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FAMILIOGRAMA
CONCEPTO
UTILIDAD
DISEÑO Y EJECUCIÓN
SÍMBOLOS Y ORGANIGRAMA
FAMILIOGRAMA
Se define al familiograma como instrumento que permite valorar la dinámica, la composición, estructura, el tipo de familia, relaciones, los roles que asumen y el ciclo evolutivo por el cual esta cursando la familia en un momento determinado.Permite a enfermería y al grupo de salud identificar problemas de salud, genéticos y hereditarios, basados en la información recopilada.
El familiograma es un método para almacenar datos de la familia, los cuales dan la oportunidad de hacer una retro-información básica (nombres, fechas de nacimiento, muerte, matrimonio, entre otros) y así mismo información compleja (problemas familiares repetitivos, triangulaciones, herencia y otros).El familiograma puede ser elaborado durante una consulta con toda la familia, individualmente o en varias consultas. Se puede tener información de diferentes integrantes de la familia. Debe permitir una rápida evaluación de los antecedentes familiares y problemas de salud futura (Rakel, 1984).
El familiograma constituye un excelente instrumento para representar la composición de los datos familiares en un documento conciso y legible. Los datos pueden ser agregados a medida que son recolectados. El análisis del familiograma sirve para identificar a aquellos miembros de la familia sobre los cuales se conoce poco y para advertir a la enfermera que la valoración de la salud familiar puede no ser completa. El familiograma es una especie de mapa de carreteras; puede ser leído con exactitud si sus símbolos son utilizados en forma correcta y coherente.
Nos brinda pautas para la intervención, tanto preventiva como para el tratamiento si se maneja adecuadamente.
UTILIDAD DEL FAMILIOGRAMA
El familiograma ha sido utilizado en la valoración de las familias, cuando se requiere obtener mayor información en estudios detallados. Para permitir el diagnostico y posible tratamiento de ciertas enfermedades a través del estudio de la familia.
1. Manejo de una enfermedad seria o la muerte; síntomas que comparten otros miembros de la familia.
2. Evaluó y manejo de síntomas frecuentes. Identificando la causa de los síntomas antes de enfocarse en la que presenta el paciente.
3. Anticipar o prevenir problemas médicos. Considerando y manejando problemas biomédicos agudos y crónicos inducidos por el estrés.
4. Reconocer, diagnosticar, realizar consejería o registrar problemas genéticos.
5. Diagnosticar y manejar problemas emocionales y de conducta influidos por la estructura y función familiar.
6. En abuso y uso de fármacos.
Es de gran utilidad registrar además debajo de cada símbolo (cuadrado o círculo), información sobre los antecedentes biomédicos que pueden estar incidiendo en el sistema familiar, como:
1. Antecedentes de cáncer o leucemia. 2. Otras enfermedades que se agrupan en las familias: alergias,
problemas de la piel, diabetes mellitus, artritis, fiebre reumática, glomérulonefritis, hipertensión, cardiopatías, enfermedades oculares, problemas respiratorios.
3. Problemas en la reproducción: historia de infertilidad, abortos espontáneos, aborto inducido, mortinatos, anormalidades congénitas, embarazos múltiples, retardo mental, trastornos en el aprendizaje.
4. Problemas similares al problema presentado. 5. Drogadicción, alcoholismo y tabaquismo. 6. Causa frecuente de muerte en la familia.
DISEÑO Y EJECUCIÓN DEL FAMILIOGRAMA
La técnica y símbolos utilizados deben ser aquellos que los médicos y enfermeras consideren de mayor significado en la práctica y con los cuales se sienten más cómodos. Debe ser simple y corto, con símbolos sencillos y con la información necesaria, fácil de ejecutar y en corto tiempo. Los símbolos deben requerir la menor cantidad de explicaciones y deben ser seleccionados para representar problemas específicos. Las convenciones y símbolos utilizados deben estar siempre incluidos en la parte inferior de la hoja y su mensaje debe ser claro y de poca referencia. La enfermera y el equipo de salud deben conocer los símbolos utilizados para la rápida interpretación de la información por parte de cualquier persona del equipo de salud. Además de los símbolos unificados o estándares, se pueden incluir nuevos símbolos que aporten nueva información útil, siempre que se explique su significado; sin embargo, los símbolos estándares o unificados evitan la competencia y mantienen la claridad y la sencillez. Los componentes básicos del familiograma incluyen los siguientes puntos (Taylor, 1988; Christie-Seely, 1984; Rakel, 1984; Jolly, 1980):
1. Tres o más generaciones.2. Los nombres de todos los integrantes de la familia. 3. Edad o fecha de nacimiento de todos los miembros de la familia. 4. Muerte, incluyendo la edad o la fecha y su causa. 5. Enfermedades significantes o problemas de los miembros de la
familia.
6. Demarcación de los miembros de la familia que viven bajo el mismo techo.
7. Fechas de matrimonios y divorcios. 8. El miembro que primero nació debe ir a la izquierda y sus
hermanos a la derecha, en orden descendente. 9. Descripción de los símbolos usados. 10.Símbolos seleccionados por simplicidad y máxima visibilidad.
Las generaciones deben señalarse mediante el uso de números romanos, a la izquierda de la hoja. El nombre de cada familia debe figurar sobre cada unidad familiar. Los símbolos utilizados para cada integrante de la familia deben ser de igual tamaño; cada generación ocupa una sola línea horizontal.Cuando hay muchos hermanos en las primeras generaciones, se puede usar, condensando en el interior del símbolo correspondiente, el número de hermanos del mismo sexo que no se van a incluir. El matrimonio se simboliza por una línea que une los esposos; si es unión libre, se utiliza una línea discontinua; el divorcio se representa mediante dos líneas paralelas que interrumpen la línea continua del matrimonio o la discontinua de la unión libre. Sobre estas líneas se debe escribir las fechas del matrimonio precedidas de la letra m; la separación, por la letra s; divorcio, por la letra d; dejando la M mayúscula para anteceder la fecha de muerte.Además de utilizar la línea discontinua para la unión libre, se utiliza la letra u para colocar la fecha en que dicha unión libre se concretó. Para simbolizar la muerte de uno de los integrantes de la familia se ha venido utilizando una (x), la cual se ubica dentro del cuadrado si es hombre o dentro del círculo si es mujer.Para denotar aborto se utiliza una letra o llena, (.), que según el caso también hace referencia a los mortinatos. Cuando se sabe el sexo del mortinato, puede emplearse el cuadrado o el círculo, según el caso, pero rellenándolo.Cuando no se sabe el sexo o es desconocido por el entrevistado, se utiliza un rombo en lugar del cuadrado o del círculo.Cuando una familia ha adoptado a alguno de sus miembros, basta con colocar dentro del círculo o cuadrado la letra (a) y dejar la línea correspondencia al hijo mencionado discontinua.Los enlaces emocionales entre los integrantes de la familia se denotan en la literatura mediante el uso de la doble línea. Sin embargo, es útil y sencillo denotar el grado del enlace mediante la audición de otra línea para señalar si es intenso. En caso de presentarse ruptura, se interrumpe con una línea sencilla. Las relaciones conflictivas se denotan con una línea quebrada.La familia nuclear, la que vive bajo el mismo techo, se encierra con una línea continua.
Los embarazos gemelares se simbolizan, mediante el uso de dos líneas oblicuas y opuestas que salen de la línea correspondiente a una sola línea.
SÍMBOLOS Y ORGANIGRAMA
Realice su familiograma
n =Fecha de nacimiento
M = Fecha de
muerte
m =Fecha de matrimonio
d =Fecha de divorcio
s =Fecha de separación
u =Fecha de unión libre
Derechos de autor:Dan Morin Presidente, GenoPro Inc.Creado por GenoPro en 1998.
BIBLIOGRAFÍA
MARTÍNEZ, Navarro F. Salud Pública. Mc Graw Hill Interamericana. México. 1998. MEJÍA, Gómez Diego; MOLINA de Uriza Jackeline. Sistema de educación continúa. Salud Familiar. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. Bogotá, Octubre de 1990.MEJÍA, Gómez Diego; Salud Familiar para América Latina. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. Bogotá. 1991.
El hombre y su relación con el medio
Ana Cecilia Pérez García
El hombre por su esencia social posee rasgos fundamentales y particularmente específicos que lo diferencia de otros seres vivos; esto obliga a enfocar la salud de las personas no solo desde posiciones biológicas, sino considerando las características sociales de los diferentes grupos de edad.
