (continuación)
4 Agregar Cambiar Retirar
Nombre (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) Otro
Sexo (M/F)
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento(MM/DD/AAAA)
/ /
Discapacitado
Sí No
Elige cobertura:
Médica Dental De la visión
N.º de identificación de proveedor del PCP Paciente actual
Sí
N.º de identificación del consultorio del proveedor de atención dental
Paciente actual
Sí
5 Agregar Cambiar Retirar
Nombre (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) Hijo Hijastro
Sexo (M/F)
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
/ /
Discapacitado
Sí No
Elige cobertura:
Médica Dental De la visión
N.º de identificación de proveedor del PCP Paciente actual
Sí
N.º de identificación del consultorio del proveedor de atención dental
Paciente actual
Sí
6 Agregar Cambiar Retirar
Nombre (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) Hijo
Sexo (M/F)
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
/ /
Discapacitado
Sí No
Elige cobertura:
Médica Dental De la visión
N.º de identificación de proveedor del PCP Paciente actual
Sí
N.º de identificación del consultorio del proveedor de atención dental
Paciente actual
Sí
D. Información de los dependientes
Enumere cualquier dependiente en la sección C que tenga otro apellido o que viva en otro domicilio. Nombre Dirección
E. Coordinación de los beneficios
¿Tendrá otro seguro de salud al mismo tiempo que esta cobertura? Sí No
Si respondió que sí, ¿la cobertura de Aetna que solicita reemplazará la cobertura que tiene ahora? Sí No
Nombre de la persona Compañía de seguros Nombre de la persona Compañía de seguros
GR-69209-16 SP (8-16) 3 WI
Otro
F. Rechazo de cobertura. Marque todas las opciones que correspondan.
Comprendo que soy elegible para solicitar esta cobertura a través de mi empleador; sin embargo, rechazo la cobertura que marco a continuación.
Empleado: Médica Dental
De la visión
Motivos por los que se rechaza la cobertura
Cobertura de grupo de los padres
Cobertura de grupo de cónyuge o pareja
Medicare Medicaid
Cobertura para jubilados Cobertura según COBRA Seguro por medio de otro
trabajo
TRICARE o cobertura militar Cobertura individual (a través del
mercado de seguros) Cobertura individual (por fuera del
mercado de seguros) Otro plan de grupo brindado por
mi empleador No deseo cobertura
Cónyuge o pareja:
Médica Dental
De la visión
Hijo(s): Médica Dental
De la visión
Certifico que se me ha dado el derecho de solicitar esta cobertura; sin embargo, rechazo dicha cobertura como se menciona anteriormente. Al rechazar esta cobertura de grupo, entiendo que es posible que yo o mis dependientes tengamos que esperar hasta la próxima fecha de aniversario del plan para inscribirnos en la cobertura de grupo.
Firme aquí SOLO en caso de rechazar la cobertura para usted o sus dependientes.
Rechazo la cobertura. Firma del empleado: X
Fecha (mes/día/año)
Nombre del empleado EN LETRA DE IMPRENTA:
G. Información de Medicare
Nombre de la persona Medicare Parte A
Medicare Parte B
Medicare Parte D
Mayor de 65 años de edad Discapacidad
Fecha de entrada en vigor de la enfermedad renal
en etapa terminal Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Condiciones de inscripción
En mi nombre y en el de los dependientes enumerados, estoy de acuerdo con lo siguiente y lo acepto: 1. Reconozco que al inscribirme en los siguientes planes, la cobertura será brindada por las siguientes entidades (denominadas, en forma colectiva,
“Aetna”): ● Planes PPO e Indemnity de Aetna: Aetna Life Insurance Company ● Planes Aetna VisionSM Preferred: Aetna Life Insurance Company. First American Administrators, Inc. (una afiliada de EyeMed Vision Care,
LLC), o sus afiliadas brindan ciertas adjudicaciones de reclamos y otros servicios administrativos. ● Cobertura dental y todas las demás coberturas de salud: Aetna Life Insurance Company
2. Entiendo y acepto que la solicitud de mi empleador determinará la cobertura, y que no se brindará cobertura hasta que Aetna apruebe mi formulario de inscripción para empleados y las solicitudes del empleador. Incluso si esta solicitud fuese aprobada, cualquier inexactitud u omisión puede ocasionar la denegación de reclamos posteriores y la rescisión o revaluación de la póliza, o de mi cobertura conforme a la póliza, a partir de la fecha de entrada en vigor, con motivo de determinar elegibilidad y clasificación.
