capacitacion expediente clinico
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“EL EXPEDIENTE CLÍNICO”
Debemos adiestrarnos al nuevo modelo de la relación médico-paciente, frente al papel que reclaman los pacientes
La nueva dinámica social exige ahora hacer explícitos los derechos
y obligaciones en todos los ámbitos, y la medicina no se
escapa
Desaparición del modelo paternalista que debe
evolucionar a una relación médico-paciente deliberativa
•Los terceros pagadores (asegurados)• La industria del litigio (demandas)
Ahora el paciente está investido del derecho de exigir al médico o de la institución de salud, explicaciones e información
Legislación Acceso a la informaciónAcceso a los expedientes clínicos
Inconformidad del gremio médico
“abandonar el ejercicio de la
medicina”
“¡fue negligencia!”
Es una frase condenatoria que, aunque desconocida por muchos en
su verdadero significado, suelen utilizar aquellos pacientes que motivados por el dolor físico o
emocional, creen ser víctimas de una mala práctica médica
Desde que la enseñanza de la medicina se ha sistematizado, los
médicos han sido adiestrados, en su formación, para recopilar
ordenadamente los datos objetivos y subjetivos del paciente, como una
herramienta indispensable en el tratamiento del enfermo
Al conjunto de datos se le conoce como:
“Expediente Clínico”
La principal justificación de la existencia del expediente
clínico está inserta en el contexto de la
“BENEFICENCIA”
“formal virtud de hacer el bien”
El principio que ha guiado a la práctica médica, ha sido
perseguir el bien del paciente
Si el médico lleva un registro de los datos que conciernen al paciente, y anota todo aquello que le podría ser
útil para obtener un diagnóstico correcto, un pronóstico lo más certero posible y un tratamiento adecuado, es
por que “persigue el bien del paciente”
Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173Julio-septiembre 2006
Le interesa al médico no olvidar ningún detalle que le
permita cumplir adecuadamente con éste
objetivo“perseguir el bien del paciente”
y dejar constancia de ello le facilitará volver continuamente a
analizar los datos, buscando claridad o explicaciones para lo
que está observando en el presente
En México lo conocemos como Expediente Clínico y su conjunto lo
conforman: La Historia clínicaNotas de evolución medicasNotas de enfermeríaEstudios auxiliares de diagnostico y tratamientoCertificados de Nacimiento y DefuncionOtras notas de igual importanciaEstá definido en la
Norma Oficial MexicanaNOM-004-SSA3-2012 Del Expediente Clínico
NORMA OFICIAL MEXICANA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012
DEL EXPEDIENTE CLÍNICODEL EXPEDIENTE CLÍNICO
INTRODUCCIÓN
Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico
Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del sectores público, social y privado
Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atención
EL EXPEDIENTE CLÍNICOEs propiedad dé la institución y del
prestador de servicio.Deberá ser conservado por un periodo
mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
Podrá ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, sanitarias y comisiones de arbitraje médico.