Los enfermeros al intervenir en las situaciones de salud de la persona, la familia y la comunidad y al utilizar el Proceso de Atención de Enfermería tendrán en cuenta las condiciones que afectan los diferentes grupos de edad mediante los cuidados holísticos al ser social, que incluyan los criterios de las diferentes teóricas de enfermería, así como sus modelos y su relación con el medio.
Interrelación dialéctica biológico-social en los procesos vitales y la salud
Ninguna de las leyes biológicas o sociales actúa sobre el hombre y su salud por separado, todas en conjunto condicionan los factores que determinan el estado de salud de la población; además, constituyen una unidad dialéctica en la cual las leyes biológicas y las sociales se manifiestan diferentes, según los niveles en que se desarrollan los distintos procesos vitales. Tanto unas como otras actúan en todos los niveles del organismo, de manera que no actúa sólo lo biológico o lo social de forma absoluta, ni tampoco actúan las 2 por igual.
El problema de la interacción dialéctica consiste en que unas u otras leyes sociales o biológicas predominan según el nivel en que se produce el proceso vital o fenómeno de salud.
En los niveles inferiores (molecular o celular) predominan las leyes biológicas y en la medida que se pasa a los niveles superiores van predominando las leyes sociales hasta llegar al hombre integralmente como ser social, más aún, cuando se valora la salud de colectivos de personas, la salud de la sociedad donde el predominio de lo social se manifiesta de manera muy evidente.
Importancia de la relación biológico-social en medicina y salud pública. La comprensión correcta de la relación que existe entre las leyes y categorías biológicas y sociales tiene gran importancia teórica y práctica en el ejercicio de la profesión médica, así como para el médico que es un trabajador científico:
1. Resulta imprescindible para la interpretación correcta de las causas y mecanismos de producción de las enfermedades en el hombre y en general del proceso salud-enfermedad.
2. Constituye un elemento de orientación metodológica fundamental para alcanzar el propósito de preservar y mejorar la salud de la sociedad.
Al enfocar correctamente la relación dialéctica que existe entre las leyes y categorías biológicas y sociales, el enfermero puede estudiar y actuar sobre los factores socioeconómicos y biológicos que influyen en el estado de salud de las personas, la familia y la comunidad; esto le permitirá mejor desempe?o, fundamentado científicamente en su práctica profesional.
Relación del hombre con su medio biológico, psicológico y social
El hombre por su esencia social posee rasgos fundamentales y particulares específicos; si se parte del análisis de la relación sujeto-medio se aprecia que el hombre como unidad biopsicosocial tiene necesidades biológica, psicológicas y sociales, y el medio según sus características posee elementos para satisfacer dichas necesidades, por ejemplo, un hombre en nuestro medio tendrá necesidades biológicas como ingerir agua; psicológicas como sentirse respetado, y sociales como ocupar un puesto de trabajo.
La imposibilidad de satisfacer estas necesidades puede producir desequilibrios de diferentes grados, por ejemplo, la carencia de agua lo
llevará a cambios importantes por deshidratación. No poder lograr el respeto de su grupo podría llevarlo a establecer sentimientos de inferioridad, y la imposibilidad de trabajar por estar desempleado pudiera llevarlo a la depresión, la desesperación y hasta el suicidio.
La relación del hombre con su medio biopicosocial suele ser plena cuando son satisfechas sus necesidades, así como las de su familia y la comunidad.
Evolución histórica de la familia
Ya en 1887 Lewis Morgan en su clásico libro La sociedad primitiva demostró cómo la familia sufre también un proceso de desarrollo continuo. Engels en su libro Origen de la familia, la propiedad privada y el estado se?ala que Morgan fue el primero que con conocimiento de causa trató de introducir un orden preciso en la prehistoria de la humanidad.
Los sistemas de parentescos evolucionaban en la misma medida en que lo hacia la sociedad y no sufrían una transformación radical hasta tanto no se modificaba sustancialmente la familia, como consecuencia del cambio de la base económica.
La historia revela que en las comunidades primitivas los hombres practicaban la poligamia, y sus mujeres la poliandria; por ende, los hijos eran comunes. Toda esa situación se transforma por una sucesión de cambios hasta llegar a la monogamia.
La forma más antigua de familia es la consanguínea, donde los grupos conyugales se clasificaban por generaciones: todos los abuelos y abuelas en los límites de la familia eran maridos y mujeres entre sí; igual sucedía con sus hijos, nietos y otros. De manera que hermanos y hermanas en primer grado, primos y primas en segundo grado, todos eran en sí hermanas y hermanos y por lo mismo maridos y mujeres unos de otros.
De la familia consanguínea surgió la familia "punalúa", en la cual uno o más grupos de hermanos se convertían en núcleo de una comunidad y sus hermanos carnales en el núcleo de otra. De igual modo, una serie de hermanos "uterinos" o más lejanos tenían en matrimonio común determinado número de mujeres, con exclusión de sus propios hermanos. Esas mujeres entre sí se llamaban "punalúas".
En el régimen de matrimonio por grupos se formaban parejas conyugales para un tiempo más o menos largo y el hombre entre sus numerosas esposas tenía una mujer principal, para ella era el esposo favorito; conforme se iban haciendo más numerosos, las clases de hermanos y de hermanas entre quienes ahora era imposible el matrimonio, esa unión conyugal por parejas, basada en las costumbres, se iba consolidando. Esa creciente complicación de las prohibiciones del matrimonio fue haciendo cada vez más imposible las uniones por grupos, las que se sustituyeron por la familia "sindiásmica". En esas etapas un hombre vive con una mujer; sin embargo, la poligamia y la infidelidad ocasional siguen siendo un derecho masculino, aun cuando la poligamia por razones económicas se ve muy raro. Se exige absoluta fidelidad a la mujer; el vínculo matrimonial se disuelve fácilmente por una u otra parte y luego los hijos solo pertenecen a la madre.
La familia monogámica se basa en el predominio del hombre; su propósito principal es procrear hijos cuya paternidad sea indiscutible, ya que estos en calidad de herederos directos han de entrar un día en posesión de los bienes de su padre. La familia monogámica se diferencia del matrimonio "sindiásmicos" por una solidez mucho mayor de los lazos conyugales, ya no pueden ser disueltos por el deseo de cualquiera de las partes.
El origen de la monogamia no fue de ninguna manera fruto del amor sexual individual, sino del cálculo, como móvil de los matrimonios. Fue la primera forma de la familia basada en las condiciones económicas y de manera concreta en el triunfo de la propiedad privada sobre la propiedad común primitiva, originada de forma espontánea.
Cuando las riquezas pasan a ser propiedad social ya no existen preocupaciones con respecto a la transmisión de los bienes, y el matrimonio monogámico se realiza plenamente a partir de ese momento. Cuando los medios de producción pasan a ser propiedad común, la familia doméstica se va convirtiendo en un asunto social y también el cuidado de sus hijos.
Familia
Distintas ciencias han abordado el estudio de la familia desde su ámbito de interés particular. La Filosofía, la Sociología, el Derecho y la Psicología entre otras ciencias han aportado con diferentes niveles de generalidad el significado del mencionado concepto. Son innumerables las definiciones del concepto familia y cada definición brinda contribuciones específicas. A continuación expondremos algunas definiciones de varios autores.
Concepto. El término familia proviene del latín con igual nombre; se?ala al padre, madre e hijos que viven bajo el mismo techo.
Se define a la "familia como célula (peque?o grupo social) de la sociedad, importantísima forma de organización de la vida cotidiana personal, fundada en la unión matrimonial y en los lazos de parentesco, en las relaciones multilaterales entre el esposo y la esposa, los padres y sus hijos, los hermanos y las hermanas y otros parientes que viven juntos y administran en común la economía doméstica".
Familia. Un grupo (2 o más) de adscripción natural de seres humanos, con lazos de consanguinidad o sin ellos, de pertenencia primaria (al menos para uno) y convivencia casi siempre bajo el mismo techo, que comparten la escasez o abundancia de sus recursos de subsistencia y servicios y que, al menos en alguna etapa de su ciclo vital, incluyen 2 o más generaciones.
Familia: "todas las personas que conviven en una unidad residencial entre las cuales existen lazos de dependencia y obligaciones recíprocas, y por lo general no siempre están ligados por lazos de parentesco".
