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No. Registro:

MINISTERIO DE FOMENTO INDUSTRIA Y COMERCIO

REGISTRO DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL

OFICINA NACIONAL DE DERECHO DE AUTOR Y DERECHOS CONEXOS

SOLICITUD DE REGISTRO DE

FONOGRAMA

Datos Generales del Autor (LETRA)

Nombre y Apellidos:

No. Identidad: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento:

Seudnimo (si fuera el caso):

Domicilio:

No. Telfono: No. Fax: E-mail:

En caso de ser ms de uno, adjuntar Hoja.

Datos de la Obra

Nombre del Fonograma:

Gnero: Idioma:

Indita Publicada Lugar y Fecha de Publicacin:

Formato Presentado: CDCasetesDVDPartituras

Ttulos de las Canciones

Descripcin de la Obra:

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Datos Generales del Autor (MUSICALIZACION)

Nombre y Apellidos:

No. Identidad: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento:

Seudnimo (si fuera el caso):

Domicilio:

No. Telfono: No. Fax: E-mail:

Datos del Solicitante o Apoderado

Nombre y Apellidos:

No. Identidad: Nacionalidad:

Domicilio:

No. Telfono: No. Fax: E-mail:

Documentos Adjuntos

Poder Constancia de Depsito de soporte material Minuta de Depsito (Recibo)

Otros:

Lugar para or Notificaciones:

_______________________________________________

Firma del Autor o Representante

F- FG

Actualizado 2011

Para uso del RPI:

Recepcin de Solicitud

TIMBRES DE LEY

1/6/11/16/2/7/12/17/3/8/13/18/4/9/14/19/5/10/15/20/

Datos Generales del Autor (ARREGLO)

Nombre y Apellidos:

No. Identidad: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento:

Seudnimo (si fuera el caso):

Domicilio:

No. Telfono: No. Fax: E-mail:

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Lugar y Fecha

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