Tema: sistema vascular periférico.

Anamnesis.

SEXO

los trastornos relacionados con la aterosclerosis son más comunes en los hombres, las várices y la enfermedad de Raynaud son más frecuentes en las mujeres.

ALIMENTACIÓN Y HÁBITOS DE VIDA

el paciente mantiene un régimen hipercalórico e hipergraso, si lleva una vida sedentaria o si, por el contrario, desarrolla gran actividad muscular; en este último caso se debe conocer el tipo de ejercicios físicos que realiza, etcétera.

HÁBITOS TÓXICOS

Es conocido que el efecto nocivo del cigarro provoca trastornos evidentes en la distribución de la sangre en los tejidos. Igual efecto tiene el ergotismo en aquellos sujetos que abusan de los derivados del cornezuelo del centeno (ergotamina), que pueden ocasionar serios trastornos circulatorios en los miembros inferiores y llegan a producir gangrena en los dedos de los pies o de otra región.

TRABAJO Y OCUPACIÓN

Se deben investigar, ya que determinadas profesiones o trabajos pueden modificar la dinámica normal de la irrigación o del retorno.

ANTECEDENTES PERSONALES

Entre ellos tienen gran valor la diabetes, por ser esta afección causante de alteraciones vasculares crónicas degenerativas; las infecciones y linfangitis recidivantes o bien las micosis de los pies, que tan fácilmente predisponen a una infección secundaria; la presencia de aterosclerosis en otras regiones: tromboflebitis, angina de pecho y claudicación intermitente, entre otros.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes familiares de las enfermedades cardiovasculares

Incluye cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular cerebral, especialmente en edades tempranas, hipertensión arterial, isquemia periférica con historia de claudicación intermitente o gangrena. Es asimismo importante establecer si hay familiares con factores metabólicos de riesgo como diabetes, dislipemias e hiperuricemia. La presencia de várices y de edemas de etiología linfática es frecuente en más de un miembro del grupo familiar.

SÍNTOMAS PRINCIPALES

FATIGABILIDAD

Carece de valor cuando se presenta formando parte de un cuadro de fatiga general; pero cuando ella aparece en las piernas, con carácter persistente y no asociada a grandes esfuerzos por ejercicios, requiere una investigación más profunda del sistema vascular. Por lo general, aparece muchos meses antes que otros síntomas más prominentes, sobre todo en el caso de enfermedades arteriales oclusivas.

CALAMBRES

El calambre muscular o claudicación es uno de los síntomas más prominentes, con frecuencia el síntoma dominante.Puede ser de dos tipos:Calambre de esfuerzo o claudicación intermitente El dolor muscular con carácter de contracción espasmódica, involuntaria, que ocurre durante el ejercicio y que desaparece con el reposo. Es un síntoma muy importante y a menudo patognomónico.

Semiografía

Se intensifica cuando se camina rápidamente o cuesta arriba. Los pacientes lo describen como una sensación de tirantez, apretazón o acalambramiento de las masas musculares de la pantorrilla.

La claudicación intermitente puede ser ligera y moderada al principio, pero si el paciente persiste en caminar puede tornarse tan severa que obligue a detener la marcha para descansar o hacerse masajes en la extremidad antes de poder proseguir. Aunque la localización más frecuente es en los músculos de la pantorrilla, el dolor de tipo de calambre puede ocurrir en el pie; en estos casos el médico deberá estar preparado para hacer el diagnóstico diferencial con una metatarsalgia o con otros trastornos de tipo ortopédico.

Puede estar localizado a nivel de la cadera (claudicación de la cadera), como suele observarse en las oclusiones arteriales muy altas, nivel aórtico o iliaco.

Semiogénesis o fisiopatología

se debe a una disminución de la circulación muscular, el efecto de la actividad muscular bajo condiciones de isquemia, no necesariamente se debe a las contracciones tónicas de los músculos, sino al resultado de la acumulación de productos desechables del metabolismo muscular, al actuar estos sobre las terminaciones nerviosas sensitivas a nivel de las masas musculares, así como también que el dolor no comienza como el resultado de una detención circulatoria, sino cuando los músculos han realizado algún trabajo en condiciones de insuficiencia circulatoria. Por lo demás, el dolor desaparece rápidamente cuando los metabolitos que lo producen y que han sido acumulados en el músculo se dispersan, una vez que ha retornado el aporte de sangre oxigenada a estos elementos musculares.

Semiodiagnóstico

Se observa en la aterosclerosis obliterante en sus primeros tiempos y en la tromboangiitis obliterante de Buerger.Calambre de reposo

Concepto y semiografía

Los pacientes manifiestan que ellos son despertados en la noche por un dolor de tipo de calambre en la pierna, que se alivia cuando se levantan del lecho, caminan o se dan masajes en la parte afectada. Es muy interesante resaltar con cuánta frecuencia los propios pacientes olvidan este síntoma, a tal punto, que no suelen manifestarlo voluntariamente sino cuando se les hace una pregunta directa en tal sentido.