Otros autores también consideran a la familia como "el grupo que consiste en padres e hijos, viviendo juntos o no" y en un sentido más amplio a "todos aquellos relacionados por sangre o afinidad".
La teoría general de los sistemas planteada por Ludwing Von Bertalanffy propone principios y leyes aplicables a sistemas generalizados sin importar el género, la naturaleza de los elementos o las fuerzas participantes.
La familia, con sus principios y regularidades que la rigen en toda la sociedad y a través de todas las épocas, no escapa al análisis sistémico como conjunto compuesto por individualidades interactuantes, por una finalidad en un medio determinado.
La familia es un conjunto (grupo) compuesto por elementos-miembros del grupo familiar que se encuentran en una dinámica de interacción particular y, a su vez, es un subsistema del sistema social.
En 1999 a solicitud del Ministerio de Salud Pública se crea el Grupo Asesor Metodológico de Estudios de la Familia y definen la familia como: "grupo de personas que comparten vínculos de convivencia, consanguinidad, parentesco y afecto, y que está condicionado por los valores socioculturales en los cuales se desarrolla.
Funciones de la familia. La familia cumple con importantes funciones para la sociedad.
1. Función biosocial. La familia cumple la función de reproducción, ya que en ella se gesta la necesidad de la descendencia y se crean las condiciones para el desarrollo físico, psicológico y social de sus integrantes. La conducta reproductora al nivel familiar incide en indicadores demográficos como densidad poblacional, fecundidad y natalidad.
2. Función económica. Se ejerce a través de la realización de actividades para garantizar la integridad de los miembros. Incluye la obtención y administración de los recursos tanto monetarios como bienes de consumo; la satisfacción de necesidades básicas por la vía de abastecimiento y el mantenimiento.
3. Función educativo-cultural. Es la función que produce el proceso de transmisión de experiencia histórico-social en la vida cotidiana. Es también la transmisión de valores ético-morales que se derivan de los principios, normas y regulaciones que se observan, y se aprenden en la familia en el mundo de relaciones intra y extrafamiliares. Incluye la contribución al proceso formativo del desarrollo de la personalidad individual y, en general, a la formación ideológica de las generaciones.
4. Función afectiva. Es la función que realiza la familia al transmitir el amor que se profesan entre sí sus integrantes.
5. Contribución a la formación y desarrollo de la personalidad individual.
Estructura de la familia y su representación gráfica:
1. Según su tama?o - Peque?a: de 2 a 3 miembros.
- Mediana: de 4 a 6 miembros.- Grande: 7 y más miembros.
2. Número de generaciones - Unigeneracional.- Bigeneracional. - Trigeneracional. - Multigeneracional.
Ontogénesis de la familia. Familia nuclear. Integrada por una pareja que tenga hijos o no, o por uno de los miembros de la pareja con su descendencia. Incluye los hijos sin padres en el hogar, los hijos de uniones anteriores, la adopción y el equivalente de pareja.
Como ejemplos de familias nucleares tenemos:
1. Pareja sin hijos y pareja sin hijos en el hogar. 2. Integrada por uno de los padres y uno o más hijos.
3. Integrada por el padre, la madre y uno o más hijos.
4. Familia con padres ausentes: integrada por 2 o más hermanos.
5. Familia reconstituida: la característica de que uno o los 2 miembros ya tuvieron al menos un matrimonio anterior, hayan tenido hijos o no.
Familia extensa. Familia que desciende de un mismo tronco, independientemente del número de generaciones, y que esté integrada por una pareja con hijos cuando al menos uno de ellos convive en el hogar con su pareja o equivalente de pareja, con descendencia o sin ella, como ejemplo tenemos:
1. Familia integrada por padres con hijo(s) casado(s) sin nieto(s). 2. Familia integrada por padres con hijo(s) casado(s) con nieto(s).
3. Familia integrada por abuelos y nieto(s) sin la presencia de los padres.
4. Familia integrada por 2 o más hermanos, siempre que al menos uno tenga pareja.
Familia ampliada. Cuando a la familia nuclear o extensa se integran otros parientes que no pertenecen al mismo tronco de descendencia generacional. Se pueden considerar otros casos que aunque no existan vínculos consanguíneos y de parentesco entre ellos si existen de convivencia y afinidad.
La clasificación de la familia según su estructura es útil para describir su composición en un momento determinado de su desarrollo y en determinadas condiciones de convivencias.
Familiograma. Es la representación gráfica de la familia constituida por un formato de símbolos, para dibujar un árbol familiar y reflejar en él otros datos útiles para el análisis de su situación de salud. Implica 3 pasos:
1. Trazado de la estructura familiar.2. Registro de información de la familia.
3. Se?alamiento de las relaciones familiares.
Trazado de la estructura familiar. El trazado de la estructura se realiza expresando a través de símbolos las relaciones biológicas y legales entre los miembros de la familia. La figura 2.1 se muestran círculos y cuadrados que representan las personas, y las líneas describen las relaciones.
Si es necesario, por la repercusión que tenga para la familia actual, mostrar las uniones anteriores (Fig. 2.1) también pueden representarse, poniendo ausente a la pareja anterior, lo cual se realiza por el trazo de puntos continuos o discontinuo. En este caso es importante significar que para mantener el principio de que en la figura 2.1 el sexo masculino se ubica a la izquierda del femenino, y teniendo en cuenta la presencia de la familia de segundas nupcias y más en nuestra población se recomienda:
1. Cuando se estudie una familia en que el hombre tenga segundas nupcias el familiograma expresará el matrimonio o relación disuelta a la izquierda de la figura masculina y la relación actual a la derecha (Fig. 2.2).
2. Cuando se estudie una familia en que la mujer tenga segundas nupcias, el familiograma mostrará la relación actual a la izquierda de la figura femenina y la relación disuelta a la derecha.
Fig. 2.1. Relaciones de pareja. Masculinos a la izquierda y femeninas a la derecha. A. Las relaciones de parejas legalmente establecidas se trazan con líneas continuas. B. Las relaciones de parejas no formalizadas legalmente (concubinato) se expresan con líneas discontinuas e incluyen el equivalente de pareja. C. Por encima de la barra se coloca la fecha de matrimonio. D. En esta línea horizontal se muestra el divorcio con 2 barras inclinadas que representan la ruptura. E. Una sola barra simboliza la separación; la fecha de separación o divorcio se coloca encima de las barras inclinadas.
La figura 2.3 expone la posición de los hijos en el familiograma; los hijos penden con líneas verticales de la línea de unión horizontal entre sus padres.
El miembro ausente se se?ala con líneas de puntos o línea discontinua, ya sea cuadrado o círculo según sea el caso, y se coloca donde le corresponda su lugar en la representación de la estructura familiar. Para representar al miembro fallecido se coloca una "X" dentro del círculo o del cuadrado según corresponda (Fig.2.4).
Símbolos opcionales. Esta información se se?alará solo en los casos que resulte necesario para el estudio de la familia (Fig. 2.5).
Registro de información de la familia. La figura 2.6 expone la información demográfica y de salud de los miembros de la familia.
La información de salud de los miembros de la familia suele escribirse fuera de los correspondientes símbolos, siempre que sea necesario (Fig. 2.7).
Fig. 2.2. Gráfica del familiograma. A. Hombre: la relación disuelta a la izquierda y la actual a la derecha. B. Mujer: la relación actual a la izquierda de la figura femenina y la relación disuelta a la derecha de esta.
Fig. 2.3. Posición de los hijos en el familiograma. A. Se sitúan de izquierda a derecha por orden de nacimiento sin tener en cuenta el sexo. B. Los hijos adoptivos se unen con líneas de puntos a la línea horizontal que une a los padres. C. Si los hijos son gemelos, las líneas se hacen converger en el punto de unión con la línea de los padres.
Fig. 2.4. Símbolos. A. Miembro ausente. B. Miembro fallecido.
Fig. 2.5. Símbolos opcionales. A. Los abortos espontáneos se reflejan con una línea continua, igual que un hijo nacido con el círculo o el cuadrado según corresponda, pero más peque?o y relleno. B. Los abortos provocados con una "X" peque?a. C. Los neonatos muertos con círculos o cuadrados según corresponda, pero con la figura muy peque?a.
Leyenda: X: muerte; n: a?o de nacimiento; f: fecha de fallecimiento.Fig. 2.6. La información demográfica se escribe dentro del cuadrado o del círculo de la figura, así puede reflejarse la fecha de nacimiento y la de fallecimiento también, solo si fuera necesario se?alarla para el análisis de situación de salud de la familia.