3. Entiendo y acepto que mi empleador o su agente pueden transmitir este formulario de inscripción o cambio a Aetna o a su agente. Autorizo a que todo médico, profesional de la salud, hospital u organización para la atención de salud (“proveedores”), que incluye las farmacias o los administradores de la base de datos de beneficios de farmacia, proporcione a Aetna o a su agente información sobre los antecedentes médicos, antecedentes de utilización de recetas, servicios o tratamientos suministrados a cualquiera de las personas incluidas en este formulario de inscripción o cambio, incluso datos sobre salud mental y abuso de sustancias. Adicionalmente autorizo a que Aetna use esta información y la revele a los afiliados, proveedores, pagadores, otras compañías de seguros, administradores de terceros, proveedores de suministros, consultores y autoridades gubernamentales con jurisdicción cuando sea necesario para mi cuidado o tratamiento, pago de servicios, operación de mi plan de salud o para realizar actividades relacionadas. He analizado los términos de esta autorización con mi cónyuge o pareja, y con mis dependientes adultos competentes y he obtenido su consentimiento sobre dichos términos. La autorización firmada con el objetivo de obtener información en relación con una solicitud para una póliza de seguro, una reactivación de póliza o la solicitud de un cambio en los beneficios de la póliza tendrá validez durante treinta (30) meses a partir de la fecha de la firma. La autorización firmada con el objetivo de recopilar información en relación con un reclamo de beneficios tendrá validez durante el plazo de esta cobertura o el tiempo que permita la ley. Entiendo que me corresponde recibir una copia de esta autorización cuando la solicite y que la fotocopia tiene la misma validez que el original. Esta autorización es voluntaria. Sin embargo, entiendo que si me niego a firmar este formulario de autorización, mi capacidad para inscribirme en los planes antes descritos podría verse afectada. Tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento si se lo notifico por escrito a Aetna, a menos que mi información ya haya sido usada o divulgada conforme a esta autorización. Sin embargo, debido a que esta información es esencial para la administración de los planes, entiendo que revocarla puede cancelar mi inscripción en los planes antes descritos.
4. Los documentos del plan determinarán los derechos y las responsabilidades de los miembros y regirán en caso de conflicto con cualquier comparación de beneficios, resumen u otra descripción del plan.
Continúa en la página siguiente.
GR-69209-16 SP (8-16) 4 WI
Condiciones de inscripción (continuación)
5. Entiendo y acepto que, con excepción de Aetna Rx Home Delivery® y Aetna Specialty Pharmacy®, todos los proveedores y prestadores participantes son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC y Aetna Specialty Pharmacy, LLC son subsidiarias de Aetna Inc. No se puede garantizar la disponibilidad de un proveedor en particular y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. La notificación de los cambios se brindará de acuerdo con las leyes estatales aplicables.
6. Entiendo y acepto que, con algunas excepciones descritas en los documentos del plan, los planes HMO y DMO® ofrecen solamente cobertura para los beneficios remitidos y que, para estar cubiertos, los servicios deben ser prestados por un médico de atención primaria o un dentista de atención primaria participantes, o por un especialista, un hospital, una farmacia, un dentista u otro proveedor participantes, conforme a lo autorizado por la remisión del médico de atención primaria participante.
Declaraciones falsas
7. Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros o a otra persona, presente un formulario de inscripción en un seguro o una declaración de reclamo que incluya información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto de fraude al seguro. Esto constituye un delito; consecuentemente, dicha persona está sujeta a sanciones penales y civiles.
Declaro que toda la información provista en esta solicitud es verdadera y completa a mi leal saber y entender. He leído y estoy de acuerdo con las condiciones de inscripción de este formulario de inscripción o cambio para empleados.
Entiendo que, en caso de no firmar este formulario dentro de los 31 días posteriores a la solicitud de transacción anterior o si, por algún motivo, Aetna no recibiera notificación de la solicitud de transacción anterior dentro de un período razonable posterior al hecho, mi elegibilidad y la de mis dependientes podría verse afectada.
Soy empleado del empleador que aparece en la página1 y, en el lugar usual de trabajo, realizo tareas a tiempo completo, por lo menos 30 horas o más por semana. Autorizo a que se realicen deducciones de mis ingresos para las contribuciones requeridas para la cobertura y acepto realizar todos los pagos necesarios y requeridos para dicha cobertura.
Si desea recibir los documentos de manera electrónica, ingrese en su cuenta segura para miembros en aetna.com/individuals-families/aetna-navigator.html
Firme aquí SOLO en caso de solicitar cobertura para usted o sus dependientes.