Semiogénesis o fisiopatología y semiodiagnóstico

Notorio en los pacientes con aterosclerosis obliterante. Por lo demás, el calambre nocturno puede ocurrir en las diabetes severas, especialmente del tipo juvenil con marcada alteración de la tolerancia a los carbohidratos y donde los pacientes excretan grandes cantidades de glucosa en la orina. Se conoce entonces con el nombre de signo de Unschuld. Es posible que este fenómeno sea el resultado de la irritabilidad muscular a causa de la disminución del glucógeno muscular. Este trastorno puede ocurrir varias veces en la noche en los casos de diabetes severa y desaparece de inmediato después de la administración de una dieta rica en carbohidratos conjuntamente con insulina.

Los pacientes varicosos y con edemas de estasis, y las mujeres embarazadas, en especial en los últimos meses, pueden padecer de calambres nocturnos; estos también pueden estar presentes en pacientes que sufren de deficiencia de ácido nicotínico, como en la pelagra, y en pacientes conhipoparatiroidismo, en este último caso, como consecuencia de la hipocalcemia característica de la enfermedad.

DOLOR

Puede estar ligado a:

1. Trastornos venosos.

2. Trastornos arteriales.

3. Trastornos nerviosos (neuritis isquémica).

Este dolor debe ser diferenciado de las otras neuritis, de las artritis y de las condiciones mecánicas ortopédicas.

Semiografía

Usualmente es intensificado por el ejercicio, pero existen condiciones en que el dolor puede ser intenso, aun durante el reposo.

Semiogénesis y semiodiagnóstico

Por el contrario, pueden observarse pacientes con pequeñas úlceras, frecuentemente vistas en la aterosclerosis, que tienen agudos dolores. Por otro lado, pueden observarse casos con gangrena muy extensa donde el dolor es tolerable o el paciente puede sufrir solo ligeramente; esto se observa sobre todo en los casos de gangrena diabética. En la siringomielia, los pacientes pueden tener úlceras extensas de tipo trófico con una significativa falta de dolor.

En la tromboangiitis obliterante el dolor es un hallazgo muy importante; está casi invariablemente presente y a menudo es un síntoma precoz en este grupo de pacientes; la neuritis periférica es una complicación frecuente de la diabetes, probablemente asociada a una deficiencia de vitamina

Bl, existe una forma de neuritis específicamente relacionada con la aterosclerosis obliterante y que suele ocurrir ocasionalmente en una extremidad afectada porla insuficiencia circulatoria.

Cottrell ha demostrado la existencia de trombosis de los vasa nervorum en los nervios periféricos. Estas lesiones perturbarían la nutrición de estas estructuras dando como resultado la fragmentación de las vainas mielínicas y hasta la degeneración de los axones, siendo ambas lesiones de carácter irreversible.

La neuritis isquémica es usualmente unilateral, está presente en aquella extremidad afectada por una obstrucción arterial aguda o donde existen manifestaciones de aterosclerosis avanzada. Se caracteriza por un dolor de reposo, continuo, severo, intratable, que suele empeorar durante la noche. Por lo general se asocia a parestesias como el adormecimiento. Al examen suele acompañarse de arreflexia osteotendinosa, pérdida de la sensibilidad al diapasón y del sentido de la posición, así como de hipostesia y hasta de anestesia.

El dolor en la tromboflebitis puede ser intenso y en algunos casos insoportables. La razón para la intensidad del síntoma no es del todo aparente. Es conocido el caso de la flebitis asociada a un gran vasospasmo de la arteria compañante, pero ello no es una explicación del todo satisfactoria. En las obstrucciones embólicas el dolor está casi invariablemente presente. El grado e intensidad dependerán del calibre del vaso ocluido. En las pequeñas ramas el dolor puede ser ligero y temporal. En las mayores puede ser agudo y prolongado. Con frecuencia es el primer signo. Sin embargo, en algunos casos el adormecimiento y el hormigueo en los pulpejos de los dedos pueden aparecer algunas horas antes de que síntomas más importantes se desarrollen. Cuando los vasos mayores se ocluyen bruscamente, el dolor se atribuye a un extenso espasmo que se desarrolla en la arteria ocluida y en los vasos de inmediata vecindad. El bloqueo brusco de la circulación da lugar a la anoxemia en los tejidos y en los músculos que están irrigados por el vaso ocluido y ello es casi seguro la explicación para el dolor en estos casos. El dolor puede ser un acompañante molesto en algunos casos de arteriospasmo; también puede ocurrir particularmente en pacientes que han tenido severas lesiones en las extremidades inferiores. Subsiguientemente las lesiones pueden curar, existe una recuperación aparente, pero el paciente puede quejarse de frialdad en los pies y molestias. El examen revela frialdad en los pies, presencia o no de pulsos pedios, pruebas de función

circulatoria con evidencias de arteriospasmo, pero no existe enfermedad vascular oclusiva.

El dolor continuo y severo en reposo de un dedo o del pie que no es mejorado por el ejercicio o cambio de posición, está usualmente en relación con una infección en un miembro isquémico.

El dolor severo de un pie que despierta al paciente después de 1 ó 2 h de sueño y que se mejora al caminar o dejar la extremidad colgando de la cama, es característico de las isquemias severas. El sueño y la posición acostada disminuyen la presión sanguínea y el débito cardiaco con el consiguiente perjuicio para la circulación en las áreas distales.

