fisiopatología de la desnutrción grave

Fisiopatología de la Desnutrición Severa

Dr. Rafael Gustin García

Médico – Pediatra

Instituto Nacional de Salud del Niño

Lima - Perú

Prevalencia de la DESNUTRICION CRÓNICA (retraso del crecimietno) en 22 países al ALC –PROMEDIOS NACIONALES

(niños y niñas menores de cinco años, talla por edad, -2 SD, %)

Fuente : Información obtenida de la Oficinas de Países Regional de UNICEF en ALC a marzo 2003

UNICEF 2006

KWASHIORKOR

Del idioma africano GA.

Significa: “Enfermedad que afecta al primer niño después que nace el segundo niño”.

Criterios de Mc. Laren

INTERPRETACIÓN:

Consecuencias de la deficiencia de

nutrientes

Consecuencias de la deficiencia de nutrientes

Disminución de la velocidad de crecimiento.

Retardo del desarrollo psicomotor.

Aumento en la susceptibilidad a las infecciones en la infancia y a las enfermedades crónicas en la edad adulta.


Retardo en el desarrollo cognitivo y motor que se traduce en daño en la integración sensorial, pobre rendimiento escolar y alteraciones en la atención.

Disminución en la capacidad física, con posibles repercusiones económicas.


Cuanto más temprano en la vida se presentan las deficiencias nutricionales y más tarde se intervenga, es más difícil lograr revertir las consecuencias.


En una cohorte de 239 niños peruanos que siguieron desde el nacimiento hasta los 2 años de edad con medidas antropométricas, historias de diarreas, y muestras de heces, encontraron que la desnutrición en etapa temprana de la vida y la presencia de G. lamblia, está asociada a pobre función cognitiva a los 9 años de edad.

Berkman y col. Effect of stunting, diarrhoeal disease, and parasitic infection during infancy on cognition in late childhood: a follow-upstudy. The Lancet 2002

SISTEMA INMUNOLÓGICO

Sistema Inmunológico

La deficiencia de micronutrientes como zinc, selenio, cobre, hierro, vitaminas A, C, E, B6 y ácido fólico, tienen una importante influencia en la respuesta inmune.

Chandra RK. Nutrition and immune system from birth to old age.EJCN 2002

Sistema Inmunológico

La MEP está asociada a alteraciones del sistema inmunológico en :La inmunidad mediada por célulasLa función fagocitariaEl sistema del complementoLas concentraciones de Ig A secretoraProducción de citoquinas

Chandra RK. Nutrition and immune system from birth to old age.EJCN 2002

Desnutrición Severa y Timo

La malnutrición, secundaria a deficiencia de proteínas, oligoelementos y vitaminas desarrolla cambios en el timo tales como:AtrofiaApoptosis del timocitoAfecta a las células CD4 y CD8 inmaduras

Savino W. The Thymus Gland is a Target y Malnutrition. EJCN 2002

Desnutrición Severa y Timo

Probablemente se deba a un inadecuado balance hormonal producido por disminución de la leptina y aumento de hormonas glucocorticoideas.

Savino W. The Thymus Gland is a Target y Malnutrition. EJCN 2002

EDEMA

En un estudio longitudinal, caso - control, realizado en Ghana, siguieron por 20 días a 19 niños con Kwashiorkor, midieron el total de antioxidantes séricos, y encontraron reducción de albúmina y glutation eritrocitario, niveles de bilirrubinas y ácido úrico sin alteraciones significativas y nitritos y nitratos incrementados.

Fechner y col. Antioxidant status and nitric oxid in the malnutrition syndrome kwashiorkor. Pediatric Research 2001

EDEMA

Conclusión:

El estudio soporta fuertemente que el estrés oxidativo y nitrogenativo juega un rol importante en la fisiopatología del síndrome edematoso en el desnutrido.

Fechner y col. Antioxidant status and nitric oxid in the malnutrition syndrome kwashiorkor. Pediatric Research 2001

EDEMAEn un estudio realizado en Cairo con 68 niños con MEP encontraron que el incremento significativo de la actividad de la superóxido dismutasa de los glóbulos rojos asociado a disminución en plasma de ceruloplasmina, vitaminas antioxidantes y actividad de la glutation peroxidasa, sugiere que estos niños son potencialmente susceptibles a elevado estrés oxidativo.

Ashour y col. Antioxidant status in children with protein-energy malnutrition (PEM) living in Cairo, Egypt. EJCN 1999

EDEMA

Las elevadas concentraciones de fierro, sobretodo en el kwashiorkor aumenta el efecto de los “free radicals” favoreciendo la formación de edemas.

Ashour y col. Antioxidant status in children with protein-energy malnutrition (PEM) living in Cairo, Egypt. EJCN 1999

CORAZÓN

CORAZÓN

…” el corazón no escapa a la emaciación que afecta a los demás órganos”

Alleyne 1966

CORAZÓN

Disminución de 30% del gasto cardiaco

Disminución de las presiones de las arterias sistémicas y pulmonares con aumento de la resistencia periférica

Disminución de la perfusión tisular en aproximadamente 50%

John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996

ANEMIA

ANEMIA

Existe el consenso general acerca de que, en la fase de recuperación, cuando ha de producirse un rápido aumento de la masa eritrocitaria, los depósitos de Fe se agotan, es necesario administrar suplementos de Fe .