Firma del empleado (obligatorio)
Correo electrónico del empleado Fecha (mes/día/año)
GR-69209-16 SP (8-16) 5 WI
Etapa Cáncer:
Otro
Nombre de la compañía:
Nombre del empleado:
H. Todas las personas que se inscriben en la cobertura deben completar el cuestionario de salud en su totalidad.
Sus antecedentes médicos y los de sus dependientes. La siguiente información es confidencial y no será enviada ni mostrada a su empleador. Usted o sus dependientes deben responder TODAS las preguntas. Si el formulario de inscripción está incompleto, se puede retrasar la fecha de entrada en vigor de la cobertura.
En los últimos cinco años, ¿alguna de las personas que solicitan cobertura ha consultado a un médico, psiquiatra, psicólogo u 1. otro profesional, o ha recibido tratamiento por parte de estos, o se le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades Sí No
o trastornos? (Marque todo lo que corresponda).
a. Diabetes l. Tumores, quistes o crecimientos anormales
w. Artritis, problemas de huesos, articulaciones ymúsculos, dispositivos protésicos b. Infertilidad
Lupus sistémico o discoide x. Trastorno mental, nervioso, emocional o alimentario n.
c. Enfermedades o trastornos metabólicos y endocrinos
m Enfermedades o trastornos pulmonares o respiratorios
y. Ataques cerebrales, enfermedades del cerebro oneurológicas
o. d. Enfermedades o trastornos
del páncreas
Consumo de alcohol o drogas z. Trasplante: Recomendado Pendiente Completo e. Enfermedades hepáticas o
hepatitis p. Enfermedades renales, de la vejiga o
urinarias
aa. Se le aconsejó someterse a exámenes una cirugía hospitalización
r.f. Enfermedades o trastornos
del sistema inmunitario q. Enfermedades circulatorias o vasculares
se requiere tratamiento o aún no se ha Enfermedades del sistema digestivo, estomacales o intestinales determinado el tratamiento.g. Trastornos de la sangre
Hemofilia Tipo: h. s. Enfermedades o trastornos del sistemanervioso central
bb. Cirugía Quimioterapia Radiación i. Epilepsia o convulsiones
Trastorno del tejido conectivo cc.j. Enfermedades o trastornoscoronarios
t. Usa: Muletas Andador Silla de ruedas u. Trastorno de la glándula pituitaria, las
glándulas suprarrenales o de crecimiento
dd. Parálisis o paresia k.
v. Defectos de nacimiento o anormalidadescongénitas
¿Algunas de las personas que se nombran en este formulario de inscripción tuvo un resultado positivo por exposición a la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o se le diagnosticó el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
2. causado por la infección por VIH u otro tipo de enfermedad o afección derivada de dicha infección? ¿A alguna de las personas que se nombran en este formulario de inscripción se le diagnosticó el ARC (AIDS-related complex, complejo asociado al SIDA)?
¿Alguna de las personas está embarazada actualmente? Fecha probable de parto Marque los casilleros 3. correspondientes:
Cesárea planificada Se espera un nacimiento múltiple (Número ) Complicaciones: Pasadas o actuales
4. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura tuvo gastos médicos superiores a $5,000 en los últimos 24 meses?
5. ¿A alguna de las personas que solicitan cobertura se le recetaron medicamentos durante los últimos 12 meses?
6. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura tiene una enfermedad conocida que requiere tratamiento continuo?
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
SI RESPONDIÓ “SÍ” A ALGUNA DE LAS PREGUNTAS DE LA SECCIÓN H, DEBE COMPLETAR LAS SECCIONES I y J. I. Cuestionario de salud. Detalles para las respuestas afirmativas de la sección H. Enumere a todas las personas que se inscriben en la cobertura.
Nombre Edad Altura Peso ¿Es
fumador?
¿Toma actualmente
medicamentos con receta?
Sí No Sí No
Sí No Sí No
Sí No Sí No
Sí No Sí No
Sí No Sí No
J. A continuación, incluya más información sobre los casilleros que marcó anteriormente. (Si necesita más espacio, adjunte una nueva hoja y asegúrese de firmarla y ponerle la fecha).
Pregunta No. Nombre
Afección/ diagnóstico/ tratamiento
Fecha de inicio
Fecha de finalización del
tratamiento
Nombres de los medicamentos
con receta Dosis Aún toma el
medicamento Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Firma del empleado (obligatorio) Fecha (mes/día/año)
GR-69209-16 SP (8-16) 6 WI