SENSACIÓN DE FRIALDAD

Los pacientes a menudo se quejan de frialdad, particularmente en las extremidades inferiores. Este es un síntoma común, más evidente durante los meses de invierno y se presenta en ambas piernas.

La frialdad en los pies per se necesariamente no significa que exista una enfermedad vascular, pues normalmente la temperatura de los pies es más baja que la de otras partes del cuerpo.

Semiogénesis y semiodiagnóstico

Un gran número de factores interviene en el mantenimiento del nivel de la temperatura superficial o cutánea en condiciones de reposo. Ordinariamente ella es la resultante entre el calor trasmitido a la piel por la sangre y la pérdida hacia el medio ambiente producida por irradiación o por vaporización. Teniendo en cuenta que la cantidad de calor trasmitida a la piel depende en gran parte de la velocidad del flujo sanguíneo local, la lectura de la temperatura superficial o cutánea puede ser tenida en cuenta como un índice cualitativo de la circulación cutánea a través de la parte considerada, siempre que la temperatura ambiental permanezca constante.

Las lecturas de la temperatura cutánea que resultan más bajas que las temperaturas de la habitación, sugieren un aumento en la actividad simpática capaz de producir una excesiva sudación, así como una reducción en la circulación cutánea por la gran vasoconstricción local. Las lecturas que se encuentran 5° ó 6° por encima de la temperatura de la habitación, indican un estado normal del tono vasomotor. Otras considerablemente más altas implican un aumentado flujo sanguíneo cutáneo que se debe a una actividad simpática baja.

En presencia de un trastorno arterial oclusivo puede haber una temperatura cutánea baja. Con frecuencia es necesario determinar el papel del vasospasmo en esta respuesta antes de atribuirlo a un cambio totalmente ocasionado por el daño estructural permanente de los vasos sanguíneos.

Resulta interesante señalar que, en ocasiones, existe una paradoja aparente, dada por una temperatura cutánea más alta en una extremidad con una lesión orgánica arterial que en el lado opuesto donde las arterias son normales o están menos dañadas. Es probable que esto se deba a la producción de una gran circulación colateral eficiente. Otro punto

importante a destacar es el hecho de que estenosis y aun oclusiones del árbol arterial pueden existir sin que haya una reducción paralela de la temperatura cutánea.

PALIDEZ

Concepto y semiografía

La palidez solitaria es un síntoma común. Cuando está asociada con frialdad y adormecimiento, el paciente se alarma. Sin embargo, la palidez de un dedo puede ser un fenómeno llamativo en aquellos pacientes que por su ocupación lo utilizan más, en los trabajadores que emplean por ejemplo, el martillo neumático vibratorio.

Semiogénesis y semiodiagnóstico

La palidez de los dedos seguida de cianosis y, posteriormente, de enrojecimiento es característica del fenómeno de Raynaud. Estos episodios se reproducen tanto por la exposición al frío como por las emociones.

La palidez brusca de una extremidad con dolor y frialdad es un fenómeno acompañante habitual de las oclusiones embólicas. También puede ser vista en los trastornos arteriales oclusivos crónicos, tales como la tromboangitis obliterante, la aterosclerosis y la ateromatosis diabética, pero en estos casos la palidez se asocia a otros síntomas característicos que sugieren un trastorno vascular periférico.

La elevación de la extremidad y, a la vez, los ejercicios de las partes más distales de esta puede dar lugar a una palidez que no hubiera sido aparente de otro modo.

Esta prueba de isquemia plantar es importante y habitualmente implica una circulación arterial dañada. La palidez de las extremidades puede también ocurrir en pacientes con trastornos vasospásticos. Estos pacientes pueden tener frialdad en los pies, y aunque ellos no son necesariamente casos de síndromes de Raynaud, muchos son catalogados como tales. Sin embargo, no presentan el característico ciclo de cambios de coloración descritos y no desarrollan las complicaciones de esta enfermedad.

ADORMECIMIENTO Y HORMIGUEO

El adormecimiento y el hormigueo son incluidos como síntomas en el sistema vascular periférico porque están relacionados con el aporte sanguíneo.

Semiografía y semiodiagnóstico

Las extremidades superiores son con más frecuencia afectadas y habitualmente los síntomas son bilaterales. Cuando el adormecimiento y el hormigueo se asocian a otros síntomas y signos, pueden ser atribuidos a trastornos vasculares secundarios, tales como:

1. Costilla cervical supernumeraria.

2. Síndrome del escaleno anterior.

3. Arteritis por muleta, o el grupo de las enfermedades ocupacionales.

Estos síntomas también pueden aparecer en el grupo de las enfermedades vasospásticas. De Takatz destacó la importancia de tales síntomas en el comienzo de las oclusiones embólicas. Reportó que ellos aparecen varias horas antes de que los síntomas explosivos de una gran oclusión embólica se manifiesten. Desgraciadamente, no es posible hacer un diagnóstico concluyente en cada caso de adormecimiento y hormigueo. Las pruebas de función circulatoria pueden revelar un grado variable de arteriospasmo. La condición de base está probablemente ligada en alguna forma con una neuropatía.