Leyenda: DM: diabetes mellitas; HTA: hipertensión arterial; AB: asma bronquial. Fig. 2.7. Información de los miembros de la familia.
Cuando en el hogar convivan personas que no tengan vínculos de consanguinidad ni parentesco, pero sus relaciones reproducen vínculos afectivos como puede suceder en la familia ampliada, para reflejar las relaciones entre los miembros de la familia se confecciona, con líneas discontinuas o puntos, el tronco generacional que dio origen al miembro que amplió la familia (Fig. 2.8).
Fig. 2.8. Ampliación de la familia.
Se?alamiento de las relaciones familiares. Este tipo de información indica las relaciones entre los miembros, puede ser cambiante o perdurar largos períodos; significa el tipo de relación que establece cada miembro con todos los demás integrantes de la familia y viceversa (Fig. 2.9).
Fig. 2.9. Simbología. A: relación fusionada. Relación excesivamente intensa, con gran influencia mutua e interdependencia. B: relación conflictiva. Relación caracterizada por desacuerdos, desarmonía y contradicciones evidentes entre los miembros. C: relación distante. Pobres vínculos afectivos y de comunicación entre los miembros. D: ruptura de la relación. Cuando se rompe el vínculos relacional entre los miembros.
Ejemplos de familiogramas. La figura 2.10 expone los ejemplos de familias nuclear, extensa y ampliada.
Ciclo vital de la familia
Proceso continuo de evolución y desarrollo que atraviesa la familia desde la unión de la pareja, para una vida en común hasta su muerte. Se expresa en etapas delimitadas por la ocurrencia de determinados acontecimientos de la vida familiar (tabla 2.1).
Fig. 2.10. Ejemplo de familiograma
Los acontecimientos denominados normativos marcan el paso de una etapa a otra del ciclo vital; este es el caso del matrimonio o emparejamiento, el
nacimiento de un hijo, la salida de un hijo del hogar o la muerte de un cónyuge.
Comunidad. El origen de las comunidades es tan antiguo como el hombre e incluso más, si tenemos en cuenta las comunidades de animales, algunas tan organizadas y que funcionan a la perfección como la de las abejas y otros más cercanos a nuestros antepasados como las manadas de monos.
El hombre surge precisamente gracias a esa vida en común que facilita el desarrollo de la actividad conjunta para la satisfacción de las comunidades, en la cual se crean las condiciones para que aparezcan las primeras formas de trabajo y comunicación humana, que como se?alara Engels, dieron origen al hombre: "primero el trabajo, luego y con él la palabra articulada, fueron los 2 estímulos principales bajo cuya influencia el cerebro del mono se fue transformando gradualmente en cerebro humano".
La palabra comunidad se deriva del latín communis que significa común o público. El concepto de comunidad se puede referir a un sistema de relaciones psicosociales, un agrupamiento humano o un espacio geográfico.
Las definiciones de comunidad en sentido general se pueden diferenciar por el énfasis que se hace en el elemento estructural, en elementos funcionales y finalmente en aquellos que reflejan ambos tipos de elementos.
Las definiciones estructurales que tienen un carácter más descriptivo denotan fundamentalmente entidades que responden con elementos muy precisos y específicos desde el punto de vista formal, sin reflejar las interacciones y los móviles de cambio. Como ejemplo de definiciones de comunidades con predominio de elementos estructurales se mencionan:
1. En un sentido más amplio el concepto de comunidad se utiliza para nombrar unidades sociales que le dan una organización dentro de un área determinada (Pozos, 1964).
2. Grupo cuyos componentes ocupan un territorio en el cual se puede llevar a cabo la totalidad del ciclo vital (Chinoy, 1968).
3. Es el más peque?o grupo territorial que puede abarcar todos los aspectos de la vida social.
4. Es un grupo local bastante amplio como para contener todas las principales instituciones, los status e intereses que componen una sociedad (Kigsley, 1965)
5. Un sistema de relaciones sociopolíticas y económicas físicamente determinadas y con identidad definidas.
6. Modo de asentamiento humano, urbano o rural, donde sus residentes tienen características sociopsicológicas similares en su sistema de relaciones.
Uno de los elementos estructurales más importantes es la demarcación de la comunidad, la definición de su extensión y sus límites, en este sentido se
utilizan diferentes criterios, lo mismo se puede considerar un grupo, un barrio, una ciudad, una nación o un grupo de naciones.
Se define como elemento estructural un grupo que vive en determinada área geográfica, lo que incluye el componente habitacional, residencial donde transcurre la mayor parte de la vida de las personas con lo cual se va ganando en especificidad.
Algunos autores cubanos lo definen como:
1. Es una unidad social constituida por grupos que se sitúan en lo que podríamos llamar la base de la organización social.
2. Las razones de su agrupación se vinculan a los problemas de la vida cotidiana, es decir, sus miembros tienen necesidades o intereses comunes, alimentación, vivienda, trabajo, servicios y tiempo libre.
3. Ocupa un determinado territorio cuya pluralidad de personas interactúan más entre sí que en otro.
4. De lo anterior se derivan tareas y acciones comunes que van acompa?ados de una conciencia de pertenencia cuyo grado varía.
5. Sus miembros comparten un determinado sistema de orientaciones valorativas que tiende a homogeneizar o regular de manera semejante su conducta.
6. Forma parte de una organización social mayor y está atravesado por múltiples determinaciones institucionales y de la sociedad en general, pues no existen "comunidades islas".
Tipos de comunidades. En su libro Enfermería de salud comunitaria, Sarah Ellen y Ruth Fleishman exponen que las definiciones de tipo de comunidad se pueden dividir en 3 grupos generales: emocionales, estructurales y funcionales. Los 3 grupos, así como los diferentes tipos de comunidad descritos en cada una de ellas no son distintos ni mutuamente exclusivos.
Comunidades emocionales. Las comunidades emocionales eluden la definición, se centran en torno a un sentido o sensación de comunidad. Dentro de este grupo tendríamos las comunidades por arraigo y la de intereses compartidos; la primera puede ser considerada como el lugar de origen, un lugar donde se "tienen raíces" (Keyes, 1973), y la segunda está fundada en un conjunto de intereses o necesidades comunes a varias personas que se asemejan entre sí, por lo menos en el área de su interés especial (Blum, 1974), por ejemplo, las enfermeras.
Comunidades estructurales. Implican relaciones de tiempo y espacio entre las personas. Estas comunidades son físicas (las aldeas y las ciudades); donde las personas habitan y trabajan, así como se desarrollan muchas comunidades funcionales.
Dentro de este tipo de comunidad existen los agregados; en esta definición se acentúa el carácter de reunión por sí mismo. Casi cualquier grupo que se
pueda concebir desde una nación o muchedumbre fortuita se incluye dentro de esta clasificación.
Grupo con riesgos especiales o agregados. Willians define los agregados de otra forma, utiliza el término para referirse a grupos de personas que tienen en común una o más características personales o ambientales. Los ejemplos que ofrecen incluyen grupo de hipertensos o también a personas que viven en zonas con alto riesgo ambiental.
Comunidades "frente a frente". Este tipo de comunidad es la primaria constituida por grupos como la familia, vecindarios, parroquias y otros grupos cohesivos relativamente peque?os. (Blum, 1974).
Comunidad con problema ecológico. Los límites de esta comunidad abarcan las áreas geográficas afectadas por problemas ecológicos (Blum, 1974).
Comunidad geopolítica. Son unidades de jurisdicción políticas que poseen límites legales y geográficos definidos, ejemplo: ciudades, aldeas, provincias, departamentos, etc. Además, son asiento del poder político y legal regularizados, y a menudo son el lugar donde se tiene que gestionar en favor de las personas.
Organizaciones. Estos tipos de comunidades comprenden los departamentos de salud, hospitales, iglesias, sindicatos y otros organismos. Estas instituciones tienen una estructura que mezcla los miembros entre sí. Tienen poder en grado variable para regular las actividades que emprenden sus miembros.
Comunidad de solución. Es una comunidad con límites dentro de los cuales se puede definir un problema, tratarlo y resolverlo.
