Presentacin de PowerPoint

TEMA: EXPEDIENTE CLINICO-PRACTICA 2

INTRODUCCION:ES UN INSTRUMENTO DE TRABAJO (NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO ES NORMADO POR LA SECRETARIA DE SALUD, ORGANISMO OFICIAL QUE TIENDE A SISTEMATIZAR, HOMOGENIZAR Y ACTUALIZAR SU MANEJO CON PRINCIPIOS CIENTIFICOS Y ETICOS. ESTABLECIENDO CRITERIOS CIENTIFICOS, TECNOLOGICOS Y ADMINISTRATIVOS OBLIGATORIOS PARA SU ELABORACION,INTEGRACION, USO Y ARCHIVO.

LA NORMA 004 DEL EXPEDIENTE CLINICO FUE PUBLICADA EL 5 DE OCTUBRE DEL 2010 EN LA NORMA OFICIAL DE LA FEDERACION.

GENERALIDADES:TODO EXPEDIENTE CLINICO DEBERA TENER LOS SIGUIENTES DATOS GENERALES: TIPO, NOMBRE Y DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO.RAZON SOCIAL DEL PROPIETARIO O COMISIONARIO.NOMBRE, SEXO, EDAD Y DOMICILIO DEL USUARIO Y/O CLIENTE.LAS DEMAS QUE SEALEN LAS DISPOSICIONES SANITARIAS.

PRIONCIPIOS: EL PROGRAMA DE REFORMA DEL SECTOR SALUD PLASMO LA MEJORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD COMO UNO DE LOS PRINCIPALES OBJETIVO.DESTACA POR SU IMPORTANCIA EL PRESENTE ORDENAMIENTO DIRIGIDO A SISTEMATIZAR, HOMOGENEIZAR Y ACTUALIZAR EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO.LA NORMA 004 REPRESENTA EL INSTRUMENTO PARA LA REGULARIZACION DEL EXPEDIENTE CLINICO Y ORIENTA AL DESARROLLO DE UNA CULTURA DE CALIDAD.

INDICACIONES:

EL EXPEDIENTE CLINICO ESTA INDICADO PARA LOS INDIVIDUOS BENEFICIQARIOS DIRECTAMENTE DE LA ATENCION MEDICA QUE HAN PERDIDO SU ESTADO DE SALUD, DENOMINADOS CLIENTES.

MATERIAL Y EQUIPO NECESARIO:

CARPETA METALICA

LAPICEROS DE COLORES

BORRADOR

LAPIZ

HOJAS DE NOTAS MEDICAS

EXPEDIENTE ELECTRONICO

EXPEDIENTE CLINICONOM 004PROCEDIMIENTO EN EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO

Es un instrumento medico legal escrito que contiene antecedentes, exmenes, pruebas de laboratorio, diagnstico, pronstico, tratamientos y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimiento del equipo de salud.DEFINICION

Es un documento medico legal cuyos datos son confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin previa autorizacin del pacienteLa finalidad bsica del expediente es tener a mano una documentacin escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente.Sirve de base para las futuras prescripciones teraputicas y la planeacin de la asistencia de enfermera.Es una valiosa fuente de informacin para la enfermera en la elaboracin del plan de cuidados.La informacin contenida en el expediente sirve de complemento valioso para la educacin del personal.

OBJETIVOS

Es un documento que sirve de informacin estadstica.Tiene como finalidad tener una constancia del tratamiento administrado al paciente y una comprobacin automtica de lo dispuesto por las autoridades de la institucin.

Caractersticas de los datos registrados en el expediente PRECISIONLos datos se deben registrar con precisin y exactitud Se deben anotar las horas despus de haber administrado un medicamento, nunca antes.Ya que el expediente es documento legal no se permiten borrones.Todas las hojas del expediente clnico debe estar rotuladas.

BREVEDADtodo dato debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades.

LEGIBILIDADLa escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, despus de cada anotacin se debe firmar y en esta debe figurar la inicial del nombre y todo el apellido, con tinta de color del turno asignado.