SENSACIONES QUEMANTES

Concepto y semiografía Casi invariablemente es referido a las extremidades inferiores; puede ser unilateral o bilateral.

Semiodiagnóstico

Es un síntoma característico de la eritromelalgia (enfermedadde Weir-Mitchell). En estos casos las sensaciones quemantes son muy desagradables y se agravan cuando la extremidad es colocada en situación declive o cuando se le aplica calor; por el contrario, el paciente refiere mejoría cuando los pies son elevados o se les aplica frío.

Los dolores quemantes no son raros en los pacientes que sufren de tromboangiitis obliterante o de aterosclerosis obliterante. En este grupo de casos llama la atención el hecho de que a pesar de la sensación de dolor quemante la temperatura de la piel está por debajo de la normal, en contraste con la temperatura más alta que se observa en la eritromelalgia.

ESTUDIO DE LA CIRCULACIÓN MUSCULAR

Para el estudio de la circulación muscular, tenemos tres pruebas:

– Tiempo de claudicación.

– Distancia de claudicación.

– Prueba de Kisch.

Tiempo de claudicación

En general, en este tiempo se tiene en cuenta la distancia que el paciente puede caminar confortablemente antes de que aparezca el calambre doloroso y deba descansar.

El paciente cuenta que él puede caminar 100 m, quizás 200 ó 300; este dato resulta muy vago y es necesario obtener informaciones más exactas.

La prueba se realiza de la manera siguiente:

Después que el paciente ha descansado durante media hora, se le indica caminar en un piso liso a razón de 120 pasos por minuto, aproximadamente. Cuando cualquier tipo de dolor o calambre ocurra se le indica al paciente que debe detener la marcha. El tiempo transcurrido desde el inicio de la marcha hasta la detención de esta, es designado con el nombre de tiempo de claudicación.

Distancia de claudicación

Esta prueba se efectúa como la anterior y se diferencia de ella en que el criterio que se toma como medida es la distancia recorrida sin que ocurra la claudicación.

Prueba de Kisch

Estando el paciente acostado, se le pide que flexione el muslo sobre el abdomen y la pierna sobre el muslo al mismo tiempo, procediendo después a la extensión de la extremidad. Este ejercicio se repite a razón de 30 veces por minuto. Si es positiva, aparecerá un calambre doloroso o molestia en la extremidad. La claudicación se manifestará más rápidamente en aquellos pacientes con enfermedad vascular oclusiva.

ESTUDIO DE LOS CAPILARES Y DE LAS PEQUEÑAS

ARTERIAS

Para realizar el estudio de los capilares y de las pequeñas arterias, podemos utilizar varias pruebas, entre las cuales tenemos:

– Prueba de la isquemia plantar.

– Prueba de palidez-rubor (Pratt).

– Ángulo de suficiencia circulatoria.

– Hiperemia reactiva.

– Microscopia capilar.

Prueba de la isquemia plantar

La prueba se realiza de la manera siguiente:

se le pide al paciente que se acueste y eleve sus dos pies formando un ángulo de 90°.

Se le ordena que realice movimientos rápidos de flexión y extensión de los pies a razón de 40 a 60 veces por minuto.

Se le indica flexionar los dedos al mismo tiempo. Una buena luz es necesaria para la inspección de los cambios de color en la región plantar y en los dedos. Este proceder se realiza durante un minuto.

Si el color rosado normal de los pies persiste, se dice entonces que el resultado es negativo. Si está presente una enfermedad oclusiva, aparecerá una marcada palidez en los dedos y regiones plantares de los pies, entonces se dice que el resultado de la prueba es positivo.

Esta prueba es particularmente notable cuando el compromiso se limita a una sola extremidad.

Prueba de palidez-rubor (Pratt)

También llamada prueba de los cambios posturales de color. Estos cambios de color son característicos y pueden ser producidos en los miembros con insuficiencia arterial. Con el paciente acostado, la elevación de la pierna produce palidez muy evidente, sobre todo en la superficie plantar de los dedos y en la planta de los pies. Cuandoel paciente se sienta con los pies colgando, la palidez es más o menos reemplazada por un color rojizo o eritema purpúrico que puede ser difuso o moteado.

En personas normales con circulación arterial intacta, una discreta palidez puede ocurrir durante la elevación; más tarde ella da lugar a un color normal, alrededor de los 30 s de la posición declive. En un paciente con una insuficiencia arterial, el retorno al color normal en posición declive estará considerablemente demorado (1 min o más), o la palidez es inmediatamente reemplazada por rubor, como se describió antes.

Ángulo de suficiencia circulatoria

El ángulo de suficiencia circulatoria de Buerger se determina con el paciente acostado, a quien se le indica elevar la pierna, lentamente, hasta colocarla en ángulo recto con la cama; en los casos normales ella conserva su color rosado habitual. En los pacientes que tienen un trastorno de la circulación arterial la planta del pie palidece en la elevación. Cuando el paciente baja lentamente el pie, el color rosado normal retorna. El ángulo que forma la pierna en relación con la cama cuando el color normal ha retornado se denomina ángulo de suficiencia circulatoria.

