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FACULTAD DE FARMACIA Y BIOANÁLISISESCUELA DE BIOANÁLISIS
DEPARTAMENTO DE BIOANÁLISIS CLÍNICOASIGNATURA TRABAJO DE GRADO II
DESEMPEÑO ANALÍTICO EN LABORATORIOS PARTICIPANTES DEL PROGRAMA DE EVALUACIÓN EXTERNA DE LA CALIDAD
DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES AL EMPLEAR SUEROS CONTROLES LIOFILIZADOS Y SUEROS CONTROLES
LÍQUIDOS ESTABILIZADOS QUÍMICAMENTE
Autor: Freddy D. Sulbarán E. C.I.18.953.620
Tutora: Prof. Norys Rodríguez
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de
Licenciado en Bioanálisis.
Mérida, Marzo de 2.013
iii
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico a mi Dios quien supo guiarme por el buen camino, darme
fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban,
enseñándome a encarar las adversidades.
Para mis padres por su apoyo, consejos, comprensión, amor, ayuda en los
momentos difíciles. Me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis
principios, mi carácter, mi empeño, mi perseverancia para conseguir mis objetivos.
iv
AGRADECIMIENTOS
Definitivamente este trabajo no se habría podido realizar sin la colaboración de
muchas personas que me brindaron su ayuda; y nunca alcanza el tiempo, el papel o
la memoria para mencionar o dar con justicia todos los créditos y meritos a quienes
se lo merecen.
Primeramente a Dios por ser fuente de motivación en momentos de angustia y por
guiarme con su divina luz, que después del esfuerzo y dedicación, hoy veo realizada
mi meta.
Gracias a mi tutora Profa. Norys Rodríguez, por ofrecerme su tiempo, su experiencia
y su apoyo, por haberme facilitado los medios para llevar a cabo todas las
actividades durante el desarrollo de este trabajo.
Al programa de Evaluación Externa de la Calidad de la Universidad de los Andes por
el aporte de los datos para el presente trabajo
Al CDCHTA de la Universidad de Los Andes por el financiamiento otorgado para la
realización de la presente investigación, bajo el código: FA-536-13-08-F.
Muchas Gracias.
v
DESEMPEÑO ANALÍTICO EN LABORATORIOS PARTICIPANTES DEL PROGRAMA DE EVALUACIÓN EXTERNA DE LA CALIDAD
DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES AL EMPLEAR SUEROS CONTROLES LIOFILIZADOS Y SUEROS CONTROLES
LÍQUIDOS ESTABILIZADOS QUÍMICAMENTEAutor: Freddy Daniel Sulbarán Erazo
Tutora: Norys M. Rodríguez
Con el objetivo de comparar el desempeño analítico de los participantes del
Programa de Evaluación Externa de la Calidad de la Universidad de Los Andes
(PEEC-ULA) en el área de química clínica, al emplear dos tipos de sueros control; se
revisaron los resultados de 15 encuestas de dicho programa; en cuyas 10 primeras
se emplearon viales de suero control liofilizado, mientras que en las otras 5 se
utilizaron sueros líquidos estabilizados con etilenglicol. Con estos datos, se
calcularon los porcentajes de aceptabilidad de cada uno de los componentes
evaluados; así como la dispersión interlaboratorio para cada encuesta; a su vez, se
efectuaron test de diferencias de medias (p<0,05) para ambos parámetros, según
tipo de material de control usado. Los diversos analitos no mostraron una mejoría
marcada en cuanto a la aceptabilidad y la dispersión de los resultados al emplear los
dos tipos de materiales de control. La aceptabilidad al usar sueros liofilizados fue
superior para: urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, albúmina, glucosa y calcio. La
dispersión con los mismos fueron inferiores a las encontradas al emplear los sueros
líquidos para: urea, creatinina, colesterol, bilirrubina y calcio. De esto, se concluye
que, existen diferencias en el desempeño analítico en los laboratorios participantes
del PEEC-ULA en la mayoría de los analitos del área de química clínica que fueron
evaluados, al emplear estos tipos de materiales de control; por lo que no pudieran
ser utilizados indistintamente si se quiere lograr los objetivos de armonización de
resultados en los mismos.
Palabras clave: Evaluación externa de la calidad, desempeño analítico,
aceptabilidad, dispersión interlaboratorio.