Comunidades funcionales. La definición de comunidad funcional parte de la creencia de sus miembros, que comunidad es cualquier sentido de bienestar común local que puede ayudarse a alcanzar por los ciudadanos (Ayes, 1960). Las definiciones funcionales sobre la suposición de la comunidad es un logro más que el resultado de una localización geográfica. Estas comunidades no son fijas, cambian como resultado de la experiencia y de acuerdo con la modificación de los problemas que captan la atención de las personas (Biddle y Biddle, 1965).
Comunidad de necesidades identificables. Estas comunidades están basadas en un problema común como el que se le puede presentar a las mujeres que desean abortar (Blum, 1974).
Comunidad de masa crítica. Esta comunidad-función se parece mucho a la comunidad de recursos (Blum, 1974), en la que hay suficientes recursos como dinero, personal, usuarios, influencias sobre otras comunidades, jurisdicciones y material, o lo que se necesite para atender un problema, necesidad o situación.
Algunos autores se?alan que existen 3 clases de comunidad:
1. Comunidad de lugar.
2. Comunidad sin lugar.
3. Comunidad con parentesco.
Las comunidades de lugar se refieren a un área geográfica o espacial; las sin lugar o comunidades "imaginativas" se basan solo en la operación y la acción coordinada para el logro de una meta común, ejemplo, las comunidades académicas, la comunidad negra, etc. Las comunidades de parentesco se refieren a aquellas que tienen vínculos consanguíneos, o sea, la familia extendida.
De acuerdo con estos autores (Carter y Anderson), las comunidades se distinguen entre sí por su grado de vinculación con una localización determinada.
Las comunidades sin lugar tienen vínculos geográficos aun cuando no podamos conferirles una localización en un tiempo determinado, ejemplo, comunidad de enfermería. No todas están siempre en el mismo lugar y al mismo tiempo, sin embargo, individualmente o en grupos tienen vínculos geográficos con localidades específicas; las comunidades de lugar tienen por supuesto el orden más alto de vínculos geográficos.
Las comunidades se distinguen entre sí por el campo de sus actividades, intereses y necesidades con las que tienen que ver. Las comunidades de lugar abarcan el más amplio campo, y las comunidades sin lugar normalmente tienen que ver con un campo más restringido de actividades, necesidades e intereses.
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INTENTO DE SUICIDIO. UN ESTUDIO DE CASO BAJO EL MODELO ESTRUCTURAL
Jaime Montalvo Reyna Lucia Rivas Guerrero* T. Marisol Fernández Tadeo*
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
RESUMEN
El modelo estructural de Salvador Minuchin en la terapia psicológica ofrece desde hace tiempo una gran utilidad en su aplicación en diversidad de problemas psicológicos abordados desde una perspectiva que contempla las interacciones entre las personas de una familia como un factor importante que influye para que se manifiesten "síntomas" o problemas psicológicos en alguno de los miembros del sistema familiar. Lo anterior ocurre cuando tales interacciones no son funcionales. En el presente trabajo se analiza y se trata un caso en el cual el "síntoma" del paciente identificado fue un intento de suicidio en una adolescente que se encontraba inmersa en una situación familiar llena de confusión, rigidez y mala comunicación, entre otros aspectos. Así pues, teniendo como metas modificar interacciones disfuncionales y establecer, por lo tanto, interacciones funcionales a través de la aplicación de técnicas terapéuticas (Retroalimentación Estructural Familiar, la Focalización y el establecimiento de Límites claros y flexibles) basadas en el Modelo Estructural se logró un muy favorable resultado en la terapia en el presente caso. Se concluye que es importante considerar la interacción como factor central en el trabajo terapéutico para obtener resultados rápidos y significativos.
Palabras clave : estructura familiar, interacciones funcionales y no funcionales, Modelo estructural, retroalimentación estructural familiar, focalización, límites.
SUMMARY
The Salvador Minuchin's structural model in the psychological therapy offers a great usefulness in its application in diversity of psychological problems approached from a perspective that envisages the interactions between the persons of a family as an important factor that influences so that are expressed "symptoms" or psychological problems in some of the members of the familiar system. The foregoing occurs when such interactions are not functional In the present work is analyzed and is treated a case in the one which the "symptom" of the patient identified was a suicide attempt in an adolescent that were found in a familiar situation fills with confusion, inflexibility and wrong communication, between other aspects. Thus since, having as goals to modify nonfunctional interactions and to
Trabajo desarrollado en la práctica de Psicología Clínica durante el semestre 2000-1 en la ENEP Iztacala UNAM.
Profesor Asoc. "C" de T. C. En el Area de Psicología Clínica. Supervisor del caso.
Email: [email protected] *
Alumnas de 8º. Semestre de la Carrera de Psicología terapeutas del caso.
establish, therefore, functional interactions through the application of therapeutic techniques (Familiar Structural Feedback, Focusing and the clear and flexible Limits establishment) based on the structural Model was achieved a very favorable resulted in the therapy in the present case. It is concluded that it is important to consider it to the interaction as central factor in the therapeutic work to obtain rapid and meaningful results.
Key words : familiar structure, functional interactions and not functional, structural Model, familiar structural feedback, focusing, limits.
Trabajo desarrollado en la práctica de Psicología Clínica durante el semestre 2000-1 en la ENEP Iztacala UNAM.
Profesor Asoc. "C" de T. C. En el Área de Psicología Clínica. Supervisor del caso.
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Alumnas de 8º. Semestre de la Carrera de Psicología terapeutas del caso.
Trabajo desarrollado en la práctica de Psicología Clínica durante el semestre 2000-1 en la ENEP Iztacala UNAM.
* Alumnas de 8º. Semestre de la Carrera de Psicología
Profesor Asoc. "C" de T. C. En el Área de Psicología Clínica. Supervisor del caso.
Dentro del campo de la Terapia Familiar Sistémica se concede a Salvador Minuchin el reconocimiento como el principal representante del modelo estructural el cual se apoya en la teoría general de los sistemas creada originalmente por Bertalanffy (1987). En este modelo pierde importancia lo que se refiere a la estructura interna de las diversas unidades, tomadas aisladamente, y en cambio adquiere relieve y es objeto de búsqueda lo que ocurre entre las unidades del sistema. En cuanto a la creación y desarrollo de este modelo se pueden establecer tres momentos claves:
1) Trabajo desarrollado en la escuela de Wiltwyck. Minuchin comienza a investigar con un grupo de psiquiatras y trabajadores sociales, en una escuela al norte de Nueva York, enclavada en un barrio bajo a la que acuden estudiantes negros y puertorriqueños. Iniciaron la investigación sobre las características de las familias de estos niños, los cuales eran delincuentes. Aunque primeramente se trabajó con base en un enfoque psicoanalista, se citaba a las familias enteras, se audiogrababan las sesiones y se empezó a utilizar la cámara de Gessell; se daba terapia al mismo tiempo que se investigaba con el propósito de encontrar pautas comunes de interacción familiar. Los resultados indicaron que dichas familias eran desintegradas, con funciones indiferenciadas y en ocasiones amalgamadas. Todo este trabajo se publica en 1967 en el libro "Families of the Slums".
2) Trabajo elaborado en la Philadelphia Child Guidance Clinic. Minuchin fue director de esta clínica durante 10 años y junto con Haley, Montalvo y otros realizó trabajo familiar, atendiendo casos de anorexia nerviosa, obesidad, bulimia, dermatitis, asma, etc., en niños. Su trabajo les permitió reconocer la influencia familiar en el mantenimiento y exacerbación de dichos problemas psicosomáticos.
La investigación llevada a cabo a lo largo de esos años, es la que da la pauta para toda una elaboración teórica que Minuchin da a conocer como Modelo Estructural en su libro "Familias y Terapia Familiar" en 1986.
3) Trabajo institucional. Este tercer momento se caracteriza por el trabajo que realizan Minuchin y su grupo a nivel institucional. Estudian cómo las instituciones de protección al menor influyen en la estructura familiar. Investigan la relación entre los pacientes, las familias y las instituciones en sus contextos culturales (Elizur y Minuchin, 1991).
Este enfoque se basa en el concepto de familia no como un conjunto de aspectos biopsicodinámicos individuales de sus miembros, sino más bien como un sistema en el que sus miembros se relacionan de acuerdo a ciertas reglas que constituyen la ESTRUCTURA FAMILIAR. Además, se parte del supuesto de que existe un modelo normativo para las familias que están funcionando adecuadamente, modelo que implica una estructura con ciertas características, que de no presentarse conlleva a una organización familiar problemática (Minuchin, 1986).