La información contenida en el mismo deberá ser manejada con discreción y confidencialidad
LAS NOTAS MÉDICAS EN GENERAL
NOTAS MEDICAS EN GENERAL1 Nombre del Paciente
2 Fecha y Hora de la Elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Resumen de Interrogatorio
6 Exploración Física
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8 Diagnostico(s) o Problemas Clínicos
9 Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
10 Pronostico para la vida
11 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante
SIN NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE Y NUMERO
DE CAMA
SIN DIAGNOSTICO
SIN SIGNOS VITALES
SIN PRONOSTICO PARA LA VIDA
NOMBRE COMPLETO Y CEDULA PROFESIONAL DEL MEDICO TRATANTEY DEL MEDICO INTERNO DE PREGRADO
EJEMPLO DE NOTA MEDICA DE EVOLUCION INCOMPLETA
SIN SIGNOS VITALES
SIN NUMERO DE CAMA
EJEMPLO DE NOTA MEDICA DE EVOLUCION INCOMPLETA
NOMBRE COMPLETO Y CEDULA PROFESIONAL DEL MEDICO TRATANTEY DEL MEDICO INTERNO DE PREGRADO
PRONOSTICO PARA LA VIDA
NOTA DE INTERCONSULTALa solicitud deberá ser elaborada por el médicoDebera contener todos los datos de la nota de
evolucion.NOTA MEDICA DE INTERCONSULTA
1 Nombre del Paciente
2 Fecha y Hora de la Elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Resumen de Interrogatorio
6 Exploración Física
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8 Diagnostico(s) o Problemas Clínicos
9 Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
10 Pronostico para la vida
11 Criterios Diagnosticos
12 Sugerencias diagnosticas y tratamientos
13 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante
NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO
NOTA MEDICA DE TRASLADO Y/O REFERENCIA1 Nombre del Paciente
2 Fecha y Hora de la Elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Resumen de Interrogatorio
6 Exploración Física
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8 Diagnostico(s) o Problemas Clínicos
9 Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
10 Pronostico para la vida
11 Motivo de envio
12 Terapeutica empleada
13 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante
NOTA MEDICA DE EVOLUCION EN URGENCIAS1 Nombre del Paciente
2 Fecha y Hora de la Elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Resumen de Interrogatorio
6 Exploración Física
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8 Diagnostico(s) o Problemas Clínicos
9 Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
10 Pronostico para la vida
11 Motivo de la Consulta
12 Estado Mental de Paciente
13 Mencion del destino del paciente despues de la atencion de urgencias
14 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante
NOTAS DE MEDICA DE EVOLUCION EN URGENCIAS
NOTAS INGRESO A HOSPITALIZACION1 Motivo del Ingreso a Hospitalizacion
2 Nombre del Paciente
3 Fecha y Hora de la Elaboración
4 Edad y sexo
5 Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
6 Resumen de Interrogatorio
7 Exploración Física
8 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
9 Diagnostico(s) o Problemas Clínicos
10 Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
11 Pronostico para la vida
12 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante
NOTAS DE INGRESO A HOSPITALIZACION
NOTA PREOPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR
Fecha de la cirugíaDiagnósticoPlan quirúrgicoTipo de intervención a realizarRiesgo quirúrgicoCuidados y plan terapéuticoPronóstico
NOTA POST-OPERATORIAELABORADA POR EL CIRUJANO QUE
INTERVINODiagnóstico pre-operatorioOperación planeadaOperación realizadaDiagnóstico post-operatorioDescripción de la técnica quirúrgicaHallazgos trans-operatoriosReporte de gasas y compresasIncidentes y accidentesCuantificación de sangradoCirujano, ayudante, instrumentista,
anestesiólogo y circulante
NOTA POST-OPERATORIA
Estado post-quirúrgico inmediatoPlan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediatoPronósticoEnvió de piezas quirúrgicas para estudio histopatológicoNombre y firma del responsable de la cirugía
NOTA DE EGRESONOTA DE EGRESO HOSPITALARIO (NE)
1 Nombre del paciente
2 Edad y sexo
3 Fecha y hora de elaboración
4 Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Fecha del ingreso/egreso hospitalario
6 Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año
7 Diagnóstico (s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios
8 Resumen de la evolución y el estado actual
9 Manejo durante la estancia hospitalaria
REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TÉCNICO Y
AUXILIARHOJA DE ENFERMERÍA
(Elaborada por el personal en turno)“Habitus” exteriorGráficas de signos vitalesMinistración de medicamentos,
fecha, hora, cantidad y víaProcedimientos realizadosObservaciones
DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOELABORARLO EL PERSONAL QUE