vi
INDICE GENERAL
Página
CARÁTULA I
VEREDICTO II
DEDICATORIA III
AGRADECIMIENTOS IV
RESUMEN V
ÍNDICE GENERAL VI
ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS VII
I.- INTRODUCCIÓN 1
II.- MATERIALES Y MÉTODOS 12
III.- RESULTADOS Y DISCUSIÓN 20
IV.- CONCLUSIONES 52
V.- RECOMENDACIONES 53
VI.- REFERENCIAS BIBLIOHEMEROGRÁFICAS 54
VII.- ANEXOS 63
vii
INDICE TABLAS Y FIGURAS
Página
Gráfico Nº 1. Aceptabilidad en la determinación de úrea 22
Gráfico Nº 2. Aceptabilidad en la determinación de creatinina 22
Gráfico Nº 3. Comparación de medias de aceptabilidad en perfil
renal 23
Gráfico Nº 4. Aceptabilidad en la determinación de colesterol 25
Gráfico Nº 5. Aceptabilidad en la determinación de triglicéridos 25
Gráfico Nº 6. Comparación de medias de aceptabilidad en perfil
vascular 26
Gráfico Nº 7. Aceptabilidad en la determinación de bilirrubina total 27
Gráfico Nº 8. Aceptabilidad en la determinación de proteínas totales 28
Gráfico Nº 9. Aceptabilidad en la determinación de albúmina 28
Gráfico Nº 10. Comparación de medias de aceptabilidad en perfil
hepático 29
Gráfico Nº 11. Aceptabilidad en la determinación de glucosa 31
Gráfico Nº 12. Comparación de medias de aceptabilidad en perfil
pancreático 31
Gráfico Nº 13. Aceptabilidad en la determinación de calcio 33
Gráfico Nº 14. Aceptabilidad en la determinación de ácido úrico 33
Gráfico Nº 15. Comparación de medias de aceptabilidad en perfil
osteoarticular 34
Gráfico Nº 16. Dispersión en la determinación de úrea 36
Gráfico Nº 17. Dispersión en la determinación de creatinina 36
Gráfico Nº 18. Comparación de medias de dispersión en perfil renal 37
Gráfico Nº 19. Dispersión en la determinación de colesterol 39
Gráfico Nº 20. Dispersión en la determinación de triglicéridos 39
Gráfico Nº 21. Comparación de medias de dispersión en perfil
vascular 40
Gráfico Nº 22. Dispersión en la determinación de bilirrubina total 42
viii
Gráfico Nº 23. Dispersión en la determinación de Proteínas Totales 42
Gráfico Nº 24. Dispersión en la determinación de Albúmina 43
Gráfico Nº 25. Comparación de medias de dispersión en perfil
hepático 43
Gráfico Nº 26. Dispersión en la determinación de glucosa 45
Gráfico Nº 27. Comparación de medias de dispersión en perfil
pancreático 45
Gráfico Nº 28. Dispersión en la determinación de calcio 47
Gráfico Nº 29. Dispersión en la determinación de ácido úrico 47
Gráfico Nº 30. Comparación de medias de dispersión en perfil
osteoarticular 48
TABLA Nº 1. Respuesta de los laboratorios según analito y
encuesta 16
TABLA Nº 2. Interrelación entre las medias de aceptabilidad y de
dispersión en para los analitos evaluados 51
I- INTRODUCCIÓN.
El laboratorio clínico es un establecimiento en el cual se realizan análisis que
contribuyen al estudio, prevención, diagnóstico y tratamiento de diversas patologías1
o se evalúa el estado de salud de los seres humanos2; para ello, efectúa exámenes
en los diferentes fluidos y tejidos del organismo humano3, como sangre, orina, heces,
líquido sinovial, líquido cefalorraquídeo, exudados faríngeos y vaginales, entre otros
tipos de muestras; utilizando las metodologías de diversas disciplinas como la
Hematología, Inmunología, Microbiología y Química Clínica1.
Igualmente, la Organización Internacional de Estandarización (ISO) (2003)4 establece
que el laboratorio clínico puede proporcionar un servicio de consultoría, cubriendo
todos los aspectos de un laboratorio de investigación, incluyendo la interpretación
de resultados y el consejo para investigaciones apropiadas posteriores.
Dada la importancia clínica del laboratorio, es indispensable que obtenga
confiabilidad en los resultados de las determinaciones que realiza5. Dicha
confiabilidad debe ser cuidada mediante la aplicación de un programa de control de
calidad6,7,8 en cada una de sus fases: pre-analítica, analítica y post-analítica.
2
La etapa pre-analítica se refiere a los procesos que transcurren desde el momento
en que se hace la solicitud de un examen hasta que la muestra, ya preparada, entra
al analizador o es procesada por el analista9.
El objetivo de vigilar esta etapa es la obtención de una muestra que contenga el
elemento a ser analizado en condiciones cualitativas y cuantitativas similares a las
que tenía dentro del organismo6. Por lo tanto, amerita cuidar aspectos importantes
para garantizar la calidad pre-analítica: preparación correcta del paciente antes de
realizar la toma de muestras, correcto cumplimiento de las solicitudes (siendo de vital
importancia el diagnóstico de sospecha, edad y sexo del paciente), extracción y
obtención adecuada de especímenes, identificación unívoca de las muestras y
petición analítica, preparación de las muestras para su transporte en condiciones
adecuadas (temperatura de conservación, tiempo de transporte desde la extracción
hasta la llegada al laboratorio), vital en los estudios de coagulación y bioquímicos, al
igual que el tiempo de centrifugación10,11.
La etapa post- analítica se inicia una vez obtenidos los resultados del análisis;
abarca desde la validación de los resultados hasta la distribución de informes y el
almacenamiento de los datos12. Esta etapa incluye la revisión sistemática, forma de
información e interpretación, informe de resultados, transmisión de estos y
almacenamiento tanto de las muestras como de los datos13, siendo importante
resaltar la adecuada elaboración del informe e interpretación de resultados6,7, para
3
ello, es imprescindible tener presente la impresión diagnóstica que lleva el paciente
a fin de efectuar la validación fisiopatológica del análisis6. Mientras que el informe
debe ser emitido al médico o paciente (dependiendo de su condición) en forma clara,
concisa y con información suficiente relacionada con el paciente, el análisis y los
resultados; indicando las observaciones que sean pertinentes14.
A su vez, en la etapa analítica, el analista lleva a cabo los procesos de observación
y medición, así como también las verificaciones de dichos procedimientos15. En la
misma, debe seleccionar adecuadamente los métodos analíticos que se pondrán en
ejecución en el sistema analítico de acuerdo a su practicabilidad (posibilidad de
ejecutarlo en el laboratorio) y confiabilidad. Esta última viene dada por su capacidad
para realizar un análisis proporcionando resultados óptimos6 que van a depender
directamente de su fiabilidad (exactitud) y su reproducibilidad (precisión)16.
En esta etapa, es primordial que el analista aplique un sistema de control de calidad6,
que le permita asegurar la confiabilidad de cada una de las mediciones de analitos
que se lleven a cabo en la muestra de un paciente17.
Sin embargo, todas las fases del Programa de Control de Calidad están expuestas al
error por parte del laboratorio clínico6. Así, en la etapa analítica se describen los
errores aleatorios y sistemáticos, los cuales se combinan provocando un desvío del
resultado obtenido que se denomina error total (inexactitud) de la medición18,19.
