Ley 20.201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO

EVALUACIN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO

Para ser completado en el establecimiento educacional por el psiclogo/a en colaboracin con el/la docente de aula, profesor de educacin especial/diferencial y otros profesionales que participen en el proceso de evaluacin.(Escriba con letra clara y legible o marque con una equis (X) cuando corresponda)IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)Edad (en aos y meses)NacionalidadLengua familia de origenLengua que usa habitualmente

Establecimiento educacionalRBDCurso / Nivel educativo

MOTIVO DE EVALUACIN

Indique tipo de evaluacin

FORMCHECKBOX Evaluacin de Ingreso FORMCHECKBOX Reevaluacin FORMCHECKBOX Diagnstico diferencial de NEE FORMCHECKBOX Otro

Seale la situacin o problema que motiva la evaluacin de habilidades intelectuales y/o del funcionamiento adaptativo del estudiante

SITUACIN ESCOLAR ACTUAL

Seale las fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el alumno o alumna para enfrentar el proceso educativo

FORMCHECKBOX Es autnomo/a FORMCHECKBOX Es persistente

FORMCHECKBOX Participa en clases

FORMCHECKBOX Se motiva con facilidad FORMCHECKBOX Buena autoestima FORMCHECKBOX Muestra inters por aprender

FORMCHECKBOX Tiene motivacin de logro

FORMCHECKBOX Pone atencin al profesor/a FORMCHECKBOX Cumple con sus tareas

FORMCHECKBOX Asiste con agrado a la escuela FORMCHECKBOX Buen desarrollo habilidades sociales

FORMCHECKBOX Se relaciona bien con sus pares

FORMCHECKBOX Se relaciona bien con los adultos

FORMCHECKBOX Respeta normas del aula

FORMCHECKBOX Tolera la frustracin (acorde a edad) FORMCHECKBOX Familia comprometida, brinda apoyo

FORMCHECKBOX Familia bien estructurada, organizada

FORMCHECKBOX Buenos canales de comunicacin

entre familia-centro educativo

FORMCHECKBOX Buen clima escolar de aula

FORMCHECKBOX Otras fortalezas (especificar)

Indique las principales dificultades que presenta el alumno o alumna en su aprendizaje y participacin en relacin a los logros esperados para su edad y grupo-curso

Seale las estrategias pedaggicas y otras medidas de apoyo implementadas previamente para ayudar al estudiante en sus dificultades y progresar en su aprendizaje y participacin escolar.

Seale las pruebas o procedimientos de evaluacin pedaggica utilizados en el contexto del aula regular para la deteccin de las dificultades del estudiante en las distintas reas. Adjunte antecedentes de estas evaluaciones.

(Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario) FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Observacin en la escuela FORMCHECKBOX Examen de salud

Informe(s) y Evaluaciones previas: FORMCHECKBOX Escolar FORMCHECKBOX Social FORMCHECKBOX Neurolgico FORMCHECKBOX Psicolgico FORMCHECKBOX Fonoaudiolgico FORMCHECKBOX Evaluacin pedaggica FORMCHECKBOX Evaluacin psicopedaggica Otro(s) (especificar):

Este apartado debe ser completado exclusivamente por el/la profesional psiclogo/a a cargo de la evaluacin intelectual del alumno o alumna.a) EVALUACIN DE HABILIDADES INTELECTUALES

Nombre y Apellidos EstudianteEdadCurso/nivel educativo

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE EVALA

Nombres y ApellidosRutN Registro Mineduc

Psiclogo/a

EspecialidadProcedencia: FORMCHECKBOX salud pblica FORMCHECKBOX particular FORMCHECKBOX escuela

FORMCHECKBOX DAEM FORMCHECKBOX otro Fono/ E-mail contacto

Fecha evaluacinFecha en que se debe reevaluarFirma profesional

RESULTADOS DE LA EVALUACIN

(Seale instrumentos y/o procedimientos utilizados para determinar el desempeo intelectual del estudiante)DESEMPEO DE HABILIDADES INTELECTUALES

FORMCHECKBOX WISC III, estandarizacin chilena (normas UC, 2007) FORMCHECKBOX WAIS (normas

, ao) FORMCHECKBOX ESTIMACIN BASADA EN EL JUICIO CLNICO (Fundamente razones de esta decisin, las estrategias de valoracin utilizadas para emitir el juicio clnico. Adjunte evidencia necesaria)

FORMCHECKBOX

Su desempeo intelectual se encuentra en el rango promedio o por sobre el promedio.

FORMCHECKBOX

Presenta desempeo en el rango Lmite o

Limtrofe (NEE transitorias)

FORMCHECKBOX

Presenta un desempeo intelectualmente deficiente ( NEE permanentes)

(NIOS Y NIAS MENORES DE 6 AOS)

FORMCHECKBOX

Presenta Retraso Global del Desarrollo (RGD)

FORMCHECKBOX

Se presume desarrollo intelectual probablemente deficiente (presenta cuadro o sndrome que de modo habitual, cursa asociado a esta condicin).

FORMCHECKBOX OTRO(S) ( FORMCHECKBOX uso complementario FORMCHECKBOX uso alternativo)( CIE - 10)

En caso de haber marcado otros, seale instrumento(s) y/o procedimiento(s) utilizados:

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

(NEE permanentes)RM Leve (F70)

RM Moderado (F71)

(NEE permanentes-Incremento)

RM Grave (F72)

RM Profundo (F73)

Presenta otros dficits sensoriales o fsicos que hacen difcil o imposible establecer nivel de desempeo intelectual (F78)

Presenta disminucin en su desempeo intelectual que no es posible especificar (F79)

Describa las razones de la eleccin del instrumento(s) y/o procedimiento(s) escogido(s):

(SI se aplicaron Escalas de Wechsler) Seale rendimiento general en la prueba, ndices factoriales, diferencias significativas intra e inter escalas y fortalezas y debilidades observadas en las subpruebas.

CONSIDERANDO EL ANLISIS CUALITATIVO DE LAS HABILIDADES INTELECTUALES EVALUADAS, A TRAVS DE LAS PRUEBAS O PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS:

Indique las principales fortalezas del estudiante en el mbito cognitivo y seale orientaciones pertinentes respecto a las estrategias de apoyo que requiere en el contexto del aula regular y/o especial.

Seale antecedentes relevantes o comportamientos observados durante la evaluacin.

OTROS ANTECEDENTES, OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

La evaluacin del funcionamiento adaptativo del estudiante debe ser realizada por profesionales capacitados en ello (profesor de aula, profesor de educacin especial/diferencial, psiclogo, terapeuta ocupacional, etc.). Debe considerar la observacin al alumno/a e incluir informacin de diversas fuentes, tales como familia, cuidadores, el propio alumno/a, sus pares, personal de la escuela u otros.b) EVALUACIN DE LA CONDUCTA ADAPTATIVA ACTUAL

Nombre y Apellidos del o la estudianteEdadCurso/nivel educativo

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE INFORMA

Nombre y Apellidos RutRegistro profesional

CargoEspecialidadFono / E-mail contacto

Fecha informePerodo escolar informadoFirma

RESULTADOS DE LA EVALUACIN

Seale las pruebas y/o procedimientos estandarizados aplicados para evaluar el funcionamiento adaptativo, tales como:

FORMCHECKBOX Inventario ICAP (adaptacin espaola, 1993)

FORMCHECKBOX SIS (adaptacin espaola, 2007)

FORMCHECKBOX Inventario de Destrezas Adaptativas, CALS (adapt. chilena) FORMCHECKBOX Vineland (especifique versin )

Seale el desempeo personal y social del estudiante en las distintas reas*:

MB: muy bien; B: bien; R: regular; D: deficiente

(*reas definidas por la AAMR, actualmente AAIDD)

Comunicacin

Autocuidado

FORMCHECKBOX Otro(s)Seale otras pruebas (formales o informales) y/o procedimientos utilizados para su evaluacin (especifique)

Vida domstica

Habilidades Sociales

Utilizacin de la Comunidad

Autodireccin

Salud y Seguridad

Habilidades acadmicas funcionales

Ocio y tiempo libre

Trabajo

Describa aquellos aspectos destacados del desempeo del estudiante en las reas evaluadas y aquellos en los que requiere apoyos