REALIZÓ EL ESTUDIOFecha y hora del estudioIdentificación del solicitanteEstudio solicitadoProblema clínico en estudioResultados del estudioIncidentes si los huboNombre completo y firma del personal
que informa
OTROS DOCUMENTOSCartas de consentimiento bajo
informaciónHoja de egreso voluntarioHoja de notificación al Ministerio
PúblicoReporte de causa de muerte sujeta
a vigilancia epidemiológicaNotas de defunción y de muerte
fetal
CARTAS DE CONSENTIMIENTO
BAJO INFORMACIÓNActo autorizadoSeñalamiento de los riesgos y
beneficiosAutorización al personal de salud para
la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado
Nombre completo y firma de los testigos
CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN:Ingreso hospitalarioProcedimientos de cirugía mayorProcedimientos que requieren anestesiaSalpingoclasia y vasectomíaTrasplantesInvestigación clínica en seres humanosDe necropsia hospitalariaProcedimientos diagnóstico-terapéuticos
considerados por el médico de alto riesgoProcedimientos que entrañen mutilación
LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO
El médico junto a la cama del enfermo con el espíritu de
ayudar y aprender, diseca a través de la enfermedad, una serie de datos que reflejan la
narración de una vida “pareciera así que la historia clínica fuese una autobiografía del
enfermo dirigida por el médico”
La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
El valor que tiene cada expediente clínico es imponderable; suele
contener datos confidenciales; es un documento médico legal y es la base para la asistencia, docencia e
investigación en medicina
“El expediente clínico no puede ser considerado sólo un
papel más en la burocracia institucional, ni un mero trámite administrativo”
Su importancia trasciende la relación médico-paciente, y exige
de quienes intervienen en su elaboración, integración, manejo y constancia, lo hagan siempre con esmero, veracidad y pleno sentido
de responsabilidad
Para el enfermo, el tener un expediente clínico, significa confianza en la institución;
denota además, que se le pone atención a su enfermedad
El enfermo hospitalizado se da cuenta de que existe un espíritu
rector de las acciones que se toman contra la enfermedad, ya que
diariamente se hacen registros de su evolución
Para el médico tratante, es la base de datos que le proporcionan elementos para su diagnóstico y tratamiento, además de su constancia del trabajo realizado y el material con el que va a delinear programas de estudio e investigación
Para el médico en formación es una de las
herramientas de aprendizaje más
valiosas
Las notas de evolución son testigos y constancias del apego y dedicación del médico con su paciente, para mantener una vigilancia de los cambios inducidos
por la enfermedad o por la acción terapéutica
En las sesiones clínicas de los hospitales escuela, el expediente clínico es la herramienta principal
para relacionar la teoría con la práctica
Para la enfermera, el expediente clínico es el instrumento de comunicación con los médicos tratantes; a través de él dan a
conocer sus observaciones, resultado de su vigilancia continua lo que resulta decisivo
para el manejo terapéutico Objetivos del expediente
clínico:MédicosDe enseñanzaJurídicosInvestigaciónEstadísticaEvaluaciónAdministrativos
“Calidad de la atención es otorgar atención oportuna al usuario, conforme a los
conocimientos médicos y principios éticos vigentes, con satisfacción de las
necesidades de salud y de las expectativas del usuario, del prestador del servicio y de
la institución”“La elaboración adecuada de un expediente clínico, es demostrativa de los altos niveles
de excelencia alcanzados en la práctica clínica por una institución y su personal
médico”
Si no se establecen los indicadores de control de calidad adecuados o adaptados a las diferentes circunstancias en hospitales y clínicas nos enfrentaremos al riesgo de demandas legales por presuntas negligencias médicas
COMITÉS PARA LA AUDITORIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
De acuerdo a la vigencia de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del
expediente clínico, se podría pensar que los expedientes clínicos en el Sistema Nacional
de Salud se encuentran correctamente estructurados y completos en un alto
porcentaje, sin embargo, esto no sucede así en la realidad
La deficiente elaboración e integración del expediente clínico, afecta la atención y
seguimiento a los pacientes, teniendo como consecuencia un mal diagnóstico y
tratamiento
CUMPLIMIENTO
Norma Oficial MexicanaNOM-004-SSA3-2012
Del expediente Clínico
El expediente clínico frecuentemente menospreciado por el personal
médico, es un instrumento de gran valor que cuando no se elabora, los
pone en situación de indefensión ante cualquier duda o inconformidad que se interponga en los juzgados civiles,
penales o en el mejor de los casos ante las
Comisiones de Arbitraje Medico.