4
El error aleatorio se produce como consecuencia de la imprecisión del procedimiento
de medida8 y es ocasionado por factores incontrolables como: ruido de los detectores
del fotomultiplicador, fluctuaciones de luz, variabilidad de los pipeteadores, tiempo,
temperatura y otros6. Sin embargo, los laboratorios clínicos pueden identificar y
corregir los errores analíticos aleatorios que afectan a la precisión mediante el
Control de Calidad Interno (CCI)20, por lo que éste viene a ser una herramienta
importante que forma parte del sistema de calidad del laboratorio y que permite la
validación de los resultados15.
Para ello, los laboratorios deben utilizar diariamente los sistemas de control de la
calidad, mediante el procesamiento de materiales de control en varios niveles de
concentración simultáneamente, y de manera similar, a los ensayos pacientes; a fin
de confrontar los resultados con sus valores esperados (Limites de control), e inferir,
a través de los mismos, si la serie de análisis realizados (corrida analítica) es
confiable6,21,22.
Por su parte, el error sistemático es la diferencia entre la media de determinaciones
repetidas y el valor convencionalmente verdadero8. Este error es de tipo continuo,
por lo que afecta los resultados en un mismo sentido, tanto a medidas individuales
como al conjunto de medidas. Las principales causas de este error son: incorrecta
calibración e inespecificidad metrológica6.
5
La exactitud es la concordancia entre el valor obtenido en una medición y la cantidad
realmente existente en el material examinado. Esta se compone de la veracidad
(concordancia entre la media de los resultados y el valor real de la determinación) y
de la precisión (concordancia aproximada entre una serie de mediciones obtenidas
en múltiples pruebas de alguna muestra homogénea bajo iguales condiciones)6.
Ahora bien, la tendencia actual para el laboratorio clínico es la de informar los
resultados acompañándolos del error total de la medida con el cual fueron obtenidos;
no obstante, se les dificulta evaluar rutinariamente la veracidad debido a la dificultad
para adquirir materiales de control adecuados para este fin, como los son los
materiales de control certificados23,24. De allí que, dada la posibilidad de evaluar la
exactitud con la Evaluación Externa de la Calidad (EEC), el laboratorio clínico opta
por la participación en programas que ejecuten las mismas (Programas de
Evaluación Externa de la Calidad (PEEC)), como parte complementaria del control de
la calidad analítica. De manera que, evalúa su precisión mediante el CCI y la
exactitud mediante la EEC24,25,26.
Dicha EEC es definida como los procesos que se llevan a cabo para valorar la
confiabilidad de los resultados emitidos por diversos laboratorios a través de una
agencia externa que puede ser gubernamental, profesional o comercial19,27. Con la
finalidad de evaluar la exactitud de cada laboratorio, la precisión interlaboratorial,
establecer la transferibilidad de sus resultados27,28, evidenciar los errores relativos y
6
la variabilidad de las distintas técnicas utilizadas, además de determinar la utilización
de los métodos más exactos y precisos disponibles17.
Para ello, el evaluador distribuye materiales de control a los laboratorios
participantes, los cuales deben efectuar en ellas las respectivas determinaciones
como si se tratara de las muestras de pacientes29 y enviar los resultados al
evaluador; este analiza los resultados siguiendo un protocolo estadístico aceptado,
determinando la inexactitud por su comparación con el valor de consenso aceptado
como verdadero, obteniendo la media del total de valores aportados por los
laboratorios una vez exceptuados los valores aberrantes (inferiores a la media de los
resultados menos 3 desviaciones estándar y superiores a la misma mas 3
desviaciones estándar)17,22,30; así como la precisión interlaboratorio para cada uno de
los parámetros evaluados, utilizando la media y desviación estándar de los
laboratorios participantes31,32. Luego, se elabora un informe que se envía a dichos
laboratorios, conteniendo la información obtenida a través del proceso estadístico17.
Los materiales de control que son distribuidos en estos programas pueden ser de
diversa naturaleza, dependiendo del área del laboratorio clínico para el cual sean
utilizados, siendo necesario que sean lo más parecido posible a la de la muestra del
paciente19,33, a fin de evitar el efecto de matriz8; por lo que, en el caso de Bioquímica
Clínica, se emplean sueros controles, los cuales pueden ser de origen humano o
animal; recomendándose los de origen animal debido a aspectos éticos, la menor
7
posibilidad de presencia de agentes infecciosos, aparte del costo y disponibilidad de
los mismos8.
Los sueros controles que se utilizan en los PEEC pueden ser adquiridos
comercialmente o fabricados en los mismos34; sea cual fuera el caso, estos
materiales deben tener las siguientes características: reactividad, homogeneidad,
valoración y estabilidad35.
La reactividad consiste en contener el (los) componente(s) que se desea(n) medir y
que estos posean capacidad de dar reacción, mientras que la homogeneidad se
refiere a que el contenido de todas sus partes deben ser iguales35.
La valoración consiste en que el material de control debe poseer un valor para las
magnitudes que se han de medir, a ese respecto los materiales de origen comercial
usualmente son valorados por el fabricante para diversos métodos para los distintos
analitos; no obstante, en los PEEC se realiza la asignación de valores mediante el
valor de consenso17,22,30, tal como fue descrito anteriormente.
A su vez, la estabilidad implica que los componentes que se analizan se deben
mantener en iguales niveles durante un período de tiempo suficiente, según la
utilización que se le dé35, tanto en condiciones óptimas (refrigeración) como durante
algún tipo de envío (caso de los PEEC) a sitios que puedan tener condiciones
8
climáticas muy variables36. Por tanto, estos deben ser estabilizados, bien sea por
esterilización, liofilización o el agregado de sustancias químicas, recomendándose
para el inicio de estos programas los sueros liofilizados de origen comercial29.
La estabilización por esterilización se logra mediante procedimientos de filtración;
con ésta se obtiene un suero sin bacterias viables que puede ser estable durante
varias semanas a 4ºC y de 2 a 3 semanas a 20-25ºC, pero es inestable en lugares
cálidos29.
La estabilización por liofilización se logra por un proceso de sublimación en la cual el
material congelado previamente (ya dispensado en viales de cierto volumen) es
desecado aplicando vacío y aumentando la temperatura hasta obtener un material
sólido (polvo seco), así, la ausencia de agua y de oxígeno evita la degradación de los
componentes del suero37. De esta forma, el suero es estable por varios años si es
almacenado de manera adecuada; no obstante, presenta como desventaja requerir
una medida exacta del volumen necesaria para su reconstitución y que durante el
proceso ocurren cambios en la matriz por lo que el suero una vez reconstituido
puede ser significativamente turbio29.
La estabilización mediante la adición de productos químicos utiliza una variedad de
compuestos para tal fin29, tales como el glicerol y el etilenglicol siendo este último el
producto químico más usado. De esta forma, el suero líquido es preparado con la
9
adición de etilenglicol (15%, 15 mL del mismo por cada 85 mL de suero)37,
permaneciendo estable durante 4 meses a 4ºC y durante 8 meses a -20ºC. Es
importante resaltar que este método es utilizado en la evaluación externa de la
calidad, por su estabilidad a 37ºC durante 3 días, lo que permite su transporte y
distribución a los laboratorios participantes22. La utilización de este tipo de muestras
líquidas evita inconvenientes relacionados con los procesos de liofilización y
reconstitución38.
Ahora bien, tanto a los materiales líquidos como a los liofilizados se adicionan
conservadores, estabilizadores y se enriquecen con sustancias de diferentes
orígenes para lograr las concentraciones deseadas de los distintos componentes a
medir; los cuales con frecuencia son desconocidos por lo usuarios y pueden provocar
comportamientos distintos a los de las muestras de los pacientes (efecto de matriz),
así como, afectar la exactitud en la EEC38.
Así, en el Programa de Evaluación Externa de la Calidad de la Universidad de Los
Andes (PEEC-ULA), que inició en el año 2006 para 24 parámetros de Bioquímica
Clínica se han empleado sueros controles liofilizados facilitados por el PEEC de la
Fundación Bioquímica Argentina34 y desde el 2010 hasta la presente fecha sueros
controles líquidos estabilizados mediante el agregado de etilenglicol. De allí que, se
plantea la necesidad de conocer si existirán diferencias en el desempeño analítico de
10
los laboratorios participantes de este programa al emplear estos dos tipos de
materiales de control.
Por lo tanto, el objetivo de esta investigación es comparar el desempeño analítico del
grupo de laboratorios participantes del PEEC-ULA en el área de química clínica al
utilizar sueros controles liofilizados y sueros controles líquidos estabilizados
químicamente.
11
Objetivos Específicos
Evaluar la aceptabilidad de los referidos laboratorios en las diferentes
encuestas del área de química clínica al emplear sueros liofilizados y sueros
líquidos estabilizados químicamente.
Determinar la dispersión interlaboratorio de los laboratorios clínicos adscritos
al PEEC-ULA en las diferentes encuestas del área de química clínica al
emplear sueros liofilizados y sueros líquidos estabilizados químicamente.
Efectuar la comparación estadística de la aceptabilidad y la dispersión
interlaboratorio en el área de química clínica de los laboratorios adscritos al
PEEC-ULA.
Interrelacionar las variables estudiadas a fin de determinar las diferencias en
el desempeño analítico según el empleo de los ya referidos sueros controles.
12
II- MATERIALES Y MÉTODOS
A fin de lograr el objetivo planteado, se seleccionó un diseño de investigación
empírica, descriptiva, documental, con un enfoque cuantitativo, de acuerdo a los
criterios de Velasco39.
Para ello, se utilizaron los resultados de las 15 primeras encuestas del Programa de
Evaluación Externa de la Calidad de la Universidad de Los Andes (PEEC-ULA),
llevadas a cabo entre los años 2006 y 2012. Cuyo funcionamiento se resume a
continuación:
En dichas encuestas se encontraban inscritos 156 laboratorios clínicos de
diversas regiones de Venezuela, dentro de los cuales se encontraban
laboratorios adscritos a la administración pública y laboratorios privados. Para
ello, se encontraban inscritos en el referido programa en el área de Química
Clínica, a través de un código de identificación confidencial asignado a cada
uno.
Para ello, aportaron la información relacionada con el método analítico
utilizado, instrumento de medición, reactivos, calibración, estándar,
temperatura y longitud de onda, mediante una planilla de códigos (Anexo 1), la
13
cual fue completada utilizando la tabla del mismo nombre (Anexo 2) para
ubicar el código correspondiente a cada parámetro. El laboratorio completó
esta planilla por única vez al inicio de su participación en el programa o
efectuó modificaciones, empleando una planilla homónima similar a la anterior
(Anexo 3), indicando cambio en los parámetros analíticos del laboratorio para
cada determinación.
A cada laboratorio participante le fue enviado un material de control en el cual
efectuó las determinaciones de cada componente bioquímico. Dichos
materiales de control correspondieron a sueros controles liofilizados,
adquiridos en el PEEC de la FBA, para las encuestas 1 a la 10; mientras que
para las encuestas 11 a la 15 se utilizaron sueros controles líquidos
preparados en el GIACAC, mediante la transformación de plasma a suero con
un exceso de trombina y estabilizados mediante el agregado de etilenglicol;
así como el ajuste de concentración de los componentes con el agregado de
los mismos, según lo describe Molina22.
Los mismos fueron enviados a los laboratorios por entrega directa o envío por
correo. En todos los casos, a temperatura ambiente, y estuvieron
acompañados de una planilla de resultados (Anexo 4), donde se resumen las
instrucciones para su manejo y reporte de resultados.