Así, Minuchin define la estructura familiar como "el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia". (Pag. 86). La familia está conformada por varios subsistemas u holones, holón es un término que significa que se es un todo y una parte al mismo tiempo, con lo que se considera entonces que la familia es un todo (sistema familiar) y a la vez un sistema que es parte de otro(s) mayor(es) como la comunidad, por ejemplo.
El mismo autor señala que existen varios holones que forman parte de la estructura familiar: holón individual (donde cada individuo es un subsistema); holón conyugal (constituye el subsistema de la pareja); holón parental (es el subsistema de los padres); y holón fraterno (que constituye el subsistema formado por los hermanos).
De acuerdo con Minuchin (1979), en los diferentes subsistemas se incorporan diferentes relaciones complementarias y su organización proporciona un entrenamiento adecuado en el proceso del mantenimiento de "yo soy", al mismo tiempo que ejerce sus habilidades interpersonales en diferentes niveles. Para ello se deben establecer LIMITES, cuya función es proteger la diferenciación del sistema.
Los límites internos se identifican por las reglas que imperan entre los miembros de los subsistemas familiares, mientras que los límites externos se reconocen por las reglas de interacción entre la familia y el ambiente externo a ella, como por ejemplo otras familias u otros grupos sociales.
Existen cuatro tipos de límites:
a) Claros.- Son aquellos que pueden definirse con suficiente precisión como para permitir a los miembros de los subsistemas el desarrollo de sus funciones sin interferencias indebidas, también deben permitir el contacto entre los miembros del subsistema y los otros.
b) Difusos.- Cuando en una familia hay límites difusos ésta se caracteriza porque sus miembros no saben con precisión quién debe participar, cómo y cuándo deben hacerse las cosas; hay una falta de autonomía en la relación de los miembros; existe mucha resonancia
(el comportamiento de uno afecta demasiado a los otros); hay aglutinamiento entre los miembros y se evita la confrontación de problemas, existe excesiva "lealtad" y hay invasión entre holones.
c) Rígidos.- Este tipo de límites se caracteriza por no cambiar cuando deben cambiar y cuando éstos existen en una familia los subsistemas son muy desligados, siendo demasiado independientes sin mostrar lealtad y pertenencia.
d) Flexibles.- Se caracterizan por su capacidad de modificación y adaptación a las necesidades de desarrollo del sistema y de los diversos subsistemas.
Para Minuchin la presencia de límites difusos o rígidos indican la posibilidad de problemas psicológicos en algún o algunos de los miembros de la familia, mientras que si los límites son claros y flexibles la probabilidad de presentación de problemas disminuye.
Otro concepto relacionado con la estructura familiar es el de la JERARQUIA, y se refiere al ejercicio del poder; es decir, al establecimiento de reglas bajo las cuales se organiza la interacción familiar, a su cumplimiento y al establecimiento de consecuencias por su cumplimiento o no. Se supone que la jerarquía debe recaer en los padres, y cuando no es éste el caso, se pueden generar problemas que impiden el buen funcionamiento familiar, por ejemplo cuando es un hijo quien tiene el poder se dice que existe un HIJO PARENTAL.
Otro componente de la estructura es la CENTRALIDAD y consiste en acaparar o aglutinar la mayor parte de las interacciones familiares, es decir, va a ser central aquella persona alrededor de la cual giran las interacciones familiares, esto puede ser por aspectos positivos o negativos.
Normalmente cuando hay alguien central también existe alguien PERIFERICO, y éste es el miembro que menos participación tiene en la organización e interacción familiar.
La ALIANZA puede ser otro aspecto a considerar en la estructura familiar, ésta es la unión de dos o más miembros de la familia para obtener algo de otro.
También en la estructura familiar se pueden observar COALICIONES que consisten en la unión de dos o más para perjudicar a otro. Mientras que las alianzas son relativamente no dañinas, las coaliciones son fuente de problemas sobre todo si son permanentes e intergeneracionales. Umbarger (1987), señala que las coaliciones son formas específicas de TRIANGULACION y necesariamente implican un CONFLICTO.
Finalmente otro aspecto a considerar en la identificación de la estructura familiar es el de la GEOGRAFIA, el cual se va a referir al espacio físico individual o compartido dentro de la familia.
Como se puede observar, todos los conceptos arriba señalados tienen que ver con procesos interactivos, es decir, con procesos de comunicación, retroalimentación y autorregulación que son características de un sistema abierto, por lo tanto, de un sistema con vida y capaz de comunicarse con otros sistemas.
El modelo estructural también ha generado varias estrategias de intervención familiar encaminadas a modificar las estructuras disfuncionales con las que pueden llegar a terapia quienes solicitan ayuda psicológica; dichas técnicas son la coparticipación (cercana, intermedia y distante), el reencuadramiento, la escenificación, la intensidad, la reestructuración, la complementariedad y la consolidación (Minuchin y Fishman, 1990; Fishman, 1990 y 1994).
Por otro lado, después de las bases teóricas del modelo que aquí se trata, se encontraron algunos datos importantes en cuanto al suicidio entre los adolescentes, pues actualmente ha tenido un aumento drámatico, cada año miles de adolescentes se suicidan. De acuerdo a las estadísticas el suicidio es la tercera causa más frecuente para jóvenes entre 15 y 20 años. Dado que los adolescentes experimentan fuertes sentimientos de estrés, confusión, dudas sobre sí mismos, presión por diversas causas y por diversos personajes de sus vidas, además de innumerables miedos mientras van creciendo (Conger, 1980).
Muchos de los síntomas o tendencias suicidas son similares a los de la depresión y existen algunas señales que pueden indicar que el adolescente está contemplando el suicidio. Algunos de los síntomas que pueden presentar se refieren a cambios de conductas y actitudes ante determinados eventos, por ejemplo;
Cambio de hábitos de dormir y comer. retraimiento de sus amigos, de su familia o de sus actividades habituales. acciones violentas, comportamiento rebelde, en el que se incluye escaparse de casa. Uso de drogas o alcohol. abandono poco usual de su apariencia personal. cambios pronunciados en su personalidad. dificultad para concentrarse. deterioro de su calidad de trabajo escolar o frecuentes dolores físicos. entre otros (Lindzey, 1985).
Normalmente, este tipo de problemas son tratados de manera individual en la psicología o psiquiatría y sólo hasta hace muy poco se empieza a tomar en cuenta al sistema familiar y a las interacciones que en él se dan, tanto para explicar la etiología de este tipo de problemas como para su tratamiento, este trabajo se inserta en este último contexto y con base en el Modelo Estructural se evalúa y se trata un caso de intento de suicidio en una adolescente.
MÉTODO
Planteamiento del problema: se trata de una chica adolescente de 15 años de edad cuyo problema principal para solicitar servicio psicológico es un fallido intento de suicidio.
Ella vive con su familia, es la quinta y última hija de un matrimonio urbano de clase media baja. Sus hermanos en orden cronológico tienen 25 (hombre), 21, 20 y 18 años (mujeres). Todos trabajan y a excepción de la hermana de 21 años que tiene nivel educativo de secundaria, los demás, incluyendo a los padres cuentan con la primaria. La chica adolescente actualmente estudia el primer año de la preparatoria y se considera a sí misma como buena estudiante. Ella es llevada a la terapia por su madre y su hermano, quienes no comprenden por qué ella intentó suicidarse, si, como la madre dice, "no le hace falta nada". Ella es muy reservada para contar sus cosas y a últimas fechas la persona con la que platica un poco más es con su hermano.
Escenario: cubículo 12 de la Clínica Universitaria de Salud Integral de la ENEP Iztacala.
Materiales e instrumentos: guía de entrevista para identificar la estructura familiar de Montalvo y Soria (1997), el familiograma, papel, lápiz, pizarrón y gis.
Variables: familia, estructura familiar (límites, jerarquía, periferia, coaliciones, alianzas, paciente identificado, hijo parental ), y el problema de remisión "intento de suicidio".
Técnicas de evaluación y de intervención: Entrevista semiestructurada, retroalimentación estructural familiar (REF), focalización, establecimiento de límites claros y flexibles.