Hiperemia reactiva

La extremidad que va a ser examinada se eleva hasta que sus vasos estén vacíos de su contenido hemático (colapsados), como se evidencia por la palidez máxima producida en la superficie palmar o plantar. El manguito de un esfigmomanómetro o un torniquete se coloca bien alto en la extremidad y se aplica una presión por encima de la sistólica con el objetivo de ocluir la circulación arterial; entonces, se coloca la extremidad en posición horizontal, 3 min después retiramos la presión ejercida. Se anotan el tiempo necesario para que un color rojizo se presente (hiperemia reactiva) y el tiempo que demora la piel en retornar a su color normal.

En los casos normales, por debajo del manguito una vez retirada la presión, aparece inmediatamente un rash (erupción) rojizo que progresa rápida y uniformemente hasta las porciones distales, y alcanza los dedos en un tiempo de 10 a l5 s. El rash permanece durante 10 a 40 s y comienza a desaparecer en el mismo orden en que se presentó.

En las insuficiencias arteriales orgánicas o espásticas el rash retarda su aparición, progresa lentamente, tiene un aspecto moteado y puede demorar 2 ó 3 min para alcanzar los dedos. En lugar de rojizo puede ser cianótico o demorarse en su desaparición.

Estudio de las grandes arterias:

Tiempo de relleno venoso

Fue estudiado por Collens y Willensky. El paciente es colocado en posición acostada; las extremidades se elevan para vaciar de sangre las venas del dorso del pie, lo cual se acelera mediante la flexión del tobillo y los dedos. Luego se lleva la extremidad a la posición declive haciéndose observaciones del tiempo requerido para el relleno de las venas del dorso del pie. Normalmente esto suele ocurrir en 6 ó 10 s. Cuando el tiempo de relleno venoso está prolongado, indica que existe una enfermedad vascular oclusiva.

Prueba de Allen

Los principios de la isquemia plantar pueden ser aplicados también en las extremidades superiores. Allen sugirió la compresión del pulso radial mientras el paciente realiza ejercicios de flexión y extensión de los dedos por espacio de 10-15 s. Si la arteria cubital está comprometida, una definida isquemia aparece tomando los dedos y la mano. Una respuesta positiva es de mucha ayuda, pues brinda información acerca de la arteria cubital, vaso que por lo demás no es fácil de investigar. Allen sugirió que este estudio debe ser incluido entre los exámenes de rutina. Es frecuente encontrar lesiones de este vaso en los casos de tromboangiitis obliterante, aun en ausencia de otros síntomas.

Medida de la circulación colateral arterial:

Prueba de Matas

Consiste en un ensayo de oclusión de la arteria carótida antes de la cirugía que pueda implicar el sacrificio de este vaso. Originalmente se realizaba mediante compresión externa de la arteria carótida antes o durante la cirugía. Se evalúa el estado de la circulación colateral en el hemisferio cerebral ipsilateral por la ausencia o el desarrollo de síntomas durante la compresión de la carótida.

Estudio del sistema venoso superficial y del sistema de las venas comunicantes:

Prueba para determinar si se trata de várices primarias por debilidad de la pared venosa o por insuficiencias valvulares: prueba de Rivlin

Con el paciente acostado se eleva la extremidad por encima de la horizontal, para vaciar de sangre el sistema venoso superficial. Se invita entonces al paciente a ponerse de pie y se anota el tiempo que demoran las venas para volver a llenarse. Si demoran 30 s o más, se trata de várices por debilidad de la pared venosa, susceptibles de ser sometidas al tratamiento esclerosante. Si se rellenan en menos de 30 s, se tratará de várices por insuficiencia valvular con flujo retrógrado de sangre a través de venas comunicantes o de cayados insuficientes que requieren el tratamiento quirúrgico.

Prueba para la exploración del cayado de la safena interna: prueba de Adams

Consiste en colocar el pulpejo de los dedos índice y del medio a 2 cm por debajo de la arcada crural y 1 cm por dentro del latido de la arteria femoral. Se hace toser al paciente para provocar un aumento de la presión intraabdominal. Si existe insuficiencia de la válvula ostial se percibirá un thrill al pasar la corriente sanguínea venosa desde la femoral a la safena interna.

Prueba para determinar si se trata de una insuficiencia del cayado de la safena interna o de las venas comunicantes: prueba de Trendelenburg

Estando el paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad afectada hasta que las venas se encuentren vacías. Ello se puede completar con la expresión manual. Una vez exangües se coloca una ligadura en la raíz del muslo y se invita al paciente a ponerse de pie. Varios resultados pueden obtenerse:

– Trendelenburg nula.

– Trendelenburg positiva.

– Trendelenburg negativa.

– Trendelenburg doble.

Trendelenburg nula. Al retirar la compresión no se observa cambio alguno y las venas varicosas se llenan desde el pie hasta el muslo en un tiempo de 30 a 60 s. Este resultado es frecuente en las várices incipientes sin insuficiencia valvular. Equivale a una prueba Rivlin negativa.