14
Una vez volcados los resultados de cada determinación en la referida planilla,
ésta fue enviada por el laboratorio al evaluador y una vez colectadas en el
plazo indicado para tal fin, se efectuó la evaluación de los resultados:
o Se procedió a ingresar los resultados emitidos por cada laboratorio para
cada análisis efectuado en un programa estadístico utilizado por el
PEEC de la Fundación Bioquímica Argentina en el sub-programa de
Química Clínica Edición Internacional, versión 1.1 y cedido al PEEC –
ULA en el año 2005.
o Con este programa estadístico, se procedió al cálculo del valor de
consenso para cada análisis con la media de los resultados de los
laboratorios, exceptuando los valores que excedían a las (±) tres
desviaciones estándar (valores “aberrantes”).
o Luego, se procedió a determinar la exactitud de cada laboratorio
calculando la desviación (en modo porcentual) de cada resultado de
análisis (VO) con respecto al valor verdadero (valor de consenso: VC) a
través del Desvío Relativo Porcentual [DRP= (VO-VC/VC) x 100] para
cada uno de los analitos.
Posteriormente, se envió un informe a cada laboratorio participante (Anexo 5),
indicándole el resultado obtenido en cuanto a la exactitud individual (DRP del
laboratorio) y la dispersión interlaboratorio (CV del grupo de laboratorios
participantes).
15
Dichas encuestas tuvieron una frecuencia bimensual, dándose un margen de
tiempo entre 21 y 30 días a los laboratorios para efectuar los análisis y enviar
sus resultados al evaluador, constituido por el Grupo de Investigación en
Aseguramiento de la Calidad y Análisis Clínicos (GIACAC), responsable de la
ejecución del Programa de Evaluación Externa de la Calidad de la Universidad
de Los Andes (PEEC-ULA).
Ahora bien, esta evaluación se realizó en cada encuesta para 24 analitos de Química
Clínica; no obstante, en este trabajo solo se emplearon los resultados de los analitos
considerados de rutina dentro del laboratorio clínico (exceptuando las enzimas y
aquellos analitos que en la base de datos del PEEC-ULA no se encontraban
almacenadas en las 15 encuestas), distribuyéndolos según perfiles: renal (Urea,
creatinina), vascular (colesterol total y triglicéridos), hepático (bilirrubina total,
proteínas totales y albúmina), pancreático (glucosa) y osteoarticular (calcio y ácido
úrico).
A su vez, a efectos del presente trabajo, las ya mencionadas encuestas fueron
clasificadas en dos grupos, según el material de control empleado en: E1-E10
(encuestas 1 a la 10) y E11-E15 (encuestas 11 a la 15), de acuerdo a si fuera usado
suero liofilizado y suero líquido estabilizado químicamente, respectivamente.
16
Así, se determinó el desempeño analítico de los laboratorios en función del
porcentaje de aceptabilidad y de la dispersión interlaboratorio obtenida para cada lote
de encuestas.
Para ello, la muestra poblacional de laboratorios estuvo constituida por aquellos que
respondieron a la determinación de cada componente, de allí que, la misma fue
variable para cada encuesta y se resume en la siguiente tabla:
TABLA Nº 1Respuesta de los laboratorios según analito y encuesta
Analito/EncuestaNúmero de laboratorios que respondieron
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Perfil renal
UREA 51 17 15 21 35 27 35 43 19 19 24 14 12 18 16
Creatinina 53 21 19 18 26 23 27 37 24 25 23 16 13 22 14
Perfil vascular
Colesterol 54 31 27 25 39 32 40 46 33 30 33 26 16 31 22
Triglicéridos 55 34 28 26 40 32 43 43 32 26 33 27 14 28 24
Perfil hepático
Bilirrubina 45 17 15 14 29 16 16 20 13 16 15 0 8 15 0
Proteínas 38 0 19 17 26 22 26 31 23 22 24 18 13 19 19
Albúmina 38 23 14 12 26 22 18 31 20 23 17 0 13 19 14
Perfil pancreático
Glucosa 56 28 23 22 37 30 37 48 30 23 37 23 15 26 0
Perfil osteoarticular
Calcio 40 17 15 14 24 26 22 24 14 15 19 13 8 23 0
Acido úrico 54 33 28 26 38 30 40 44 33 26 32 27 14 29 22
17
El porcentaje de aceptabilidad se obtuvo para cada encuesta y cada analito con el
número de laboratorios cuyo resultado obtuviera un DRP dentro de los límites de
aceptabilidad (menor al DRP Aceptable= DRPA). Para ello, se tomó en cuenta que
dicho DRPA es diferente a cada componente, a saber: 5% proteínas totales, 6%
albúmina, 10% úrea, colesterol, triglicéridos, glucosa y calcio, 15% creatinina, ácido
úrico y bilirrubina total.
De manera que, se efectuó el cálculo del porcentaje de aceptabilidad en función de la
respuesta a cada encuesta, según lo expresado en la TABLA Nº1, de la siguiente
manera:
% de aceptabilidad= (laboratorios con DRP aceptable/número de laboratorios que respondieron)x100
Para ello se utilizó la base datos del PEEC-ULA la cual fue vaciada a una hoja de
cálculo de Excel.
Con los resultados obtenidos, se calcularon las medias y desviación estándar para
cada lote de encuestas (E1-E10 vs E11-E15) y, a su vez, se efectuó un test de
diferencias de medias entre estos a fin de verificar si existían diferencias
significativas de aceptabilidad entre los tipos de materiales de control empleados.
18
Dicho test, se efectuó mediante la t de student para una p≤0,05, utilizando un
procesador HP 49G.
Por su parte, la dispersión interlaboratorio se verificó a través de los CV
interlaboratorial de cada encuesta. Para ello, se utilizaron los resultados impresos en
cada una de las mismas en los informes enviados a los laboratorios (utilizando el de
algún laboratorio para cada encuesta). Los mismos fueron llevados a una hoja de
cálculo de Excel y con ellos se calculó la media y desviación estándar de los CV para
cada lote de encuestas.