AZUL TURNO MATUTINO

VERDE TURNO VESPERTINO

ROJO TURNO NOCTURNOCODIGO DE COLORES PARA PERSONAL DE ENFERMERIA PARA LAS NOTAS

ORDENAMIENTO QUE DEBE SEGUIR EL EXPEDIENTE CLINICO

1.-HOJA FRONTAL2.-HISTORIA CLINICA GENERAL O GINECOLOGICA.3.-HOJA DE AUTORIZACION.(INTERNAMIENTO, Y/O QX).4.- NOTAS MEDICAS. (INGRESO, EVOLUCION, ATENCION DE PARTO, DEL RECIEN NACIDO, Y ALTA.5.-HOJA DE REFERENCIA.6.-RESULTADOS DE LABORATORIO.7.- EN CASO DE ATENCION DE PARTO O CESAREA, (PARTO GRAMA, HISTORIA CLINICA PERINATAL, HISTORIA CLINICA DEL R.N., CONSTANCIA DE NACIMIENTO.8.-EN CASO DE CIRUGIA ( HOJA DE REGISTRO Y SOLICITUD DE OPERACIN, HOJA DE REGISTRO DE ANESTESIA,9.- ESTUDIO SOCIOECONOMICO

10.- HOJA DE ENFERMERIA (PARA PACIENTES QUIRURGICOS, REGISTRO CLINICO.11.-HOJA DE HOSPITALIZACION (ORIGINAL Y COPIA).12.- ANEXAR HOJA DEL SEGURO POPULAR, COPIA DEL IFE

NOTA: CUANDO EL PACIENTE ES DADO DE ALTA ORDENAR BIEN EL EXPEDIENTE PARA SER ENTREGADO AL AREA DE ESTADISTICA.

INTEGRACION DEL EXPEDIENTE CLINICO

REVISAR DATOS DE IDENTIFICACION EN EL MEMBRETE DEL EXPEDIENTE

COLOCAR LAS HOJAS DE ACUERDO AL ORDEN INSTITUCIONAL DEL EXPEDIENTE CLINICO

VERIFICAR QUE TODOS LOS FORMATOS QUE SE MARCAN EN EL ORDEN DEL EXPEDIENTE CLINCO SE ENCUENTREN ANEXADOS EN LA CARPETA METALICAVERIFICAR QUE TODOS LSO FORMATOS QUE CONTENGA EL EXP. CLINICO TENGAN EL NOMBRE COMPLETO, APELLIDO PATERNO Y MATERNO DEL PACIENTE.

COLOCAR LA CARPETA METALICA EN EL CARRO PORTA EXPEDIENTESFLUJOGRAMA DE INTEGRACION DE EXPEDEINTE CLINICO

Herramienta de Evaluacin del Apego del Expediente Clnico Integrado y de Calidad

QU ES?

Es una herramienta para evaluar el apego del expediente clnico a los criterios establecidos en la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clnico.CMO OPERA?

Es una herramienta de mejora de la calidad que evala el apego de los expedientes clnicos de los establecimientos mdicos a la normatividad vigente; su objetivo: fomentar acciones especficas que mejoren la calidad del expediente clnico de los usuarios del sistema nacional de salud.

Su operacin en los establecimientos mdicos se realiza mediante el Subcomit de Calidad del Expediente Clnico en vinculacin con el COCASEP.

21

QUIN LO OPERA A NIVEL FEDERAL?

La Herramienta de Evaluacin del Expediente Clnico se opera a nivel Federal en la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, ATRIBUCIONES DE LA DIRECCIN GENERAL: con base en el Artculo 18 del Reglamento Interior de la Secretaria de Salud sobre el desarrollo y aplicacin de herramientas para el monitoreo y evaluacin de la calidad de los servicios de atencin mdica que prestan los sectores pblico, social y privado, en trminos de las disposiciones legales aplicables.

QUIN LO OPERA EN LAS ENTIDADES FEDERATIVAS, INSTITUCIONES Y/O NIVEL LOCAL?

La Herramienta de Evaluacin del Expediente Clnico, puede ser utilizada en todos los establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica del sector pblico, social y privado, incluidos los consultorios de atencin mdica. Las reas de calidad de las instituciones y entidades federativas promueven, implantan y monitorean la aplicacin de la Herramienta de Evaluacin del Expediente Clnico en los establecimientos de atencin mdica de su jurisprudencia.

QU GENERA?

Mediante la aplicacin de la Herramienta de Evaluacin del Expediente Clnico se obtiene el nivel de apego normativo del expediente. La informacin obtenida, facilita la toma de decisiones y permite establecer acciones dirigidas a mejorar la calidad del expediente clnico; as como reorientar la toma de decisiones previas, con ciclos de mejora rpida

CUL ES SU IMPACTO EN LA SALUD?

El expediente clnico es el documento mdico legal en el que se registra el proceso de salud enfermedad de los pacientes, sus registros son evidencia de la calidad de la atencin, representa un medio de comunicacin primordial entre profesionales de la salud y es fuente de informacin primaria para la investigacin clnica, vigilancia epidemiolgica. Es una herramienta que contribuye en mejorar la calidad del expediente clnico en los establecimientos mdicos, a travs de la implementacin de un Ciclo de Gestin de la Calidad del Expediente Clnico.

MUCHAS GRACIAS