Trendelenburg positiva. Al retirar la compresión, las venas colapsadas se llenan bruscamente de arriba abajo. El cayado es insuficiente

Trendelenburg negativa. Las venas colapsadas se llenan antes de retirar la compresión, al retirar esta no se modifica el lleno venoso. El cayado es suficiente. Las venas comunicantes son insuficientes

Trendelenburg doble. Las venas colapsadas se llenan antes de retirar la compresión; al retirarla el lleno es todavía mayor. En este caso las venas comunicantes y el cayado son insuficientes

Interpretación

1. Al colocar la ligadura en la raíz del muslo se suprime la circulación en la vena safena interna, tanto en sentido centrípeto, que es lo normal, como en dirección distal, que es anormal.

2. Por la disposición de las válvulas en las venas comunicantes entre el sistema superficial y el profundo, la circulación normal se efectúa desde el sistema superficial al profundo, y no a la inversa. Esto permite comprender que si al ponerse de pie la persona con la ligadura en la raíz del muslo se demora más de 30 s en llenarse las vénulas, esto se debe a que son las venas comunicantes las responsables y que, por lo tanto, estas están indemnes.

3. Cuando el sistema de los vasos comunicantes es insuficiente, las várices solo se podrán llenar por la vía del sistema profundo y en estos casos la prueba resulta nula, pues al soltar la ligadura el resultado no es confiable.

4. Si realizamos la prueba (ligadura en la ingle, paciente de pie) y no se llenan las venas, retiramos la ligadura. Si se llena rápidamente de arriba abajo, la prueba es positiva, lo que demuestra que las válvulas de la safena interna son insuficientes. En caso contrario, se denomina negativa, ya que las válvulas suficientes no permiten el paso retrógrado de la sangre.

5. La combinación de una prueba nula y de una positiva demuestra doble patología, es decir, lesión de las válvulas y de las venas comunicantes.

Prueba de Trendelenburg fraccionada. Después de vaciadas las venas se aplican dos o tres torniquetes o ligaduras a distintos niveles del miembro. Se pone de pie al paciente y se observa qué segmentos venosos se llenan. Las venas comunicantes insuficientes estarán localizadas entre dos de estas ligaduras, si las venas colapsadas se ingurgitan bruscamente al ponerse el paciente de pie.

Prueba de Oschner y Mahorner. Previo vaciamiento venoso se coloca una banda elástica en la raíz del miembro y se le ordena al paciente caminar. Resultado:

1. Si las venas comunicantes son suficientes y el sistema venoso profundo es permeable, las venas varicosas permanecerán colapsadas.

2. Si las venas comunicantes son insuficientes, las venas varicosas se ingurgitarán con el esfuerzo de la marcha.

3. Se localizará la vena comunicante insuficiente descendiendo el punto de aplicación de la ligadura. Llegará un punto por debajo del cual la vena permanecerá colapsada, ya que la comunicante insuficiente ha quedado en un plano superior.

Prueba de Pratt. Se hace vaciamiento venoso por medio de la elevación de la extremidad y aplicación de un vendaje elástico hasta la parte media del muslo; se realiza también compresión elástica en la raíz del muslo. Con el paciente de pie, se retira desde arriba hacia abajo el vendaje elástico conservando la ligadura a través del muslo. El punto de localización de la vena comunicante insuficiente se conocerá por el lleno brusco de algún paquete varicoso al retirar una de las vueltas del vendaje elástico

Prueba para determinar si la insuficiencia valvular corresponde a la safena interna o a la externa: prueba de Hayerdale-Anderson

Con la pierna elevada se coloca un torniquete de goma bien alto alrededor del muslo, o los dedos del examinador son aplicados a nivel del cayado de la safena interna en el sitio de su desembocadura en la femoral; al mismo tiempo, la vena safena externa es ocluida por presión digital en el punto en que ella desemboca en la vena poplítea; entonces, se invita al paciente a ponerse de pie con las presiones citadas mantenidas. Si las venas varicosas son el resultado de una insuficiencia de las venas comunicantes; estas se llenarán a pesar de las oclusiones aplicadas en las venas safenas interna y externa.

Si las venas varicosas permanecen vacías, quiere decir que el defecto se encuentra en una o en ambas de las venas superficiales. El torniquete colocado a nivel del muslo (o la presión aplicada, si es que esta se hizo con los dedos) es retirado; si las venas varicosas aún permanecen vacías, la vena safena interna es suficiente. Si ellas se llenan, la vena safena interna es la fuente del flujo retrógrado de la sangre. Si las venas varicosas permanecen vacías después de quitar el torniquete, pero se llenan inmediatamente después de quitar la presión aplicada a la vena safena externa, solo este último vaso es el insuficiente.

Prueba de Perthes: Estando el paciente de pie se le coloca una compresión elástica en el muslo (de manera que interrumpa la circulación venosa superficial y no la profunda) y se le ordena que camine. Si los paquetes varicosos se deprimen, se puede concluir que:

1. El sistema venoso profundo es permeable.

2. Las venas comunicantes son suficientes.

3. Las dilataciones varicosas del sistema venoso superficial no cumplen una función útil, por lo tanto, su resección o ligadura será de beneficio para la circulación venosa del miembro.

Signo de homans: .Dolor en la pantorrilla por dorsiflexión del pie en la trombosis de las venas de la pierna.