De igual manera, con los resultados obtenidos se efectuaron test de diferencias de
medias de CV interlaboratorio para cada componente evaluado, según el material de
control empleado (E1-E10 vs E11-E15); de manera similar a la variable anterior,
mediante la prueba de la t de student para una p<0,05, utilizando un procesador HP
49G.
Finalmente, se realizó la interrelación de las variables estudiadas (porcentaje de
aceptabilidad y dispersión interlaboratorio) por analito a fin de verificar el porcentaje
de estos que eran afectados por alguna o ambas variables.
19
Todo el proceso de esta investigación se llevó a cabo en las instalaciones del PEEC-
ULA, adscrito al Departamento de Bioanálisis Clínico de la de la Escuela de
Bioanálisis de la Universidad de Los Andes.
20
III- RESULTADOS Y DISCUSIÓN.
Los gráficos Nº 1 y N° 2 muestran los porcentajes de aceptabilidad encontrados en
las 15 primeras encuestas aplicadas por el PEEC-ULA en los analitos del perfil renal
evaluados (úrea y creatinina, respectivamente).
En los mismos se puede observar que al utilizar el suero liofilizado (E1-E10) los
porcentajes de aceptabilidad oscilaron entre 47,37% y 73,33% para la úrea (Gráfico
Nº 1), y entre 57,14% y 83,78% para creatinina (Gráfico Nº 2). Resultados que son
similares a los reportados en México por Vargas y col. en el 201040, quienes
describen porcentajes de aceptabilidad para úrea de 60,74% y 76,36%, y para
creatinina de 68,38% a 77,27%.
Al emplear el suero líquido estabilizado con etilenglicol (E11-E15), la aceptabilidad se
encontró entre 16,67% y 62,50%; y entre 4,35% y 59,09% para úrea y creatinina,
respectivamente; niveles que en el caso de creatinina son inferiores a los informados
por Guarache en el 2009 para un grupo de laboratorios de Cumaná (Venezuela)
empleando sueros controles líquidos de nivel normal y anormal estabilizados por
congelación. (46,67% y 53,33%, respectivamente)41.
21
Al observar las referidas gráficas, se puede notar que existió variabilidad en los
porcentajes de aceptabilidad al emplear cada tipo de material de control, indicando
que no existe tendencia de ninguna índole para el período estudiado con cada
material empleado. Dicha variabilidad es más marcada para las encuestas 11 a la 15,
en las cuales se utilizaron sueros controles líquidos estabilizados químicamente. Es
decir, la variabilidad que se presenta en los porcentajes de aceptabilidad al utilizar
estos sueros fue mucho mayor al respecto de la presentada para sueros liofilizados,
lo cual se hace evidente en las DE mostradas en el Gráfico Nº 3.
Por otra parte, los referidos gráficos N° 1 y N°2 parecieran indicar que la
aceptabilidad es menor al emplear los sueros controles líquidos. Hecho que se
demuestra al efectuar los test de diferencias de medias (p<0,05) para cada analito
del perfil renal, presentado en el Gráfico Nº 3, donde se observa que los niveles de
aceptabilidad promedio fueron superiores al emplear sueros liofilizados, siendo
estadísticamente significativo para los tres analitos evaluados en este perfil.
Estos hallazgos parecen indicar que a efectos de los analitos evaluados para el perfil
renal es de preferir la utilización de sueros controles liofilizados que sueros líquidos
estabilizado con etilenglicol, en virtud de que una mayor cantidad de laboratorios
obtiene un porcentaje de error aceptable (DRP aceptable) con este tipo de material
de control.
22
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
UREA 62,75 64,71 73,33 52,38 48,57 62,96 57,14 48,84 57,89 47,37 62,50 42,86 16,67 38,89 37,50
0
10
20
30
40
50
60
70
80%
Gráfico Nº 1.
Aceptabilidad en la determinación de úrea
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
CREA 69,81 57,14 63,16 66,67 76,92 73,91 81,48 83,78 79,17 80,00 4,35 37,50 38,46 59,09 42,86
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90%
Gráfico Nº 2.
Aceptabilidad en la determinación de
creatinina
23
Los resultados de aceptabilidad para el perfil vascular muestran porcentajes para
colesterol (Gráfico Nº 4) entre 59,38% y 88,89% al emplear los sueros liofilizados
(E1-E10); niveles que engloban a los encontrados por Vargas y col.40 en México
(65,67% y 80,90%) y los de Molina y col. en el 200931 en un grupo de laboratorios de
Venezuela; así como los de Cunningham y col. en Costa Rica para el 200242.
Mientras que al emplear los sueros líquidos estabilizados químicamente (E11-E15)
los porcentajes de aceptabilidad fueron menores a los mismos, al encontrarse entre
36,36% y 68,75%.
E1-E10 E11-E15 E1-E10 E11-E15
2,852 > 2.16 5,068 > 2.16
UREA CREATININA
MEDIA 57,59 39,68 73,20 36,45
DE 8,46 16,32 8,75 19,93
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
% a
cep
tab
ilid
ad
Gráfico Nº 3. Comparación de medias de
aceptabilidad en perfil renal
t (p<0,05)
Analito
24
A su vez, para triglicéridos (Gráfico Nº 5) los porcentajes se encontraron entre
43,75% y 67,65% al emplear los sueros liofilizados (E1-E10) y entre 22,22% y
69,70% con los sueros líquidos (E11-E15).
Al igual que en perfil descrito anteriormente, no se observó tendencia a mejorar los
niveles de aceptabilidad; siendo notoria la gran dispersión de estos porcentajes al
emplear sueros líquidos; la cual llega a ser más marcada para triglicéridos.
