Wolfang Rubio RodríguezResidente de 1er año

Neurología Clínica Universidad del Sinú

Nombre: M.C.D.MSexo: FemeninoEdad: 54 añosNatural de: Bogotá

Residente en: Cartagena

Ocupación: Administradora.

Escolaridad: Universitarios

Raza: Blanca

Estado Civil: Casada

Ingreso: 18 de febrero de 2014 – 17:30 horas-

Egreso:

Fuente de información: Paciente

Confiabilidad : Buena

I. DATOS PERSONALES

II. MOTIVO DE CONSULTA « Se me va a estallar la cabeza»

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Ingresa paciente al servicio de urgencias con cuadro clínico de 5 horas cefalea holocranea tipo peso, intensidad 8/10, aparición súbita y dolor máximo inmediato, que no mejora con la administración de analgésicos tipo AINES en su domicilio, manifiesta no tener asociación a otros síntomas neurológicos, se asocia a nauseas sin vomito, y no mejora con el sueño, manifiesta episodios similar previo de menor intensidad hace 24 horas, que fue manejado en urgencias desde el triaje con analgésicos de primera línea, (no hay registro de esta atención) ; sin embargo describe este como el peor de su vida, no hay otros síntomas de compromiso sistémico asociados.

IV. ANTECEDENTES:

• PERSONALES

• PATOLÓGICOS: Miomatosis uterina.

• QUIRÚRGICOS: COLELAP hace 2 años, cesárea .

• FARMACOLÓGICOS: AINES auto administrados .

• ALÉRGICOS: Metoclopramida.

• HOSPITALIZACIONES: Niega

• TRANSFUSIONALES: Niega.

• ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: HTA - Alzhéimer

Madre: HTA Ca baso celular de piel de cara

• TOXICOS: Consumo de licor en forma episódica .

• INMUNIZACIONES: Ninguna recientemente conocida.

• TRAUMATICOS: Niega.

• GINECOBSTETRICOS: G3P0A1C2MOV2

• EXPOSICIONALES: Niega

V. REVISION POR SISTEMAS

•CARDIOPULMONAR:

- No hay referencia de síntomas cardiacos o respiratorios.•GASTROINTESTINALES:-Habito 1 día sin alteraciones

•GENITOURINARIO: -Habito 6/0 sin alteraciones.•OSTEOMUSCULAR:- Niega síntomas

VII. EXÁMEN FÍSICO

• APARIENCIA: Paciente álgica edad aparente congruente con edad cronológica.

• ESCALA DE GLASGOW: 15/15

• CABEZA Y ORL : Mucosa oral húmeda, no hay tintes anormales , cavidad oral sin alteraciones, piezas dentales completas.

• CUELLO: Móvil, no masas, no adenopatías, no soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular o danza carotidea. Tiroides grado 0

• TÓRAX: auscultación simétrica bilateral del tórax, ruidos cardiacos rítmicos no hay soplo son hay reforzamientos no hay galopes no hay frote o hiperdinámia, respiratorios sin agregados no hay disnea

• ABDOMEN: Blando depresible no masas u órgano megálias no ascitis, no hay circulación colateral, no equimosis o cambios en piel, no hay irritación peritoneal .

• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales posteriores simétricos ++, llenado capilar menor de 2 segundos, sin edemas.

• Genitourinario: Normoconfigurado, implantación ginecoide del bello.

• Piel y Tegumentos : Sin alteraciones.

• NEUROLOGICO:

• Paciente alerta orientada en las 3 esferas, PINRAL, motor sin déficit , no hay signos cerebelosos no hay signos meníngeos.

MEDICINA GENERAL

ANALISIS:

Paciente adulto que ingresa al servicio de urgencias en actitud demandante, manifiesta cefalea global intensa de 6 horas aproximadamente de evolución, refiere interfiere con actividad diaria, no hay vomito y no se acompaña de foto o fonofóbia, manejada con AINES en auto medicados sin mejoría por lo que acude a urgencias.

Teniendo en cuenta actitud del paciente se envía manejo analgésico inmediato y se deja en cuarto de aislamiento para se evaluada posteriormente.

MEDICINA GENERAL

IMPRESION DIAGNOSTICA:

1.Cefalea tensional.

2.Trastorno somatomorfo.

3.Migraña por historia clínica.

MEDICINA GENERAL

ORDENES MEDICAS

-Observación en urgencias.-Dieta corriente-SSN 0.9% pasar a 100 cc /hora -Ranitidina 50 mg iv ahora-Metoclopramida 10 mg iv ahora-Tramal 100 mg ahora -Bioquímica sanguínea

PROGRESIÓN DE LABORATORIOS

EVOLUCION DE URGENCIAS 2 HORAS POTERIORES AL INGRESO

•ANALISIS Paciente quien ingresa sobre las 17: 30 Horas por cuadro de cefalea el examen físico sin cambios con respecto al examen descrito al momento del ingreso.

En el momento se encuentra paciente que manifiesta discreta disminución del dolor en el momento 6/10 , como única variación manifiesta irradiación del dolor hacia región occipital.

Se decide reforzar analgesia y se revalorara posteriormente.

EVOLUCION DE URGENCIAS 6 HORAS POTERIORES AL INGRESO

•ANALISIS Paciente quien manifiesta persistencia del cuadro de dolor que describe como tipo peso de predominio occipital; además manifiesta en el momento asociación de taquicardia .Constantes vitales:

TA: 104/ 66 FC/ 100 FR/ 20 T/ 37. 4 Sat O2: 98% al medio

Por persistencia de los síntomas se decide toma de TAC cráneo simple para descartar otras causas de cefalea.

Hasta el momento sin deterioro neurológico con respecto a el descrito al momento del ingreso.

Imagen de TAC cráneo simple

Imagen de TAC cráneo simple

EVOLUCION DE URGENCIAS 6 HORAS POTERIORES AL INGRESO

•ANALISIS

Regresa paciente de imágenes diagnosticas con imagen de TAC de cráneo simple que informa :

-Hemorragia Sub Aracnoidea Hunt – Hess 1, Fisher : II -Ocupación Perimesencefálica sugiere como origen del sangrado polígono de Willis

ÓRDENES MÉDICAS1. Trasladar a unidad de terapia intensiva monitoria continua no

invasiva.2. NVO3. SSN pasar a 100 CC/hora.4. Ranitidina 10 mg iv cada 8 horas.5. Morfina 2 mg IV cada 6 hrs si hay presencia de dolor. 6. Nimodipino 30mg VO cada 4 horas.7. Panangioresonancia Cerebral.8. Control de signos vitales y avisar hoja neurológica cada 2 horas. 9. Evaluación inmediata neurocirugía. 10. Suspender en forma inmediata administración de

metoclopramida.