CONAMED
Una de las obligaciones primordiales de los médicos, es conformar el expediente
clínico de cada uno de nuestros pacientes, sin embargo, es conocido que
un gran número de los profesionales realiza únicamente una hoja clínica, la
cual no cumple con el requisito de ser un documento médico-legal y por lo tanto no les ampara en un momento dado en caso de existir una queja del servicio
proporcionado
Conforme se amplían los estudios y/o desarrolla el tratamiento, éste se
documenta en el expediente clínico a través de las notas médicas, cuyas
principales características de elaboración se encuentran descritas
textualmente en la Norma Oficial MexicanaNOM-004-SSA3-2012 Del Expediente Clínico
El incumplimiento o la no realización del expediente
clínico, puede tener las siguientes repercusiones:
Mala práctica clínico-asistencial por incumplimiento de la normatividad legal
Defectos de gestión de los servicios clínicosRiesgo de potencial responsabilidad por
perjuicios al paciente, a la institución o a la administración
Riesgo médico-legal objetivo, por la carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala práctica
En caso de solicitar el expediente para demandar al médico o a la institución, la Norma Oficial Mexicana del Expediente
Clínico obliga al profesional de la salud a entregar el expediente clínico a la
autoridad competenteCon ello se asegura que el
paciente convertido en demandante y el médico demandado, puedan integrar sus medios de prueba con la seguridad de que no serán alterados
“El expediente clínico es el instrumento legal donde se evidencia la actuación del profesional de la salud y prueba documental de
mayor peso jurídico”
Para que imperen la armonía y el beneficio en la relación médico-paciente, el médico deberá mantener un nivel de comunicación apropiado
con su paciente y entregarle la información cuando así lo requiera, ayudándole a
interpretarla o entregársela en términos comprensibles para él, con base en su derecho de acceso a la información tanto objetiva como
subjetiva Sin la necesidad de recurrir a otras instancias o procedimientos que sólo
violentarán la armonía que debe prevalecer en la relación
médico-paciente
DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
En la integración:DesordenadoIncompletoEn mal estado
En la elaboración:Papelería inadecuadaFalta de informaciónIncongruencia en la informaciónContradicción entre notas y entre
médicos tratantesCarencia de sustento médico-científicoNotas agresivasFalta de éticaIlegibilidad Abreviaturas, enmendaduras y
tachadurasCarencia de identificación de las notas
y/o rúbricas
DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
Faltas graves:Alteración del
expedienteIncompletoOmisión en su
realización
DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
PRINCIPALES CAUSASDesconocimiento de las leyes y
normasPreparación profesional deficienteUso incorrecto del método
propedéutico médicoMedicina defensivaFalta de registro de los juicios médicosFalta de infraestructura necesaria para
su elaboración, uso y archivoMedicina institucionalFalta de participación de todo el
equipo médico
CONSECUENCIAS
Deja de ser útil en los diferentes aspectos para los que fue creado
Desenlaces adversosCarencia de la prueba documental con
valor probatorio a favor o en contra del médico
Trascendencia al terreno del derecho penal, civil, administrativo y laboral
EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO
La integración a nivel nacional del Expediente Clínico Electrónico (ECE)
representará una evolución tecnológica que permitirá a todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud hacer más
expedita la atención médica, al aumentar la productividad en 20% y ahorros de hasta
80% en documentación y papelería.
REFLEXIÓN FINAL
“Promover la práctica médica segura, que resista cualquier demanda y permita al médico
disfrutar de su ejercicio profesional anteponiendo el
humanismo al valor de la atención”