Ahora bien, al efectuar el test de diferencias de medias para determinar si las
conductas con los dos materiales de control eran diferentes (Gráfico Nº 6) se
encontró que estadísticamente los porcentajes de aceptabilidad para colesterol al
emplear sueros liofilizados fueron mayores que al utilizar sueros líquidos; mientras
que en el caso de los triglicéridos los valores fueron similares desde el punto de vista
estadístico.
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
COLESTERO 81,48 77,42 88,89 72 82,05 59,38 77,5 73,91 63,64 66,67 63,64 34,62 68,75 48,39 36,36
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
Gráfico Nº 4.
Aceptabilidad en la determinación de
colesterol
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
TRIGLICÉR 54,55 67,65 64,29 53,85 60 43,75 46,51 53,49 46,88 46,15 69,70 22,22 50,00 53,57 37,50
0
10
20
30
40
50
60
70
80%
Gráfico Nº 5.
Aceptabilidad en la determinación de
triglicéridos
26
En cuanto al perfil hepático, evaluado con bilirrubina, proteínas totales y albúmina, la
aceptabilidad es presentada en el Gráfico Nº 7, Nº 8 y Nº 9, respectivamente.
Mostrando porcentajes de laboratorios con DRP aceptable entre 37,5% y 94,12% al
utilizar sueros liofilizados y entre 26,67% y 53,33% para los sueros líquidos en el
caso de bilirrubina; 34,62% y 76,47% para proteínas totales en sueros liofilizados y
22,22% a 63,16% para el material líquido. Mientras que para albúmina estos
porcentajes se encontraron de 36,35% a 70,97% al usar sueros liofilizados y de
28,57% a 47,37% para los sueros líquidos estabilizados con etilenglicol.
E1-E10 E11-E15 E1-E10 E11-E15
3,815 > 2.16 ヱがヰΒヲ г ヲがヱヶCOLESTEROL TRIGLICERIDOS
MEDIA 74,29 50,35 53,71 46,60
DE 9,10 15,51 8,17 17,82
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
% a
cep
tab
ilid
ad
Gráfico Nº 6.
Comparación de medias de aceptabilidad en
perfil vascular
t (p<0,05)
Analito
27
Estos tres componentes no mostraron tendencia a la mejoría en los referidos
porcentajes de aceptabilidad para ambos tipos de materiales de control; resultados
que difieren a los de Alva y col. en 199743 para varios laboratorios en México,
quienes describen la obtención de una mejoría discreta pero continua para bilirrubina
y disminución de los valores de inexactitud para proteínas totales y albúmina.
A su vez, es de destacar que para bilirrubina total y proteínas totales los valores de
media del porcentaje de aceptabilidad fueron estadísticamente similares (Gráfico Nº
10), pareciendo indicar que para los mismos puede emplearse indistintamente
cualquier tipo de material de control; a diferencia de la albúmina, donde pudiera
decirse que con los sueros liofilizados se pudiera obtener mejor aceptabilidad.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
BIL. TOTAL 60 94,12 80 57,14 51,72 75 37,5 60,00 61,54 68,75 26,67 50,00 53,33
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Gráfico Nº 7.
Aceptabilidad en la determinación de
bilirrubina total
28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
P. TOTALES 57,89 42,11 76,47 38,46 45,45 34,62 41,94 39,13 45,45 45,83 22,22 53,85 63,16 47,37
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90%
Gráfico Nº 8.
Aceptabilidad en la determinación de
proteinas totales
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ALBÚMINA 55,26 47,83 50 66,67 53,85 36,36 44,44 70,97 50,00 52,17 29,41 30,77 47,37 28,57
0
10
20
30
40
50
60
70
80%
Gráfico Nº 9.
Aceptabilidad en la determinación de
albúmina
29
Por su parte, en la determinación de glucosa, cuya aceptabilidad es mostrada en el
Gráfico Nº 11, se presentaron porcentajes de laboratorios logrando exactitud entre
50% y 73,91% al utilizar sueros liofilizados; lo cual es inferior a lo reportado por
Vargas y col en el 201040, quienes describieron porcentajes de aceptabilidad de
75,91% y 81,41% para el 2004 y 2008 para laboratorios mexicanos, utilizando igual
tipo de sueros controles; así como a los reportados por Solano y col. en el 200844 en
laboratorios de Bolívar (Venezuela), quienes encontraron porcentajes entre 70% y
77,8% al enviar alícuotas de sueros liofilizados resuspendidos y estabilizados en su
envío por refrigeración (hielo seco).
E1-E10 E11-E15 E1-E10 E11-E15 E1-E10 E11-E15
ヲがヰΑヴ г ヲがヲヰヱ ヰがヰヴヵΑヵ г ヲがヱΑΓ 3,233 > 2,179
BILIRRUBINA PROTEINAS TOTALES ALBUMINA
MEDIA 64,58 43,33 46,84 46,49 52,76 34,03
DE 15,78 14,53 12,89 15,18 10,06 8,94
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
% a
cep
tab
ilid
ad
Gráfico Nº 10.
Comparación de medias de aceptabilidad en
perfil hepático
t (p<0,05)
Analito
30
No obstante, estos valores son superiores a los encontrados por Ramírez y col. En el
200626 para un grupo de laboratorios de Mérida, informando niveles de aceptabilidad
entre 50% y 57, 14%, utilizando el mismo procedimiento de Solano y col. en el 2008.
Ahora bien, todos estos resultaron superiores a los hallados para sueros líquidos
estabilizados con etilenglicol (E11-E15) en la presente investigación: 26,09% a
65,38%, diferencia que resultó estadísticamente significativa (p<0,05), tal como se
puede observar en el Gráfico Nº 12.