ANEMIA

No hay evidencia consistente de deficiencia de FeAumento de la saturación de transferrinaAumento de los niveles séricos de ferritinaCantidad normal o alta de Fe teñible en

médula ósea


ANEMIA

Factores que limitan la hematopoyesis:Deficiencia de proteínas (de manera que el

Fe disponible no podría ser utilizado)Deficiencia de Vit. C, riboflavina, ácido

fólico y cobreNO HAY DISMINUCIÓN EN LA

PRODUCCIÓN DE ERITROPOYETINACaída del metabolismo tisular


ANEMIA

Debido a la disminución del índice metabólico, se ha sugerido que es posible mantener una adecuada oxigenación de los tejidos con una menor concentración de hemoglobina.


ANEMIA

Destrucción de los glóbulos rojos:Disminución de la vida mediaAumento de fragilidad eritrocitaria por

deficiencia de selenio y Vit. E


APARATO DIGESTIVO

Aparato Digestivo

SALIVA:

Menor volumen de salivaMenor actividad de la amilasa

Aparato Digestivo

INTESTINO DELGADO:

Atrofia intestinalHipoplasia de criptasBorde en cepillo desorganizadoDisminución de lactasa y sacarasaMalabsorción de lípidos y proteínas

Aparato Digestivo

INTESTINO DELGADO:En ratones machos jóvenes, que se le

administró una dieta libre de proteínas, desarrollaron atrofia intestinal a predominio yeyunal

Takano J. Intestinal Changes in Protein - Deficit Rats. EMP 1964

Aparato Digestivo

PANCREAS:Atrofia de células acinaresDisminución de gránulos secretores de

cimógenoDilatación quística y fibrosis de conductosDisminución de mitocondriasDisminución de lipasa, tripsina y amilasa.

Aparato Digestivo

HÍGADO:Hepatomegalia por hígado grasoAlteración de la zona 1 del espacio portaAlteración de la función de los

peroxisomasAumento de la síntesis hepática de grasaHepatocito desarrolla degeneración

hidrópica.

RIÑÓN

RIÑÓN

Disminución del peso del riñón, proporcional a la reducción del peso corporalDisminución de la tasa de filtración glomerularDisminución del flujo plasmático renalDisminución de la capacidad de excreción de ácidos


RIÑÓN

Disminución de la capacidad de excreción de sodio

Disminución de la capacidad de concentrar la orina

Aminoaciduria

Fosfaturia ocasional


PIEL Y CABELLO

Piel y cabello

“… en los niños con marasmo la envoltura es demasiado grande para el cuerpo que recubre…”

Nobécourt 1912

Maharaj y col.: Management of the severely malnourished child:Perspective for developing contries. BMJ - 2003

Piel y cabello

Las biopsias de piel en niños con kwashiorkor han demostrado una gran reducción del contenido total de colágeno con aumento de la proporción del colágeno lábil, lo que sugiere un bloqueo en la formación de enlaces cruzados de colágeno


Piel y cabello

La prolina, hidroxiprolina, glicina y tirosina, aminoácidos más abundantes en el colágeno, están disminuidos en los niños con MEP


Piel y cabello

Posibles causas de la dermatosis:Deficiencia de Vit ADeficiencia de ácido nicotínicoDeficiencia de triptofanoDeficiencia de zinc


Piel y cabello

Alteraciones en los folículos pilosos, más importantes en el marasmo

Posibles causas de despigmentación del cabello:Deficiencia de cistinaDeficiencia de tirosina


CAMBIOS ENDOCRINOS EN LA

DESNUTRICIÓN SEVERA

HORMONA MARASMO KWASHIORKOR

Insulina N/ Baja N/ Baja

Glucagón Variable Variable

Hor. del Crecimiento Variable Alta

Somatomedina C Baja Baja

Prolactina Baja N/ Alta

Cortisol Muy Alto Alto

Aldosterona Normal Alta

Catecolaminas Baja Baja

T4 N/ Baja Baja

TSH Alta Alta

LH, FSH Variable Variable

Testosterona Baja Baja

SISTEMA NERVIOSO

Sistema Nervioso

Aumento del tamaño de los ventrículos en los niños con kwashiorkor que aparentemente es reversible con el tratamientoNo se ha demostrado si hay reducción del tejido encefálico o menor peso cerebralMenor contenido de ADN cerebral


Sistema Nervioso

Disminución en la velocidad de conducción en los nervios periféricos tanto sensitivos como motores por alteraciones en la mielinización

Menor proporción sinapsis : neuronas en determinadas regiones del cerebro


El Síndrome de Realimentación


Conjunto de complicaciones que se producen en la recuperación nutricional, debido al “despertar” de la ausencia del estrés metabólico en que se encontraba adaptado el paciente desnutrido.


Clínica: Insuficiencia cardiaca Arritmias cardiacas: déficit de P, Mg y K Alteraciones neuromusculares: déficit de P, Mg , K

y tiamina Insuficiencia respiratoria Anemia hemolítica, disfunción leucocitaria,

trombocitopenia y coagulopatías Íleo metabólico Alteraciones metabólicas Edema

¿Por qué siguen tan altas las tasas de mortalidad por

malnutrición grave?Diuréticos 41%Dieta rica en proteínas 56%No dosis alta de Vit. A 37%Hierro desde el ingreso 56%Albúmina y A.A, IV 11%No se cuantifican los alimentos 61%No se dan alimentos en la noche 41%No se da abrigo 33%

C. Schofield y col.Rev Pan. De Salud Pública. 1997

“Una nutrición adecuada durante la infancia y niñez temprana es fundamental para el completo crecimiento humano”.

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