Procedimiento: el trabajo terapéutico se llevó a cabo en cuatro sesiones con duración de 40 a 80 minutos, una vez por semana. En las sesiones participaron diferentes miembros de la familia, y en las cuales al final de cada sesión se sugería una tarea al usuario o usuarios. Trabajaron dos terapeutas dentro del cubículo con un asesor externo, el cual supervisaba a las terapeutas antes y después de cada sesión. La técnica Retroalimentación estructural familiar (Montalvo, 1999), implica lo siguiente:
I.- Se les muestra gráficamente el familiograma con todos los detalles de la estructura y se les explica considerando las características propias y peculiares de cada usuario en términos de su lenguaje, sistema representacional predominante, nivel cultural y educativo.
II.- Se les pide que informen si están de acuerdo con lo que se muestra en el familiograma, si lo están, se continúa con el siguiente paso, si no, se hacen las modificaciones pertinentes y se continúa.
III.- Se les muestra y explica (considerando lo señalado en el primer paso) un familiograma funcional que implícitamente cuenta con las metas terapéuticas desde un punto de vista estructural.
IV.- Se les deja de tarea hacer lo que consideraren pertinente en cuanto a cambios en su estructura disfuncional, considerando aquellas interacciones que puedan ser las claves a modificar.
Sesión primera: Fase A (Evaluación o "diagnóstico" estructural). En esta sesión participaron la madre y la paciente identificada (adolescente) dado que los demás miembros de la familia no pudieron asistir. El objetivo principal de la sesión consistía en la identificación de la estructura familiar representándola en un familiograma (ver Figura 1) a través de una entrevista semiestructurada.
También, en esta sesión se trató de identificar el sistema perceptual predominante en los usuarios, ello con la finalidad de tener una comunicación más eficaz entre clientes-terapeuta, pues si se maneja el mismo sistema perceptual será mejor la comunicación.
Asimismo se formuló una hipótesis respecto al tipo de paciente, lo cual se refiere a la observación del nivel que tiene el usuario para seguir o no instrucciones. Por último, como única tarea para la siguiente sesión se pidió la asistencia del padre y la madre.
Segunda sesión : se realizó con el padre y la madre de acuerdo a lo dispuesto en la sesión anterior. Después de tomar en cuenta el punto de vista del padre sobre lo acontecido con su hija, se procedió a devolver el análisis de la información sobre su estructura familiar haciendo hincapié en las implicaciones particulares y generales que mantienen su estructura familiar (aplicación de la REF).
La finalidad principal que se consideró fue que la pareja identificara que tienen asuntos propios de cónyuges, que no conciernen a los hijos, y que éstos también tienen asuntos de hermanos que en ocasiones no conciernen a los padres. Se hizo énfasis en que el holón parental constituye una parte muy importante (focalización) para resolver específicamente la cuestión suscitada a partir del intento de suicidio por parte de la adolescente. Finalmente como tarea, se les pidió que salieran los dos solos por lo menos una vez a la semana y que no enteraran a sus hijos a donde salen. También se les pidió que comenzaran a platicar y negociar sobre las reglas que van a imperar en su casa. Se les sugirió que podían hacer las dos cosas al mismo tiempo (establecimiento de límites claros y flexibles).
Tercera sesión: los asistentes a la sesión fueron nuevamente los padres y se inició con la revisión de las tareas realizadas, a través de lo que se identificó las reacciones de los hijos ante dichas actividades, así como de la nueva interacción entre los integrantes de la familia, principalmente, centrando la atención en la interacción entre la pareja durante la sesión, contrastando sus reacciones con la sesión anterior.
En cuanto a la tarea de esta sesión fue la siguiente: se les pidió a los padres, cada uno por su parte, escribir en un cuaderno la reacción de cada uno de sus hijos ante las nuevas actividades de ellos, es decir, de la pareja.
Cuarta sesión: no está por demás aclarar que esta sesión tuvo una demora debido a que el padre intensificó su jornada de trabajo impidiéndole asistir a la terapia. Por otro lado, la madre logró insertarse en el campo laboral, iniciando sus actividades la siguiente semana de esta sesión. Esto ocasionó que la terapia finalizara, además de que la paciente identificada buscaría entonces un empleo de medio tiempo combinándolo con sus estudios.
Así pues, la sesión se llevo a cabo con la chica adolescente y con su mamá, quiénes nos informaron sobre las actividades de cada uno de los integrantes de la familia, ante la conducta de los padres y las nuevas reglas que se introdujeron para el funcionamiento de su sistema familiar. Por último, se preguntó sobre las perspectivas de ambas (la chica y su madre) y las actividades que harían para lograrlas, enfatizando sobre todo lo que se puede realizar en una familia con algunas reglas básicas y el control que ellos mismos pueden ejercer.
RESULTADOS
Sesión primera: de acuerdo a los datos obtenidos sobre la estructura familiar a través de la entrevista, se pudieron observar algunas interacciones no funcionales entre los miembros (Ver Figura 1). Las características principales de éste se observan en el holón conyugal, pues entre los padres existe un conflicto no resuelto desde hace ya algunos años y cuya causa principal parece ser la infidelidad del señor. Al respecto la señora comentó que existen serias dificultades en su matrimonio y si optó por quedarse con él fue porque no quería que sus hijos se quedaran sin padre, como anteriormente le había ocurrido a ella. Por su parte el señor comenta sobre su intención de ganar nuevamente la confianza de su esposa aunque sabía que no sería sencillo. Esto a su vez haría que su relación fuera más tranquila y él no alteraría su estado de salud, ya de por sí deteriorada. Concretamente los límites en este holón se presentaron muy difusos, pues la interacción en la pareja es de contradicción y conflicto frecuente frente a sus hijos, quiénes a menudo intervienen en las discusiones conyugales. Además no existe una simetría en el uso de poder, la jerarquía la posee el señor manifestándola en la autoridad que ejerce a través del cumplimiento de sus decisiones.
En el holón parental, que se refiere a la relación que establecen los padres con sus hijos, presentó también límites difusos ya que no existen reglas claras o instrucciones entre los mismos cónyuges para emitirlas posteriormente a sus hijos, así que éstos a menudo se confunden en la forma que han de llevar a cabo algunas cuestiones familiares. Dado que los hijos intervienen en las discusiones de los padres, frecuentemente toman partido en la opción que más les satisface, por ello también suelen hacer alianzas y coaliciones las hijas y la madre contra el padre. Además se observó que el padre es muy rígido con sus hijas y no les permite tener novio o salir con frecuencia a cualquier lugar. Se identificó al hijo mayor como hijo parental ya que en ocasiones él ponía en orden a sus hermanas de acuerdo a una petición emitida por la madre. Por parte del padre existían reglas rígidas hacia sus hijas y conflictos fuertes con dos de ellas. El padre se quejó de atropello de su autoridad por parte de sus hijas "consecuentado" por la madre (coalición). Con respecto a Nancy, nuestra paciente identificada, se observó su situación bajo una triangulación fortalecida por sus padres al emitirle cada uno por su lado las quejas sobre el otro y malos comentarios en general, ellos intentaban comunicarse usándola como intermediaria, pero en vez de lograr mejorar la comunicación, la joven terminó más afectada, ya que evidentemente esta muchacha se encontraba muy frecuentemente bajo una situación de doble vínculo con respecto a sus padres, ya que cuando quedaba "bien" con uno, necesariamente con el otro quedaba "mal", quedando en una situación insostenible y sin "escapatoria".
En el holón fraternal los límites también se presentaron difusos entre las mujeres, y un poco menos de éstas con el hermano. Los
problemas principales que reportaron fueron con respecto a las labores domésticas y con respecto al uso de determinadas prendas de vestir. Generalmente cuando tienen algún desacuerdo lo van a resolver con la madre. Por su parte el hermano es muy apartado y evita tener contactos de conflicto con su familia.
El holón individual mostró la mayor privacidad privilegiada en los dos hombres de la casa, el padre y el hijo. Los demás miembros padecen de invasiones constantes a su intimidad. El padre frecuentemente pedía se le informara sobre las cosas que hacen cada una de sus hijas. En cuanto a los límites al exterior se presentaron muy claros, pues no permitían la intromisión de ninguna persona ajena al su sistema familiar.
Finalmente con respecto al paciente identificado, la persona que se expuso inicialmente como la principal de atender en este sistema, es la adolescente. Ella comprende el problema principal para solicitar ayuda psicológica. No obstante, no está de más aclarar que las interacciones entre los miembros presentan disfunciones que en cierta medida provocaron el síntoma en el paciente identificado, y de cuyas razones principales se encuentra la triangulación en la que ella forma parte haciéndola presa de un doble vínculo. En cuanto a las hipótesis que se plantearon se encontró que su sistema perceptual predominante es: señora ( visual); señor (cinestésico); hijo mayor (cinestésico); y la paciente identificada (visual). Por otro lado, en cuanto al tipo de pacientes, los clientes se identificaron como pacientes tipo "A", es decir, son puntuales, siguen instrucciones y generalmente cuestionan muy poco.