Otro hecho que es notorio en este analito es que el porcentaje de aceptabilidad al
utilizar suero liofilizado en las primeras encuestas presentó variabilidad, pero a partir
de la encuesta 7 mostraba mantenerse en valores superiores al 70%; conducta
totalmente diferente a la hallada al utilizar sueros líquidos (E11-E14), donde además
de ser menor la aceptabilidad no se presentó ningún tipo de tendencias. Siendo
importante resaltar que para la encuesta 15, según información suministrada por el
PEEC-ULA no fueron procesados los resultados de glucosa debido a que la misma
decayó en el suero enviado a los laboratorios.
Estos hechos indicarían que a efectos de este analito se debe preferir la utilización
de sueros liofilizados a fin de obtener mejor porcentaje de aceptabilidad y, por tanto,
mejor exactitud en los laboratorios participantes.
.
31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
GLUCOSA 83,93 50 52,17 81,82 67,57 86,67 72,97 75,00 73,33 73,91 59,46 26,09 60,00 65,38
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
Gráfico Nº 11.
Aceptabilidad en la determinación de
glucosa
E1-E10 E11-E15
2,304 > 2,179
GLUCOSA
MEDIA 71,74 52,73
DE 12,32 17,96
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
% d
e a
cep
tab
ilid
ad
Gráfico nº 12.
Comparación de medias de aceptabilidad en
perfil pancreático
t (p<0,05)
Analito
32
En este mismo sentido, al evaluar la aceptabilidad en el perfil osteoarticular, a través
de los resultados informados para la determinación de calcio y ácido úrico,
mostrados en los gráficos Nº 13 y Nº 14, respectivamente, se puede decir que la
conducta del calcio es similar a la ya expuesta a algunos componentes en cuanto a
la gran variabilidad en los porcentajes de aceptabilidad, que oscilaron entre 41,67% y
86,67% para el suero liofilizado, pero destaca el hecho de mostrar una tendencia a
mejorar a partir de la encuesta 5. Hecho que no se presenta al utilizar sueros líquidos
estabilizados químicamente, cuyos valores estuvieron entre 7,69% y 75%; pero sin
denotar tendencia a mejoría, sino una gran variabilidad en la misma. No se
encontraron fuentes bibliográficas para comparar los resultados encontrados en esta
investigación para calcio.
Adicionalmente a ello, el Gráfico Nº 15 muestra que las medias de aceptabilidad para
los dos tipos de materiales de control reflejan que se presenta mayor porcentaje de
laboratorios con exactitud al emplear sueros liofilizados (E1-E10), al respecto de lo
obtenido al utilizar sueros líquidos estabilizados químicamente.
En cuanto al ácido úrico, los porcentajes de aceptabilidad oscilaron entre 61,54% y
85,71% (Gráfico Nº 14). Resultados que son similares a los reportados en México por
Vargas y col. en el 201040, quienes describieron porcentajes de aceptabilidad entre
65,67% y 80,27%; así como, Rodríguez y col. en el 200645 que reportaron niveles
entre 57,1% y 85,7% en Mérida (Venezuela).
33
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
CALCIO 55 70,59 80 64,29 41,67 53,85 54,55 79,17 78,57 86,67 10,53 7,69 75,00 60,87
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
Gráfico Nº 13.
Aceptabilidad en la determinación de calcio
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
AC. ÚRICO 75,93 72,73 85,71 84,62 65,79 73,33 70 65,91 75,76 61,54 62,50 18,52 64,29 31,03 77,27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90%
Gráfico Nº 14.
Aceptabilidad en la determinación de
ácido úrico
34
Por otra parte, al efectuar el estudio de dispersión en cada uno de los parámetros
evaluados en el presente trabajo, se observa que en el caso del perfil renal, la
dispersión se hace francamente superior en las encuestas donde fueron empleados
sueros líquidos estabilizados con etilenglicol (E11-E15), al respecto de aquellas
donde se utilizaron sueros controles liofilizados (E1-E10); tal como se puede
observar en los Gráficos Nº 16 (para úrea) y Nº 17 (para creatinina).
En el caso de la úrea (Gráfico Nº 16), puede apreciarse que los CV resultaron
fluctuantes para ambos tipos de materiales de control; encontrándose CV entre
7,49% y 19,72% para los liofilizados, y mayor dispersión de los mismos para los
E1-E10 E11-E15 E1-E10 E11-E15
2,852 > 2.16 5,068 > 2.16
UREA CREATININA
MEDIA 57,59 39,68 73,20 36,45
DE 8,46 16,32 8,75 19,93
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
% a
cep
tab
ilid
ad
Gráfico Nº 15. Comparación de medias de
aceptabilidad en perfil osteoarticular
t (p<0,05)
Analito
35
líquidos (16,32% a 39,86%); resultando con medias de valores estadísticamente
superiores para estos últimos, tal como se evidencia en el Gráfico Nº 18. Medias que,
en ambos casos, superiores a las reportadas por Alva y col. en México43 (5,7%), pero
similares a las encontradas por Vargas y col. en Costa Rica46 que para 12 encuestas
informó una media de CV de 15,7% y valores entre 12,53% y 22,64%.
Caso muy similar el de la creatinina (Gráfico Nº 17), cuyos CV para sueros liofilizados
se presentaron entre 4,62% y 19,61% con una media de 11,72% (Gráfico Nº 18)
inferior a la media de 46,26% de los sueros líquidos que resultó estadísticamente
significativa (p<0,05), fluctuando entre 20,01% y 77, 99%, valores superiores a los de
Alva y col.43 , pero similares a los de Vargas y col.46 para un grupo de laboratorios
costarricenses.
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
UREA 16,04 13,86 11,3 14,43 17,77 12,28 7,49 19,22 12,02 19,72 16,32 39,86 34,84 13,88 36,58
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45CV (%)
Gráfico Nº 16.
Dispersión en la determinación de úrea
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
CREA 11,72 4,62 7,93 14,55 16,94 19,61 11,73 10,85 10,19 9,09 77,99 49,97 35,05 20,01 48,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
CV (%)
Gráfico Nº 17.
Dispersión en la determinación de creatinina