Signo de neuhoff: MANTENIENDO AL PACIENTE ACOSTADO EN LA CAMA, APOYADO SOBRE LOS TALONES, FLEXIONADAS LAS RODILLAS Y RELAJADOS LOS MÚSCULOS DE LA PIERNA, LA COMPROBACIÓN DE UN EMPASTAMIENTO, INFILTRACIÓN O SENSIBILIDAD AL NIVEL DE LOS GEMELOS, ES CONSIDERADA COMO UN SIGNO POSITIVO DE TROMBOSIS VENOSA. ESTE HALLAZGO PUEDE EXISTIR EN LA TROMBOSIS VENOSA CUANDO EL SIGNO DE HOMANS ES NEGATIVO.

Signo de rosenthal: Dolor urente y penetrante producido por la aplicación de una corriente farádica a la columna vertebral; signo de espondilitis.

Principales sindromes

Sindromes venosos periféricos: los dos sindromes principales de la patología de las venas de las extremidades inferiores son el de obstruccion aguda y el de insuficiencia venosa crónica.

Síndrome de obstruccion venosa aguda: consiste en la oclusión en el sistema venoso profundo de forma rápida, ya que si el mismo fenómeno es progresivo, puede ser compensado por los sistemas comunicantes. La localización característica es la pantorrilla, aun que puede aparecer a lo largo del todo el sistema ilio-femoro-popliteo.

Mecanismos y causas

La causa principal es la formación de un trombo, en cuya patogenia intervienen los tres factores caracteristicos , la alteración del endotelio, la disminución de la velocidad sanguínea y la hipercoagulabilidad de la sangre.

Consecuencias y manifestaciones:

Las consecuencias locales de la obstruccion venosa, con detención de la circulación, son de tres tipos: a) la elevación de la presión hidrostática en el segmento venoso de los capilares, lo que provoca salida de liquido hemático al intersticio y, por tanto, edema, con aumento del volumen de la zona afectada;b) la hipoxia local, que da lugar a dolor espontaneo y provocado, y c) el aumento de la extracción de oxigeno que ocasiona cianosi de tipo periférico.

El dolor provocado al movilizar la zona afectada da lugar a varios datos caracteristicos, como el signo de Homans (dolor a la dorsiflexion del tobillo) y el signo de Denecke (dolor ala compresión en el trayecto retromaleolar de los vasos tibiales) la principal consecuencia a distancia de la obtruccion venosa por un trombo en las extremidades inferiores es la aparición de un embolismo pulmonar al liberar fragmentos del trombo.

Síndrome de insuficiencia venosa crónica: consiste en la dificultad de retorno al corazón de la sangre aportada por las arterias a las extremidades inferiores.

Mecanismos y causas.

Las dos causas principales son la obstruccion venosa persistente y la insuficiencia de las válvulas venosas:

Obstruccion venosa. Aparece como secuela de una trombosis que no se resolvió con la repermeabilizacion de los vasos afectados.

Insuficiencia de las válvulas venosas: esta situación puede deberse a dos razones: insuficiencia primaria, en la que las válvulas son incompatentes sin ninguna lesión [revia, e insufieciencia secundaria , cuando este fenómeno se debe a una trombosis previa. La insuficiencia valvular primaria puede afectar a las venas superficiales, profundas o comunicantes, mientras que la insuficiencia valvular secundaria solo aparece en las venas profundas.

Consecuencias y manifestaciones:

Las dos consecuencias de la insuficiencia venosa periférica son el desarrollo de dilataciones en el sistema venosos superficial, denominadas varices, y los cambios tróficos de las extremidades inferiores.

Las varices se diagnostican por inspección cuando el individuo adopta la posición de bipedestracion. Si aparecen en la cara interna del muslo y la pierna, corresponden a la safena interna, mientras que si aparecen en la cara externa de la pierna, corresponden a la safena externa.

La segunda consecuencia de la insuficiencia venosa crónica son los cambios tróficos de la extremidad afectada. Asi, la rotura de pequeños vasos y el paso al intersticion de hematíes, cuya hemoglobina es transformada en hemosiderina, es responsable de la pigmentación pardooscura de la piel. La hipoxia y el edema, que tienen la misma explicación que en la obstruccion aguda, mantienen un inflamación de poca intensidad, pero persistente, que conduce a la atrofia e induración de la piel y del tejido subcutáneo y, a la larga, produce ulceraciones. Finalmente, debido al edema el paciente refiere sensación de pesadez y dolor, que se acentua con el ortostatismo por aumentar la cantidad de sangre albergada en las venas, y mejora con la deambulacion y, mas todavía, con el decúbito con las piernas elevadas, circuntancias ambas que activan la circulación venosa por ayudar a la contracción de los musculos o la acción de la gravedad.

Síndromes de insuficiencia arterial periférica:

Aneurisma arterial: Un aneurisma es una dilatación parecida a un globo que se produce en la pared de un vaso sanguíneo debilitado. Si la dilatación estira demasiado la pared del vaso éste podría romperse.