En cuanto a las hipótesis que se plantearon se encontró que su sistema perceptual predominante es: señora ( visual); señor (cinestésico); hijo mayor (cinestésico); y la paciente identificada (visual). Por otro lado, en cuanto al tipo de pacientes, los clientes se identificaron como pacientes tipo "A", es decir, son puntuales, siguen instrucciones y generalmente cuestionan muy poco.
Segunda sesión: en esta sesión se observo claramente la situación de conflicto en la que se encuentran los cónyuges, pues primeramente al pedirle opinión al señor sobre la situación de su hija él comentó varios puntos importantes al respecto. Entre ellos, mencionó que a raíz de su infidelidad sus hijos le perdieron el respeto y no hacían caso a su autoridad, así que había intentado irse de la casa antes de que su hija intentara matarse, este suceso lo detuvo pero las cosas en su casa con su esposa y con sus hijos seguían mal. Él manifestó estar consciente de su falta y hacer lo posible por llevar mejor la relación principalmente con su esposa. También comentó que no tenía idea por qué su hija había hecho semejante acción y dijo que menos lo entendía porque a ella no le faltaba nada y gozaba de muchos privilegios a los cuales sus hermanos no habían tenido acceso. Por otro lado, manifestó su preocupación por sus hijos y dijo
sentirse culpable por lo que les sucedía. Hasta aquí es importante aclarar dos puntos. El primero se refiere a las intervenciones que hacía la señora cuando el señor hablaba, pues ésta lo interrumpía abruptamente y no lo dejaba hablar, esto provocó que el señor en muchas ocasiones se quedara callado. El segundo punto concierne a la gran distancia física que uno y otro establecían y a la evitación de miradas encontradas.
Con respecto al segundo objetivo de esta sesión, después de que el señor expresó su punto de vista, al devolverles la información que se obtuvo sobre su estructura familiar se les explicó cuáles eran sus características y las relaciones que no estaban funcionando en él. El señor se mostró de acuerdo a muchos de los puntos que se trataron a este respecto manifestando disposición al cambio, aunque por su parte la señora se mostró más confundida y su nivel de participación verbal disminuyó mostrándose más confundida. Así, posteriormente de la explicación de su familiograma se les mostró también la estructura de una familia funcional donde los límites que prevalecen son los claros y flexibles de acuerdo al ciclo vital en el que se encuentran. Al explicarles algunas de las consecuencias de que los límites siguieran tan difusos como hasta entonces, su hija menor intentaría sin lugar a dudas nuevamente la misma acción, es decir, matarse. Uno de los puntos que se enfatizaron fueron las discusiones frecuentes que tenían frente a sus hijos o con la participación de ellos, en sus contradicciones en cuanto a las reglas de la casa y sus descalificaciones mutuas frente a sus hijos, haciéndoles notar las consecuencias que ello tenía en el malestar de la familia.
Con respecto a esto último ellos se comprometieron a dar opciones y negociar las reglas de su casa, así como intentar evitar las discusiones. Así pues, se les dejó en claro que de lo que se trataba era que mantuvieran una relación respetuosa de comunicación y negociación constante, se les aclaró que no se pretendía que se amaran como antes, eso se consideró asunto aparte
. Tercera sesión: la pareja a primera vista parecía distinta, la señora más arreglada y el señor más arreglado y sonriente. Los dos se brindaban espacios para hablar y se pedían opinión o confirmación sobre algún evento o situación. Por el lado de la tarea, muy bien realizada, salieron cuatro ocasiones en la semana con muy buenos resultados en lo que se refiere a los acuerdos para manejar su casa. Dispusieron algunas reglas que cada miembro tenía que cumplir y los espacios que se tenían que respetar entre ellos. Disminuyeron las discusiones y las contradicciones entre la pareja y con los hijos, lo cual provocó el asombro de los hijos y el gusto por verlos salir juntos. También manifestaron que estaban tratando de platicar un poco más con sus hijos y concederles permisos de acuerdo a su edad y lo que creían conveniente. El señor dijo que la relación con el novio de su hija ya no era tan tensa y con su hijo era cada vez mejor, pues empezaban ahora a trabajar juntos.
Aunque los hijos mostraban extrañeza por su comportamiento no preguntaron nada sobre esto, el señor mencionó que en cuanto al trabajo se estaba animando a buscar clientes para desempeñarse en la herrería, en el taller que tenía en su casa, pues además esta actividad hacía que él pasara más tiempo con su hijo. La señora pensaba buscar empleo. En cuanto su hija menor mencionaron que se estaba aprovechando un poco de la situación porque a veces abusaba de privilegios, pero que sin embargo, le otorgarían un poco de tiempo para que se estabilizara.
Cuarta sesión: en esta sesión se observó que la actitud de la adolescente, es decir, la hija menor de la familia, pareció más tranquila, con múltiples expectativas y más estabilidad emocional. Dijo que conseguiría un empleo de medio tiempo y lo combinaría con sus estudios, en los que dijo que iba muy bien y pronto sería becada, y que en un futuro sería abogada. La señora dijo haber conseguido el empleo y llevar mejor la relación con su esposo, éste a su vez también mejoró la relación con sus hijas y empezó a tener mucho trabajo en su taller en el que trabajaba con su hijo, quién pensaba dedicarse de lleno a ello. Las demás hijas se encontraban bien, la mayor con planes de boda muy pronto y las otras dos trabajando.
La estructura de la familia para esta última sesión quedó de la siguiente manera:
Conclusiones.
Dado que la base de la intervención terapéutica del modelo estructural de Salvador Minuchin está centrada en las interacciones
en el marco familiar, en este trabajo terapéutico realizado se enfatiza la estructura de la familia como elemento determinante para su funcionamiento, por lo que se delimita un familiograma inicial y se observan las modificaciones ocurridas en el transcurso de la terapia, haciendo contrastación total al término de ésta. Ello proporcionó y facilitó información clara, precisa y rápida sobre los avances de la terapia. Así, la representación de la estructura familiar en los familiogramas funciona como escala de evaluación constante.
La puntualización en la existencia de reglas bien establecidas de común acuerdo en la pareja, dio pie de inmediato al cambio en las interacciones entre los miembros y al mejor funcionamiento de los espacios y respeto de diferencias entre holones. Asimismo y como un derivado de dichos cambios surgieron perspectivas individuales que fortalecieron la función familiar de un modo más "sano", en lo que cabe mencionar el ánimo para emplearse en determinadas actividades a los cónyuges, cada uno por su parte, y la mejora de las interacciones en el holón parental, cuya principal renovación consistió en reglas claras, no contradicción y disminución en la difusidad de los límites (su denominador común es la comunicación).
Si bien no se logró un cambio total para el funcionamiento óptimo de la familia dado el tiempo de la terapia, es de considerarse que se dio un muy buen avance en la estabilización de la misma, y más aun, el proporcionarles herramientas para hacer que ellos mismos hagan mover su sistema familiar de la mejor manera, pues al enfatizar las consecuencias de interacciones no funcionales que pueden existir en los sistemas, ellos mismos han de proponer alternativas.
El Empleo de la REF parece propiciar una mejor "comprensión" de las interacciones familiares al proporcionar información a la familia tanto verbal como visual, lo cual puede tener algo que ver con la rapidez en los cambios observados, asimismo, al mostrar interacciones funcionales como la meta terapéutica, desaparece la asignación de culpabilidad a un solo miembro de la familia sobre el problema que se presentaba y de cierta manera se "reparten" las responsabilidades entre todos tanto para funcionar "adecuadamente" como para no hacerlo.
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INTENTO DE SUICIDIO. UN ESTUDIO DE CASO BAJO EL MODELO ESTRUCTURAL
LUCIA RIVAS GUERRERO*
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Tel. 53030137
T. MARISOL FERNÁNDEZ TADEO*
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JAIME MONTALVO REYNA
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Tel. 53798308
* Alumnas de 8º. Semestre de la Carrera de Psicología
Profesor Asoc. "C" de T. C. En el Area de Psicología Clínica. Supervisor del caso.