Anlisis y descripcin de su conducta adaptativa actual

Habilidades conceptuales

Habilidades sociales

Habilidades prcticas

c) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ESTUDIANTE (De acuerdo a lo apreciado en la escuela o liceo, seale)

El contexto familiar del alumno/aEl entorno socio-cultural del alumno/aEl contexto socio-laboral del alumno/a*

facilitadificultafacilitadificultafacilitadificulta

FORMCHECKBOX

su aprendizaje FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su aprendizaje FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su aprendizaje FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su participacin FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su participacin FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su participacin FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

la entrega de apoyos FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

la entrega de apoyos FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

la entrega de apoyos FORMCHECKBOX

*cuando correspondaSeale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante

Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades.

d) PARTICIPACIN, INTERACCIN Y ROLES SOCIALES

Seale con el concepto que corresponda: S: siempre, G: generalmente, O: ocasionalmente, RV: rara vez, las caractersticas de la conducta del estudiante en su interaccin con el medio

Autonoma: Se desenvuelve de manera autnoma de acuerdo a su edad

En actividades de la vida diariaEn actividades escolaresEn actividades de la vida en comunidadEn actividades socio-laborales

Participacin: Interacta y cumple roles sociales esperados para su edad

En el contexto familiarEn el contexto escolarEn el contexto socialEn el contexto socio-laboral

Comunicacin: Se comunica de manera adecuada y funcional

En el contexto familiarEn el contexto escolarEn el contexto socialEn el contexto socio-laboral

Seale el grado de participacin y los roles sociales relevantes que el/la estudiante cumple en el contexto familiar educativo social - laboral:

OBSERVACIONES:

DIAGNSTICO

Nombre y Apellidos del o la estudianteEdadCurso/nivel educativo

(Marque con una equis (X) si el estudiante cumple los siguientes criterios)

Su desempeo intelectual, medido con pruebas estandarizadas administradas individualmente, se encuentra comprendido en el rango limtrofe. FORMCHECKBOX

Presenta en las distintas reas del currculum un aprendizaje ms lento y/o dificultoso, a pesar de la aplicacin de medidas pedaggicas, incluyendo apoyo personalizado. FORMCHECKBOX

Presenta dificultades en su adquisicin de habilidades prcticas, sociales y/o conceptuales necesarias para un buen funcionamiento en la vida diaria. FORMCHECKBOX

Las dificultades no pueden explicarse por la presencia en el/la estudiante de un dficit sensorial, dficit motor, trastorno psicopatolgico, trastorno socio-emocional severo. FORMCHECKBOX

NEE TRANSITORIAS RANGO LMITE, CON LIMITACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA CONDUCTA ADAPTATIVA

(Marque con una equis (X) si el estudiante cumple los siguientes criterios)

Su desempeo intelectual, medido con pruebas estandarizadas administradas individualmente, es significativamente inferior al promedio (intelectualmente deficiente),. FORMCHECKBOX

(o su capacidad intelectual, de acuerdo a la estimacin basada en el juicio clnico, presenta una severa disminucin).

Se observa un dficit concurrente de su actividad adaptativa actual (eficacia para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y grupo cultural) en al menos 2 reas del desempeo personal y social. FORMCHECKBOX

Las limitaciones estn presentes desde antes de los 18 aos de edad FORMCHECKBOX

NEE PERMANENTES DISCAPACIDAD INTELECTUAL FORMCHECKBOX Leve FORMCHECKBOX Moderada FORMCHECKBOX Grave FORMCHECKBOX Profunda FORMCHECKBOX No Especificada

NECESIDADES DE APOYOS

(Seale los apoyos relevantes -Profesionales/ Familiares/ Materiales/ Tcnicos/ Otros-, que el/la estudiante requiere en las distintas reas para aprender y participar en el contexto escolar y social)

reaNecesidades de apoyosIntensidad

del apoyoEncargado/a (profesor de aula, especialista, familia, psiclogo, etc.)

*Intensidad de apoyos: ( I ): Intermitente (naturaleza episdica); ( L ): Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado); ( E ): Extenso (en varios contextos y a largo plazo);

( G ):Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a travs de la vida)

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