La aorta es la arteria que transporta sangre del corazón al resto del organismo. Los aneurismas en la aorta se denominan «aneurismas aórticos». Si esta importante arteria se rompe debido a un aneurisma y no se obtiene asistencia médica inmediata, podría producirse la muerte del paciente. Los aneurismas aórticos pueden producirse en el pecho (aneurismas torácicos), pero la mayoría se forman debajo de los riñones, en la región inferior del abdomen (aneurismas abdominales).

Los aneurismas aórticos pueden producir falta de aliento, una voz áspera o ronca, dolor de espalda o dolor en el hombro izquierdo o entre los omóplatos. Los aneurismas aórticos en el abdomen pueden causar dolor o molestia. También pueden producir náuseas o reducir el apetito.

Los aneurismas pueden detectarse durante un examen médico, mediante radiografías básicas de tórax o abdomen o utilizando ultrasonido. Pueden determinarse el tamaño y la ubicación mediante ecocardiografía o técnicas de imagenología radiológica, tales como la arteriografía, la resonancia magnética y la tomografía computada.

El tratamiento depende del tamaño y de la ubicación del aneurisma y del estado general de salud del paciente. Los aneurismas aórticos en la región superior del pecho (en la aorta ascendente) generalmente se operan enseguida. Los aneurismas en la región inferior del pecho o del abdomen (en la aorta descendente torácica y abdominal) pueden ser menos peligrosos. Los aneurismas en estas zonas deben vigilarse por un espacio de tiempo, según su tamaño. Si alcanzan unos 5 cm (casi 2 pulgadas) de diámetro, siguen creciendo o comienzan a producir síntomas, posiblemente sea necesaria una intervención quirúrgica para evitar su ruptura.

En el caso de los aneurismas aórticos o los aneurismas que se forman en los vasos periféricos, se realiza una intervención quirúrgica para colocar un injerto artificial (un tubo hecho de un material sintético) a fin de recubrir o sustituir la sección debilitada del vaso.

Cuando se trata de aneurismas estables o de menor tamaño en la aorta descendente o abdominal, es decir, las secciones de la aorta que se encuentran más alejadas del corazón, los médicos generalmente recomiendan chequeos periódicos para vigilar su crecimiento. Es posible vivir muchos años con un aneurisma si éste no aumenta de tamaño. También pueden recetarse medicamentos, especialmente aquellos tales como los betabloqueantes que reducen la presión arterial. Los medicamentos que reducen la presión arterial alivian la tensión en las paredes de la aorta y son particularmente útiles cuando el riesgo de una intervención quirúrgica supera al riesgo del aneurisma.

Fistulas arteriovenosas: Se llama Fístula Arteriovenosa (FAV) a la comunicación entre una arteria y una vena, independientemente de cualquier otra consideración sobre su apariencia, aspecto clínico, etiología, etc.

Clasificación: Congénitas Adquiridas Accidentales

Traumatismos externos (arma blanca o de fuego, accidentes, etc.), Complicaciones quirúrgicas, Accesos percutáneos a arterias o venas (arteriografías, cateterizaciones, etc.), Biopsias percutáneas, Terapéuticas para Hemodiálisis, Externas o “shunt” externo , Internas

Fenómeno de Raynaud: El fenómeno de Raynaud es más común en las mujeres. Se trata de un trastorno circulatorio que produce contracciones o espasmos en las arterias de los dedos de las manos y de los pies por efecto de las temperaturas bajas o el tabaco o en situaciones de estrés emocional.

A menudo no es posible determinar la causa del fenómeno de Raynaud. A veces es un efecto secundario de otras afecciones, tales como las enfermedades de los tejidos

conectivos, los traumatismos o las enfermedades de las glándulas o del sistema nervioso central. Las personas afectadas pueden sentir entumecimiento u hormigueo en los dedos de las manos y de los pies. También podrían observar que la piel se vuelve pálida o azulada, enrojeciéndose a continuación las zonas afectadas. Los ataques pueden durar desde unos minutos hasta varias horas y generalmente se tratan con el calentamiento progresivo de los dedos de las manos y de los pies para restablecer el flujo sanguíneo. El tratamiento puede también incluir la administración de analgésicos o bloqueantes cálcicos, la abstención del tabaco y la evitación de las temperaturas bajas y las emociones fuertes.

Eritromelalgia: Esta afección se caracteriza por dolor urente y eritema en las extremidades. Los pies se afectan con más frecuencia que las manos y los varones más a menudo que las mujeres. La eritromelalgia se puede producir a cualquier edad, pero es más frecuente en la edad madura. Puede ser primaria (llamada también eritermalgia) o secundaria. Las causas más frecuentes de la variante secundaria son los trastornos mieloproliferativos como la policitemia verdadera y la trombocitosis esencial. Causas menos comunes son los fármacos como los bloqueadores de los canales del calcio, la bromocriptina y la pergolida; neuropatías; enfermedades de tejido conjuntivo como el lupus eritematoso generalizado, y síndromes paraneoplásicos. Los pacientes se quejan de sensación urente en las extremidades, que se desencadena por la exposición a ambientes calientes y se agrava con la posición declive. Los síntomas se alivian exponiendo la zona al aire o al agua fría o elevando la zona afectada.