expediente clinico 2
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Regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de
enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del
expediente clínico.La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.
Mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud.
NOM-168-SSA1 del expediente clínico
Historia Clínica. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete.
Terapéutica empleada y resultados obtenidosDiagnósticos o problemas clínicos.Nota de evolución.
De acuerdo con el estado clínico del paciente:Evolución y actualización del cuadro clínicoSignos vitales;Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
DiagnósticosTratamiento e Indicaciones médicas, (medicamentos).
*Integrado por:
•Historia Historia clínicaclínica
Documento válido clínica y legalmente.
Conjunto de documentos en los que se contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de los pacientes a lo largo de su proceso asistencial, así como la identificación de los médicos y demás profesionales que intervinieron en éste.
Objetivos: Identificación del paciente, conocimiento de enfermedades, adaptación del tratamiento a sus condiciones físicas y mentales, garantía médico legal.
Conformada por: Ficha de identificación del paciente.
Antecedentes heredo familiares. Antecedentes personales no patológicos.
Antecedentes ginecobstetras. Antecedentes personales patológicos.
Padecimiento actual. Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploración física. Diagnóstico.
Informes de estudios de laboratorio y gabinete. Plan de tratamiento.
Terapéutica empleada.
Integrada por:Historia médica del paciente.
Odontograma.Modelos de estudio.
Cariología.Periodontología.
Detalles dentales realizados. Informe para el médico.
Notas de evolución.
*Historia clínica odontológica
•Consentimiento Consentimiento informadoinformado
Documento de común acuerdo entre el paciente y/o su familia o representante legal; y el profesor de salud el cual se acepta bajo debida información, los riesgos y beneficios esperada bajo un procedimiento médico quirúrgico; con fines diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación.
Elementos que lo integran
Nombre y apellido del paciente y médico.Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural.Nombre del procedimiento a realizar, especificando en que consiste y como se llevará a cabo.
Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación.
Información sobre riesgos de la cirugía, probables complicaciones, mortalidad y secuelas.
Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta.
Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.
Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía.
Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas.
Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos, si la hubiere.
Expediente Clínico Odontológico. Juan Medrano Morales, Franco Pérez Mata
NOM-168-SSA1 del expediente clínico.
http://noticias.juridicas.com/base_datos/CCAA/ga-l3-2001.html [Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes]